Ім'я файлу: История Болезни Гонтар С.Л.doc
Розширення: doc
Розмір: 75кб.
Дата: 29.12.2020




I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О _______________

Возраст 46лет.

Место жительства: проспект Ю.Гагарина 25.

Профессия: плотник

Место работы: ______________

Дата и час поступления: 26. 03. 20.

Дата и час начала курации: 03.04.30

Жалобы в момент курации: На припухлость в области левого глаза, боль в левом глазу, гнойное выделения из левого глаза, снижение зрения, светобоязнь.

  1. ANAMNESIS MORBI

Заболевание началось остро 19.03 с чувства рези в левом глазу. 21.03 обратился в поликлинику по месту жительства,, где получил направление на госпитализацию в офтальмологическое отделение ХОКБ. В данное отделение был госпитализирован 26.03. с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза, гнойного выделение желтого цвета из левого глаза, боль в левом глазу, светобоязнь, припухлость верхнего века. Заболевание связывает с попаданием в глаз химической жидкости на работе.

Аллергологический анамнез не отягощен.

  1. ANAMNESIS VITAE

Родился в г.Харьков 1965, бытовые условия детства считает удовлетворительными. Учиться начал с 7 летнего возраста, учеба давалась опосредственно.

Трудовую деятельность начал с 20-тилетнего возраста по специальности плотник. Бытовые условия последних лет считает удовлетворительными, питание регулярное, полноценное. Семейное положение женат, имеет двоих детей, которые проживают вместе с родителями. Наследственность по линии отца и матери на отягощена, здоровье близких родственников соответствует возрасту. Венерические заболевания, туберкулез, заболевание обмена веществ, психические заболевания, вирусный гепатит в семье у больного не наблюдается. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ 1-2 раза в год, туберкулез легких – в 2010 году снят с учета. Венерические заболевания, заболевание обмена веществ, психические заболевания, вирусный гепатит в семье у больного отрицает. Гемотрансфузий не было. В восемнадцатилетнем возрасте был призван на срочную службу в ряды Вооруженных Сил Советского Союза. По истечении двух лет был демобилизован. Из вредных привычек отмечает курение в течение 30 лет, приблизительно по 8-10 сигарет в день. Алкоголь употребляет по праздникам в небольших количествах. Крепкий чай и кофе не употребляет.



  1. STATUS PRESENS.

(момент начала курации)

А. Общее исследование


  1. общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура 36.50С. телосложение крепкое. Конституция нормостеническая. Рост 168 см. Вес 74кг 500гр. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, патологических высыпаний нет. Расширенных вен и отёков не наблюдается. Лимфатические узлы – подключичные, надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса не пальпируются. Область щитовидной железы при осмотре не увеличена, щитовидная железа не пальпируется.

  2. органы дыхания: жалоб и патологий не выявлено

3. органы кровообращения: жалоб и патологий не выявлено

4. Органы пищеварения:жалоб и патологий не выявлено
5. органы мочевыделения:жалоб и патологий не выявлено

6. нервная система и органы чувств:

жалоб и патологий не выявлено

IV. STATUS OCULORUM



1. Острота зрения:
Vis

1.0

0.5 – н/к

2. Цветоощущение – нормальный трихромат.

3. Поле зрения:

OD

OS




65o 56o 50o
63o 60o

65o 63o
70o

N




25o 25o 25o
37o 25o


35o 55o 50o


Цвет белый,  0.3 миллиметра.

Правый глаз

1. Костные края орбиты безболезненны ровные, плотные кожа над ними светло-розовой окраски.

  1. Верхнее веко полулунной формы, светло-розового цвета, легко берется в складку, после чего легко расправляется. Подкожная клетчатка рыхлая. Хрящ безболезненный слегка выпуклый. Край века толщиной 2 мм, розовой окраски, форма переднего ребра дугообразной формы, заднее ребро – более острое. Рост ресниц вперед и вверх, вперед и вниз. Ширина межреберного пространства 1 см. Состояние мышечного аппарата – при закрытых веках края смыкаются, при зажмуривании – ресниц не видно. Количество моргами 18 в 1 минуту.

  2. Конъюнктива век переходной складки и склеры: бледно-розового цвета, блестящая, гладкая, влажная, чувствительная к раздражителям, имеет серозное отделяемое, прозрачная. Полулунная складка более темного цвета. Слезное мясцо розового цвета.

  3. Слезные органы: слезные точки безболезненны, величина 1-1.5 мм, располагаются у медиального края глазной щели по заднему ребру интермаргинального пространства, обращены к глазному яблоку. В области проекции слезных желез кожа не изменена, при пальпации безболезненна.

  4. Глазное яблоко в целом: располагается в орбите, величина 23 х 23 мм, имеет неправильную шаровидную форму, подвижное.

  5. Склеры: белесоватого цвета, блестящие, просвечиваются отдельные сосуды.

  6. Роговица: имеет округлую форму, выпуклая. Размером 11 х 10. Прозрачная, гладкая, зеркально блестящая. При контакте с раздражителем происходит моргательный рефлекс.

  7. Передняя камера: глубина 3мм. Влага прозрачная.

  8. Радужка: серого цвета, размером 12.5 х 12 мм, имеет радиарную исчерченность. Зрачок круглой формы, диаметром 5 мм, реакция зрачков на свет прямая и содружественная – живая, симметричная, при близкой установке происходит уменьшение диаметра зрачка.

  9. Цилиарное тело – безболезненно при пальпации.

  10. Прозрачные среды глаза: прозрачные – оптически гомогенны.

  11. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, с четкими границами, с сосудами и нервами. Соотношение диаметра артерии и вен 2: 1. Периферия сетчатки не изменена.

  12. Внутриглазное давление – Тн.

Левый глаз:

  1. Костные края орбиты безболезненны ровные, плотные кожа над ними гиперпигментированная темного цвета.

  2. Верхнее веко полулунной формы темного цвета, отечна, легко берется в складку, после чего легко расправляется. Подкожная клетчатка рыхлая. Хрящ безболезненный слегка выпуклый. Край века толщиной 2 мм, розовой окраски, форма переднего ребра дугообразной формы, заднее ребро – более острое. Рост ресниц вперед и вверх, вперед и вниз. Ширина межреберного пространства 1 см. Состояние мышечного аппарата – при закрытых веках края смыкаются, при зажмуривании – ресниц не видно. Верхнее веко птозирована. Количество морганий 18 в 1 минуту.

  3. Конъюнктива век переходной складки и склеры: гиперемирнована, блестящая, слегка шероховатая, влажная, чувствительная к раздражителям, имеет серозное отделяемое, прозрачная. Полулунная складка более темного цвета. Слезное мясцо розового цвета.

  4. Слезные органы: слезные точки безболезненны, величина 1-1.5 мм, располагаются у медиального края глазной щели по заднему ребру интермаргинального пространства, обращены к глазному яблоку. В области проекции слезных желез кожа не изменена, при пальпации безболезненна.

  5. Глазное яблоко в целом: располагается в орбите, величина 23 х 23 мм, имеет неправильную шаровидную форму, подвижное.

  6. Склеры: белесоватого цвета, блестящие, имеется смешанная инъекция.

  7. Роговица: имеет округлую форму, выпуклая. Размером 11 х 10. Прозрачная, гладкая, зеркально блестящая. При контакте с раздражителем происходит моргательный рефлекс.

  8. Передняя камера: глубина 3мм. Влага прозрачная.

  9. Радужка: серого цвета, размером 12.5 х 12 мм, имеет радиарную исчерченность. Зрачок круглой формы, диаметром 5 мм, повышена светочувствительность, реакция зрачков на свет прямая и содружественная – живая, симметричная, при близкой установке происходит уменьшение диаметра зрачка.

  10. Цилиарное тело – безболезненно при пальпации.

  11. Прозрачные среды глаза: охарактеризовать сложно из-за светобоязни, но, на сколько возможно определить прозрачные – оптически гомогенны.

  12. Глазное дно: рассмотреть не удалось из-за светобоязни.

  13. Внутриглазное давление – Тн.



VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кератоувеит левого глаза.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференцируют с кератитами различной этиологии. Различие с кератитами заключается в том, что в процесс вовлекается не только роговая оболочка, но и сосудистая

IX. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Sol.Levomycitini 0.25 - 3 раза в день

Sol.Sulfacil Natrii 30% - 3 раза в день

Sol.Promedoli по 1 капле 2 раза в день

Ung.Tetracyclini 2 раза в день

Oftan-idu 0.1% 3 раза в день

Витаминные капли по 1 капле 3 раза в день

Обоснование:

  1. Антибиотики – борьба с инфекцией, включая профилактику вторичной.

  2. Промедол – воздействие на роговичный синдром.

  3. Витаминные капли – для поднятия защитной силы глаза.

Х. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ С ПРОГНОЗОМ

Пациент 46 лет поступил в офтальмологическое отделение ХОКБ 26.03 с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза, боль в нем, светобоязнь, гнойное отделяемое. За время нахождения в клинике получал следующее лечение:

Sol.Levomycitini 0.25 - 3 раза в день

Sol.Sulfacil Natrii 30% - 3 раза в день

Sol.Promedoli по 1 капле 2 раза в день

Ung.Tetracyclini 2 раза в день

Oftan-idu 0.1% 3 раза в день

Витаминные капли по 1 капле 3 раза в день

На фоне проведенного лечения состояние улучшилось, динамика заболевания – положительная. По объективным данным прогноз благоприятный.

Диагноз: кератоувеит левого глаза.


скачати

© Усі права захищені
написати до нас