Історія хвороби - Педіатрія бронхіальна астма

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


Московської медичної академії ім. І. М. Сеченова

Кафедра дитячих хвороб


Історія хвороби


Хвора: x

Куратор:

Викладач: Капранова Є.І.


МОСКВА 1998


П.І.Б. x

Вік 12 років

Дата вступу в клініку 24.11.97

Занатіе батьків: мати-вихователь у дитячому садку

батько-пенсіонер

Ходить до школи з 7 років, успішність нормальна.

Місце проживання г.Логов


Клінічний діагноз: бронхіальна астма, атопічна, середньотяжкий.

Супутні захворювання: хронічний тонзиліт.


Скарги при надходженні в клініку: задишка при фізичному навантаженні, періодичні напади задухи

Скарги на день курації: задишка при фізічекой навантаженні


Анамнез життя

1. Антенатальний період

Четверта вагітність, без ускладнень. Пологи 18.06.85 в строк, стремітельнине.

2. Характеристика новонародженого.

Доношения, вага 2650г., Довжина тіла 49см., Окружність голови 34см., Окружність грудей 33см. Перший раз доклали до грудей на першу добу, смоктала охоче. Вскармливалась грудьми до 9 місяців. Режим годування правильний, 7 разів на добу. Прикорм з 4,5 місяців.

У даний момент харчування повноцінне, апетит хороший, стілець нормальний

  1. Показники фізичного та психомоторного розвитку.

Розвиток за віком: зуби в 9 місяців, ходити на рік, мова в рік, вчиться з 7 років, успішність хороша.

4. Перенесені захворювання: з двох років часті ГРВІ, бронхіти. Гострозаразних захворюваннями не хворіла. При аллергообследованіі виявлено поліноз.

6. Щеплена за календарем, БЦЖ, Манту 08.97 негативна

7. Сімейний анамнез.

Мати 47 років, дерматит на біологічну пил, хронічний бронхіт, холецистит. Дід здоровий. Бабця ІХС, інфаркти. Дядьки й тітки здорові.

Батько 49 років. Інсульт, виразкова хвороба шлунка. Дід-бронхіт.

Вагітності:

  1. Дівчинка 27 років, здорова  донька - астматичний синдром.

  2. Дівчинка 24 роки - здорова.

  3. Дівчинка 17 років - висипання на пил

  4. наша хвора

8.Битовие умови і догляд. 3-х кімнатна квартира, буває сиро, цвіль. Домашніх тварин немає, є квітучі рослини, постельгіпоаллергенная.

Початок і перебіг цього захворювання.

З 2-х річного віку дівчинка часто хворіла ГРВІ. У 3 роки вперше розвинувся напад утрудненого дихання, купірованний в стаціонарі внутрішньовенним введенням еуфіліну. Згодом перенесла повторні бронхіти. Після фізичного навантаження нерідко виникали задишка і дистанційні хрипи. Отримувала курси антибіотиків.

У березні 1996 року розвинувся важкий напад ядухи, купірованний еуфіліном. Отримувала беротек. Був вперше поставлений діагноз бронхіальної астми. Отримувала интал з гарним ефектом, але після його скасування знову щоночі виникали напади.

У клініці спостерігалася з 08.96. При аллергоісследованіі виявлено поліноз. Навчена БОС, пройшла 2 курсу ІГТ, будинки отримувала интал, нападів не було, але періодично турбувала задишка.

Дано об'єктивного обстеження на день курації.

Загальний стан задовільний.

Нервова система.

Свідомість ясна, реакція на окражающнн адекватна. Настрій спокійний, дитина товариський, положення активне, психічний розвиток відповідає віку.

Змін з боку черепно-мозкових нервів не виявлено.

Шкірні (черевні) і сухожильні (колінний, ахілії) рефлек в нооме. Менінгіальні симптоми відсутні. Дермографізм червоний, з'являється через 7 секунд, нестійкий. Пітливості немає. При зовнішньому огляді очей і вух патологоіческіх змін не виявлено.

Фізичний розвиток.

Маса 39400г

Зростання 150см

Окружність грудей 71см

Окружність голови 55см

Фізичний розвиток відповідає віковій нормі.

Шкіра.

Блідо-рожевого кольору, помірно волога (у місцях фізіологічної вологості - долоні, пахви - волога), суха в місцях фізіологічної сухості (лікті, коліна). Еластичність нормальна, рубців немає, висипання, ділянки гіперпігментації і депігментації, крововиливи відсутні.

Волосся блискучі, неломкіе. Невеликий акроціаноз, форма кінцевих фаланг не змінена.

Підшкірна жирова клітковина.

Харчування повноцінне, підшкірно-жировий шар помірно виражений, розподілений рівномірно. Пастозність і набряки відсутні.

Товщина підшкірно-жирової складки на біцепсом - 0,7 см., над Трицепси - 1,0 см., над остю подвдошной кістки - 1,8 см., над лопаткою 1,5 см.

Тургор тканин не змінений.

Лімфатичні вузли.

Пальпуються тонзілярние, підщелепні, шийні, пахвові, пахові лімоузли поодинокі, рухливі, безюолезненние, мягкоеластіческой консистенції, розміром до 0,5 см.

М'язи.

Розвиток м'язів хороше, видимих ​​атрофій і гіпертрофії немає. Тонус м'язів нормальний. Хворобливість при ошупиваніі, активних і пасивних рухах відсутня. Сила м'язів нормальна.

Кісткова система.

Форма голови нормальна, розм'якшення і деформацій кісток немає. Хворобливість при натисненні і поколачивании відсутня.

Хворобливість і искревления хребта відсутні.

Форма грудної клітки бочкоподібна, передньозадній розмір збільшений, вибухне верхньої половини грудної клітини, «крилоподібні» лопатки.

Ерігастральний кут  90 . Вибухання надключичних ямок.

Система дихання.

Носове дихання збережене, тип дихання змішаний.

Частота дихання 26 в ', ритм правильний, в акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки, задишка експіраторна (виражена дуже незначно).

Пальпація: резистентність грудної клітини не змінена, болючість відсутня, міжреберні проміжки розширені, голосове тремтіння не змінено.

Перкусія: при порівняльній перкуссіінад всією поверхнею легень і в симетричних ділянках коробковий звук, при топографічній перкусії

Лінії

Праворуч

Зліва

Среднеключичной

VII міжребер'ї

-

среднеподмишечной

Х міжребер'ї

XI міжребер'ї

лопаткова

XI ребро

XII ребро

паравертебральная

на рівні остистого відростка XII грудного хребця


Рухливість нижніх легеневих країв в нормі.

Аускультація: дихання жорстке, свистячі хрипи в невеликій кількості. Шум тертя плеври відсутня. Бронхофонія не змінена.


Система кровообігу

При огляді серцевої області видимих ​​випинань та пульсацій не візуалізується.

Пальпація: верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї, не посилений, область поштовху не розширена. Симптом «котячого муркотіння» відсутня.

Аускультація: ритм серцевих скорочень правильний, тони серця ясні, звучні, неголосний, короткий систолічний шум м'якого тембру, краще вислуховується на підставі серця, не проводиться, зменшується у вертикальному положенні, посилюється під час вдиху.

    Пульсація судин шиї, скроневих артерій, артерій кінцівок, у надчеревній області невізуалізіруется.Пульс променевої артерії: 98 / хв. Дихальна аритмія, пульс середній, однаковий на обох руках, середньої напруги, нормальний. А / Д = 110/65 мм рт.ст.


    СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ

    Губи блідо-рожевого кольору, злегка вологі, тріщин і виразок нет.Слізістие оболонки блідо-рожеві, вологі, патологічних змін не обнаружено.Язик рожевий, вологий, з білуватим нальотом, сосочки розвинені добре, тріщин, виразок, відбитків зубів і девіацій немає. Зуби: 32 постійних зуба, - 2 каріозних. Десни рожевого кольору, без кровоточивості і виразок.

    Глотка: слизова оболонка блідо-рожева, мигдалики не гіперемійовані, злегка збільшені, дужки і язичок не гіперемійовані. Нальотів немає. Задня стінка без патологічних змін.

    Слинні залози не збільшені, безболісні, шкіра в області залоз не змінена, болю при жуванні і відкриванні рота немає.

    Живіт нормальної форми, симетричний, не роздутий, випинань, западеній, видимої пульсації немає. Черевна стінка бере участь в акті дихання, рубців немає, видимої перистальтики нет.Прі перкусії та поколачивании над всією поверхнею - тимпанічний звук, болючість, напруження стінки живота, флуктуація відсутні.

    При поверхневій пальпації напруження черевної стінки відсутня, болючість не відзначається, ущільнень немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При спеціальній пальпації розходження прямих м'язів живота нет.Аускультація: перистальтика кишечника в нормі

    Печінка і жовчний міхур.

    При огляді печінка не збільшена.

    При перкусії: межі печінки

    верхня - 7 міжребер'ї по среднеключичнойлінії

    нижня - на 0,5 см нижче реберної дуги

    Хворобливість при перкусії та поколачивании відсутня.

    Визначення розмірів по Курлову:

  • по серединній лінії - 5,5 см

  • по среднеключичной лінії - 9 см

  • по передній пахвовій лінії - 10 см

    При пальпації край печінки гострий, безболісний, мягкоеластіческой, поверхня рівна, гладка.

    Стілець: нормальна кількість, 1-2 рази на день, оформлений, звичайного кольору.

    Селезінка: видимого збільшення немає.

    При пальпації: - верхня межа - 8 ребро

    нижня межа - на 1 см досередини від реберної дуги.

    Розміри при перкусії: довжина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезінка не пальпується.


    СЕЧОСТАТЕВІ ОРГАНИ

    Випинань над лобком, в області нирок не відзначається. Хворобливість при поколачивании над лобком відсутній. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються. Сечовипускання не прискорено, безболісне. Колір сечі - солом'яно-жовтий, порції середні.

    Розвиток статевих органов.Вторічние статеві ознаки відповідають віку дитини.


    Висновок по анамнезі і даними об'єктивного дослідження.

    З боку дихальної системи: емфізематозная грудна клітка, жорстке дихання, свистячі хрипи. З боку серцево-судинної системи - функціональний систолічний шум. Скарги на експіраторну задишку при фізичному навантаженні.


    РЕЗУЛЬТАТИ лабораторних та інструментальних досліджень


    Загальний аналіз крові (1.12.97) Гемоглобін 135 г / л

    Еритроцити 4,7 * 10 12 / л Колірний пок. 0,9

    Лейкоцити 11,0 * 10 9 / л

    ПЯ 2%

    СЯ 43%

    Еозинофіли 8%

    Лімфоцити 38%

    Моноцити 7%

    ШОЕ 9 мм / год


    Загальний аналіз крові (9.12.97)


    Гемоглобін 138г / л

    Еритроцити 4,58 * 10 12 / л

    Цвет.пок. 0,9

    Тромбоцити 342 * 10 9 / л

    Лейкоцити 9,3 * 10 9 л

    ПЯ 2%

    СЯ 42%

    Еозинофіли 8%

    Лімфоцити 47%

    Моноцити 5%

    ШОЕ 21 мм / год


    Біохімічний аналіз крові (28.11.97)


    Загальний білок 78г / л

    Білірубін загальний 13,7 мкмоль / л

    прямий 0

    непрямий 13,7 мкмоль / л

    Холестерин 3,1 ммоль / л

    Цукор 4,7 ммоль / л

    Серомукоїд 0,75 г / л

    Тимолова проба 1,5 од.

    Діфенілаланіновая реакція 0,145

    Австралійський антиген - отр.

    Rh + 0 (1)
    СРБ - покладе. (+ +)

    АЛТ - 10 од.

    АСТ - 18 од.

    Імуноглобуліни сироватки крові (28.11.97.)

    Ig A - 130 мг%

    Ig M - 115 мг%

    Ig G - 1150 мг%

    Аналіз сечі (28.11.97)

    Колір сол.желтий

    Реакція кисла

    Уд.вес 1015

    Прозорість повна

    Білок немає

    Цукор немає

    Епітеліальні клітини поліморфні од. в п / зр.

    Лейкоцити од. в п / зр.


    Електрокардіограма (26.11.97)

    Висновок: вертикальне розташування ЕОС.


    Спірографія (з беротек, 3.12.97) INDICE UNIT MEAS PRED% RSD FVC [L] 1,72 1,59 108 N FVE * 0,5 [L] 0,75 0,61 153 FVE * 1,0 [L] 1,7 0,80 192

    FVE 1,0 / vc [%] 0,00 87,7

    PEF [L / S] 2,84 3,05 95 N

    FEF * 25 * 75% [L / S] 2,48

    FEF * 75% [L / S] 2,87

    FEF * 50% [L / S] 2,56 2,06 128 N

    FEF * 25% [L / S] 1,75 1,10 156 N

    FET [S] 1,64

    MIT [S] 0,54 0,19 288

    Висновок: після беротека без істотної динаміки.


    Ретгенографія грудної клітини (4.12.97)

    На рентгенограмі органів грудної клітини - загальне здуття легеневої тканини. Вогнищевих та інфільтративних тіней не виявлено. Посилено бронхо-судинний малюнок. Безліч лобулярний здуття. Тінь середостіння без особливостей.


    УЗД черевної порожнини (26.11.97)

    Жовчний міхур звичайної форми, застою немає. Печінка не збільшена, паренхіма зерниста. Підшлункова залоза не збільшена, Вірсунгов протока нормальний, додаткові ехосигнали в паренхімі.


    Клінічний діагноз та його обгрунтування

    Клінічний діагноз: бронхіальна астма, міжнападу, атопічна, середньої тяжкості. Емфізема легень.


    1) Скарги: задишка при навантаженні, періодичні напади задухи.

    2) Дані анамнезу: з 2 років часто хворіє на ГРВІ, в 3 роки вперше розвинувся напад утрудненого диханія.Повторние бронхіти в анамнезе.Отягощенний алергологічний анамнез (у 1996 р. виявлено поліноз).

    3) Об'єктивні дані: бочкоподібна грудна клітка, вибухне верхньої половини, міжреберні проміжки розширені, «крилоподібні» лопатки, надключичні лопатки вибухають, що свідчить про розвиток емфіземи легенів.

    Експіраторна задишка характерна для бронхіальної астми.

    Коробковий звук при перкусії, обмеження рухливості нижніх країв легень, жорстке дихання і свистячі хрипи спостерігаються при емфіземі.

    4) Результати лабораторних і додаткових методів дослідження: в загальному аналізі крові - еозинофілія і лейкоцитоз.

    Функція зовнішнього дихання - вентиляційні порушення за обструктивним типом, емфізематозний варіант.

    Рентгенографія грудної клітки: ознаки емфіземи легенів.


    ЛІКУВАННЯ


    1. Дієта.

    Виключення з раціону продуктів, що володіють високими алергенними властивостями (риба, яйця, цитрусові, краби, горіхи, курка) та продуктів з властивостями неспецифічних подразників (перець,, гірчиця, гострі та солоні страви).

    2. Припинення контакту з алергенами.

    3.Леченіе в приступне періоді: Теопек, інгаляційні бронхолітики (беротек).

  1. Лікування в міжнападу: интал (по 2 інгаляції 4 р. В день), кларитин (по 1 т. ранком), аскорутин (по 1 т. 2 рази на день), дихальна гімнастика.

    5. Неспецифічна гіпосенсібілізація: супрастин, тавегіл і ін

    6. Фізіотерапія, масаж.


    ПРОГНОЗ: при дотриманні режиму, дієти, рекомендацій і правильного прийому лікарських препаратів - сприятливий.

    Рекомендації: дотримання режиму, дієти, дозування фізичних навантажень, регулярне спостереження у лікаря-алерголога, санаторно-курортне лікування.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
29.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Педіатрія атопічна бронхіальна астма
Історія хвороби - Педіатрія план історії хвороби
Історія хвороби з пропедевтики серцева астма
Історія хвороби - педіатрія хронічний пієлонефрит
Історія хвороби - Педіатрія правобічний паротит
Історія хвороби - Педіатрія ревматоїдний моноартрит
Історія хвороби - Педіатрія хронічний тонзиліт
Історія хвороби - Педіатрія алергічний дерматит
Історія хвороби - Педіатрія інфекція сечовивідних шляхів
© Усі права захищені
написати до нас