КАЗАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра внутрішніх хвороб № 2
З дисципліни «Сестринська справа в терапії, ТВП»
За темою: суглобовий синдром при деформуючому остеоартрозі
Виконав:
Студент 4 курсу, групи 843
Хайрулліна Л.Ф.
Перевірив:
Доцент Ахмерова Р.І.
Казань 2005
Сучасні уявлення обетіопатогенезе розвитку синдрому, епідеміологія.
Остеоартроз - гетерогенна група захворювань суглобів, різної етіології, при якому первинні зміни в основному дегенеративного характеру виникають в суглобовому хрящі, а також субхондральной ділянці кістки, синовіальної оболонки, зв'язок, капсули, періартікулярних м'язах.
Етіопатогенез розвитку остеоартрозу. Основні етіологічні чинники розвитку остеоартрозу:
Дисплазія, веде до зменшення конгруентності.
Порушення статик і - зміщення осі тіла, гіперподвіжность.
Функціональна перевантаження хряща, яка веде до його микротравматизации.
Травма суглоба - внутрішньосуставні переломи, вивихи, контузія.
Інфекційний гострий або хронічний артрит.
Неспецифічне запалення суглобів (РА).
Хронічний гемартроз (гемофілія, ангіома).
Ішемія кістки і остеонекроз.
Остеодистрофія (хвороба Педжета).
порушення метаболізму (хондрокальциноз, подагра).
Нервові порушення - з втратою чутливості (нейродістрофія, артропатія).
Ендокринні порушення.
Спадковість. Роль спадкового чинника безумовною лише за 2 типах остеоартрозу: Первинний генералізований остеоартроз Келлгрена та ізольоване ураження дистальних міжфалангових суглобів (вузлики Гебердена
Прогресуюча деградація хряща при остеоартрозі пов'язана з порушенням синтезу або дії анаболічних медіаторів.
В основі порушень метаболізму - кількісні та якісні зміни протеогліканів основної речовини (в основному за рахунок хондроітінсульфата), що забезпечує стабільність структури колагенової мережі.
При остеоартрозі відбувається зменшення розмірів молекули протеогліканів, вони можуть йти з матриксу хряща і при цьому вони не можуть міцно утримати воду - надлишкова вода поглинається колагеном - він набухає і розволокнюючу - зниження резистентності хряща.
Епідеміологія. Остеоартороз найчастіше захворювання суглобів. Їм страждає не менше 20%. Захворювання зазвичай починається у віці старше 40 років. Рентгенологічні ознаки остеоартрозу виявляються у 50% людей у віці 55 років і у 80% людей старше 75 років. Остеоартроз колінного суглоба розвивається частіше у жінок, а кульшового суглоба - у чоловіків.
Причини і фактори ризику розвитку основних симптомів
До факторів ризику можна віднести - генетичні (жіноча стать, вроджені захворювання суглобів і кісток), придбані (ожиріння, постменопауза, набуті захворювання кісток і суглобів, операції на суглобах) і факторів зовнішнього (надмірне навантаження на суглоб, травми суглобів та ін)
Причини розвитку остеоартрозу - важке фізичне навантаження з часто повторюваними стереотипними рухами (суглоби хребта у вантажників, плече у коваля); надмірне заняття спортом (ОА колінного суглоба у футболістів); при вираженому ожирінні. Порушення нормальної конгруентності суглобової поверхонь здорового хряща - нерівномірний розподіл навантаження по його поверхні (плоскостопість, сколіоз, кіфоз, гіперлордоз і т. д.)
Клініко-лабораторні та інструментальні методи діагностики на сучасному етапі, необхідне медичне обладнання, інструменти.
Основним інструментальним методом діагностики остеоартороза є рентген.
Рентгенологічна діагностика. Клініко-рентгенологічні стадії за Косінської Н. С.
Незначітелное обмеження суглобової рухомості переважно в якомусь певному напрямку; на рентгенограмі - немає кісткових розростань по краях суглоба западини, а так само острівці оссіфіцірованного суглобового хряща, згодом зливаються з епіфізом. Суглобова щілина звужена незначно.
Загальне обмеження рухливості суглоба, грубий хрускіт при рухах, помірна атрофія регіонарних м'язів, на рентгенограмі - значні кісткові розростання, звуження суглобової щілини в 2-3 рази в порівнянні з нормою, субхондральний склероз.
Значна деформація суглоба з різким обмеженням рухливості, рентген логічно - майже повне зникнення суглобової щілини, виражена деформація і ущільнення суглобової поверхні епіфізів, розширення суглобових поверхонь за рахунок великих крайових розростань, «суглобові миші», впроваджуються в кісткові ділянки суглобової капсули і періартікулярних тканин.
Загальний аналіз крові. Норма. Лише при реактивному синовите збільшується ШОЕ до 20-25 мм / ч. Може бути збільшений титр РФ, але це не виключає діагноз остеоартрозу.
Дослідження синовіальної рідини. В'язкість в нормі, муціновий згусток хороший. Кількість клітин в 1 мм 3 нормальне або злегка
збільшено (не більше 5 10 3), за наявності реактивного синовіту кількість нейтрофілів не більше 50%.
Гістологічне дослідження синовії. Фіброзно-жирове переродження без проліферації покривних клітин, з атрофічними ворсинками і невеликою кількістю судин. Іноді ознаки слабковираженого синовіту.
Виходячи з вищесказаного отримуємо, що необхідно наявність рентген - апарату, клінічної лабораторії для проведення ОАК, визначення біохімії, а також обладнання для можливості проведення гістологічних досліджень, наприклад, барвники.
Основні клінічні симптоми, прояви
Ведучий клінічний ознака остеоартрозу - біль в області ураженого суглоба. Характер болю, як правило, механічний, тобто вони посилюються при фізичному навантаженні (стояння, ходьбі) і слабшають в спокої. Іноді інтенсивність болю змінюється в залежності від погодних умов.
Крім больового синдрому, відзначається крепітація при рухах у суглобі (переходить з розвитком хвороби в грубий хрускіт), яка виникає внаслідок порушення конгруентності суглобів, суглобових «мишей», короткочасна тугоподвижность суглоба при переході зі стану спокою до активної діяльності, швидка стомлюваність регіонарних м'язів.
Поступово виникає і прогресує деформація суглоба внаслідок потовщення синовіальної оболонки і капсули, розростання крайових остеофітів, розростання хряща і кістки з ремоделяціей суглобових поверхонь епіфізів і підвивихи (внаслідок атрофії м'язів і розтягування зв'язок). Ця деформація відрізняється від такої при артритах тим, що вона відбувається за рахунок кісткового компонента суглоба, без участі м'яких періартікулярних тканин.
Лише періодично виникає невелика припухлість в області суглоба з підвищенням шкірної температури, хворобливістю при пальпації, особливо по ходу суглобової щілини (реактивний синовіт). Іноді в порожнині суглоба визначається невеликий випіт. Синовит супроводжується явищами тендобурсіта (в області прикріплення сухожилля - невелика обмежена пухлина, підвищення шкірної температури, больові точки. Синовит ніколи не досягає такої інтенсивності, як при артриті.
Рухи в суглобах болючі. Зазвичай хворий скаржиться на посилення болю при підйомі і особливо при спуску по сходах.
У пізній стадії артрозу при вираженому спотворення суглоба, рухливість хворого може бути обмежена (особливо при коксартрозе), але повної відсутності рухів не спостерігається (аніклоза не буває).
Можливі ускладнення, наслідки.
До можливих ускладнень можна віднести порушення рухливості суглоба, аж до анкілозу.
Прогноз для життя в цілому сприятливий. Але остеоартроз служить одній з основних причин у багатьох країнах втрати працездатності у чоловіків. Післяопераційна смертність після ендопротезування суглобів дуже низька (близько 1%), ускладнення розвиваються не більш ніж у 5% хворих.
Формулювання клінічного сестринського діагнозу
Сестринський діагноз ставиться на підставі даних сестринського обстеження, опитування. Метою сестринського діагнозу є установка існуючих або потенційних проблем, факторів, що сприяють або викликають розвиток цих проблем, сильні сторони, які сприяли б попередження або вирішення цих проблем.
У даному випадку сестринський діагноз буде наступний: больовий синдром, суглобовий синдром.
Тактика лікування на догоспітальному та госпітальному етапах
Завдання лікування:
Запобігання подальшого прогресування процесу в хрящі («базисна терапія»)
Зменшення болю в суглобах і реактивного синовіту
Зниження ризику загострень і поразки нових суглобів
Поліпшення якості життя і запобігання інвалідизації
Зниження навантаження на змінений дегенеративним процесом суглоб гальмує подальше прогресування захворювання.
Хворому забороняється тривала ходьба, тривале стояння на ногах, носіння важких предметів, не рекомендуються часті спуски і підйоми по сходах. Ходьба повинна чергуватися з 5-10 хвилинним відпочинком. Хворому слід користуватися палицею. Можлива зміна професії.
Медикаментозне лікування включає: 1) лікування хондропоротекторамі - лікарські засоби, що поліпшують метаболізм хряща, що уповільнюють або попереджувальні його деструкцію. Це румалон, артрон (хондроітінсульфата), мукартін. 2) симптоматичні препарати швидкої дії. Це нестероїдних протизапальних засобів (ібупрофен, мелоксикам идр.) Та ненаркотичні анальгетики центральної дії (парацетамол). 3) в / суглобове введення пролонгованих глюкокортикоїдів (кеналог). Крім того деякий позитивний ефект можуть дати проведення фізіотерапевтичних процедур - індуктотермія (короткохвильова діатермія), мікрохвильова
терапія, ультразвукова терапія, синусоїдальні модульовані струми і диадинамические струми Бернара, електрофорез, магнітотерапія, аплікація
теплоносіїв, ультрафонофорез статевих горомонов (Сабадишін Р. А. із співавт), локальна баротерапія (Шаргородська Д. В. та співавт), бальнеотерпія
План сестринського догляду
Важливим моментом є той факт, чи зуміє медсестра розташувати до себе хворого. План сестринського догляду включає визначення часу прийому препаратів, своєчасну їх роздачу, контроль дотримання пацієнтом режиму, дієти, спостереження за його поведінкою. Забезпечення проходження лабораторних та інструментальних методів дослідження. Забезпечення особистої гігієни пацієнта. Важливим чинником є створення психологічного та фізичного спокою. В даному випадку особливо важливе дотримання обмеження тривалих фізичних навантажень.
Принципи первинної та вторинної профілактики
Принципи первинної профілактики полягають в контролі тих станів, які можуть призвести до остеоартрозу - вроджені захворювання суглобів і кісток, постменопауза - шляхом прийому естрогенів, вітаміну D; ожиріння - дотримання дієти; надмірне навантаження на суглоб, травми суглобів - контролем за дозованість фізичних навантажень. Вторинна профілактика спрямована на попередження погіршення, прогресування захворювання. Це знову включає в себе заборону тривалої ходьби, тривалого стояння на ногах, носіння тягарів, не рекомендуються часті спуски і підйоми по сходах. Ходьба повинна чергуватися з 5-10 хвилинним відпочинком. Слід користуватися палицею. Можлива зміна професії, якщо є показання до цього.
Реабілітація пацієнтів
Реабілітація представляє собою комплекс координовано проводяться медичного, фізичного, психологічного, педагогічного, соціального характерів, спрямованих на найбільш повне відновлення пацієнта.
Реабілітація направлена на навчання пацієнта «правилам життя» з остеоарторозам. Як можна оптимальний підбір професії, тобто необхідно виключити професії, які потребують тривалої ходьби, стояння на ногах. Можливо проходження реабілітації в реабілітаційних центрах. Хороший ефект дає навчання пацієнтів методам лікувальної фізкультури в домашніх умовах.
Завдання головною і старшої медсестри по забезпеченню, організації та дотриманню всіх етапів надання медичної допомоги.
Це контроль рівня знань та кваліфікаційних характеристик медичних сестер. Забезпечення злагодженості роботи медичних сестер. Контроль за практичними навичками і вміннями. Все це говорить про те, що старша медсестра повинна мати організаційними здібностями. Проходити постійні курси підвищення своєї кваліфікації.
Хороший ефект може дати проведення коротких семінарів на місці по ознайомленню медсестер з синдромом кардіалгії, з методами лікування та попередження захворювання.
Необхідно контролювати закупівлі препаратів. Для оптимального забезпечення контролю больового синдрому необхідна постійна наявність нітратів.
Сестринська історія хвороби
ПІБ Галімова Санія Ибрагимовна
Відділення денний стаціонар 22 поліклініки
Час надходження 11.02.2005
Ким направлений 22 поліклініка
Дата народження 11.07.1954
Адреса м.Казань, вул. Залісна Д4, кв5
Місце роботи школа № 55, вчитель.
СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ
Пред'являє скарги на болі в колінних суглобах, які з'являються при русі, при тривалому сидінні. Іноді болі посилюються при переохолодження і реагують на зміну тиску (магнітні бурі). Відзначає наявність скутості вранці. Але вона проходить приблизно через 10-15 хвилин.
Турбує хрускіт у суглобах при русі.
Зазначає деякі обмеження руху в суглобах.
Вважає себе хворою близько 10 років. Пов'язує це з постійним стоянням на ногах (вчитель у молодших класах). На початку турбували тільки болі в суглобах, особливої уваги не звертала, до лікарів не зверталася. При сильних болях брала диклофенак, біль знімалася.
Вперше до лікарів звернулася близько 5 років тому, коли почастішали болю, з'явилися хрускіт у суглобах і деяке обмеження в русі. Було рекомендовано прийом нестероїдних протизапальних засобів і обмеження навантаження на суглоб.
У даний раз звернулася до лікаря у зв'язку з посиленням болю, обмеженням рухливості, невелике збільшення суглоба в розмірі. Була направлена в денний стаціонар.
На стаціонарному лікуванні поп приводу остеоартрозу не була. На даний момент приймає ібупрофен, Хондроксид.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народилася і росла здоровою дитиною.
Заміжня, має 2 дітей.
Житлово-побутові умови задовільні.
Шкідливі звички: заперечує
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Операції, гемотрансфузії заперечує.
Гепатит, туберкульоз, вен. захворювання заперечує.
Перенесені захворювання - ГРВІ, грип
Спадковість - не обтяжена
Менструації з 15 років, близько 6 місяців почалися поява нерегулярних mensis.
Робота пов'язана тривалим стоянням на ногах. Великою кількістю ходьби.
Об'єктивний огляд
Стан задовільний.
Шкірні покриви і видима слизова фізіологічної забарвлення, нормальної вологості. Чисті, висипань немає.
Підвищеного харчування. Зростання 168 см, вага 88 кг. Нормостенік.
Периферичні лімфовузли не збільшені, безболісні.
Зів спокійний, зуби санувати, 3 протезувати зуба. Мова вологий, чистий.
Кістково-м'язова система без особливостей, без видимої патології, підвищеного харчування.
Відзначається деформація і дефигурация колінних суглобів з обох сторін. Деякі обмеження руху в цих же суглобах. Суглоби на дотик нормальної температури.
Грудна клітка симетрична. Обидві половини симетрично беруть участь в акті дихання. ЧДД 16 за хв, дихання носове, вільне.
Участь додаткової мускулатури в акті дихання не спостерігається. При аускультації дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система. Область серця не змінена. АТ 140/80 мм рт ст. пульс 68 уд / хв.
Тони серця ритмічні, ясні.
Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання, збільшений в об'ємі за рахунок надмірної подкжножіровой клітковини. При пальпації м'який, безболісний. Печінка не збільшена, випинань немає.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Стілець, діурез без особливостей. Периферичних набряків немає.
Сестринський діагноз: больовий синдром, суглобовий синдром
План обстежень
RW, ВІЛ
ОАК
ОАК
Ro-грама колінних суглобів
Визначення СК, РФ, СРБ
ЕКГ
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Дієта № 8
Контроль АТ, пульсу
Німесулід 100 мг 2раза на добу
Хондроітин сульфат 500 мг 3 рази на добу
Електрофорез з новокаїном на колінні суглоби
Масаж на область колінних суглобів № 10
Консультація ортопеда
Результати аналізів:
RW, ВІЛ отр від 11.02.05
ОАК Hb 123 г / л, Lei 4,3 * 10 9, Er 4,2 * 10 12, ШОЕ 25 мм / год
Глюкоза крові 4,1 ммоль / л
ОАМ уд вага 1016, з / ж, прозо, білок отр, Lei од в п / зр
Ro-грама колінних суглобів - помірне звуження суглобової щілини, остеофіти в області виростка стегнової кістки.
Визначення СК 2,5 ммоль / л, РФ отр, СРБ + +
ЕКГ ритм синусовий, правильний. ЕОС в нормі.
План сестринських маніпуляцій включає в себе
Контроль прийому препаратів
Контроль проходження ФТЛ
Контроль самопочуття і можливих побічних ефектів від прийому препаратів
Контроль проходження інструментальних методів дослідження
Контроль обмеження фізичних навантажень
Контроль психологічного статусу пацієнта.
Проведення профілактичних бесід
У результаті всіх маніпуляції очікувані результати найближчим часом - зменшення болів, збільшення руху в суглобі. Відстрочені результати - стабілізація стану у вигляді зменшення болю, зменшення прийому анальгетиків.