Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Іванівська державна медична академія
Кафедра здорової дитини
Зав. кафедрою доктор медичних наук Л. А. Жданова
Викладач доцент Т. В. Рябчикова
ІСТОРІЯ БОЛЕЗHІ
x
Вік: 4 роки 8 місяців
Висновок: поразка сечовидільної
системи
Синдроми: лейкоцитурія, гематурія,
протеїнурія
Куратор: Студент 8 групи III курсу
Башлачев А.А.
Іваново 1997р.
I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
П.І.Б. дитини: x.
Стать: чоловіча.
Національність: російська.
Дата і місце народження: 16 червня 1992 року; м. Іваново.
Домашня адреса: м. Іваново,
Дитячий дошкільний заклад: дитячий комбінат N 187.
Надходження в ДДУ: 17 жовтня 1996
Батьки:
мати - x, 23 роки, не працює.
батько - x, 27 років, АТЗТ "Червона Талка",
електротехнік.
Спостерігається дитячою поліклінікою N 9.
Дата курації: 13 березня 1997
II. ANAMNESIS VITAE.
Генеалогічний анамнез:
Спадковість не обтяжена; батьки скарг не мають, за кон-
КУК не звертаються. Туберкульоз, СНІД, вен.заболеванія,
алкоголізм, наркоманію, токсикоманію заперечують.
Біологічний анамнез:
Дитина від першої вагітності, народився в строк. Всього вагітністю-
ностей - одна. Перебіг вагітності патологічне (токсикоз,
двічі - ГРВІ). Пологи фізіологічні, тривалість - 6 год;
первинна слабкість пологової діяльності. Стан дитини пос-
ле народження задовільний. Маса 3450 г, довжина тіла 52 см,
окружність голови 34 см, грудей - 34 см. Закричав відразу, голосно.
До грудей прикладена на 3-й день, смоктав слабо. При народженні врож-
дених пороків і каліцтв не виявлено. Залишок пуповини відпав на
першому тижні, фізіологічної жовтяниці не було. БЦЖ проведена
на 4 день життя. На 10 день дитина виписаний додому. У період но-
Ворождень не хворів.
Соціальний анамнез:
Шлюб батьків зареєстрований; шлюб перший. Вагітність пла-
ної, дитина бажана. Психічний мікроклімат у родині
сприятливий. Умови для виховання та розвитку дитини хоро-
рілі. Дитину виховують батьки. Режим дитини відповідає
віком. Прогулянки щоденні. Матеріально-побутові умови хо-
рошіе (окрема упорядкована квартира).
Вигодовування дитини на першому році життя:
Грудне - до 1 міс., Змішане - до 3 міс., Штучне - з 3
міс. (суміш "Бона", кефір). Перший прикорм введений в 4 міс. у ви-
де овочевого пюре, другий - каша (5 міс.), третій - кефір з тво-
рогом (6 міс.). Режим годування дотримувався.
Розвиток дитини на першому році життя:
Статика та моторика: тримає голову з 2 міс., Сидить з 6 міс.,
варто з 7 міс., ходить с 1 року. Зуби прорізалися у 8 міс., До
році - 8 зубів. Мова: гуліт з 2 міс., Каже слова з 1 року.
Розвиток після першого року життя:
Дитина активно рухається, руху координовані; володіє
навичками особистої гігієни, самостійно одягається, взувається. У
розмові вживає складні речення, словниковий запас про-
Ширнусь; дитина відповідає на поставлені запитання; активно спілкується
з однолітками, з дорослими небалакучий. Період адаптації в
ДДУ пройшов легко. Нервово-психічний розвиток відповідає
віком, група розвитку I. Режим і раціон харчування дотримується-
ся.
Перенесені захворювання:
1992 рік - синдром гіперзбудливості; інфекція сечовивідних
шляхів.
1993 рік - гострий бронхіт.
1994 рік - ГРЗ, ГРВІ, отит.
1995 рік - ГРЗ, ГРВІ, ринофарингіт, гостра пневмонія, тубоотит,
інтерстиціальний нефрит, струс головного мозку.
1996 рік - ГРЗ, ГРВІ, функціональне порушення кишечника.
Профілактичні щеплення проведені в строк і за віком. На
щеплення кору - реакція середньої тяжкості, на решту реакцій
не було. Реакція Манту негативна.
Алергії немає.
У контакті з інфекційними хворими протягом останнiх 3-х не-
дель не перебував.
III. ANAMNESIS MORBI.
У вересні 1995 року після перенесеної гострої пневмонії в сечі
були виявлені лейкоцити. У ході подальших досліджень в 1
ДКБ були виявлені протеїнурія, гематурія. Був поставлений діаг-
мування: інтерстиціальний нефрит. Після проведеного лікування в ті-
чення року зі слів матері стан дитини не змінювалося. Обс-
ледовался регулярно.На момент курації скарг не пред'являє.
ВИСНОВОК по анамнезі.
З анамнезу можна припустити хронічне ураження мочевиво-
дящей системи. Захворювання стало ускладненням гострої пневмо-
нії.
IV. СТАН ХВОРОГО НИНІ.
1.
Загальний стан дитини задовільний. Положення активне.
Свідомість ясна. Реакція на огляд адекватна. У контакт вступаючи-
ет з працею. Обличчя спокійне. Стигми дісембріогенеза: вроджений
вивих правого стегна.
Шкірні покриви рожевого забарвлення, чисті, помірно вологі і
еластичні. Шкіра тепла. Гіперестезії немає. Дермографізм крас-
ний, прихований період - 20 с., явний - більше 10 хв., локалізованих
ний, не піднімається над рівнем шкіри. Патологічні елементом
ти відсутні. Симптоми "щипка", "джгута", "молоточковий" отри-
цательной.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
Ріст волосся правильний (без надлишку і облисіння), відповідно
з віком і статтю. Волосся м'які, еластичні.
Нігтьові пластинки не змінені.
Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно, розподілена рав-
номерно. Товщина шкірної складки на передній поверхні живота
- 1 см, на грудях - 0,5 см, під лопаткою - 1 см, на внутрішній
поверхні плеча - 1 см, стегна - 1см. Консистенція пружна.
Тургор м'яких тканин збережений. Пастозности і набряків немає.
Збільшення потиличних, завушних, підщелепних, подборо-
нішнього, задніх і передніх шийних, над-і підключичних, тора-
Кальний, пахвових, ліктьових і пахових лімфатичних вузлів
немає. Передні шийні і пахові вузли при пальпації безболісний-
ні, еластичні, рухомі, розміри - до 1 см. Інші групи
вузлів не пальпуються.
Розвиток м'язів тулуба і кінцівок середнє, відповідає
віком. Однойменні групи м'язів розвинені симетрично. Атрофії
і гіпертрофії м'язів немає. Тонус згиначів і розгиначів конеч-
ностей збережений. Парезів та паралічів немає. Патологічні симп-
томи ("складного ножа", "в'ялих плечей") негативні. М'язова
сила достатня, болючість при пальпації відсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосло-
ються правильне. Окружність голови - 52 см. Переважає мозково-
вої череп. Прикус сформований правильно. Очні щілини і вушні
раковини симетричні. Форма і розміри носа не змінені. Груд-
ва клітина циліндрична, без деформацій, окружність 53 см.
Епігастальний кут прямий. Фізіологічні вигини хребта
виражені помірно, патологічних немає. Рухливість хребта
достатня, викривлень немає. Положення ребер косе, міжребер'ї-
ні проміжки широкі, однакові. Положення лопаток і ключиць
симетричне, внутрішні трикутники талії однакові. Верхні
кінцівки симетричні, пропорційно розвинені, дистальні
фаланги вільно звисаючих кінцівок злегка зігнуті, деформації
ций немає. Нижні кінцівки "Х"-подібної форми, пропорційно
розвинені, деформацій і плоскостопості немає. Хворобливість при
пальпації грудини, трубчастих кісток, хребта відсутня.
Конфігурація суглобів не змінена, однойменні суглоби одинако-
вого розміру. Припухлостей, набряків немає. Обсяг активних і пас-
пасивного рухів у суглобах збережений. Болючості при пальпа-
ції немає. Хода рівна.
2.Система органів дихання.
Носові ходи чисті, дихання через ніс вільне. Крила носа в
диханні участі не беруть. Голос дзвінкий. Кашлю немає. Частота нку-
тільних рухів - 26/мін. Частота пульсу - 96/мін. Співвідношення
Д: PS - 1:4. Тип дихання черевний, дихання ритмічне, помірної
глибини. Допоміжна мускулатура в диханні участі не бере.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голо-
совое тремтіння слабке, в симетричні ділянки проводиться одина-
ково. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками
легень вислуховується ясний легеневий звук.
Дані топографічної перкусії легень:
г ============================ T ================= T == ===============¬
| Лінії | Права легеня | Ліва легеня |
|----------------------------+-----------------+-- ---------------|
| Нижня межа легень: | | |
| Окологрудінная лінія | V ребро | -------- |
| Среднеключичной лінія | VI ребро | -------- |
| Передня пахвова лінія | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова лінія | VIII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова лінія | IX ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС лінія | X ребро | X ребро |
| Навколохребцеві лінія | ост.отр.Th4XI0 | ост.отр.Th4XI0 |
L ============================|=================|== ===============-
Екскурсія краю легкого праворуч і ліворуч по середній пахвовій
лінії - 6 см. Симптоми патологічного збільшення внутрішньогрудних
лімфовузлів (чаші, Аркавіна, Корані-Медовікова, Маслова) отри-
цательной.
Аускультація: у симетричних точках вислуховується везикулярне
дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних дихальних
них шумів не виявлено. Симптом Д'Еспіна негативний.
3.Сердечно-судинна система.
Пульсації периферичних судин шиї, надчеревній області немає,
область серця не змінена. На променевих артеріях пульс синхрон-
ний, задовільного наповнення і напруження, ритмічний.
Частота пульсу 96 ударів / хв. Стінки артерії еластичні. Сер-
дечний поштовх не визначається. Болючості при пальпації пре-
кардіальної області немає. Верхівковий поштовх пальпується у V
міжребер'ї, досередини від лівої среднеключичнойлінії, локалізована-
ний, помірної висоти і сили.
Межі відносної серцевої тупості:
Права - на 1,5 см назовні від правого краю грудини.
Ліва - по лінії mediоclavicularis sinistra.
Верхня - II міжребер'ї.
Поперечник судинного пучка - 4 см в II міжребер'ї. Сердеч-
но-печінковий кут прямий.
У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще
вислуховується у верхівки, II - в основі. Тони серця ясні,
ритмічні. Акцентування, патологічних шумів, розщеплень і
роздвоєнь тонів немає.
Артеріальний тиск 100/60 мм рт.ст.
4.Система травлення.
Слизова оболонка порожнини рота чиста, рожева, волога. Мова
рожевий, вологий, вкритий білястим нальотом.
Зубна формула:
5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5
---------------------
5 4 3 2 1 | 1 лютого 3 4 5
Зуби молочні, санувати, емаль біла. Тверде небо без дефор-
мацій, симетричне, цілісне. М'яке піднебіння, піднебінні дужки, мін-
Далін, задня стінка глотки рожеві, чисті. М'яке небо під-
віжн, мигдалини злегка виступають за межі піднебінних дужок. За-
паху з рота немає.
Форма живота округла. Пупок втягнутий. Видимої перистальтики немає.
Живіт бере участь в акті дихання. При поверхневій Орієнтовна-
ної пальпації живіт м'який, спокійний, безболісний. Симптоми
подразнення очеревини негативні. Напруження м'язів передньої
черевної стінки не виявлено. Діастаза прямих м'язів живота немає.
Пупочное кільце не розширене. Поверхневі пухлини і грижі не
пальпуються. Гіперестезії немає.
Результи глибокої ковзної пальпації:
- Сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром
1,5 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;
консистенція еластична; неурчащая.
- Сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2 см, без-
хвороблива, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенції-
ція еластична; неурчащая.
- Поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра ді-
діаметром 2,5 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна,
гладка; консистенція еластична; урчать.
- Висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді
циліндра діаметром 2 см, безболісні, зміщується; поверхню
рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.
- Велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 2 см
вище пупка, безболісна; поверхня рівна, гладка; кон-
сістенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка.
Верхня межа печінки збігається з нижньою межею правого ліг-
кого, нижня проходить по правій реберної дузі. Розміри печінки
по Курлову: 7, 6, 5 см (належні: 6-7, 5, зміна перкуторного
звуку на рівні VII ребра). Нижній край печінки пальпується на
0,5 см нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний.
Поверхня рівна, гладка. Селезінка не пальпується. Перкі-
Торно: поздовжній розмір - 6 см, поперечний - 3 см. Жовчний пу-
зирь не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Мезенте-
ріального лімфовузли не пальпуються. При перкусії вільна
рідина в черевній порожнині не визначається.
Нижня межа шлунка методом аускультативной перкусії визна-
виділяється на 2 см вище пупка. Перистальтичні шуми вислуховуючи-
ються, 4-5 на хвилину.
5.Органи сечовиділення
Припухлості і гіперемії шкіри в поперекової області немає. Болез-
нення при натисканні на поперек немає. Нирки не пальпують-
ся. Сіптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий
міхур не пальпується, верхня межа при перкусії - на 2 см
вище лобка.
Зовнішні статеві органи сформовані за чоловічим типом, правиль-
але. Вад розвитку, ознак запалення немає.
6.Ендокрінная система
Оцінка фізичного розвитку:
Довжина тіла 99 см 3 "коридор"
Маса 15 кг 3 "коридор"
Окружність грудей 53 см 3 "коридор"
Сума "коридорів" - 9, різниця - 0.
Висновок: фізичний розвиток нормальне, тип мікросоматічес-
кий, розвиток гармонійне.
Ступінь розвитку вторинних статевих ознак відповідає віз-
росту.
Щитовидна залоза не пальпується, симптомів тиреотоксикозу немає.
При перкусії межі вилочкової залози в II міжребер'ї не ви-
ходять за межі грудини.
7.Нервная система
Сухожильні рефлекси живі, патологічних рефлексів, клонусов
немає. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського, ригідності
потиличних м'язів) негативні. Порушень чутливої сфери
не виявлено.
ВИСНОВОК ПО STATUS PRAESENS
При обстеженні дитини патологічних симптомів і синдромів
не виявлено.
V ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Клінічні аналізи крові - без патології.
Клінічний аналіз сечі IX/95 - лейкоцитурія, гематурія, проте-
інурія. Наступні аналізи сечі - без патології.
Результати інструментальної діагностики серцево-судинної
системи - без патології.
VI Підсумовування ОТРИМАНИХ ДАНИХ
При об'єктивному обстеженні дитини патологічних симптомів і
синдромів не виявлено. Ознаки патології - наявність у сечі біл-
ка і формених елементів крові. Захворювання стало ускладненням
гострої пневмонії.