Історія хвороби - педіатрія хронічний пієлонефрит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.


Прізвище Ім'я По-батькові:

Вік: 6 років 8 місяців (народилася 25.08.93).

Стать: жіноча.

Домашня адреса:

Дата вступу в стаціонар: 25.04.00 14-45

Діагноз при поступленні: Хр. пієлонефрит.

Клінічний діагноз: Хронічний двосторонній пієлонефрит у стадії загострення.

Супутній: Катаральна ангіна. Хр. гастрит. Гіпотрофія I ступеня.


СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ:


При надходженні скаржилася на слабкість, підвищення температури до 41 0 С; часте, хворобливе сечовипускання, болі в правому боці і горлі.


ANAMNESIS MORBI:


Хворіє 5-ту добу. Захворювання почалося з болю в правому боці і хворобливого сечовипускання. До вечора зазначалося підвищення температури тіла до 39 0 С. До лікаря звернулися в той же день, але мама відмовилася від госпіталізації і лікувала дитину вдома (5-НОК, нирковий збір). Повторно звернулася до лікаря 25.04.00 після підйому температури до 41 0 С. Дівчинка була спрямована в ДЗГ, звідки була переведена в РЦІБ через контакт з хворим на епідемічний паротит.

Захворювання пов'язує з переохолодженням в басейні.


ANAMNESIS VITAE:


Дівчинка народилася від першої вагітності. Під час вагітності відзначався ранній токсикоз (нудота, сильна блювота), з приводу якого мати перебувала на лікуванні в стаціонарі. У другій половині вагітності була загроза викидня, з приводу чого також перебувала на стаціонарному лікуванні. Розродження шляхом кесаревого розтину. Вага дівчинки при народженні 3400 г, зріст - 53 см. Відпадання пуповини і загоєння пупкової ранки в строк.

Дівчинка перебувала на штучному вигодовуванні (суміші «Малятко», «Малюк»). Харчування дитини калорійне, різноманітне. Фіксувати предмети очима почала в 1 міс. Стала впізнавати матір у 2,5 місяця. Сидіти початку в 6 місяців, стояти в 9 місяців, самостійно ходити в 1 рік. У 5 місяців з'явився перший зуб, до року зубів стало 8. У 3 місяці почала вимовляти окремі голосні літери, а в 8 місяців сказала перше слово "мама". Розумово і фізично після першого року життя росла і розвивалася нормально, не відстаючи від своїх однолітків. Ознаки рахіту та ексудативного діатезу не спостерігалися.

Перенесені захворювання: у 1999 р був виставлений діагноз хр. гастрит. Рідкісні ГРЗ.

Щеплення: щеплені за віком. Побічних дій щеплень не відзначалося.

Здоров'я членів сім'ї: Мати 28 років, здорова, батько 30 років, здоровий.

Аллергоанамнез: не обтяжений.

Матеріально-побутові умови сім'ї хороші.

Контакт з інфекційними хворими: мала контакт з хворим на епідемічний паротит. У дитячому садку з цього приводу оголошено карантин.


Антропометрія:


Зріст - 120 см

Вага - 20 кг 400 г

Окружність голови - 53 см

Окружність грудей - 60 см

Окружність гомілки - 23 см

Окружність стегна - 28 см

Розмір плеча - 16 см


Вік - 7 років, 8 місяців.

Середнє значення зростання для даного віку розраховується за формулою: у 8 років - 130 см, на кожний відсутній рік відняти по 7 сантиметрів, на кожний наступний рік додати 5 сантиметрів. Отже, середнє значення росту одно на даний вік 123 см. Зріст дитини 120 см, різниця між фактичним зростанням і середнім ростом, розрахованим за формулою складає -3 см, що менше 1 вікового інтервалу (5 см.). Отже, за формулою зростання дитини середній.

Середня маса тіла для даного віку дорівнює 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг (у 5 років маса дитини = 19 кг, на кожний відсутній рік мінус 2 кг, а на наступний - плюс 3 кг). Різниця між отриманим результатом і фактичною масою дитини становить 4,6 кг, що більше середньорічної надбавки в масі, яка складає 3 кг, отже, маса дитини низька.

Індекс Чуліцька 1: 3 окружності плеча + 1 коло гомілки + 1 коло стегна - довга тіла = 3 * 16 +23 +28-120 = -21. У нормі для дитини 7 років становить -15-16, отже має місце гіпотрофія.

Індекс Ерісмана: ОГК - Ѕ довжини тіла = 60 - 120 / 2 = 0. Для дитини даної вікової групи цей індекс повинен бути +2- +4, що також свідчить про гіпотрофії.


STATUS PRESENS


Стан дитини задовільний. Свідомість ясна, настрій спокійне, реакція на огляд адекватна, орієнтована в просторі та часі.

Менінгіальні симптоми - ригідність потиличних м'язів при пасивному нахилі голови до грудей, симптом Керніга, симптом Брудзинського (верхній, нижній, лобкової) - відсутня.

Шкіра і видима слизова оболонка.

При огляді: шкіра блідо-рожевого забарвлення. Рубцов немає. Волосся хорошою густоти, блискучі, не ламкі. Нігті рівні, рожеві, блискучі. Брови і вії без особливостей.

При пальпації: шкіра помірної вологості, еластична, чутливість збережена. Дермографізм червоний, час появи - 3 сек. Час зникнення - 10 сек.

Підшкірно-жировий шар.

Підшкірно-жирова клітковина слабо розвинена, розподілена рівномірно, видимих ​​набряків на обличчі і гомілки немає.

При пальпації: підшкірно-жировий шар пружний, тургор тканини хороший.

М'язова система.

При огляді: м'язи розвинені помірно, розподілені рівномірно.

При пальпації: тонус м'язів добрий, симетричний. Сила м'язів хороша, симетрична. Локальних деформацій не виявлено.

Відстала система.

При огляді: хода правильна, рівна, впевнена. Постава не порушена. Видимих ​​деформацій скелета немає.

1. Огляд голови:

Голова округлої форми, симетрична, співвідношення мозкового і лицевого черепа 2: 1. Окружність голови - 53 см.

На обличчі очні щілини і носогубні складки розташовані симетрично. Вуха знаходяться на одному рівні. Перенісся не западає. Прикус правильний, будова верхньої і нижньої щелепи - без особливостей. Небо низька. Зубов - 24, з них 12 молочних та 12 постійних. Зубна формула:

654321

123456

654321

123456

Напрямок росту зубів правильне, емаль жовтуватого кольору.

2. Дослідження грудної клітини:

Огляд: грудна клітка циліндричної форми, симетрична. Епігастральній кут наближається до 90 0. Втягнення міжреберних проміжків і поступливих місць грудної клітки не відмічається.

Пальпація: змін ребер, грудини і ключиць не виявлено. Окружність грудної клітки - 60 см.

3. Дослідження хребта:

Фізіологічні вигини помірно виражені, правильні. Сколіоз не виявлено. Плечі знаходяться на одному рівні, руки прилягають до тулуба однаково, нижні кути лопаток симетричні. Трикутники талії симетричні з обох сторін. Рівень кутів лопаток однаковий.

4. Дослідження кінцівок:

Огляд: візуально довжина правої та лівої верхніх кінцівок однакова; довжина правої та лівої нижніх кінцівок однакова. Співвідношення кіл:

праворуч ліворуч

плече / передпліччя

16/14

16/14

стегно / гомілка

28/23

28/23

Звід стопи високий. Плоскостопості немає. Всі суглоби правильної форми, симетричні. Шкіра в області суглобів не змінена. Активні рухи в повному обсязі.

Пальпація суглобів безболісна, деформації не виявлено, температура шкіри над суглобами не підвищена. При пальпації променевих кісток "браслеток" не виявлено. При пальпації діафізів фаланг пальців - змін немає ("нитки перлів" - відсутні). У суглобах руху безболісні, в повному обсязі. Кут згинання та розгинання в суглобах однаковий зліва і справа.


СИСТЕМА ДИХАННЯ.

Скарги дитини під час вступу на біль у горлі.

ОГЛЯД: Шкіра обличчя блідо-рожева, видимі слизові оболонки рожевого забарвлення. Задишки та ціанозу носогубного трикутника немає. Дихання через ніс не утруднене. Носові ходи злегка набряклі, без слизових виділень. Голос не змінений. Кашлю немає. Грудна клітка циліндричної форми, права і ліва половини грудної клітини симетричні. Ключиці і лопатки розташовані на одному рівні, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права і ліва половини грудної клітки при диханні рухаються синхронно; допоміжні м'язи в акті дихання участі не приймають. Тип дихання змішаний. Над-і підключичні ямки є такі досить, однаково виражені справа і зліва. Частота дихання - 18/мин. Ритм дихання правильний. Співвідношення пульс / дихання - 5 / 1 (пульс = 90/мін). Зів яскраво гіперемована. Мигдалини пухкі, гіпертрофовану.

Пальпація: При пальпації грудної клітини болючості не відмічається, еластичність задовільна. Голосове тремтіння не змінено, відчувається в симетричних ділянках грудної клітини з однаковою силою. Товщина шкірно-підшкірної жирової складки на симетричних ділянках під ключицею і лопаткою - однакова, не потовщена.

ПЕРКУСІЯ:

Порівняльна перкусія.

При порівняльній перкусії в симетричних ділянках грудної клітки визначається ясний легеневий звук. Вогнищевих змін перкуторного звуку немає.


Топографічна перкусія.

Висота стояння верхівок:

справа спереду

2,5 см вище рівня ключиці

зліва спереду

2,5 см вище рівня ключиці

справа ззаду

на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця

зліва ззаду

на 0,5 см вище рівня остистого відростка 7-го шийного хребця

Ширина полів Креніга: справа - 4 см, ліве - 4 см.

Нижні межі легень:

топографічна лінія

праворуч

зліва

Среднеключичной

6 ребро

---------

середня пахвова

8 ребро

8 ребро

лопаткова

10 ребро

10 ребро

паравертебральная


остистий відросток 11 грудного хребця


Рухливість нижнього краю легень:


на вдиху

на видиху

сума

на лопатки лінії

3 см

2 см

5 см


Аускультація: дихання везикулярне (чується 2 / 3 вдиху і 1 / 3 видиху), побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.


Серцево-судинна система.


Скарг немає.

Огляд: дихання середньої глибини, ритмічне, ЧДД - 18/мин. Шкірні покриви бліді, видимі слизові блідо-рожевого кольору. Набряків ніг при огляді не виявлено. Акроціаноз немає. При огляді судин шиї визначається слабка пульсація сонних артерій. Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Пульсації в епігастральній ділянці не виявлено. Форма пальців не змінена. На грудях і животі венозний малюнок відсутній.

Пальпація: Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Він локалізований, середньої сили, нормальної резистентності. Серцевий поштовх не пальпується. Епігастральній пульсація не виявляється. Симптому "котячого муркотіння" не виявлено. Пульс на променевих артеріях однаковий на обох руках. ЧСС - 90/мін. Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруги, рівномірний. Дефіциту пульсу немає - PS = ЧСС = 90/мін. На скроневої, сонної, підколінної, задньої великогомілкової, стегнової артерії і на артеріях тилу стопи пульсація симетрична, синхронна. Венний пульс на яремних венах без особливостей. АТ - 95 / 60. Капілярного пульсу немає.

ПЕРКУСІЯ:

Межі відносної тупості серця:

права

біля правого краю грудини

ліва

0,5 см досередини від среднеключичной лінії на рівні 5-го міжребер'я

верхня

на рівні 3 ребра, по парастернальних лінії

Поперечник відносної тупості серця 5 см. Серце має нормальну конфігурацію.


Межі абсолютної тупості серця:

права

лівий край грудини

ліва

збігається з лівого кордоном відносної тупості

верхня

на рівні 4 ребра, по парастернальних лінії

Поперечник абсолютної тупості серця 5 см. Права і ліва межі судинного пучка розташовані у 2-му міжребер'ї, по відповідним краях грудини. Поперечник судинного пучка 3,5 см.

Аускультація: Тони серця ясні, звучні. На верхівці - співвідношення 1 і 2 тонів не порушено. Шумів немає. Над аортою - співвідношення тонів не порушено. Над легеневою артерією - співвідношення тонів не порушено. Акценту і розщеплення не виявлено. Над проекцією тристулкового клапана (в області мечоподібного відростка) - тони звучні ясні, співвідношення 1 і 2 тони не змінено. У точці Боткіна - Ерба співвідношення 1 і 2 тони не порушено. Тони звучні, ясні. Шумів немає.

Тони серця нормальної звучності. ЧСС - 90/мін. Ритм правильний. АТ - 95/60. При аускультації судин змін не виявлено.


СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ.


Скарг немає. Апетит знижений, їжу прожовуйте добре, болю при жуванні не відзначається. Ковтання хворобливе. Стілець щоденний 1 раз на день, оформлений, коричневого забарвлення, звичайного запаху, не містить патологічних домішок. Диспепсичних явищ немає. Непереносимості їжі не відзначається.

ОГЛЯД ПОРОЖНИНИ РОТА І зіва: Запах звичайний. Слизова губ рожевого забарвлення, достатньої вологості, без тріщин і герпетичних висипань. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ і щік, ясен рожевого забарвлення, волога, блискуча, висипання і виразки відсутні. Десни не кровоточать. Слизова оболонка м'якого і твердого піднебіння рожевого забарвлення, достатньої вологості, без висипань і виразок.

Мова нормальної величини і форми, рожевого забарвлення, досить вологий, без тріщин і виразок, обкладений білим, легко знімаються нальотом. Зів яскраво гіперемована. Мигдалини пухкі, гіпертрофовану.

ОГЛЯД ЖИВОТА: Конфігурація живота в положенні дитини лежачи і стоячи звичайна. Живіт в обсязі не збільшений. Живіт симетричний. М'язи передньої черевної стінки рівномірно беруть участь в акті дихання. Природничих перистальтики не відзначається. Грижового здимання не відзначається.

Пальпація ЖИВОТА: При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, безболісний. Розбіжність м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока методична ковзна пальпація живота за методом Образцова-Стражеска. У лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка, діаметром 1,0 см, з гладкою поверхнею, рухома в межах 3 см, еластична, безболісна, не урчать. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді помірно напруженого гладкого циліндра, діаметром 1,5 см, бурчало при натисканні, безболісного і помірно рухомого в межах 2 см. Кінцевий відділ клубової кишки і червоподібний відросток не пальпуються. Висхідна ободова кишка і поперечна ободова кишка пальпується у вигляді гладкого, м'якого, еластичного циліндра, не бурчить, пальпація безболісна.

Пальпація шлунка та визначення його нижньої межі. Мала кривизна шлунка і воротар не пальпуються. Методом пальпації велика кривизна не визначається. Методом перкусії, перкуторной пальпації по Образцову (визначення "шуму плескоту") і стетоакустической пальпації велика кривизна шлунка визначається на 3 см вище пупка.

Пальпація ПЕЧІНКИ: Методом зісковзування на висоті вдиху нижній край печінки пальпується по среднеключичной лінії на 1 см нижче правого краю реберної дуги. Нижній край печінки безболісний, гострий, м'яко-еластичний, рівний. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера негативний.

ПЕРКУСІЯ ПЕЧІНКИ:

Розміри печінки по Курлову:

По правій среднеключичнойлінії

9 см

По передній серединній лінії

7 см

По лівій реберної дузі

5 см


Аускультації живота: При аускультації вислуховуються помірні перистальтичні шуми.

Селезінка не пальпується.


ОРГАНИ мочеобразованіе і сечовиділення.


Скарги на часте, хворобливе сечовипускання.

ОГЛЯД: Набряків особи не відзначено. Форма і розміри живота не змінені. При огляді поперекової області набряклості і гіперемії шкіри немає. АТ - 95 / 60. Специфічного запаху від хворого немає.

Пальпація: Наявності набряків в області попереку, крижів, нижніх кінцівок не виявлено. Асциту немає. Нирки не пальпуються, пальпація болюча. Сечовий міхур не пальпується, пальпація безболісна. Пальпація по ходу сечоводів безболісна.

ПЕРКУСІЯ: Січовий міхур над лонним зчленуванням не виступає. Симптомпоколачивания позитивний справа, слабопозитивний ліворуч.


СИСТЕМА КРОВІ та органів кровотворення.


Скарг немає.

ОГЛЯД: Шкірні покриви бліді, видимі слизові оболонки блідо-рожевого забарвлення. Геморагічної висипки не виявлено. Лімфовузли візуально не збільшені. Збільшення і асиметрії живота немає. Форма суглобів звичайна, рухи збережені в повному обсязі і безболісні.

Пальпація: Пальпуються 3 групи периферичних лімфовузлів. Решта (потиличні, сосцевидні, підборіддя, передньо-шийні, задньо-шийні, надключичні, підключичні, торакальні, кубітальние, підколінні) не пальпуються.

підщелепні л / в

еластичної консистенції, рухливі, безболісні, зліва - 1, справа - 1;

пахвові л / в

зліва - 1, справа - 2, м'які, рухливі, безболісні;

пахові л / в

ліворуч - 2, справа - 2, м'які, рухливі, безболісні.


При пальпації дефектів кісткової тканини і хворобливості кісток не виявлено. Температура шкіри над суглобами не підвищена, біль і хрускіт при активних і пасивних рухах відсутні. Печінка при пальпації виступає з-під реберної дуги на 1 см по среднеключичнойлінії. Край загострений, гладкий, еластичний, рухливий, безболісний.

ПЕРКУСІЯ: При перкусії та навантаженні хворобливості плоских і трубчастих кісток не відзначається.

Нервово-психічні СТАТУС:

Свідомість ясна. Хвора правильно орієнтована в просторі, часі й власній особистості. Контактна. Сприйняття не порушено, увагу не ослаблений, пам'ять збережена. Мислення не порушено. Мова пов'язана, словниковий запас достатній. Настрій рівне, емоції адекватні. Головних болів, запаморочень, непритомності немає. Сон глибокий, рівний, тривалістю 8 - 10 годин. Зір і слух в нормі. Менінгіальні симптомів немає.


ЕНДОКРИННА СИСТЕМА


Зростання дівчинки 120 см відповідає віку. Щитовидна залоза сформована правильно, має 2 часточки і перешийок, не збільшена.

Вторинні статеві ознаки відсутні.


ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ


1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. УЗД нирок.

4. Аналіз сечі по Нечипоренко.

5. Копрограма.

6. ЕКГ.

7. Креатинін і сечовина крові.

8. Кров на RW.


Дані лабораторних та інструментальних досліджень:


  1. Загальний аналіз крові від 25.04.00


Гемоглобін 120 г%

Еритроцити 3,80 х 10 12 / л

ЦП 0,95

Лейкоцити 11,1 х 10 9 / л

Паличкоядерні 4%

Сегментоядерние 58%

Еозинофіли -

Лімфоцити 37%

Моноцити 1%

ШОЕ 12 мм / год


Загальний аналіз крові від 27.04.00


Гемоглобін 132 г%

Еритроцити 4,34 х 10 12 / л

ЦП 0,93

Лейкоцити 9,0 х 10 9 / л

Паличкоядерні 6%

Сегментоядерние 39%

Еозинофіли 5%

Лімфоцити 48%

Моноцити 2%

ШОЕ 10 мм / год


  1. Загальний аналіз сечі від 26.04.00


уд. вага - м / м

прозорість - каламутна.

рН - кисл.

білок - 0,66% о

Еритроцити - 3-5 в полі зору

Лейкоцити - густо

Слиз - + +


Загальний аналіз сечі від 27.04.00


уд. вага - 1012

прозорість - і.

рН - кисл.

білок - ні

Еритроцити - 3-5 в полі зору

Лейкоцити - 1-4 в полі зору

Слиз - ні.


  1. Сечовина і креатинін крові від 26.04.00

Сечовина - 4,8 ммоль / л

Креатинін - 89,4 ммоль / л


  1. Аналіз сечі по Нечипоренко від 26.04.00

Лейкоцити - 6750

Еритроцити - 1000


  1. Копрологическое дослідження від 27.04.00

Коричневої консистенції

Лейкоцити - 2-3

Еритроцити - од.

Я / г - не виявлено


  1. ЕКГ від 27.04.00

  1. Ритм синусовий, правильний. ЧСС - 107 в хв.

  2. P - 0,06, PQ - 0,1, QRS - 0,08

  3. Вольтаж в нормі.

  4. Електрична вісь серця не відхилена.


  1. RW від 26.04.00

Негативна


  1. УЗД нирок від 27.04.00

Права: 81х33, розташована звичайно. Контури чіткі, безперервні. Форма овальна. Паренхіма товщиною 14 мм, неоднорідна, ехогенність середня. Корковий і мозкові шари відмежовані. Пірамідки гіпоехогенних, збільшені. Патологічних утворень немає. Нирковий синус відмежований від паренхіми, гіперехогенних. Стінки потовщені, шаруваті. Патологічних утворень не виявлено. Балія - ​​26 мм, розширена, не зміщена. Патологічні освіти не візуалізуються. Стінки балій потовщені.

Висновок: Хр. пієлонефрит.

Ліва: 81х33, розташована звичайно. Контури чіткі, безперервні. Форма овальна. Паренхіма товщиною 14 мм, неоднорідна, ехогенність середня. Корковий і мозкові шари відмежовані. Пірамідки гіпоехогенних, збільшені. Патологічних утворень немає. Нирковий синус відмежований від паренхіми, гіперехогенних. Стінки потовщені, шаруваті. Патологічних утворень не виявлено. Балія - ​​26 мм, розширена, не зміщена. Патологічні освіти не візуалізуються. Стінки балій потовщені.

Висновок: Хр. пієлонефрит.


КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ


Основний: Хронічний двосторонній пієлонефрит у стадії загострення.

Супутній: Катаральна ангіна. Хр. гастрит. Гіпотрофія I ступеня.

Діагноз поставлений на підставі: підвищення температури, загальної слабкості, частого, хворобливого сечовипускання, болю в правому боці, а також даних об'єктивного обстеження: підвищення температури, позитивний симптом поколачивания, ознаки запалення в загальному аналізі крові, висновків УЗД.

Діагноз катаральна ангіна виставлений на підставі скарг на болі в горлі, утруднене ковтання, гіперемії зіву.

Діагноз хр. гастрит виставлений грунтуючись на анамнестичних даних.

Діагноз гіпотрофія I ступеня виставлений на підставі дефіциту маси тіла 20% у порівнянні з належної.


ПЛАН Лікування даної патології:


  1. Режим - постільний.

  2. Дієта. Стіл № 5.

  3. Ампіцилін по 500000 ОД 4 раз в / м

  4. Обробка зіва розчином фурациліну 3 рази на день

  5. Аскорбінова кислота 5% - 5 мл в / в 1 раз на день

  6. Рибоксин 2 мл в / м 1 раз на 3 тижні


ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМ


27.04.00

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження, 96 ударів на хвилину. АТ 90/60 мм. рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх на верхівці і підставі серця правильне. Дихання ритмічне 20 рухів у хвилину. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Передня черевна стінка не набрякла. Стілець нормальний. Симптомпоколачивания позитивний з обох сторін, більше справа.


28.04.00

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження, 90 ударів на хвилину. АТ 95/60 мм. рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх на верхівці і підставі серця правильне. Дихання ритмічне 18 рухів у хвилину. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Передня черевна стінка не набрякла. Стілець нормальний. Симптомпоколачивания позитивний з обох сторін, більше справа.


29.04.00

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження, 98 ударів на хвилину. АТ 90/60 мм. рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх на верхівці і підставі серця правильне. Дихання ритмічне 20 рухів у хвилину. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Передня черевна стінка не набрякла. Стілець нормальний. Симптомпоколачивания слабопозитивний справа.


Епікриз

Дитина Улігова Амінат Анзоровна 25.08.93г народження поступила у відділення 25.04.00, виписана 4.05.00. Клінічний діагноз Основний: Хронічний двосторонній пієлонефрит у стадії загострення, супутній: Катаральна ангіна. Хр. гастрит. Гіпотрофія I ступеня. Основний діагноз поставлено на підставі: підвищення температури, загальної слабкості, частого, хворобливого сечовипускання, болю в правому боці, а також даних об'єктивного обстеження: підвищення температури, позитивний симптом поколачивания, ознаки запалення в загальному аналізі крові, висновків УЗД. Діагноз катаральна ангіна виставлений на підставі скарг на болі в горлі, утруднене ковтання, гіперемії зіву. Діагноз хр. гастрит виставлений грунтуючись на анамнестичних даних. Діагноз гіпотрофія I ступеня виставлений на підставі дефіциту маси тіла 20% у порівнянні з належної. Доп. обстеження показало:

Загальний аналіз крові від 25.04.00: гемоглобін 120 г% Еритроцити 3,80 х 10 12 / л ЦП 0,95 Лейкоцити 11,1 х 10 9 / л Паличкоядерних 4% Сегментоядерние 58% Еозинофіли - Лімфоцити 37% Моноцити 1% ШОЕ 12 мм / год

Загальний аналіз сечі від 26.04.00: уд. вага - м / м прозорість - каламутна. рН - кисл.

білок - 0,66% о Еритроцити - 3-5 в полі зору Лейкоцити - густо Слиз - + +

Аналіз сечі по Нечипоренко від 26.04.00: Лейкоцити - 6750 Еритроцити - 1000

УЗД нирок від 27.04.00: Висновок: Хр. пієлонефрит.

Проведено лікування: Режим - постільний. Дієта. Стіл № 5. Ампіцилін по 500000 ОД 4 раз в / м Обробка зіва розчином фурациліну 3 рази на день Аскорбінова кислота 5% - 5 мл в / в 1 раз на день Рибоксин 2 мл в / м 1 раз на 3 тижні

На тлі проведеного лікування відзначена чітка позитивна динаміка в перебігу захворювання. Хвора виписується в задовільному стані.

Диференціальна діагностика


При діференціальной діагностиці гіпотрофії треба мати на увазі всі ті захворювання, які можуть ускладнюватися хронічним розладом харчування. У хворого з гіпостатурой необхідно виключити різні види нанізму - непропорційного (хондродистрофії, вітамін-D-резистентні форми рахіту) і пропорційного (прімордіальний, гіпофізарний, тиреоїдний, церебральний).

Не можна забувати і про конституціональної гіпосоміі. У деяких сім'ях в силу різних спадкових особливостей ендокринної системи є тенденція до менших темпів зростання. Такі діти пропорційні: при деякому відставанні зростання і маси тіла товщина підшкірного жирового шару у них скрізь нормальна, тургор тканин добрий, шкіра рожева, бархатиста, без ознак гіповітамінозу. М'язовий тонус і психомоторний розвиток дітей відповідає віку.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
53.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Хронічний пієлонефрит історія хвороби
Історія хвороби - Педіатрія хронічний тонзиліт
Історія хвороби - педіатрія хронічний неспецифічний ентероколіт
Історія хвороби - Педіатрія план історії хвороби
Історія хвороби Гострий пієлонефрит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Дитячі хвороби хронічний гасеродуоденіт
Історія хвороби - Педіатрія правобічний паротит
Історія хвороби - Педіатрія ревматоїдний моноартрит
© Усі права захищені
написати до нас