Иб №3553 Сдано в набор 24. 05. 83. Подписано к печати 13. 10. 83. Т. Формат бумаги 84 Х Ю8'

Б Б КЛ У Д КЛ А КОСИ НА Н . ДУША КО В Г . КМ ед ш ш нс ка я психология- е изд, пере раб. и доп ММ ед и ц и на е . , ил. Второе издание учебного пособия первое вышло в 1 9 7 6 гос вещает общую и частную медицинскую психологию. Показаны основные критерии нормальной, временно измененной ибо лез не н ной психики, особенности психологии врача ив за им о отношения врача ибо ль ног о . Рассмотрены основные положения учения оп сих ос ома т и чески хи сома топ сих и чески х взаимовлияния х , вопросы медицинской деонтологии. разделе частной медицинской психологии рассматриваются вопросы врачебной этики. Особое внимание уделено так называемым психосоматическим болезням. Освещена психология лиц св рожденными и приобретенными дефектами лица и органов чувств. Рисунков. Схем. Учебное пособие написано в соответствии спр о грамм ой, утвержденной Министерством здравоохранения СССР, и предназначено для студентов медицинских институтов. Рецензент проф. БАЛЕ БЕДЕ В , завкафедрой психиатрии им ед и ц и нс кой психологии Ленинградского медицинского института им. акад. И . П . Павлов а . Надежда Дмитриевна Лакосина Геннадий Константинович Ушаков | МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Зав. редакцией С. Д. Крылов Редактор МВ. Потехина. Редактор издательства И Н. Кононова Художественный редактор М П. Кузнецова. Оформление художника Ф К. Мороз Технический редактор С. П. Танцева. Корректор И С. Парфенова
ИБ № 3553 Сдано в набор 24.05.83. Подписано к печати 13.10.83. Т. Формат бумаги 84 х Ю8'/
э2
. Бумага тип.
№ 2. Гарнитура Тайме. Печать высокая. Усл. печ. л. 14,28. Усл. кр.-отт. 14,28.Уч.-иэд. л. 17,40. Тираж экз. Заказ № 1724. Цена 90 к. Ордена Трудового Красного Знамени издательство Медицина, Москва, Петроверигский пер, 6/8 Ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени Первая Образцовая типография имени А. А. Жданова Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. Москва, М, Ватовая, 28,
4 1 0 1 0 0 0 0 0 0 — 1 2 4 ЛИ з дате ль ст во Медицина, Москва Издательство Медицина, Москва, сиз мене ни ям и

ПРЕДИСЛОВИЕ Опыт преподавания медицинской психологии студентам
II курса дает основание придавать большее значение основам общей психологии, которая не входит в учебный план подготовки врача в медицинских вузах. Без знания этих основ невозможно обучить будущего врача пониманию психологии больного человека на разных этапах лечебно-профилактического процесса. Роль психики больного в успешном проведении лечеб
но-диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий огромна. Задача преподавания медицинской психологии заключается в том, чтобы научить будущего врача использовать психологические особенности больного с целью успешного восстановления здоровья и охраны его. При подготовке врача всегда обращалось внимание на воспитание моральных, этических и человеческих качеству избравших эту профессию. Особое внимание уделяется принципам деонтологии, взаимоотношениям врача с больным, его родственниками на разных этапах лечения (при раннем выявлении и установлении диагноза, при госпитализации, обследовании, хирургических манипуляциях, неблагоприятных исходах и т. д, врачебной тайне, взаимоотношениям в коллективе. Авторы настоящего учебного пособия встретились с большими трудностями, обусловленными тем, что общая медицинская психология в соответствии с учебным планом преподается студентам II курса, которые еще не подготовлены к изучению клинических дисциплин. Частная медицинская психология должна преподаваться ца всех клинических кафедрах. В связи с этим в первых двух разделах учебного пособия пришлось использовать минимум клинических данных и сосредоточить внимание на них в третьем разделе. Авторы с благодарностью приняли все замечания по
1-му изданию и внесли ряд корректив, направленных на дальнейшее совершенствование этого пособия. Введение в медицинскую психологию и Общая медицинская психология написаны профессором Г. К. Ушаковым, Основы психопрофилактики и психотерапии и Частная медицинская психология — профессором Н. Д. Лакосиной.
3

ВВЕДЕНИЕ В МЕДИЦИНСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ Глава. СОДЕРЖАНИЕ И ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ Психологическое состояние человека имеет решающее значение в возникновении болезни, обусловливает особенности ее течения, определяет развитие (прогноз) и успех лечебных воздействий. Влияние врача, его случайные или намеренные бодрящие или угнетающие воздействия, внушения, самовнушения больного могут коренным образом видоизменить (трансформировать) всю картину болезни ив значительной мере изменить ее течение. Поэтому истинное распознавание и правильное понимание болезни доступно только при условии знания индивидуальных особенностей больного. Следовательно, индивидуальный подход к больному обеспечивает как большую глубину и тонкость распознавания (диагностики, прогноза болезни, таки рациональный выбор наиболее эффективного лечения. Сказанное относится к любому больному независимо от его образования, пола, возраста, а также от характера заболевания. Содержание, место среди других дисциплин и объем медицинской психологии до настоящего времени неодинаково понимаются разными специалистами. Существует несколько, иногда противоположных, взглядов на это. Одни авторы видят главную задачу медицинской психологии в возможно более полном обучении студентов- медиков и врачей основам традиционной психологии. Нет сомнения в том, что более широкое образование по вопросам психологии лишь обогащает будущего врача. Однако для последующей его врачебной' деятельности знание психологии, изучаемой в ущерб другим собственно медицинским дисциплинам, не становится настолько необходимым, чтобы за счет дополнительного включения" ее в учебный план перегружать и без того насыщенную программу высшей медицинской школы. Медицинская психо
логия—отрасль психологии, но прикладная отрасль к медицинской практике. Другие исследователи, в первую очередь Э. Кречмер, автор наиболее известного в мире курса медицинской психологии, основой содержания последней считают пси В 1 9 7 5 г . вышло- е издание книги Медицинская психология ЭК ре ч мера хологический анализ природы болезней ив частности, нервно-психических. Такое построение курса может быть оправданным для специалистов. Не касаясь ряда спорных методологических позиций Э. Кречмера, следует отметить расширение объема медицинской психологии автором за счет, например, обсуждения значения гипоноических и гипобулических механизмов при объяснении отдельных истерических и шизофренических расстройств или рассмотрения связей между отдельными явлениями психической деятельности и церебральными процессами. Изложение других вопросов, в том числе содержания инстинктов, темперамента и аффективности, темперамента и характера, мастерски выполненное Э. Кречмером, нередко производится без необходимой последовательной систематизации соответствующих категорий. Третьи авторы в курсе медицинской психологии излагают общую психопатологию, те. обсуждают симптомы и синдромы психических болезней, подменяя тем самым медицинскую психологию общей психопатологией. Предметом изучения медицинской психологии в этом случае становятся психические болезни. Именно поэтому такое понимание медицинской психологии'также не может быть принято как совершенное. Предметом медицинской психологии, с нашей точки зрения, являются многообразные особенности психики больного и их влияние на здоровье и болезнь, а также обеспечение оптимальной системы психологических целебных влияний, в том числе всех обстоятельств, сопутствующих обслуживанию больного, которое правомерно обът единить в систему врач — пациент. Особенностями современной медицины являются продолжающееся дробление и дифференциация ее разделов, рост числа узких специальностей, все более широкое использование технических устройств (аппараты и приборы) в обследовании и лечении больных растущее применение электронных приборов и вычислительных машин, привлекаемых, в частности, для распознавания болезней использование в параклинических (лабораторных) исследованиях современных данных биологии, химии, физики, биофизики, кибернетики приводит порой к недооценке клинического мышления, к искусственному расчленению единства больного человека на частности, к утрированной технизации, чреватой дегуманизацией клинической медицины. Сами по себе процессы эти естественны и закономерны, однако они нуждаются в постоянной диалектической коррекции. Такой процесс в развитии современной науки, в том числе медицинской, поставил общую задачу создать специальный раздел—науковедение, науку о науке, которая объединяет общие принципы организации науки,
5

способствующие ее интеграции и более успешному развитию. Поэтому естественно, что сложные процессы, происходящие в современной медицине, должны также найти свои объединяющие критерии. В отличие от большинства иных форм производственной деятельности медицина имеет дело с самым тонкими потенциально ранимым объектом деятельности — человеком, что тем более типично для больного человека. У всех больных, независимо от особенностей болезни, специфические реакции психики и особенности личности обнаруживают общие тенденции. В связи с этим самостоятельным разделом медицинских знаний, который объединяет психологические проблемы больных людей на разных этапах их жизни и болезни, становится медицинская психология. Медицинская психология, следовательно, также относится к медицинской практике (в широком ее понимании, как науковедение к науке во всем многообразии проблем последней. В связи с этим правомерно говорить, что медицинская психология является пропедевтикой ко всем клиническим дисциплинам. Медицинская психология способствует, таким образом, не только улучшению необходимых контактов с больными, быстрейшему и наиболее полному выздоровлению, но и предупреждению болезней, охране здоровья, воспитанию гармонической личности, с которой имеют дело в первую очередь педагогические и медицинские работники. Более широко медицинская психология изучает весь диапазон благотворных или пагубных влияний многообразно меняющейся личности человека и межличностных отношений на его здоровье и болезнь. Основная цель преподавания медицинской психологии сводится к воспитанию у студентов гуманизма, высокой производственной медицинской культуры, этики врача и широкого психогигиенического (психопрофилактического) подхода влечении больного человека.
, Медицинскую психологию следует делить на общую и частную. Общая медицинская психология излагает
— основные закономерности психологии больного человека (критерии нормальной, временно измененной и болезненной психики, психологии врача (медицинского работника, психологии повседневного общения больного и врача, психологической атмосферы лечебно- профилактических учреждений
— учение о психосоматических и соматопсихических взаимовлияниях;
6

— учение об индивидуальности (темперамент, характер, личность, об эволюции и этапах постнатального онтогенеза ее (включая детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст, об аффективно-волевых процессах
— медицинскую деонтологию, включая вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны. Существенными разделами медицинской психологии являются психогигиена (гигиена психической жизни, психопрофилактика предупреждение расстройств психической деятельности) и психотерапия — раздел терапии, использующий прямые методы воздействия на психику, обеспечивающие устранение болезненных расстройству больного. Среди ведущих проблем психогигиены главное значение для медицинской психологии приобретают
— психология медико-генетических советов и консультаций
— психогигиена семьи ив первую очередь той, в составе которой имеются лица с уродствами развития, рецидивирующими острыми или затяжными заболеваниями
— психогигиена лиц в кризовые периоды их жизни, включая пубертатный и климактерический периоды
— психогигиена брака и половой жизни
— психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских работников
— психогигиена режима лечебных учреждений
— психогигиена взаимоотношений врача и больного. Частная медицинская психология раскрывает ведущие аспекты врачебной этики приобщении с конкретным больными при определенных формах болезней. Главное внимание при этом обращают на
— особенности психологии больного с пограничными формами нервно-психических расстройств (наиболее чувствительных и ранимых больных, которые фактически являются объектом деятельности врача любой специальности
— психологию больных на этапах подготовки, проведения хирургических вмешательств ив послеоперационном периоде
— особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, новообразованиями, гинекологическими, кожными, нервно-психическими);
— психологию больных с дефектами органов и систем слепота, глухота, глухонемота и др
— медико-психологический аспект трудовой, военной и судебной экспертиз.
7

МЕСТО МЕДИЦИНСКОЙ психологии СРЕДИ ДРУГИХ дисциплин Медицинская психология—это самостоятельный раздел медицинских знаний, включающий психологические проблемы, возникающие у больных людей на всех этапах формирования болезни ив разных условиях пользования медицинской помощью. Она самостоятельна лишь постольку, поскольку имеет свой предмет исследования. Вместе стем содержание медицинской, психологии становится действенным лишь _ во взаимопроникновении со сложившимися задачами и целями практической медицины вообще и каждым конкретным разделом клинической медицины в частности. При всей важности медицинской психологии совершенно естественно, что вне общей медицинской практики она не только беспомощна, но и неприемлема. В свою очередь каждый частный раздел медицинской практики, лишенный свойственных ему меди
ко-психологических аспектов, остается лишь разделом эмпирической медицины, медицинского практицизма, исключает целостное понимание больного, его индивидуальные проблемы, возникающие в период болезни, и нарушает единство отношений его с медицинскими работниками. Психология больного при разных формах патологии неодинакова. Это объясняется не только разными последствиями болезней для организма, но и особенностями оценки больными их общественной (социальной) значимости. Речь при этом идет об особенностях оценки-распро
страненности и опасности болезни для жизни (ишемическая болезнь сердца, новообразования, этических последствиях ее (сифилис, последствиях, задевающих эстетические основы личности (обезображивающие повреждения лица, или интимном значении пораженной болезнью системы (органа)—заболевания половых органов, мочевы- водящей системы и др. При всем этом имеются общие медико-психологические закономерности, типичные для любого больного. В связи с этим медицинская психология, развивая эти общие законы, постоянно связана со всеми аспектами медицинских знаний. Наряду с этим медицинская психология никогда не утрачивает связи с общей психологией, успехи которой неизменно совершенствуют как ее методы, таки содержание. Медицинская психология изучает психологию больного, который живет в конкретных общественных условиях семья, производство, социальное окружение и др, что определяет ее неизменную связь с общественными науками, в частности с социологией, этикой и эстетикой. Психология вообще и медицинская психология в частности, также как психиатрия, были и остаются ареной
8

ожесточенной идеологической борьбы. Это и понятно, если помнить, что главным критерием, отличающим материалиста от идеалиста, является то, как он рассматривает материю и сознание (первична материя, а сознание вторично или наоборот. Неслучайно советская психология характеризуется тем, что методологической основой ее служит диалектический материализм, она постоянно критически оценивает появление новых философии в зарубежной науке, охотно принимает все то прогрессивное, что глубже раскрывает природу вещей, и категорически отвергает любые наукоподобные, тем более реакционные, новинки. Советская психология исходит, в частности, из ленинского положения о том, что Познание может быть биологически полезным, полезным в практике человека, в сохранении "жизни, в сохранении вида лишь тогда, если оно отражает объективную истину, независящую от человека. Для материалиста успех человеческой практики доказывает соответствие наших представлений с объективной природой вещей, которые мы воспринимаем Понятен поэтому тот факт, что медицинская психология, если она рассчитывает на максимальный успех, в методологическом плане может строиться Только на принципах диалектического материализма. Это подтверждает и весь ход ее становления. ФОРМИРОВАНИЕ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ВЗГЛЯДОВ В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА История свидетельствует о том, что проблемы лечения имеют давнее происхождение. До настоящего времени сохранилась как музейная редкость личная аптечка с набором лечебных средств, принадлежащая одной из египетских цариц, которая жила залет до нашей эры. В папирусе Древнего Египта, датированном XVI веком дон. э, содержатся заклинания, которые могут оказать помощь при ста различных заболеваниях. По описанию Геродота, посетившего Египет в V веке дон. э, медицина у египтян разделена на отделы каждый врач занимается лишь определенным видом болезни, один лечит глаза, другдй—голову, третий—зубы; есть и такие, которые заняты невидимыми болезнями. К последним Геродот относили многие болезни духа, болезни психические, которые уже в то время побуждали к поискам специальных методов подхода к больному и особых форм предупреждения болезненных изменений психики. Ленин В . И . Полис об р . соч, изд- е , т . 18, с . 1 4 2 .
9

Элементы медикогпсихологического, психогигиениче
ского влияния можно видеть в особенностях подхода к больному врачей древности. Египетские врачи, внимательно обследуя больного, высоко ценили значение анамнеза, а исследованию подвергали не только человеческое тело у нас — соматическое обследование, не только то, что выходит из него — кал, мочу, мокроту, кровь (прообраз параклинических исследований, но и особенности изменений духовной его жизни. В арсенале лечебных средств египетской медицины наряду с химическими, физическими и биологическими использовались и психические формы влияния на больного, в частности словесное, мимическое и пантомимическое воздействия. Одновременно с развитием медицины в Египте значительных успехов она достигла в Мессопотамии. Свод законов Гаммураби (около 2000 лет дон. э) включал наряду со многими иными и положения о медицинской этике. Эти законы, в частности, высоко оценивали деятельность и звание врача. Врачебная этика поддерживалась не только значительными размерами вознаграждения, но и системой наказаний, которые применялись по отношению к врачам, совершившим проступки или обнаружившим свое невежество. Интересно, что уже в этот период были сформулированы законы, направленные на охрану здоровья, те. по сути дела законы, регламентирующие гигиенические, в том числе и психогигиенические, основы оздоровления населения. Сирийский врач Сараджа в свое время говорил больному Смотри, настрое я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам вдвоем будет легче одолеть ее. Со времени расцвета персидской медицины Зореастра примерно XI—XII век дон. э) сохранилось описание идеальных качеств, к обладанию которыми должны стремиться все врачи. Некоторые из этих качеств, специально отмеченные персидской медициной, раскрывают ее эмпирические подходы к проблемам психогигиены, а следовательно, и к медицинской психологии. По указаниям персидской медицины, врач должен не только глубоко изучать медицину, много читать и заниматься, накапливать возможно больший опыт по специальности, но и вырабатывать в себе умение выслушивать больного спокойно, болезнь его распознавать тщательно и старательно, а лечить добросовестно. При встрече с больным врач обязан пользоваться мягкой речью, быть на всем протяжении встречи с ним внимательным, сердечно, дружественно настроенными делать все это для того, чтобы умышленно не затягивать болезнь, способствовать ее быстрейшему лечению, чтобы обеспечивать выздоровление больного и предупреждать рецидивы болезни. В этот период развития персидской медицины значительных успехов достигла практическая гигиена. Большое внимание уделялось чистоте жилищ, очистке питьевой воды, профилактике заразных болезней, воспитанию чистоплотности. Домашняя муха в то время описывалась как одно из самых вредных существ. В ряде законоположений того времени прямо указывалось на то, что правители Персии обязаны строить больницы, снабжать их врачами, лекарственными средствами и т. д. Следует отметить, что медицинские школы Персии выпускали врачей трех профилей исцелителей святостью, исцелителей законом и исцелителей ножом. Наиболее высокой подготовкой славились первые. Их обязанностью было врачевание в широком смысле этого слова и тонкое, мудрое, разумное использование в нем высших душевных качеств врача, того, что в настоящее время мы называем психотерапией в практике врачевания. Вторые исцеляли законом, те. занимались устранением причин болезней. Их называли иначе — мастерами здоровья. Третьи, как видно из наименования, занимались хирургической помощью. Одновременно с египетской, вавилонской, персидской культурой бурный подъем и расцвет переживала культура древней Индии, а позднее и Древнего Китая. Медицина того периода отличалась многими оригинальными особенностями, среди которых прославились навесь мир практическая система самовоспитания йогов и китайская дыхательная гимнастика. Как та, таки другая выгодно отличались в первую очередь тем, что были пронизаны разумными идеями самопознания, самовоспитания, методами достижения внутренней гармонии и самокоррекции аномальных телесных или психических качеств. Греческая медицина, видимо, переняла вход своего развития многие рациональные достижения как египетской, таки персидской медицины. Об этом, в частности, свидетельствует тот исторический факт, что еще в VIII веке дон. э. в Древней Греции культура и наука небыли высокоразвиты, а уже во II веке,греческая наука и медицина достигли небывалого расцвета. Успехи греческой медицины настолько широко известны, что вряд ли стоит на них останавливаться. Напомним лишь, что изучение основ нравственности, добродетельности, в том числе и врачей, достигло в этот период высокого уровня. Проиллюстрируем это лишь двумя высказываниями великих мыслителей Греции Природа учил Аристотель дала человеку в руки оружие интеллектуальную моральную силу, но он может пользоваться этим оружием ив обратную сторону, поэтому человек безнравственных устоев оказывается существом самым нечестивыми диким, низменным в своих половых и вкусовых инстинктах. Подчеркивая практическую важность добродетельного отношения к людям, Демокрит учил, что должно приучать себя к добродетельным делами поступкам, а не к речам'о добродетели. Настоятельная необходимость познавать не болезни, а больных, совсем многообразием особенностей течения заболеваний и разного отношения к ним привела, в частности, Гиппократа к разделению типов человеческих индивидуальностей на четыре темперамента. Гиппократ, а позднее Гален определяли эти темпераменты как сангвинический (представители его отличаются уравновешенностью, подвижностью, живостью, эмоциональной выразительностью, отзывчивостью флегматический (обладателям его свойственны спокойствие, медлительность, размеренность в действиях, обстоятельность и последовательность холерический (холерики безудержны, порывисты, резки в своих проявлениях, им присущи бурные реакции, состояния подъема, горячности, нередко сменяющиеся периодами спада активности) и меланхолический (угрюмость, робость, неуверенность, нерешительность, преобладание грусти, подавленного душевного состояния, боязнь трудностей. В этой систематике темпераментов были заложены основы индивидуального подхода к людям, обеспечивающие развитие дифференцированной психопрофилактики и психотерапии. Неслучайно, что с именем Гиппократа, этого величайшего мыслителя и врача Эллады, связана клятва, которую на протяжении многих веков давали выпускники высшей медицинской школы. Неслучайно и то, что в тексте клятвы особое внимание уделено утверждению высоких моральных качеств врача, обеспечивающих наиболее гуманные формы общения с больными. Клятва Гиппократа Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигеей и
Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силами моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками ив случае надобности помогать ему в его нуждах его потомство считать своими братьями и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям,