Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Національний медичний університет
ім. А. А. Богомольця.
Кафедра дитячих інфекційних хвороб
Зав. кафедрою проф.Крамарев С.А.
Викладач: асс.Дмітріева Є.А.
І С Т О Р І Я Б О Л Е З Н І
Хворий: x
Діагноз: паротитна інфекція, нервово - залозиста форма,
правобічний паротит, cерозний менінгіт.
Куратор студент V курсу, 19 групи
II лікувального факультету
Бохонський Р.В,
Дата курації: з 28.10.97 по 11.11.97 р.
К И Ї В - 1997
I. Про Б Щ І Е С В Е Д Е Н Н Я
Хворий: x
Вік: 9 л.
Стать: ж
Домашня адреса: м.Київ Ватутінський район
Місце роботи: школа 313 клас 3 У
Мати: Галина Григорівна
Місце роботи: инжинер
Батько: безробітний
Дата захворювання: 21.10.97
Дата звернення до лікаря: 28.10.97
Дата вступу в стаціонар: 29.02.97
Діагноз направив установи: паротитна інфекція, нервово - залозиста форма, правобічний паротит, менінгіт?, Панкреатит?
Діагноз при поступленні: паротитна інфекція, нервово - залозиста форма, правобічний паротит, менінгіт?, Панкреатит?
Діагноз клінічний: паротитна інфекція, нервово - залозиста форма, правобічний паротит, cерозний менінгіт.
II. Ж А Л О Б И Б О Л Ь Н О Г О
При надходженні в стаціонар хвора пред'являють скарги на загальну слабкість, відсутність апетиту, невелику головнцю біль, утоміляемость, біль в очах при погляді на світло, припухлість за вухом, спрагу.
III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н І Я
Перші симптоми захворювання з'явилися раптово 21.10.97, з появою припухлості за вухом, підвищилася температура (37,2 С). Протягом тижня спостерігалася дільничним педіатром.26.10.97 стан погіршився, підвищилася нудота, була 1 раз блювота, появою головний біль, біль в очах. 28.10.97 - сонливість, головний біль, температура 38,2 С, поганий апетит, загальна слабкість, відчуття нездужання, блювання. Викликали лікаря - педіатр дав направлення на госпіталізацію.
IV. Е Л И Д А Н А М Н Е З
Доставлена КСП. Живе будинки, будинки хворих немає, харчується вдома. У класі є випадок захворювання епідеміческім паротит.
V. А Л Л Е Р Г І Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З
Хвора зазначає погану переносимість молочно-кислих продуктів, після вживання яких з'являється пронос. Так само відзначає непереносимість сульфаніламідів, пенніцілінов, вітаміну С, послепріема яких зазначає свербіж шкіри. Алергічні реакції у кровних родичів немає.
VI. А Н А М Н Е З Ж І З Н І
Хвора народилася в строк. Вагітність і пологи матері протікали нормально. Дитиною ріс і розвивався нормально, від сверсников в розумовому та фізичному розвитку не відставав. Умови побуту задовільні. Перенесла вітряну віспу, ГРВІ, пневмонія 2 рази, зовнішній отит. Щеплена за схемою, патологічних прищепних реакцій немає.
Спадковість не обтяжена.
VII. Про Б 'Е К Т І В Н И Е Д А Н Н И Е
Температура тіла 37.1 С. Стан хворої середньої тяжкості, положення в ліжку активне. Свідомість не порушено. Поведінка і психоемоційні реакції адекватні. Шкіра тілесного кольору. Висипки, рубців, виразок немає. Вологість шкіри звичайна, еластичність без змін. Підшкірна жирова клітковина розвинена слабо. Лімфатичні вузли не пальпуються. Хвора правильної статури. В області правого вуха пальпується припухлість, пружно-еластичний консистенції малоболезненное. При пальпації подчелюсних слинних залоз - без патологій.
Розвиток м'язової системи нормостеніческое. Зріст - 130 см. Вага - 40 кг. Конституційний тип - астенічний. Форма і колір нігтьових фаланг пальців не змінені. Болей в суглобах і по ходу м'язів не відчуває, набряклості і змін шкіри в області суглобів немає, порушень форми суглобів або змін їх рухливості нема. При пальпації литкових м'язів болючості не виявлено.
При огляді області серця патологічних випинань, деформацій не виявлено. Пульсація в прекардіальной області не виявлено. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається за среднеключичной лінії зліва, помірно резистентний, локальний.
При вислуховуванні серця: ритм серця правильний, вислуховуються 2 тони, пульс однаковий на обох руках, ритмічний, 80 ударів за хвилину. Артеріальний тиск 110/60.
При огляді порожнини рота: язик звичайної величини, рожевого кольору, злегка покритий белесоватим нальотом. Зуби цілі, деякі з них уражені карієсом. М'яке і тверде піднебіння без видимих нальотів, плям. Мигдалики не збільшені, гнійні пробки не визначаються. Живіт звичайної форми та конфігурації. Обидві половини живота семітрічни, активно беруть участь в акті дихання, локальних випинань, втягнення в області передньої черевної стінки не виявлено. Шкіра живота блідо рожевого кольору. Грижового випинання не визначаються. При перкусії живота у гіпогастральной області та в області обох фланки відзначається високий Темпані. Над правої реберної дугою збережений тупий звук. Симптом Кера - негативний. Симптоми Ортнера, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга - негативні. При пальпації нижній край печінки не пальпіруется.Небольшая хворобливість при пальпації в т.Губернгриця. Пальпаторно селезінка не визначається. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
Грудна клітина астенічної форми, обидві половини симетричні. В акті дихання додаткова мускулатура участі не приймає. Дихання носом вільне, черевного типу. Ритм дихання правильний, 20 дихання на хвилину. Резистентність ребер і міжреберних проміжків виражені задовільно. При порівняльній перкусії легень визначається легоч тон. Над простором Траубе тимпанічний звук збережений. При аускультації легень на симетричних ділянках вислуховується везикулярне дихання. Болі в поперековій, надлобковій областях не виявлено.
Сечовипускання безболісно, звичайної частоти (4 разів на добу), переважно в денний час, сеча прозора, і будь-яких змін в кольорі і запаху сечі не виявлено. Головні болі, неспокійна. Сон рівний, глибокий. Пам'ять збережена. Настрій бодрое.Легкая регідность потиличних м'язів. Зниження зору, слуху за час хвороби не зазначає. Обаняніе не знижений, смак не перекручений.
VIII. П Р Е Д В А Р І Т Е Л Ь Н И Й
Д І А Г Н О З
На підставі скарг хворої: підвищення температури, погіршення самопочуття. На підставі даних об'єктивного дослідження, припухлість за правим вухом можна поставити діагноз правобічний паротит. Наявність головного болю, хворобливість при погляді на світло, нудоту, блювоту (в анамнезі), наявність слабкої регідность потиличних м'язів можна запідозрити менінгіт.Болезненость у т. Губернгріца дозволяє запідозрити панкреатит.
Сукупність всього перерахованого вище дає нам право поставити наступний попередній діагноз: паротитної інфекції, нервово - залозиста форма, середньої тяжесті.Правосторонній паротит, менінгіт?, Панкреатит?
IX. П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н Н Я
1. Загальний аналіз крові, сечі.
2. Біохімічний аналіз крові.
5. Біохімія сечі на діастазу.
X. Дані лабораторних досліджень
1. Загальний аналіз крові
Е - 4,0 на 1012 / л
Hb - 132 г / л
ЦП -0,9
Л - 4,9 109 / л
Еозинофіли 3%
Базофіли - 1%
Палички - 3%
Сегменти - 43%
Лімфоцити - 46%
Моноцити - 4%
ШОЕ - 5 мм / год
Висновок: підвищення кількості лімфоцитів дозволяє запідозрити наявність вірусної інфекції.
2. Загальний аналіз сечі
Кількість - 200 мл
Колір - солом'яно-жовтий
Питома вага - 1014
Реакція - слабо-кисла
Цукор - ні
Уробелін - норма
Еритроцити - 2-3 в п / з
Лейкоцити 1-2 в п / з
Висновок: без патологій
3.Аналіз сечі на діастазу
а-амілаза - 45 г / л у ч.
Висновок: зміст а-амілази не перевищує норми.
XI. Диференціальний діагноз
Епідемічний паротит необхідно диференціювати з захворюваннями схожими за клінічним перебігом. Вторинні паротити розвиваються протягом важких гострих інфекційних болезней.Отлічаются, що буваю зазвичай односторонніми, як правило дають нагноєння і з'являються після основних симптомів хвороби.
Токсичні паротити виникають при гострому і хронічному отруєнні хім. речовинами, розвиваються повільно і часто супроводжуються ускладненнями з боку слизової оболонки рота.
Шийний лімфаденіт відрізняється наявністю хронічного вогнища в зіві і локалізації припухлості в області верхніх шийних лімфатичних вузлів, а не в ямці між верхньою челючтью та соскоподібного відростка.
Туберкульозний менінгіт відрізняється повільним поступовим розвитком, підвищенням тиску спинно-мозкової рідини та вмістом у ній мікобактерій туберкульозу.
Відсутність перерахованих вище особливостей дозволяє виключити всі діагнози крім паротитної інфекції.
XII.ОКОНЧАТЕЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі даних попереднього діагнозу, лабораторних досліджень і диференціальної діагностики можна поставити остаточний діагноз: паротитна інфекція, нервово - залозиста форма, середньої тяжкості, правобічний паротит, cерозний менінгіт.
XIII. П Л А Н Л Е Ч Е Н Н Я Б О Л Ь Н О Ї
1. Постільний режим.
2. Дієта.
3. Інтенсивна терапія.
4. Дезінтоксикаційна терапія.
XIV. Л Е Ч Е Н Н Я Б О Л Ь Н О Ї
Принципи лікування даного захворювання: основу лікування складають - режим, дієта, медикаментозна терапія. Тривалість постільного режиму визначається за індивідуальними показниками. Терміни дотримання його залежать від тяжкості та тривалості хвороби. Першорядне місце в лікуванні займає раціональне харчування. Добовий раціон повинен включати: білків - до 100 грам, жирів - 60-80 грам, вуглеводів - 500 грам. З метою посилення метаболічних процесів рекомендується призначати коферменти - кокарбоксилазу, АТФ.
Схема лікування курує хворого:
1. Постільний режим.
Дієта (стіл N15).
Карта інтенсивної терапії:
Г люкоза 10% - 50,0 Дезінтоксикаційна терапія
Фіз. розчин 10,0
розчин хлориду калію 4% -10,0
реополіглюкін 100,0
Віт. З - 2,0
кокарбоксилаза - 50,0 (поліпшення метаболічних процесів)
но-шпа - 0,5 (спазмолітик - гіпотензивний засіб)
Еуфілін 2,4% 1,0 (стимуляція дихання)
Димедрол 1,0 (десенсибілізація)
Фуросемід 1,0 (дегідратація)
XV. Д Н Е В Н І К И
29.10.97 Стан хворої середньої важкості, свідомість ясна. Температура тіла не підвищена. Положення в ліжку активне. Хвора пред'являють скарги на загальну слабкість, головний біль, блювання та катаральних явищ немає, шкіра чиста, справа між дугою нижньої щелепи справа та соскоподібного відростка - припухлість, легка регідность потиличних м'язів, світлобоязнь.
Об'єктивно: пульс 80 уд / хв, АТ 115/65.Легкіе - без патологій, серце - норма.Жівот м'який, злегка хворобливий в т.Губернгріца
Хворий призначено лікування: режим, дієта, відповідне лікування Глюкоза, Фіз. розчин розчин хлориду калію, реополіглюкін, Віт. З, кокарбоксилаза, но-шпа, еуфілін, Димедрол, Фуросемід. Дозування згідно з листом призначення.
2.11.97Состояніе з позитивною динамікою, середньо важка, менінгіальні знаки виражені слабо, головні болі не турбують блювання немає. Температура тіла не підвищена. Положення в ліжку активне, шкіра чиста, справа між дугою нижньої щелепи справа та соскоподібного відростка - припухлість.
Об'єктивно: пульс 80 уд / хв, АТ 110/60.Легкіе - без патологій, серце - норма. Живіт м'який, злегка хворобливий в т.Губернгріца
Хворий призначено лікування: режим, дієта, відповідне лікування Глюкоза, Фіз. розчин розчин хлориду калію, Фуросемід. Дозування згідно з листом призначення.
XVI. П Р О Г Н О З
Прогноз для життя при відповідному лікуванні сприятливий. Прогноз для повного одужання сприятливий при дотриманні режиму, дієти і при адекватному лікуванні.
XVII. Е Л И К Р І З
Хвора x 9 л. була госпіта-
лизировать до інфекційного відділення 28.10.97 зі скаргами на головний біль, слабкість, стомлюваність, світлобоязнь, припухлість за правим вухом, нудоту, блювоту з'їденої їжею, відсутність аппетіта.Об'ектівно: припухлість еластичний консистенції, регідность потиличних м'язів, хворобливість в т.Губернгріца.В результаті проведених клінічних та лабораторних методів дослідження і диференціальної діагностики був поставлений діагноз: паротитна інфекція, нервово - залозиста форма, правобічний паротит, cерозний менінгіт.
Під час перебування хворої в клініці було проведено симптоматичне, загальнозміцнюючий лікування в результаті чого настало поліпшення загального стану хворої. Хвора виписана 11.11.97 з клініки додому.
Рекомендовано: спостереження дільничного педіатра.