I. Паспортні дані
П.І.Б. дитини
Вік
Дата і рік народження
Адреса постійного місця проживання
Дата і час надходження в клініку
Яким установою спрямований
Діагноз при направленні
Діагноз клінічний:
а / основний
б / супутній
в / ускладнення
II. Анамнез.
Анамнез захворювання
Скарги при надходженні
Відомості про розвиток цього захворювання.
З якого часу вважається хворою, як розвивалася хвороба, яке проводилося лікування і т.д. (Детально до моменту курації).
Анамнез життя.
1. Антенатальний період.
Від якої вагітності народилася дитина, яких пологів. Перебіг цієї вагітності (токсикоз, тяжкість, інфекційні захворювання, прийом ліків, погроза викидня, заходи його профілактики, харчування вагітної, професійні шкідливості, як проводилася антенатальна профілактика рахіту).
Перебіг пологів: тривалість I періоду, II періоду, III періоду, акушерські втручання, характер навколоплідних вод, оцінка новонародженого за шкалою Апгар.
Число попередніх вагітностей, викиднів, мед. абортів.
Перебіг попередньої вагітності.
Кількість пологів, протягом попередніх пологів.
Померло дітей (в якому віці і від якого захворювання).
Висновок про розвиток дитини в антенатальному періоді.
2. Період новонародженості.
Доношена, недоношена, маса при народженні.
Довжина при народженні в см. Закричав відразу, після пожвавлення.
Ступінь асфіксії (заходи пожвавлення).
Желтушность (показання білірубіну, лікувальні заходи тощо).
Родова травма, на який день виписаний дитина додому, масою у гр. Залишок пуповини відпав на день, пупкова рана зажила на день. Був прикладений до грудей через годин.
Перенесені захворювання в період новонародженості.
Висновок про розвиток дитини в період новонародженості.
3. Вигодовування дитини.
В даний час знаходиться на ___ вигодовуванні. Прикорм введений в ___ місяців у вигляді ___ по ___ мл. Було відібрано від грудей у ___ міс. Харчування дитини в даний час (для дітей старше року).
Висновок по вигодовуванню дитини.
4. Відомості про динаміку фізичного і психомоторного розвитку.
Коли почав тримати голову, сидіти, стояти.
Розвиток мови: гуління, перші слова, перші пропозиції.
Динаміка наростання зросту і ваги.
Вага, зростання в даний час. Став відвідувати дитячі ясла у віці, дитячий сад. Ставлення до інших дітей. Успішність у школі.
Висновок про психомоторному розвитку, фізичному розвитку дитини.
5. Відомості про профілактичні щеплення.
Коли і які щеплення зроблені, як протікав поствакцинальний період.
6. Перенесені захворювання.
Які і коли захворювання переніс, як протікали захворювання, ускладнення, проведене лікування, алергічні реакції, на які продукти харчування, ліки.
7. Житлово-побутові умови.
Догляд за дитиною, житлова площа, її характеристика, економічна забезпеченість, взаємини в сім'ї.
8. Відомості про сім'ю дитини.
П.І.Б. Вік. Освіта. Професія. Кількість дітей в сім'ї: а / батька, б / матері. Стан здоров'я батька, матері, найближчих родичів. Професійні шкідливості та шкідливі звички батька, матері.
Генеалогічне дерево.
III. Об'єктивне дослідження.
Загальний стан дитини. Вага. Зростання. Окружність голови, грудної клітини.
Шкірні покриви (колір, пігментація, висипання, їх характер, крововиливи, петехії, екхімози, попрілість, себорея, піодермія, екземи, пітливість, молочний струп і т.д.).
Слизові (колір, крововиливи, нальоти, висипання і т.д.).
Підшкірна клітковина (витончення, надлишкове відкладення жиру, склерема).
Набряки (їх локалізація, ступінь вираженості, посилюються до вечора, вранці).
М'язова система (розвинена слабо, задовільно, добре, вади розвитку м'язів, атрофія, гіпертрофія, гіпотонія, гіпертонія, міотонія, паралічі, парези і т.д.).
Лімфатичні вузли (їх число, величина, консистенція, рухливість і ін.)
Кісткова система (видима деформація кісток кінцівок, хребта, укорочення кінцівок, форма черепа: доліхоцефаліческая, мезокранія, брахікранія, мікроцефалія, краніостеноз, розміри і т.д.).
Розміри джерельця, піддатливість його країв, податливість кісток потилиці, чотки, "браслети".
Суглоби: форма, болючість, характер хворобливості, припухлість, гіперемія, обсяг рухів.
Органи дихання.
А Фонія, осиплість, захриплість, гугнявість.
Форма грудної клітки: Рахитическая, асиметричною, воронковідная, бочкоподібна, деформована, вади розвитку.
Дихання: сопучи, хрипить, свистяче, клекоче, що стогнуть, через ніс, відкритим ротом.
Число дихальних рухів у хвилину, характер дихання (прискорене, ритмічне, поверхневе, уражень, поглиблене, хаотичне, Чейн-Стокса, Біота, Кусмауля та ін.)
Участь допоміжної мускулатури в акті дихання.
Участь крил носа в акті дихання. Задишка: інспіраторна, експіраторна, змішана.
Ступінь дихальної недостатності.
Пальпація грудної клітини.
Аускультація легень: дихання - везикулярне, жорстке, ослаблене; бронхіальні хрипи - вологі (дріднопузирчасті, среднепузирчатие, крупнопузирчатие, крепітація), сухі (гудячі, що дзижчать, шум тертя плеври).
Органи кровообігу.
Пульс - частота, ритм, наповнення, напруження.
Огляд серцевої області: серцевий поштовх, видно на око, не видно, серцевий горб та ін
Обмацування серцевої області: верхівковий поштовх, котяче муркотіння.
Межі серця: відносної й абсолютної серцевої тупості.
Аускультація серця.
Органи травлення та черевної порожнини.
Слизова порожнини рота: колір, висипання, виразки та ін Склепіння зіва: бліді, гиперемовані, висипання, нальоти, плівки, інфільтрація і т.д.
Мова: нальоти, обкладання, "географічний" мова, немає і ін
Зуби: верхні, нижні, їх число, коли почали прорізуватися, каріозні зуби, аномальнорасположенние зуби і т.д.
Мигдалини: форма, величина, колір, наявність плівок, їх характер, лакуни, гнійні виділення при натисканні і ін
Рідина в черевній порожнині: є чи нема, в якій кількості.
Печінка: розміри при пальпації і перкусії, хворобливість, який край.
Селезінка: пальпується чи ні, її розміри, характер поверхні, болючість та інших
Сечостатева система: частота, затримка, болючість сечовипускання, кількість сечі в добу, її колір, запах, симптом Пастернацького, розміри зовнішніх статевих органів та ін
Нервова система.
Стан психіки, емоції, вегетативні реакції, рефлекси.Мененгіальние симптоми: ригідність потиличних м'язів, с. Курніга, с. Брудзинського та ін
Органи почуттів.
Стан зору, слуху, нюху, смаку та ін
Попереднє ув'язнення (діагностична зведення).
IY. Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Оцінка результатів лабораторних та інструментальних досліджень.
Графічне зображення симптомів хвороби і лікування (температурний лист).
Д П Т
50 140 41
40 120 40
30 110 39
25 100 38
15 80 36
Y. Щоденники.
Дата Дані обстеження хворого Призначення
Т З
Р
ЧД
АТ
Висновок
YI. Диференціальний діагноз.
YII. Діагоноз і його обгрунтування (остаточний діагноз).
Діагнози у відповідності з класифікацією хвороб.
YIII. Етіопатогенез.
IX. Лікування та її обгрунтування.
Х. Епікриз.
Підпис куратора. Зауваження викладача,
оцінка, підпис, дата.