Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Кафедра факультетської педіатрії.

Зав. кафедрою Чупрова А.В.

Історія хвороби

П.І.Б. хворого: x

Діагноз клінічний: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця

Супутні захворювання: хр. тонзиліт, декомпенсована форма,

Фолікулярна ангіна, стоматит.

Куратор: Короткова О.В.

курс IV група 2 пед. ф-т.

Асистент: Кедрова К.С.

Новосибірськ - 1998 р.

Паспортні відомості.

ПІБ хворого: x

Дата народження: 18.10.1990.

Вік: 7 років.

Стать: чоловіча.

Організовано: Навчається в школі, 1-й клас.

Адреса: Здвінск

Ким направлений: обласний поліклінікою

Дата надходження: 07.05.98 р.

Ds напрямки: Ревматоїдний артрит, суглобова форма.

Ds надходження: Ревматоїдний артрит, суглобова форма, хр. тонзиліт, компенс. Форма.

Ds клінічний: ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця

Скарги

На момент надходження дитина пред'являв скарги на біль і набряк в лівому колінному суглобі, головні болі.

Аnamnesis morbi.

Часто хворів на респіраторні захворювання.

Всю зиму щомісяця хворів простудними захворюваннями. Останній раз переніс грип в кінці лютого з 5.03 пішов до школи,

30.03 звернувся до лікаря зі скаргами на набряк і біль, обмеження рухів у лівому колінному суглобі (кульгав). Напередодні була травма суглоба (забив). 6.04 був госпіталізований в УРБ, так як набряк суглоба і болючість зберігалися. Там була призначена протизапальна терапія. Протягом 10 днів настало певне поліпшення, хлопчика виписали додому, лікування було перервано. Потім знову з'явилися болі в суглобі, утруднено згинання. 07.05 надійшов в обласну лікарню для планового

обстеження.

Аnamnesis vitae.

Народився другою дитиною від другої вагітності. У декретну відпустку пішла з 6 місяців. Режим дотримувалася, харчувалася нормально. Пологи, без ускладнень. Закричав відразу, крик голосний, сильний. Маса при народженні 4250 гр. До грудей доклали через 12 часов.Кормленіе природне до 1 року. Пуповину залишок відпав на 2 доби. Виписаний на 7 день. Захворювань у період новонародженості не відзначено. Став тримати голову в 2 місяці, в 4,5 місяців став стояти з підтримкою, в 6,5 - повзати, у 7,5 - самостійно сидіти, у 10 - самостійно стояти, у 11 - ходити. Протягом 1-го року перебував на природному вигодовуванні, смоктав активно. З 2 міс. отримував яблучний сік (по краплях). З 4 міс. отримував 5% манну, у 5 міс. яєчний жовток (1 / 2), в 7 міс. м'ясний фарш, м'ясний бульйон в 12 міс. - Котлету. Прикорм переносив добре, час відібрання від грудей - 12 місяців Харчування дитини до теперішнього часу адекватне.

Щеплений за віком, реакція на щеплення адекватна. Лікарські засоби переносить добре, переливань крові не було.

Алергічний анамнез спокійний.

Епідеміологічний анамнез: Контакту з інфекційними захворюваннями не було.

Сімейний анамнез:

Батьки дитини здорові, спадкової схильності не виявлено.

Статус при вступі:

Стан задовільний, положення активне, поведінка адекватне, свідомість ясна.

Стан шкірних покривів: без патологічних змін, підвищена пітливість і вологість шкіри. Підшкірна жирова клітковина виражена помірно.

Дихальна система: грудна клітка без патологічних змін, аускультативно - дихання везикулярне, частота дихальних рухів 18 в хвилину, хрипів не вислуховується. Межі легень в межах вікової норми.

Серцево-судинна система: Область серця візуально не змінена. Частота серцевих скорочень - 80 в хвилину, АТ - 120/80 мм.рт.ст. Межі серця: ліва - по среднеключичной лінії, права - по правому грудини, верхня - по верхньому краю 3-го ребра. Аускультативно вислуховується систолічний шум на верхівці. I тон на верхівці ослаблений.

Травна система: Живіт м'який, пальпація безболісна. Печінка виступає на 0,5 см. з-під нижнього краю реберної дуги.

Сечостатева система: нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.

Кістково-суглобова система: при ходьбі щадить ліву ногу, лівий колінний суглоб гарячий, набряклий, збільшений в об'ємі, згинання обмежена, біль при русі. М'язова система розвинена за віком.

Об'єктивне обстеження:

Загальні дані.

Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, поведінка адекватне. У часі і просторі орієнтується добре. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського: верхній, нижній, лобкової) негативні, ригідності потиличних м'язів немає.

ШКІРА: бліда, без патологічних елементів, волосяний покрив виражений помірно, нігті рівні. Розширено венозна мережа нижньої кінцівки. Температура шкіри нормальна. Вологість трохи підвищена. Шкіра еластична. Симптоми щипка, джгута і молоточка - негативні. Дермографізм змішаний. З'являється через 15 сек., Зникає через 2 хв. Видимі слизові рожеві, вологі.

Підшкірна жирова клітковина: виражена достатньо, розподілена рівномірно. При пальпації товщина складок на симетричних ділянках однакова: на животі - 1,0 см, на грудях 0,5 см, під лопатками 0,5 см, на задньо-медіальній поверхні плеча - 0,5 см, на задньо-медіальній поверхні стегна - 1 см., в області щік - 1,0. Пальпаторно - ущільнення і набряклість відсутні. Тургор тканин добрий.

Кістково-м'язова система:

М'язова система розвинена достатньо, симетрично, м'язовий рельєф виражений. Тонус м'язів помірний, сила достатня. Голова округлої форми, обличчя симетричне, прикус без патології, зуби стоять тісно без проміжків.

При огляді кісткової системи грубих деформацій не виявлено. Грудна клітка конічної форми, форма, рухливість і величина суглобів не змінені. Викривлення хребта і кінцівок відсутні. Постава правильна (трикутники талії симетричні, плечі на одному рівні, кути лопаток на одному рівні, кінчики пальців дістають до стегна на одному рівні). Тип конституції - астенічний.

Лімфатична система:

Підщелепні лімфатичні вузли одиничні, рухливі, плотноеластіческой консистенції. Розміри 0,5 Х1 см, безболісні. Шийні лімфатичні вузли. Шийні лімфатичні вузли одиничні, рухливі, плотноеластіческой консистенції, розмір 0,3 Х0, 5см, безболісні. Пахвові лімфатичні вузли одиничні, рухливі, плотноеластіческой консистенції. Розмір 0.5Х0.8, безболісні.

Інші групи лімфатичних вузлів (потиличні, в області соскоподібного відростка, підборіддя, тонзілярние, задньоийні, над - і підключичні, торакальні, ліктьові, підколінні) не пальпуються.

Перкуторно розміри селезінки - 5х6 см. Пропальпировать селезінку не вдалося.

Дихальна система:

Голос чистий, дихання через ніс не складно. Тип дихання черевний. ЧДД 20 за хв. Глибина дихання нормальна, грудна клітина бере участь в акті дихання нормально, руху симетричні. Ставлення пульсу до дихання 3:1. Мигдалики не збільшені, виступають за передні дужки, кілька гіперемійовані. Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне з обох сторін, без особливостей.

Дихання рівне, ритмічне. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легеневих полів і на симетричних ділянках легень визначається легеневої звук.

Топографічна перкусія легень:

Нижня межа правої легені - по среднеключичной лінії - 6 ребро

по середній пахвовій лінії - 8 ребро

на лопатки лінії - 9 ребро

по паравертебральной - на рівні остистого

відростка 11 грудного хребця

Нижня межа лівої легені - по среднеключичной лінії -

по середній пахвовій лінії - 8 ребро

на лопатки лінії - 10 ребро

по паравертебральной лінії - на рівні

остистого відростка 11 грудного хребця

Висота вистоянія верхівок легенів сзадм на рівні остітстого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва і праворуч 4 см. Рухливість нижнього краю обох легень по лопатки лінії - 6 см. Симптоми Аркавіна, Корані, чаші Философова - негативні.

Аускультативно дихання везикулярне. Хрипів та інших патологічних шумів не вислуховується. Дихання над областю трахеї і біфуркації не змінено, чисте, побічних дихальних шумів не вислуховується. Бронхофонія проводиться з двох сторін однаково, не змінена.

Серцево-судинна система:

При огляді область серця візуально і пальпаторно не змінена. Верхівковий поштовх визначається у 5-му міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії, обмежений (локалізований), достатньої сили і висоти, ритмічний, нерезістентний. Серцевий горб відсутній. Систолічних втягнення не виявляється. Видимої пульсації судин немає. Капілярний пульс Квінке негативний.

Пальпація: Пульс визначається на скроневих, сонних, променевих, стегнових артеріях, а так само на a. dorsalis pedis. Пульс на променевій артерії симетричний, синхронний, частота 70 ударів на хвилину, ритмічний, напруга і наповнення достатня, синхронний зі скороченням серця.

Симптом «котячого муркотіння» негативний.

Перкусія:

Межі відносної серцевої тупості:

ліва - по среднеключичнойлінії,

права - по правому краю грудини,

верхня - по верхньому краю 3-го ребра.

Аускультативно вислуховується систолічний шум на верхівці. I тон на верхівці і в точці Боткіна приглушений.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Верхня - третє міжребер'ї.

Ліва - по среднеключичнойлінії.

Права - по лівому краю грудини.

Поперечник серця - 9 см.

Судинний пучок не виходить за краї грудини.

АТ 120/80 мм. рт., ст.

Травної системи:

Порожнина рота - запах звичайний, слизова оболонка гіперемована, язик вологий, рожевий, мигдалики пухкі, гіперемійовані. Тріщин і нальоту немає. Забарвлення видимих ​​слизових нормально-рожева, пігментації, виразок немає. Десни - червонуваті, кровоточивості, розрихленість немає.

Зуби постійні, кількість відповідає віку, каріозних зубів не виявлено.

При огляді: форма живота правильна, асиметрія відсутня. Розширення вен передньої черевної стінки, перистальтики, розходження прямих м'язів живота не спостерігається. Рубцов, пігментації, випинань не спостерігається. Черевна стінка бере участь в акті дихання рівномірно. Епігастральній кут ~ 90 ^про

Перкусія живота - виявляються зони тимпании і притуплення над областю кишечника. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний.

Сигмовидна, сліпа, висхідний і низхідний відділи товстої кишки пальпуються безболісно, ​​рухливі. Глибока пальпація: безболісна, відділи кишечника пропальпувати не вдалося

Пальпація печінки по Стражеско: печінка на 0,5 см виступає за край правої реберної дуги по среднеключичнойлінії. Край печінки гострий, безболісний, поверхня гладка. Розміри по Курлову: за среднеключичной лінії праворуч-9, по серединній лінії-8, по краю лівої реберної дуги-7. Пальпація в точці проекції жовчного міхура безболісна. Симптоми Мерфі, Ортнера, Мюссе - негативні. Пальпація підшлункової залози безболісна в зоні Шоффара, точці Дежардена і точці Мейо-Робсона. Мезентеріальні лімфовузли не пальпуються. При аускультації живота чутна перестальтікі кишечника. Стілець у дитини регулярний, оформлений, колбасовідний, коричневого кольору. В останні три доби порушення стільця не виявлялося.

Сечовидільна система:

При огляді: ниркових набряків немає; поперекова область не змінена. Вибухне, гіперемія шкіри відсутня.

Пальпація:

Нирки не пальпуються.

Пальпація сечового міхура безболісна.

Больові точки сечоводів не визначаються.

Хворобливість при сечовипусканні і нетримання сечі - відсутні. Частота сечовипускань 6-7 разів на добу, безболісні, самостійні. Денний діурез переважає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

ЕДОКРІННАЯ СИСТЕМА:

Порушення росту і маси тіла відсутня, підшкірно-жирової шар розвинений помірно і рівномірно розподілений.

Щитовидна залоза не пальпується.

Вторинні статеві ознаки відсутні, відповідно до віку.

Загальний висновок за даними об'єктивного обстеження:

Ураження шкіри, підшкірно-жирової клітковини, кістково-м'язової системи, лімфатичної системи та системи крові, травної системи та ендокринної системи, сечовидільної системи не виявлено.

З боку серцево-судинної системи - систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна. I тон на верхівці ослаблений.

З боку дихальної системи без особливостей.

З огляду на давність захворювання, чіткий зв'язок з травмою, відсутність ознак запалення, переконливих даний за ревматоїдний артрит немає.

Для диференціального діагнозу і постановки клінічного діагнозу необхідно провести наступні додатковий методи дослідження:

1. Загальний аналіз крові і сечі;

2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові фракції, серомукоїд, сіалові кислоти, фібриноген);

3. Кал на я \ глист

4. ЕХОКС

5. R-гр. колінних суглобів

6. ЕКГ та УЗД серця

7. ЦВК і АСЛ-О

Додаткові методи дослідження.

Лабораторні методи:

Загальний аналіз крові (17.09.1997):

Висновок.

Червона кров: ШОЕ збільшена

Біла кров: без змін

Загальний аналіз сечі (16.04.1998):

загальна кількість 150 мл, колір - жовтий

Питома вага 1020.

Висновок: загальний аналіз сечі без особливостей

Проба Ре біохімічної ісследовніе крові (16.04.1998):

-ліпопротеїди - 3940;

холестерин - 4,6;

тригліцериди - 0,98;

загальний білок - 78,2;

K ⁺ - 4,5;

Na ⁺ - 145;

АЛТ-10

Серомукоїд -0,01

Висновок: Всі досліджені показники перебувають у межах вікових норм. Патологічних відхилень, властивих для будь-якого можливого захворювання не виявлено.

Імунологіч. Дослідження крові:

ЦВК - отр

АСЛ-О отр

Кал на я / г: -

Інструментальні методи.

R-дослідження

Лівий і правий колінні суглоби без особливостей.

Ультразвукове дослідження серця:

Висновок: порожнини серця не розширені, стінки не потовщені. Незначне крайове ущільнення правої коронарної та некоронарной стулок.

Скорочувальна здатність міокарда достатня.

ЕКГ:

Порушення провадження по передсердям, підвищення електричної активності лівого шлуночка (у динаміці стабільно). Синусова брадиаритмія 57-85 в / м

ЕХОКС:

Не переконливі зміни для вродженого пороку серця. Аномалія дренажу легеневих вен.

Загальний висновок за скаргами, анамнезу, об'єктивного дослідження і додаткові методи і диференціальний діагноз:

Ревматоїдний артрит слід диференціювати з синдромом первинного туберкульозу, ревматизм і деформуючий остеоартроз. Для ревматоїдного артриту так само, як і для первинного туберкульозу, характерна наявність функціонального систолічного шуму не верхівці, болі в суглобах, і підвищену ШОЕ. Ревматоїдний артрит від первинного туберкульозу відрізняється відсутністю анамнезтіческіх вказівок на контакти даного хворого з туберкульозними хворими, підвищення титру АСЛ-О і АСТ. Для ревматизму характерно наявність хворих на ревматизм в сім'ї, близькі контакти хворого з хворими на ангіну, серцебиття у спокої і після фіз. навантаження, наявність шкірних проявів (ревматичні вузлики). Виявлення в крові підвищених титрів стрептококових антитіл, диспротеїнемія, поява С-реактивного білка, збільшення вмісту серомукоида. Діагноз деформуючий остеоартроз може бути заснований на аналізі чинників ризику даного захворювання (спадковість, надлишкова маса тіла), наявність характерних рентгенологічних змін.

На підставі скарг на біль і набряк в лівому колінному суглобі, статусу при надходженні (при ходьбі щадить ліву ногу, лівий колінний суглоб гарячий, набряклий, збільшений в об'ємі, згинання обмежена, біль при русі) можна припускати остаточний клінічний діагноз -

Ревматоїдний моноартрит, підгострий перебіг, активність I, без порушення функції серця. Супутні захворювання: хр. тонзиліт, компенсована форма, стоматит.

План лікування основного і супутнього захворювання:

Режим ІІа (напівпостільний), стіл № 5 (гіпохлорідная). Показана вітамінотерапія (полівітаміни).

Протизапальна терапія нестероїдними препаратами (аспірин до 1г), кардіотрофікі (дигоксин).

Лікування:

Rp: Dragee «Revit»

Ds

S. по 1 драже 2 рази на добу.

# # #

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

Dtd N50 in tab

Signa: по 1 таблетці 2 рази на день протягом 2-х місяців по знижує дозуванні.

verte 

# # #

Rp: Sol. Digoxini 0,025% -0,5 ml

Dtd N20 in amp.

S: по 0,5 мл 2 рази в / в

Щоденник спостережень:

5. Стан важкий у зв'язку з лихоманкою. Сімпотоматіка інтоксикації. Дитина млявий. t-39, 2

Погано знижується антипіретиками, шкірні покриви чисті, сухуваті. У зіві: яскрава гіперемія мигдалин, гнійні фолікули, відзначається помірне підвищення підщелепних, передньошийні лімфовузлів до 1 см. Турбують болі в горлі при ковтанні. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Межі серця не змінені. М'який систолічний шум на верхівці, послаблення 1 тону на верхівці, живіт м'який, незначна болючість при пальпації в дуоденальної зоні. Стільця не було. Сечовипускання не утруднене, безболісно. З урахуванням лихоманки, зміни з боку носоглотки, у дитини є клінічні прояви фолікулярної ангіни.

18.05Состояніе без негативної динаміки: температура тримається на субфебрильних цифрах і самостійно знижується до нормальних. Симптоми інтоксикації уменьшілісь.Кожние покриви бліді, чисті, сухі. У зіві: зберігається яскрава гіперемія, набряклість мигдалин зменшилася, гнійні пробки на мигдалинах зберігаються. Дихання в легенях везикулярне, тони серця гучні, ритмічні, систолічний шум у L5-L4. Живіт м'який, безболісний, фізіологічні відправлення в нормі.

19.05 При огляді стан середнього ступеня тяжкості, симптоми інтоксикації, блідий. У зіві: яскрава гіперемія, мигдалини пухкі. Дихання в легенях везикулярне, тони серця гучні, ритмічні, систолічний шум у L5-L4. Живіт м'який, безболісний, фізіологічні відправлення в нормі. АТ 120/80 t-37, 2

20.05 При огляді стан середнього ступеня тяжкості. Гіпертермія. Турбують болі в горлі при ковтанні. Шкірні покриви бліді, чисті, сухі. У зіві: зберігається яскрава гіперемія, мигдалини пухкі. Дихання в легенях везикулярне. АТ 120/80, пульс 78. Живіт м'який, безболісний.

Етапний епікриз:

Стан середнього ступеня тяжкості. Вступив у відділення з проявами ревматоїдного артриту. В даний час ведучими є симптоми інтоксикації. При повторному ЕХОКС дослідженні даних за ущільнення клапанів немає, але планується консультація кардіолога для уточнення характеру ураження серця. Шкірні покриви бліді, чисті, мова густо обкладений зелоноватим нальотом, сосочки збільшені, в мигдалинах гнійні пробки, не лихоманить. Аускультативно: тони серця звучні, ритмічні, межі серця не змінені. Живіт м'який безболісний.

Рекомендовано: Режим ліжковий, дієта № 5. Терапія за планом. Через 5-7 днів повторити загальний аналіз крові, імунолог. дослідження крові (АСЛ-О), біохімію крові (загальний білок, альбуміни, серомукоїд, АЛТ, АСТ), фібриноген, ГОС, СРБ, повтор ЕХОКС. Рекомендована консультація ЛОР-лікаря і стоматолога.

Література:

1. Проблема ревматоїдного артриту Венблат М.Є. Гравалес Є.М.

2. Супутник педіатрами І.М. Усов.

3. Російський медичний журнал том 6 № 9. З міжнародної мережі інтернет

(Wide world web)

20.05.1998

Підпис куратора_____________________

Avis@drbit.com.ru