ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедри анестезіології та реаніматології
"Міорелаксанти, ЇХ ЗАСТОСУВАННЯ в анестезіології та реаніматології"
Зміст:
Введення
Після того, як у 1942 р . Гарольд Гріффіт [1] опублікував результати застосування очищеного екстракту кураре під час анестезії, міорелаксанти швидко завоювали гідне місце в арсеналі анестезіологів і реаніматологів.
Відкриття діючого початку кураре тубокурарину справила величезний вплив на розвиток анестезіології та хірургії і дозволило вивчити механізм нейро-м'язової передачі.
Всі блокатори нейро-м'язової передачі за своєю хімічною структурою схожі на ацетилхолін. Так, наприклад, сукцинілхоліну фактично складається з 2-х молекул ацетилхоліну (слайд). Недеполяризуючі релаксанти приховують свою подібну ацетилхоліну структуру у вигляді кільцевих систем 2-х типів - ізохіноліновой і стероїдної (слайд). Наявність одного або двох четвертинних атомів азоту у всіх блокаторів нейро-м'язової передачі робить ці препарати погано розчинними у ліпідах, що запобігає їх потрапляння в ЦНС.
Всі блокатори нейро-м'язової передачі високополярни і неактивні при пероральному прийомі. Їх вводять тільки внутрішньовенно.
Таблиця 1 (слайд).
За механізмом дії міорелаксанти поділяють на 2 класи: деполяризуючих і деполяризують. Крім того, міорелаксанти ділять за тривалістю дії (слайд, таблиця).
Для того, щоб розібратися з механізмом дії і застосуванням сучасних міорелаксантів згадаємо спочатку, як здійснюється нейро-м'язова передача.
Терміналь нерва містить велику кількість мітохондрій і везикул з медіатором ацетилхоліном. Між пре-і постсинаптичних мембранах знаходиться простір, заповнений гелем і зване синаптичної щілиною.
Мембрана кінцевої пластинки (Постсинаптическая мембрана) утворює множинні складки. На постсинаптической мембрані знаходяться н-холінорецептори. Постсинаптическая мембрана в спокої поляризована. Різниця потенціалів зовнішньої і внутрішньої поверхні мембрани (потенціал спокою) складає 90 мВ.
Процес нейро-м'язової передачі виглядає наступним чином. Приходить по аксону порушення у вигляді потенціалу дії активує кальцієві канали, сприяючи входженню кальцію всередину нервового волокна. Підвищення концентрації кальцію всередині термінали нерва приводить до злиття везикулярной мембрани з мембраною нервового закінчення і викиду ацетилхоліну з везикул в синаптичну щілину. Далі ацетилхолін зв'язується з холінорецепторами постсинаптичної мембрани, що призводить до відкриття іонних каналів і переходу за градієнтом концентрації Na і Ca всередину клітини і виходу К з клітини. Швидке переміщення Na всередину клітини викликає деполяризацію мембрани (за рахунок зменшення негативного заряду внутрішньої поврехності мембрани), а що виник потенціал кінцевої пластинки при певній кількості пов'язаних з ацетилхоліном рецепторів досягає такої величини, що поширюється на сусідні ділянки м'язового волокна у вигляді потенціалу дії, приводячи до скорочення м'язи.
Ацетилхолін само швидко гідролізується специфічним ферментом ацетилхолінестеразою на холін і оцтову кислоту. Молекули ферменту фіксовані в кінцевий платівці в безпосередній близькості від холінорецепторів.
Звільнена від ацетилхоліну кінцева платівка переходить до свого попереднього стану. Канали закриваються, електроліти повертаються до своїх колишніх рівнів за рахунок активного транспорту. М'яз розслабляється. Після короткочасного рефрактерного періоду, під час якого відновлюється потенціал спокою, мембрана знову стає готова реагувати на надходження в синаптичну щілину чергової порції ацетилхоліну, а м'яз - реагувати на приходить потенціал дії скороченням.
Тепер можна поговорити і про механізм дії різних груп міорелаксантів.
У низьких дозах вони діють на нікотинові рецептори як конкурентні антагоністи ацетилхоліну. У великих дозах деякі з препаратів цієї групи проникають безпосередньо в пори іонних каналів, ще більше ослаблюючи нейро-м'язову передачу. Крім того, деполяризують міорелаксанти можуть блокувати пресинаптичні канали, утруднюючи транспорт ацетилхоліну з нервових закінчень в синаптичну щілину. Важливим наслідком конкурентності їх дії є здатність інгібіторів холінестерази зменшувати або навіть повністю припиняти блокаду.
Б. Деполяризуючий міорелаксанти.
Діють в 2 фази. Перша - деполяризуючих, пов'язана з дією сукцинілхоліну, аналогічним ацетилхоліну, з деполяризацією кінцевої пластинки. Більш того, сукцинілхоліну може проникати в іонні канали, викликаючи в них "мерехтливі" зміни провідності.
Для підтримки м'язового скорочення необхідні триваюче надходження потенціалів кінцевої пластинки з формуванням серії потенціалів дії на міоцену. Для формування чергового потенціалу кінцевої пластинки вона повинна спочатку реполярізоваться, а потім знову деполяризувати. Оскільки сукцинілхоліну не гидролізуєтся в синапсі швидко, рецептори залишаються блокованими, повторні імпульси з кінцевої пластинки не надходять, м'язове волокно реполярізуется, розвивається міорелаксації. Цьому ж сприяє і проникнення препарату безпосередньо в канали.
Крім того, існує гіпотеза, згідно з якою на мембрані миоцита навколо кінцевої пластинки виникає невозбудимой зона, що перешкоджає поширенню збудження навіть при надходженні імпульсів з холінорецепторів (десенсибілізація, 2-а фаза блоку). Це спостерігається при введенні великої дози сукцинілхоліну.
Слід підкреслити, що повністю механізм дії міорелаксантів не з'ясований до цих пір. Дослідження, розпочаті Г. Гриффітом в 1942 р ., Тривають.
На серцево-судинну систему міорелаксанти діють по-різному. Так векуронію, піпекуроній, доксакурій і рокуронію практично не викликають змін її функцій.
Тубокурарин і в меншій мірі метокурін, мівакурій і атракурій можуть викликати гіпотензію. Що зумовлено, по більшій частині, вивільненням гістаміну (премедикація антигістамінними препаратами зменшує цей ефект), а при використанні великих доз - гангліонарний блокадою.
Введення панкуроній призводить до помірного збільшення ЧСС, серцевого викиду, незначного підвищення ОПВ. Це є наслідком блокади м-холінорецепторів серця (вагусная блокада) і вивільненням норадреналіну з адренергічних нервових закінчень і зниженням його реаптейка. Аналогічним чином впливає на серцево-судинну систему і галламін.
Вищесказане суммировано в таблиці і на слайді.
Таблиця 3
Вплив міорелаксантів на вегетативні ганглії, м-холінорецептори серця і вивільнення гістаміну
Сукцинілхоліну викликає різноманітні ефекти.
Він стимулює н-холінорецептори в симпатичних і парасимпатичних гангліях і м-холінорецептори серця. При введенні в невеликих дозах викликає негативні іно-і хронотропний ефекти, які купіруються введенням атропіну. У великих дозах може, навпаки, надавати позитивний іно-і хронотропное дію. При введенні повторних доз без попередньої атропинизации часто спостерігається виражена брадикардія аж до асистолії. (Запобігає атропіном, гангліоблокаторами, недеполяризуючими міорелаксантами).
Сукцинілхоліну може викликати виражену гіперкаліємію, небезпечну зупинкою серця. Особливо це небезпечно для хворих з важкими травмами, опіками, пошкодженням головного, спинного мозку або периферичних нервів, інсультом, енцефалітом, іншими неврологічними захворюваннями (дистрофія Дюшенна, полінейропатії, синдром Гієна-Барре, паркінсонізм), нирковою недостатністю, важкою внутрішньочеревної інфекцією, правець, після розриву артеріальної аневризми головного мозку, утоплення, на тлі метаболічного ацидозу, в осіб, які тривалий час перебувають у нерухомому стані. Механізм цього явища невідомий.
Сукцинілхоліну підвищує внутрішньоочний тиск. Це починає проявлятися через 1 хв після введення, максимуму досягає на 2-4 хвилині, припиняється через 5 хв після ін'єкції. Механізм цього явища також невідомий. Передбачається, що це пов'язано зі скороченням тонічних міофібрил або розширенням судин хориоидального спелетенія. При офтальмологічних операціях застосування сукцинілхоліну не протипоказане, якщо не розкривається передня камера ока.
У хворих з великим об'ємом м'язової тканини міофасцікуляціі можуть призводити до значного підвищення внутрішньошлункового тиску, регургітації і подальшої аспірації.
З міофасцікуляціямі пов'язані і виникають у значної частини хворих (за різними даними від 0,2 до 92%) протягом 2-3-х діб після введення препарату м'язові болі. Вважається, що це викликано пошкодженням м'язів під час їх фибрилляций (що підтверджується міоглобінурією).
У деяких хворих сукцинілхоліну викликає підвищення мозкового кровотоку і зростання внутрішньочерепного тиску.
Сукцинілхоліну є провокуючим фактором злоякісної гіпертермії - гіперметаболіческого захворювання скелетних м'язів, що супроводжується вираженим підвищенням температури тіла, тахікардією, метаболічним ацидозом.
2. Забезпечення міорелаксації під час оперативних втручань для створення оптимальних умов роботи хірургічної бригади без надмірних доз препаратів для загальної анестезії, а також необхідність м'язового розслаблення при деяких діагностичних маніпуляціях, які виконуються в умовах загальної анестезії (наприклад, бронхоскопія).
3. Придушення самостійного дихання з метою проведення ШВЛ.
4. Усунення судомного синдрому при неефективності протисудомних препаратів.
5. Блокада захисних реакцій на холод у вигляді м'язової тремтіння і гіпертонусу м'язів при штучній гіпотермії.
6. Міорелаксації при репозиції уламків кісток і вправленні вивихів у суглобах, де є потужні м'язові масиви.
Основними якостями, що визначають його популярність всупереч численним побічних ефектів є дуже швидкий початок дії (від 30 до 60 с) і його короткочасність (менше 10 хв). Препарат вводиться у дозі 1-1,5 мг / кг. Однак слід зазначити, що якщо застосовується прекурарізація, то інтубаційної доза сукцинілхоліну збільшується в 1,5 рази.
Сукцинілхоліну швидко руйнується плазмової псевдохолінестеразой. Після дози 1 мг / кг тривалість дії його становить 6-8 хв. Іноді його застосовують і для підтримки релаксації, вводячи у вигляді інфузії зі швидкістю від 20 до 110 мкг / кг / хв (у середньому - 60 мкг / кг / хв), особливо для короткочасних маніпуляцій (наприклад, бронхоскопія) та операцій.
З огляду на численність і вираженість побічних ефектів, часто перекреслює позитивні якості сукцинілхоліну, в даний час показання до його застосування все більш звужуються. Вважають, що має сенс використовувати деполяризуючих релаксанти тільки при передбачуваній важкою інтубації (для швидкого відновлення м'язового тонусу і переведення хворого на самостійне дихання у разі невдачі - хоча навіть це положення спірно, ряд авторів вважає, що в цій ситуації слід взагалі відмовитися від застосування міорелаксантів) або при високому ризику регургітації та аспірації ("повний" шлунок), з метою найбільш швидкого виконання інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ [2].
Елімінація препарату здійснюється за рахунок його руйнування псевдохолінестеразой (бутірілхолінестераза) плазми крові на холін і сукцінілмонохолін з наступним подальшим гідролізом останнього на янтарну кислоту і холін.
Метаболізм препарату порушується при гіпотермії (уповільнення гідролізу) і при низькій концентрації або спадковому дефекті псевдохолінестерази. Недеполяризуючі релаксанти виявляють до сукцинілхоліну антагоністичну дію. Так навіть прекурарізація (про що вже говорилося вище) змушує збільшувати дозу сукцинілхоліну на 50-100%. Виняток тут становить панкуроній. Він підсилює дію сукцинілхоліну за рахунок пригнічення активності псевдохолінестерази.
З достатньо великого переліку недеполяризуючих релаксантів ми розглянемо тільки найбільш часто використовуються. І почнемо ми з уявлення про ідеальний міорелаксанти. Кафедри анестезіології та реаніматології
"Міорелаксанти, ЇХ ЗАСТОСУВАННЯ в анестезіології та реаніматології"
Зміст:
Введення
1. Загальна характеристика і класифікація міорелаксантів по хімічній структурі і механізму дії
Класифікація міорелаксантів за хімічною структурою
Деривати стероїдів
Атракурій
Таблиця 2
Класифікація міорелаксантів за механізмом
2. Основні відомості про структуру і функції нейром синапсу
3. Механізм дії міорелаксантів
4. Вплив міорелаксантів на основні функціональні системи організму та обмін речовин.
5. Показання до застосування міорелаксантів в анестезіології та реаніматології.
6. Характеристика основних препаратів, методику їх застосування
7. Контроль за нейром'язової провідністю
8. Сутність декурарізаціі та методика її проведення
9. Ускладнення, пов'язані із застосуванням м'язових релаксантів, їх профілактика та лікування
10. Перспективи використання міорелаксантів у військово-польових умовах
Література:
Викладач кафедри анестезіології та реаніматології
Введення
Ще в XVI ст. стало відомо, що південноамериканські індіанці використовують для полювання і війни отруєні стріли, отрута яких - кураре - викликає смерть через параліч дихальних м'язів.Після того, як у
Відкриття діючого початку кураре тубокурарину справила величезний вплив на розвиток анестезіології та хірургії і дозволило вивчити механізм нейро-м'язової передачі.
1. Загальна характеристика і класифікація міорелаксантів по хімічній структурі і механізму дії
Міорелаксанти - це препарати, що блокують нейром'язову передачу. Використовуються вони для проведення контрольованої механічної вентиляції легень, створення умов для роботи хірургічної бригади, особливо при операціях на органах грудей і живота, для зменшення внутрішньочерепної гіпертензії, зниження споживання кисню, усунення тремтіння, забезпечення нерухомості при деяких діагностичних маніпуляціях, купірування судомного синдрому і в ряді інших випадків.Всі блокатори нейро-м'язової передачі за своєю хімічною структурою схожі на ацетилхолін. Так, наприклад, сукцинілхоліну фактично складається з 2-х молекул ацетилхоліну (слайд). Недеполяризуючі релаксанти приховують свою подібну ацетилхоліну структуру у вигляді кільцевих систем 2-х типів - ізохіноліновой і стероїдної (слайд). Наявність одного або двох четвертинних атомів азоту у всіх блокаторів нейро-м'язової передачі робить ці препарати погано розчинними у ліпідах, що запобігає їх потрапляння в ЦНС.
Всі блокатори нейро-м'язової передачі високополярни і неактивні при пероральному прийомі. Їх вводять тільки внутрішньовенно.
Таблиця 1 (слайд).
Класифікація міорелаксантів за хімічною структурою
| Деривати ізохіноліну | Деривати стероїдів | Інші препарати |
АтракурійДоксакурійМетокурій Мівакурій Тубокурарин | Панкуроній Піпекуроній Рокуронію Векуронію | Галламін Сукцинілхоліну |
Таблиця 2
Класифікація міорелаксантів за механізмом і тривалості дії
| Деполяризуючий | Недеполяризуючі | |
| Короткого дії | сукцинілхоліну (дитилін) декаметоній | мівакурій (мівакрон) |
| Середній тривалості | атракурій (тракріум) векуронію (норкурон) рокуронію | |
| Тривалого дії | тубокурарин метокурін доксакурій панкуроній (павулон) піпекуроній (ардуан) галламін |
2. Основні відомості про структуру і функції нейро-м'язового синапсу
На слайді представлена схематична структура нейро-м'язового синапсу. На підході до м'язевого волокну аксон втрачає миелиновую оболонку і розгалужується на безліч кінцевих гілочок (терминалей). Поверхня кожної такої гілочки, безпосередньо прилягає до м'яза, називається пресинаптической мембраною і разом з так званої кінцевий пластинкою (ділянкою м'язового волокна в місці контакту з нервовим закінченням) утворює нейро-м'язовий синапс.Терміналь нерва містить велику кількість мітохондрій і везикул з медіатором ацетилхоліном. Між пре-і постсинаптичних мембранах знаходиться простір, заповнений гелем і зване синаптичної щілиною.
Мембрана кінцевої пластинки (Постсинаптическая мембрана) утворює множинні складки. На постсинаптической мембрані знаходяться н-холінорецептори. Постсинаптическая мембрана в спокої поляризована. Різниця потенціалів зовнішньої і внутрішньої поверхні мембрани (потенціал спокою) складає 90 мВ.
Процес нейро-м'язової передачі виглядає наступним чином. Приходить по аксону порушення у вигляді потенціалу дії активує кальцієві канали, сприяючи входженню кальцію всередину нервового волокна. Підвищення концентрації кальцію всередині термінали нерва приводить до злиття везикулярной мембрани з мембраною нервового закінчення і викиду ацетилхоліну з везикул в синаптичну щілину. Далі ацетилхолін зв'язується з холінорецепторами постсинаптичної мембрани, що призводить до відкриття іонних каналів і переходу за градієнтом концентрації Na і Ca всередину клітини і виходу К з клітини. Швидке переміщення Na всередину клітини викликає деполяризацію мембрани (за рахунок зменшення негативного заряду внутрішньої поврехності мембрани), а що виник потенціал кінцевої пластинки при певній кількості пов'язаних з ацетилхоліном рецепторів досягає такої величини, що поширюється на сусідні ділянки м'язового волокна у вигляді потенціалу дії, приводячи до скорочення м'язи.
Ацетилхолін само швидко гідролізується специфічним ферментом ацетилхолінестеразою на холін і оцтову кислоту. Молекули ферменту фіксовані в кінцевий платівці в безпосередній близькості від холінорецепторів.
Звільнена від ацетилхоліну кінцева платівка переходить до свого попереднього стану. Канали закриваються, електроліти повертаються до своїх колишніх рівнів за рахунок активного транспорту. М'яз розслабляється. Після короткочасного рефрактерного періоду, під час якого відновлюється потенціал спокою, мембрана знову стає готова реагувати на надходження в синаптичну щілину чергової порції ацетилхоліну, а м'яз - реагувати на приходить потенціал дії скороченням.
Тепер можна поговорити і про механізм дії різних груп міорелаксантів.
3. Механізм дії міорелаксантів
А. Недеполяризуючі релаксанти.У низьких дозах вони діють на нікотинові рецептори як конкурентні антагоністи ацетилхоліну. У великих дозах деякі з препаратів цієї групи проникають безпосередньо в пори іонних каналів, ще більше ослаблюючи нейро-м'язову передачу. Крім того, деполяризують міорелаксанти можуть блокувати пресинаптичні канали, утруднюючи транспорт ацетилхоліну з нервових закінчень в синаптичну щілину. Важливим наслідком конкурентності їх дії є здатність інгібіторів холінестерази зменшувати або навіть повністю припиняти блокаду.
Б. Деполяризуючий міорелаксанти.
Діють в 2 фази. Перша - деполяризуючих, пов'язана з дією сукцинілхоліну, аналогічним ацетилхоліну, з деполяризацією кінцевої пластинки. Більш того, сукцинілхоліну може проникати в іонні канали, викликаючи в них "мерехтливі" зміни провідності.
Для підтримки м'язового скорочення необхідні триваюче надходження потенціалів кінцевої пластинки з формуванням серії потенціалів дії на міоцену. Для формування чергового потенціалу кінцевої пластинки вона повинна спочатку реполярізоваться, а потім знову деполяризувати. Оскільки сукцинілхоліну не гидролізуєтся в синапсі швидко, рецептори залишаються блокованими, повторні імпульси з кінцевої пластинки не надходять, м'язове волокно реполярізуется, розвивається міорелаксації. Цьому ж сприяє і проникнення препарату безпосередньо в канали.
Крім того, існує гіпотеза, згідно з якою на мембрані миоцита навколо кінцевої пластинки виникає невозбудимой зона, що перешкоджає поширенню збудження навіть при надходженні імпульсів з холінорецепторів (десенсибілізація, 2-а фаза блоку). Це спостерігається при введенні великої дози сукцинілхоліну.
Слід підкреслити, що повністю механізм дії міорелаксантів не з'ясований до цих пір. Дослідження, розпочаті Г. Гриффітом в
4. Вплив міорелаксантів на основні функціональні системи організму та обмін речовин
Як вказувалося вище, міорелаксанти в силу своєї хімічної структури нездатні проникати в ЦНС, тому впливу на її функції не роблять. Необхідно ще раз підкреслити, що препарати цієї групи не викликають ні анестезію, ні Анальгезію, ні сон.На серцево-судинну систему міорелаксанти діють по-різному. Так векуронію, піпекуроній, доксакурій і рокуронію практично не викликають змін її функцій.
Тубокурарин і в меншій мірі метокурін, мівакурій і атракурій можуть викликати гіпотензію. Що зумовлено, по більшій частині, вивільненням гістаміну (премедикація антигістамінними препаратами зменшує цей ефект), а при використанні великих доз - гангліонарний блокадою.
Введення панкуроній призводить до помірного збільшення ЧСС, серцевого викиду, незначного підвищення ОПВ. Це є наслідком блокади м-холінорецепторів серця (вагусная блокада) і вивільненням норадреналіну з адренергічних нервових закінчень і зниженням його реаптейка. Аналогічним чином впливає на серцево-судинну систему і галламін.
Вищесказане суммировано в таблиці і на слайді.
Таблиця 3
Вплив міорелаксантів на вегетативні ганглії, м-холінорецептори серця і вивільнення гістаміну
| Препарат | Вивільнення гістаміну | Дія на вегетативні ганглії | Дія на м-холінорецептори серця |
| Атракурій | + | немає | немає |
| Доксакурій | немає | немає | немає |
| Метокурін | + | слабка блокада | немає |
| Мівакурій | + | немає | немає |
| Тубокурарин | + + | слабка блокада | немає |
| Панкуроній | немає | немає | помірна блокада |
| Піпекуроній | немає | немає | немає |
| Векуронію | немає | немає | немає |
| Рокуронію | немає | немає | немає |
| Галламін | немає | немає | сильна блокада |
| Сукцинілхоліну | + | стимуляція | стимуляція |
Він стимулює н-холінорецептори в симпатичних і парасимпатичних гангліях і м-холінорецептори серця. При введенні в невеликих дозах викликає негативні іно-і хронотропний ефекти, які купіруються введенням атропіну. У великих дозах може, навпаки, надавати позитивний іно-і хронотропное дію. При введенні повторних доз без попередньої атропинизации часто спостерігається виражена брадикардія аж до асистолії. (Запобігає атропіном, гангліоблокаторами, недеполяризуючими міорелаксантами).
Сукцинілхоліну може викликати виражену гіперкаліємію, небезпечну зупинкою серця. Особливо це небезпечно для хворих з важкими травмами, опіками, пошкодженням головного, спинного мозку або периферичних нервів, інсультом, енцефалітом, іншими неврологічними захворюваннями (дистрофія Дюшенна, полінейропатії, синдром Гієна-Барре, паркінсонізм), нирковою недостатністю, важкою внутрішньочеревної інфекцією, правець, після розриву артеріальної аневризми головного мозку, утоплення, на тлі метаболічного ацидозу, в осіб, які тривалий час перебувають у нерухомому стані. Механізм цього явища невідомий.
Сукцинілхоліну підвищує внутрішньоочний тиск. Це починає проявлятися через 1 хв після введення, максимуму досягає на 2-4 хвилині, припиняється через 5 хв після ін'єкції. Механізм цього явища також невідомий. Передбачається, що це пов'язано зі скороченням тонічних міофібрил або розширенням судин хориоидального спелетенія. При офтальмологічних операціях застосування сукцинілхоліну не протипоказане, якщо не розкривається передня камера ока.
У хворих з великим об'ємом м'язової тканини міофасцікуляціі можуть призводити до значного підвищення внутрішньошлункового тиску, регургітації і подальшої аспірації.
З міофасцікуляціямі пов'язані і виникають у значної частини хворих (за різними даними від 0,2 до 92%) протягом 2-3-х діб після введення препарату м'язові болі. Вважається, що це викликано пошкодженням м'язів під час їх фибрилляций (що підтверджується міоглобінурією).
У деяких хворих сукцинілхоліну викликає підвищення мозкового кровотоку і зростання внутрішньочерепного тиску.
Сукцинілхоліну є провокуючим фактором злоякісної гіпертермії - гіперметаболіческого захворювання скелетних м'язів, що супроводжується вираженим підвищенням температури тіла, тахікардією, метаболічним ацидозом.
5. Показання до застосування міорелаксантів в анестезіології та реаніматології
1. Забезпечення умов для інтубації трахеї.2. Забезпечення міорелаксації під час оперативних втручань для створення оптимальних умов роботи хірургічної бригади без надмірних доз препаратів для загальної анестезії, а також необхідність м'язового розслаблення при деяких діагностичних маніпуляціях, які виконуються в умовах загальної анестезії (наприклад, бронхоскопія).
3. Придушення самостійного дихання з метою проведення ШВЛ.
4. Усунення судомного синдрому при неефективності протисудомних препаратів.
5. Блокада захисних реакцій на холод у вигляді м'язової тремтіння і гіпертонусу м'язів при штучній гіпотермії.
6. Міорелаксації при репозиції уламків кісток і вправленні вивихів у суглобах, де є потужні м'язові масиви.
6. Характеристика основних препаратів, методику їх застосування
Єдиним використовуваним в даний час представником деполяризуючих міорелаксантів є сукцинілхоліну (дитилін, лістенон).Основними якостями, що визначають його популярність всупереч численним побічних ефектів є дуже швидкий початок дії (від 30 до 60 с) і його короткочасність (менше 10 хв). Препарат вводиться у дозі 1-1,5 мг / кг. Однак слід зазначити, що якщо застосовується прекурарізація, то інтубаційної доза сукцинілхоліну збільшується в 1,5 рази.
Сукцинілхоліну швидко руйнується плазмової псевдохолінестеразой. Після дози 1 мг / кг тривалість дії його становить 6-8 хв. Іноді його застосовують і для підтримки релаксації, вводячи у вигляді інфузії зі швидкістю від 20 до 110 мкг / кг / хв (у середньому - 60 мкг / кг / хв), особливо для короткочасних маніпуляцій (наприклад, бронхоскопія) та операцій.
З огляду на численність і вираженість побічних ефектів, часто перекреслює позитивні якості сукцинілхоліну, в даний час показання до його застосування все більш звужуються. Вважають, що має сенс використовувати деполяризуючих релаксанти тільки при передбачуваній важкою інтубації (для швидкого відновлення м'язового тонусу і переведення хворого на самостійне дихання у разі невдачі - хоча навіть це положення спірно, ряд авторів вважає, що в цій ситуації слід взагалі відмовитися від застосування міорелаксантів) або при високому ризику регургітації та аспірації ("повний" шлунок), з метою найбільш швидкого виконання інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ [2].
Елімінація препарату здійснюється за рахунок його руйнування псевдохолінестеразой (бутірілхолінестераза) плазми крові на холін і сукцінілмонохолін з наступним подальшим гідролізом останнього на янтарну кислоту і холін.
Метаболізм препарату порушується при гіпотермії (уповільнення гідролізу) і при низькій концентрації або спадковому дефекті псевдохолінестерази. Недеполяризуючі релаксанти виявляють до сукцинілхоліну антагоністичну дію. Так навіть прекурарізація (про що вже говорилося вище) змушує збільшувати дозу сукцинілхоліну на 50-100%. Виняток тут становить панкуроній. Він підсилює дію сукцинілхоліну за рахунок пригнічення активності псевдохолінестерази.
Властивості "ідеального" міорелаксанта (слайд):
- Висока активність;
- Конкурентний механізм дії;
- Вибірковість дії на н-холінорецептори скелетних м'язів;
- Швидкий початок дії;
- Короткочасний блок нервово-м'язової передачі (при одноразовому введенні не більше 15 хв);
- Відсутність потенціювання або кумуляції при повторному введенні;
- Відсутність побічних ефектів;
- Низька токсичність;
- Відсутність фізіологічної та токсичної активності метаболітів і їх швидке виведення з організму;
- Наявність ефективних антагоністів;
- Стійкість при зберіганні;
- Рентабельність для промислового виробництва.
Таблиця 4
Сучасні міорелаксанти (1)
| Name | Вивільнення гістаміну | Вагус | Гангліонарна стимуляція | Форма випуску | Дозування | Час розвитку блоку | Тривалість дії | Ціна |
| Сукцинілхоліну | Стім. | Стім. | 20 мг / мл | 1 мг / кг | 30 з | 5-10 хв | $ 0.36/200 мг | |
| d-тубокурарин | - | Блок. | 3 мг / мл | 0.5 мг / кг | 3 хв | 60-100 хв | $ 4.51/60 мг | |
| Метокурін | - | - | Блок. | 2 мг / мл | 0.3 мг / кг | 3 хв | 60-120 хв | $ 20.27/40 мг |
| Панкуроній | - | Блок. | - | 1 мг / мл | 0.1 мг / кг | 3 хв | 60-120 хв | $ 1.31/10 мг |
| Доксакурій | - | - | - | 1 мг / мл | 0.06 мг / кг | 4 хв | 90-150 хв | $ 13.49 / 5 мг |
| Векуронію | - | - | - | 10 мг | 0.1 мг / кг | 2 хв | 45-90 хв | $ 18.11/10 мг |
| Цісатракурій | - | - | - | 10 мг / мл | 0.5 мг / кг | 2 хв | 30-45 хв | $ 39.47/100 мг |
| Рокуронію | - | Блок. | - | 10 мг / мл | 1 мг / кг | 1 хв | 45-75 хв | $ 14.62/50 мг |
| Мівакурій | - | - | 20 мг / мл | 0.2 мг / кг | 1 хв | 15-20 хв | $ 8.05/100 мг |
Сучасні міорелаксанти (2)
| Міорелаксант | Метаболізм | Головний шлях елімінації | Початок дії | Тривалість дії | Вивільнення гістаміну | Блокада блукаючого нерва | Відносна потужність | Відносна вартість |
| Тубокурарин | Незначний | Нирки | + + | + + + | + + + | 0 | 1 | Низька |
| Метокурін | Незначний | Нирки | + + | + + + | + + | 0 | 2 | Середня |
| Атракурій | + + + | Незначний | + + | + + | + | 0 | 1 | Висока |
| Мівакурій | + + + | Незначний | + + | + | + | 0 | 2,5 | Середня |
| Доксакурій | Незначний | Нирки | + | + + + | 0 | 0 | 12 | Висока |
| Панкуроній | + | Нирки | + + | + + + | 0 | + + | 5 | Низька |
| Піпекуроній | + | Нирки | + + | + + + | 0 | 0 | 6 | Висока |
| Векуронію | + | Жовч | + + | + + | 0 | 0 | 5 | Висока |
| Рокуронію | Незначний | Жовч | + + + | + + | 0 | + | 1 | Висока |
Атракурій
Безсумнівним достоїнством препарату є його здатність піддаватися спонтанного руйнування в організмі за рахунок двох процесів - гідролізу ефірного зв'язку (каталізується неспецифічними естеразами без участі ацетилхолін-і псевдохолінестерази), та елімінації Хоффмана (спонтанне неферментативне руйнування при фізіологічних значеннях рН і температури тіла). Із сечею і жовчю виводиться не більше 10% препарату.
Для інтубації трахеї необхідна доза 0,5 мг / кг. Ефективний блок розвивається через 2,3 ± 1,1 хв (Mellinghoff et al., 1996) або навіть через 1,2 хв (Debaene B. et al., 1995). Тривалість блоку при цьому становить 20-30 хв (Sharpe MD, 1992). Навантажувальна доза для інтраопераційної міорелаксації - 0,25 мг / кг, підтримуюча - 0,1 мг / кг кожні 10-20 хв, може застосовуватися інфузія 5-9 мкг / кг / хв. Beattie WS з співавт. (1992) повідомляє про ефективність інфузійної дози 7,6 ± 1,1 мкг / кг / хв.
Причому навіть після тривалої інфузії препарату при проведенні інтенсивної терапії відзначається швидке спонтанне відновлення нейром'язової провідності. Sharpe MD (1992) наводить результати дослідження, в якому після 90-годинної інфузії препарату припинення блоку наставало в середньому через 39 хв, що пов'язано з відсутністю кумуляції на тлі руйнування атракуріума за рахунок елімінації Хоффмана.
Побічні ефекти препарату (Sharpe MD, 1992; Morgan GE, Mikhail MS, 1996):
- Артеріальна гіпотензія і тахікардія, пов'язані з вивільненням гістаміну, виникають рідко, особливо при повільному введенні і виключення передозування. Спостерігаються переважно у літніх пацієнтів і хворих з гіповолемією;
- Бронхоспазм може виникати навіть без наявної в анамнезі бронхіальної астми;
- Збудження ЦНС і судоми, пов'язані з дією метаболіту атракуріума - лауданозіна, можуть спостерігатися при абсолютній або відносній (печінкова недостатність) передозуванні препарату.
Kumar AA et al. (1993) описали важкий анафілактичний шок після введення атракурія, який вимагав великих доз адреналіну і тривалої серцево-легеневої реанімації.
Необхідно пам'ятати, що гіпотермія і ацидоз, утруднюючи елімінацію Хоффмана, подовжують дію препарату (Morgan GE, Mikhail MS, 1996).
Цісатракурій
Цей препарат є ізомером атракурія. Він також піддається елімінації Хоффмана, проте, на відміну від атракурія, не руйнується неспецифічними естеразами. Печінкова та ниркова недостатність не впливають на метаболізм цісатракурія (Prielipp RC et al., 1995; De Wolf AM et al., 1996; Morgan GE, Mikhail MS, 1996).
Доза для інтубації становить 0,1 - 0,15 мг / кг. Причому при введенні відповідно 0,1; 0,15 і 0,2 мг / кг ефективний блок розвивається через 4,6; 3,4 і 2,8 хв, а тривалість його становить 45; 55 і 61 хв. Інтубувати можна відповідно через 2 хв після введення 0,1 мг / кг і за 1,5 хв при введенні більшої дози (Bluestein LS et al., 1996). За даними Бунянята А.А. з співавт. (1999) та Мізікова В.М. з співавт. (1999) після введення 0,15 мг / кг препарату хороші умови для інтубації трахеї виникають через 3 хв.
Для підтримки релаксації використовується інфузія зі швидкістю 1-2 мкг / кг / хв (Morgan GE, Mikhail MS, 1996) або повторні болюсним дози 0,03 мг / кг (Бунятян А.А. з співавт., 1999; Мізіков В.М . з співавт., 1999). Повторні болюсним дози забезпечують клінічно ефективну міоплегії протягом 18-26 хв, а тривалість 95%-го блоку після початкової дози 0,15 мг / кг склала, в середньому, 54 ± 10 хв (Бунятян А.А. з співавт., 1999 ).
Mellinghoff H. et al. (1996) в якості початкової дози використовували 0,1 мг / кг цісатракуріума. Ефект розвивався через 3,1 ± 1,0 хв. Для підтримки 95%-ного блоку була потрібна інфузія препарату зі швидкістю 1,5 ± 0,4 мкг / кг / хв. Після припинення інфузії спонтанне час відновлення від 25% до 75% TOF склало 18 ± 11 хв, при проведенні декурарізаціі - 5 ± 2 хв.
На відміну від атракурія препарат не викликає підвищення рівня гістаміну в плазмі і, відповідно, не впливає на частоту серцевих скорочень, артеріального тиску і вегетативну нервову систему. Не відмічено також шкірних алергічних реакцій і бронхоспазму (Lepage J.-Y. et al., 1996; Бунятян А.А. з співавт., 1999; Мізіков В.М. з співавт., 1999).
Токсичність лауданозіна, що утворюється при елімінації Хоффмана, і чутливість до температури і рН аналогічні таким у атракуріума (De Wolf AM et al., 1996; Morgan GE, Mikhail MS, 1996).
До переваги цісатракурія по сревнению з векуронію і рокуронію є його дозонезавісімая швидкість припинення блоку. Перевага в порівнянні з атракуріем зводиться практично лише до явно меншою либерацию гістаміну і триразовому переважно за силою дії (Prielipp RC et al., 1995; Bluestein LS et al., 1996; De Wolf AM et al., 1996). Відновлення після тривалої інфузії цісатракурія відбувається швидше, ніж після аналогічного введення векуронію (Prielipp RC et al., 1995).
Таким чином, як відзначає більшість дослідників, цісатракурій є сильним недеполяризуючих міорелаксантів середньої тривалості дії, що характеризується відсутністю впливу на кровообіг і не викликає вивільнення гістаміну, що дозволяє використовувати його у пацієнтів з високим операційно-анестезіологічним ризиком.
Мівакурій
Відмінною особливістю даного препарату є його гідроліз, подібно сукцинілхоліну, за допомогою псевдохолінестерази. Хоча при наявності навіть мінімально відновленого м'язового тонусу ефективні в плані декурарізаціі антихолінестеразні препарати. При печінкової і ниркової (?) Недостатності знижується концентрація холінестерази, збільшуючи тим самим тривалість дії мівакрона.
Для проведення інтубації трахеї необхідна доза 0,15-0,2 мг / кг. Надалі рекомендується підтримувати миорелаксацию інфузією зі швидкістю 4-10 мкг / кг / хв або дробовим введенням по 0,1-0,15 мг / кг. Повний м'язовий блок після введення інтубаційної дози розвивається через 1,5-2,2 хв, тривалість блоку при цьому становить 10-12 хв (Башев М.М. із співавт., 1998). За іншими даними, початок дії препарату - 2-3 хв, а тривалість блоку становить близько 20 хв (Sharpe MD, 1992; Morgan GE, Mikhail MS, 1996; Гриненко, Т.Ф. з співавт., 1998).
Мівакурій здатний викликати либерацию гістаміну, що може виявлятися артеріальною гіпотензією та тахікардією. Тому рекомендують у премедикацію включати антигістамінні препарати (Башев М.М. із співавт., 1998). Хоча за даними Ровінь А.К. з співавт. (1998), виражені зміни гемодинаміки, гістаміногенние ускладнення при застосуванні мівакурія були відсутні. Sharpe MD (1992) вказує, що гіпотензія розвивається частіше при введенні дози, вище, ніж 0,15 мг / кг, або при швидкому болюсному введенні препарату (швидше, ніж за 60 с).
Мівакурій знижує внутрішньоочний тиск, тому рекомендується для внутрішньоочних операцій (Малоярославцем В.Д. з співавт., 1998).
У цілому, мівакрон вважається препаратом вибору при коротких операціях, особливо в стаціонарі одного дня (Гриненко Т.Ф. з співавт., 1998).
Доксакурій
Частково гідролізується псевдохолінестеразой. Основний же шлях елімінації - виділення нирками (до 40%) і з жовчю (Sharpe MD, 1992; Morgan GE, Mikhail MS, 1996). Тому його ефект продовжується при печінковій і / або ниркової недостатності.
Для проведення інтубації необхідна доза 0,05 мг / кг. При цьому прийнятні умови створюються через 5 (Morgan GE, Mikhail MS, 1996) або 6 хв (Sharpe MD, 1992), при цьому середня тривалість блоку - 83 хв (60-90 хв) - найбільша серед усіх міорелаксантів. Навантажувальна доза для інтраопераційної міорелаксації 0,02 мг / кг, для підтримки достатньо вводити препарат дрібно по 0,005 мг / кг.
Доксакурій не звільняє гістамін і тому не впливає на кровообіг.
У зв'язку з невираженими побічними ефектами і великою тривалістю дії вважається найбільш зручним для тривалої релаксації при проведенні інтенсивної терапії (Sharpe MD, 1992).
Панкуроній (павулон)
Певною мірою піддається деацетилюванню в печінці, крім того, основна частина препарату виводиться нирками. Тому печінкова і ниркова недостатність впливають на фармакокінетику препарату.
Для інтубації трахеї потрібно доза 0,08-0,12 мг / кг. Задовільні умови для інтубації виникають через 2-3 хв. Навантажувальна доза для міорелаксації - 0,04 мг / кг, підтримуюча доза 0,01 мг / кг кожні 20-40 хв (Morgan GE, Mikhail MS, 1996). За Sharpe MD (1992), після введення 0,1 мг / кг препарату задовільні умови для інтубації трахеї виникають через 90-120 с. При цьому блок триває до 60 хв. Для проведення продовженій міоплегії рекомендується використовувати інфузію 0,02-0,04 мг / кг / год.
Ниркова, печінкова недостатність, цироз печінки, порушення відтоку жовчі подовжують дію препарату (аж до двократного). Тому слід обережно застосовувати його в інтенсивній терапії, де можливе істотна пролонгація нейром блоку (Sharpe MD, 1992). Для продовженій міоплегії в інтенсивній терапії Khuenl-Brady KS зі співавт. (1994) рекомендує середню дозу 3 мг / ч.
Відмінною особливістю препарату є його здатність блокувати вплив вагуса й вивільняти катехоламіни з адренергічних нервових закінчень, а також інгібувати реаптейк норадреналіну. У зв'язку з цим побічними ефектами препарату є тахікардія, помірна гіпертензія, аритмії, підвищення потреби міокарда в кисні (Sharpe MD, 1992; Morgan GE, Mikhail MS, 1996).
У цілому, препарат має досить неприємні побічні ефекти, при печінково-ниркової недостатності дія його може істотно збільшуватися, але серед всіх недеполяризуючих релаксантів середнього та тривалої дії - це самий дешевий препарат.
Векуронію
Дуже близький за хімічною структурою до панкуроній, у зв'язку з чим значно менш виражені побічні ефекти.
У невеликій мірою метаболізується в печінці, виділяється з жовчю та нирками. Векуронію равноеффектівен панкуроній, вводиться в аналогічних дозах. При введенні 0,1 мг / кг через 90-120 з створювалися ідеальні умови для інтубації. Тривалість дії препарат при цьому складала від 20-25 хв (Налапко Ю.І., 1998) до 45 хв (Sharpe MD, 1992).
Застосування його в початковій дозі 0,4 мг / кг скорочувало час до розвитку блоку до 78 с без прояву будь-яких гемодинамічних ефектів. Застосування дози 0,5 мг / кг викликало розвиток блоку, подібна за швидкості з сукцинілхоліну. Тому Sharpe MD (1992) укладає, що у хворих, яким протипоказаний сукцинілхоліну, векуронію в дозі 0,4-0,5 мг / кг є альтернативою для проведення інтубації трахеї. Однак при цьому середня тривалість блоку складає 115 хв.
Huemer G. з співавт. (1995) рекомендує для прискорення розвитку блоку вводити спочатку 0,01 мг / кг, потім через 4 хв 0,05 мг / кг. При цьому через 1-2 хв після введення другої дози виникають гарні умови для інтубації трахеї. Тривалість блоку при цьому невелика, що важливо для амбулаторної анестезіології.
Прирощується болюсна доза 0,03 мг / кг, тривалість її дії 25-30 хв (Бабаєва Н.П., 1998). Можлива інфузія в дозі 1-2 мкг / кг / хв (Morgan GE, Mikhail MS, 1996) або 0,1-0,2 мг / кг / год (Sharpe MD, 1992). Проте останнє відноситься переважно до операцій, оскільки при проведенні інтенсивної терапії або можуть знадобитися великі дози, або (за наявності ниркової або печінкової недостатності, холестазу) блок може бути значно пролонгований (Sharpe MD, 1992). В усякому разі, в літературі немає єдиної думки з приводу доцільності застосування векуронію для міоплегії в інтенсивній терапії, хоча в цьому сенсі привертає практично повна відсутність у нього побічних ефектів.
Beattie WS з співавт. (1992) відзначає, що при необхідній тривалості блоку до 30 хв, слід інфузіровать препарат зі швидкістю 1,01 ± 0,16 мкг / кг / хв, при блоці до 60 хв - 0,89 ± 0,12 мкг / кг / хв , а при блоці 90 і більше хв - 0,85 ± 0,17 мкг / кг / хв (у середньому, 0,94 ± 0,23 мкг / кг / хв). Подібне зменшення швидкості інфузії для підтримки достатньої релаксації (що свідчить про кумуляції) відзначив і Martineau RJ із співавт. (1992). У його дослідженні швидкість інфузії виявилося можливим зменшити до 0,47 ± 0,13 мкг / кг / хв.
Тривалість дії препарату в цілому трохи коротше, ніж у панкуроній, за рахунок більш швидкої елімінації. Впливу на кровообіг не надає, оскільки не має гангліоблокірующее ефекту, не вивільняє гістамін. Тому рекомендується для застосування у хворих з високим анестезіологічним ризиком (Бабаєва Н.П., 1998), а також у військово-польової анестезіології та медицини катастроф (Бакеев Р.Ф., 1998). В останньому випадку особливу важливість набувають невелика тривалість дії, швидке відновлення м'язового тонусу і спонтанного дихання, відсутність кумуляції при повторному вступі, що дозволяє збільшити пропускну здатність етапу медичної евакуації, забезпечити, при необхідності, негайну евакуацію поранених.
У зв'язку з швидким відновленням м'язового тонусу, що не вимагає застосування антихолінестеразних засобів, рекомендується для застосування при торакальних операціях (Кузнєцова О.Ю. з співавт., 1998), при лапароскопічних холецистектомія (Налапко Ю.І., 1998).
Препарат вважають оптимальним з позицій критерію вартість / ефективність при середній тривалості і тривалих операціях (Гриненко Т.Ф. з співавт., 1998).
Піпекуроній (ардуан)
Також дуже схожий за структурою на панкуроній. Метаболізм незначний. Елімінація визначається екскрецією через нирки (70%) і з жовчю (20%). Препарат трохи могутніше панкуроній. Доза для інтубації 0,06-0,1 мг / кг. Дози для підтримки на 20% менше, ніж у панкуроній. Препарат не викликає вивільнення гістаміну і не впливає на кровообіг (Morgan GE, Mikhail MS, 1996). При введенні 0,07 мг / кг оптимальні умови для інтубації виникають через 3 хв, а клінічно ефективний блок триває 70 хв (Sharpe MD, 1992).
Так само, як і для панкуроній, для продовженій міоплегії в інтенсивній терапії рекомендується середня доза 3 мг / год (Khuenl-Brady KS et al., 1994).
Рокуронію
Не піддається метаболізму і елімінується в основному з жовчю, менше через нирки. Причому, за даними Суслова В.В. з співавт (1998), фармакодинамічні характеристики препарату не залежать від ступеня ниркової недостатності. Потужність препарату значно нижче, ніж у інших релаксантів, зокрема, співвідношення його сили в порівнянні з атракуріумом і векуроніумом виглядає як 1: 1,2: 8,5 (Bartkowski RR et al., 1993). Для проведення інтубації необхідно ввести 0,45-0,6 мг / кг препарату. Після введення 0,6 мг / кг через 90 з створюються хороші чи відмінні умови для інтубації (Marenovic T., Markovich M., 1998). А Puuhringer FK з співавт. (1992) зазначав прийнятні умови для інтубації трахеї вже через 60 сек після застосування зазначеної дози препарату. Для підтримки рокуронію вводять по 0,15 мг / кг.
Рокуронію в дозі 0,9-1,2 мг / кг починає діяти практично так само швидко, як сукцинілхоліну. Тому він зручний для інтубації трахеї. Тривалість дії та час відновлення після інтубаційної дози подібна до такої у векуронію і атракурія, кумуляції не спостерігалося протягом 7 послідовних введень, не впливає на гемодинаміку і не вивільняє гістамін, дає достатньо виражений ваголітіческій ефект. Тому препарат наближається до "ідеального" релаксанти (Marenovic T., Markovich M., 1998; Суслов В.В. з співавт, 1998), і його вважають найкращим при операціях у хворих похилого та старечого віку (Суслов В.В. з співавт, 1998), пацієнтів c високим анестезіологічним ризиком (McCoy EP et al., 1993).
Порівняльна оцінка препаратів
J. Viby-Mogensen (1998) вважає, що економічно більш вигідно застосовувати більш дорогі релаксанти середньої та короткої тривалості дії (векуронію, атракурій) в порівнянні з дешевими але довго діючими препаратами (панкуроній, тубокурарин), оскільки це значно (в 4 рази) зменшує частоту залишкової курарізаціі і післяопераційних легеневих ускладнень.
Beattie WS з співавт. (1992), порівнюючи атракурій і векуронію, відзначають, що на прогнозування часу закінчення блоку в першому випадку впливає тільки вік, у випадку ж векуронію, крім віку слід враховувати і тривалість підтримуючої інфузії. У цій же роботі вказується, що 19% анестезіологічної смертності припадає на гостру дихальну недостатність у постнаркозном періоді, викликану залишковим дією релаксантів. До 42% хворих поступають в палату пробудження з ознаками неповного відновлення нейром'язової провідності. Застосування ж таких препаратів, як атракурій і векуронію (на відміну від, наприклад, панкуроній), дозволяє знизити частоту ускладнень, оскільки час відновлення нейром'язової провідності до 85%-ного рівня (на тлі декурарізаціі неостигмина) при їх використанні у вигляді інфузії становить у більшості хворих менше 20 хв.
Вплив деяких параметрів гомеостазу на фармакологію міорелаксантів. Гіпотермія подовжує блок за рахунок пригнічення метаболізму і уповільнення екскреції. Потенціюють дію недеполяризуючих міорелаксантів респіраторний ацидоз, гіпокальціємія, гіпокаліємія, гіпермагніємія. Печінкова та ниркова недостатність збільшують обсяг позаклітинної рідини і відповідно об'єм розподілу і, тим самим, зменшують концентрацію препаратів у плазмі. У той же час, за рахунок сповільненій елімінації препаратів їх тривалість дії збільшується. Тому рекомендується використовувати велику навантажувальну, але менші підтримуючі дози.
Таблиця 6
(Слайд)
Взаємодія міорелаксантів з іншими лікарськими засобами (потенціювання "+" і гноблення "-" нейром блоку)
Він може бути у варіанті механоміографіі, електроміографії (найбільш прийнятна для наукових цілей), акцелероміографіі (найбільш зручний в клінічній практиці).
При цьому можливі наступні патерни стимуляції (слайд):
- Стимуляція одним імпульсом (0,1-1 Гц);
- Стимуляція серією з 4-х імпульсів (2 Гц з інтервалом 15 с);
- Тетанічних стимуляція (30,50 або 100Гц);
- Посттетанічного стимуляція (50 Гц протягом 5 с, пауза 3 с, потім імпульси з частотою 1 Гц з підрахунком відповідей м'яза);
- Стимуляція "2 спалахи" (2 "спалаху" тетаніческое стимуляції 50 Гц).
Для стимуляції використовуються найбільш часто ліктьовий нерв (м'яз, що відводить великий палець) або лицевий нерв (круговий м'яз ока).
Нейром'язовий моніторинг дозволяє оцінювати час інтубації трахеї (орієнтовно), розвиток максимального блоку, контролювати його глибину по ходу анестезії (при проведенні інтенсивної терапії), визначати можливість екстубаціі (поряд з клінічними ознаками).
Її рекомендується проводити при наявності хоча б мінімально відновленого м'язового тонусу. При наявності монітора нейром'язової провідності це відповідає 10% і більше від її вихідного рівня. В іншому випадку ризик рекурарізаціі (тобто відновлення дії міорелаксанта високий) надзвичайно високий.
Для декурарізаціі використовуються інгібітори ацетилхолінестерази, що призводять до накопичення в синапсі ацетилхоліну, його конкуренції з недеполяризуючих релаксантом і полегшенню нейром'язової провідності. Крім того, неостигмін і його аналоги сприяють полегшенню вивільнення ацетилхоліну нервовими закінченнями.
Механізм дії інгібіторів ацетилхолінестерази зводиться до наступного. Препарат зв'язується з активним центром ферменту, блокує його, не даючи можливість реагувати з ацетилхоліном. Причому сам антихолінестеразних препарат при цьому піддається гідролізу, аналогічного відбувається з ацетилхоліном. Тільки якщо при взаємодії з ферментом самого ацетилхоліну гідроліз завершується за період близько 150 мкс, то реакція з едрофоніумом триває від 2 до 10 хв, а неостигмін і аналоги (за рахунок двоетапний процес) знаходяться в ковалентного зв'язку з ферментом від 30 хв до 6 год
Враховуючи що розвивається при введенні антихолінестеразних препаратів виражений м-холіноміметичний ефект (брадикардія, салівація, бронхорея, ларингоспазм), необхідно випереджати їх введення ін'єкцією атропіну (близько 0,01 мг / кг).
Неостигмін і його аналоги (прозерин) вводиться в дозі 40-80 мкг / кг (але не більше 5 мг) під контролем частоти серцевих скорочень. При необхідності повторюють ін'єкцію атропіну. При недостатньому ефекті допускається повторне введення аніхолінестеразних препаратів (сумарна доза неостигмина, тим не менш, не повинна перевищувати 5 мг, тобто 10мл. 0,05% розчину). Ефект розвивається через 5-10 хв після ін'єкції.
Едрофоній вводиться в дозі 0,5-1 мг / кг. При цьому його ефект розвивається швидше - через 1-2 хв, але і триває значно менше, ніж у неостигмина.
Природно, можливі алергічні реакції аж до анафілактичних. Діагностика та лікування їх проводиться за загальноприйнятими правилами, тому дозвольте на них не зупинятися.
Найбільш часто зустрічаються м'язові болі після застосування сукцинілхоліну (раніше вже говорилося, що їх відзначають до 90% хворих). Профілактика полягає в проведенні прекурарізаціі, тобто введення за кілька хвилин до ін'єкції сукцинілхоліну приблизно ј розрахункової дози недеполяризуючої міорелаксанта, хоча цей захід не завжди ефективна. Альтернативою прекурарізаціі є внутрішньовенне введення також за кілька хвилин до сукцинілхоліну 60-120 мг лідокаїну.
Досить часто спостерігаються ефекти, пов'язані з вивільненням гістаміну і гангліонарний блокадою у вигляді порушень ритму серця та артеріальної гіпотонією. До різкої брадикардії і навіть зупинки серця може призвести гіперкаліємія у відповідь на введення деполяризуючих міорелаксантів при важкій травмі, опіках і в інших ситуаціях, про які говорилося вище.
Тривалий залишкова дія міорелаксантів при гіповолемії, порушеннях кровообігу, електролітних розладах і ацидозі може призводити до продовженим апное. Якщо використовувалася декурарізація, то при припиненні дії антихолінестеразних засобів можливе відновлення досить вираженого нейром блоку, зване рекурарізаціей. Профілактики даного ускладнення сприяє уважний контроль за хворим, застосування декурарізаціі тільки після появи виразних ознак відновлення м'язового тонусу (бажано використовувати нейром'язовий моніторинг). Якщо ж рекурарізація все ж розвинулася, необхідно, або виконати повторну декурарізацію, або зробити реінтубацію трахеї і перевести хворого на допоміжну або штучну вентиляцію легенів.
Як вже зазначалося раніше, при використанні міорелаксантів, особливо у хворих з "повним" шлунком, можливі регургітація і аспірація шлункового вмісту в трахеобронхіальне дерево. З метою профілактики рекомендується спорожнити шлунок за допомогою зонда, виконати прийом Селліка, забезпечити піднесене положення голови і тулуба. Крім того, рекомендують у премедикації використовувати препарати, що зменшують шлункову секрецію (наприклад, блокатори H 2-гістамінових рецепторів).
Однак більш детально хотілося б зупинитися на синдромі злоякісної гіпертермії, рідкісному, але надзвичайно небезпечному ускладненні з високою летальністю.
Злоякісна гіпертермія - найнебезпечніше ускладнення, що зустрічається при використанні сукцинілхоліну. Воно проявляється у вигляді гіперметаболіческого відповіді на пусковий вплив деяких лікарських засобів або стресу.
Фатальні пірогенні реакції під час анестезії не знаходили пояснення, поки в 1963 р . в Австралії М. Денборо (M. Denborough) не описав синдром злоякісної гіпертермії. Це ускладнення зустрічається досить рідко (за різними даними, близько 1:100000 анестезій). Однак у деяких місцевостях (наприклад, Канада) буває значно частіше (до 1:1500) у зв'язку з сімейної природою стану. Найбільш часто зустрічається в осіб від 3 до 30 років. У чоловіків поширена більш часто, враховуючи їх велику м'язову масу. Летальність перевищує 70%, однак може бути значно знижена при своєчасній діагностиці. Специфічне лікування дантроленом з 1979 р . дозволило підвищити виживання до 90%.
Синдром може розвинутися як під час вступної анестезії, так і через кілька годин після її закінчення. Найчастіші тригери - сукцинілхоліну і галотан, хоча ними можуть бути й інші препарати (Каліпсол, лідокаїн та ін.). Злоякісна гіпертермія може посилюватися адреналіном, серцевими глікозидами, солями кальцію, дериватами теофіліну. Вона може виникати і без застосування будь-яких ліків, у відповідь на емоційну реакцію (передбачається участь ендогенного норадреналіну).
Злоякісна гіпертермія - функціональні порушення обміну кальцію при патологічних відхилення в фізіології м'язів, хоча пошкоджуються при цьому і інші структури, пов'язані з кальцієм (міокард, нерви, тромбоцити, лімфоцити та ін.)
Клінічні ознаки злоякісної гіпертермії під час загальної анестезії (слайд):
Клінічні:
- Тахікардія;
- Тахіпное;
- Нестабільність артеріального тиску;
- Порушення ритму серця;
- Ціаноз;
- Вологість шкіри;
- Лихоманка (підвищення tє на 2є на годину або tє> 42,2 єС);
- Фасцікуляціі;
- Генералізована ригідність;
- Спазм жувальної мускулатури;
- Зміна забарвлення сечі;
- Темна кров в рані.
Патофізіологічні:
- Центральна венозна десатурація;
- Центральна венозна гіперкапнія;
- Артеріальна гіперкапнія;
- Метаболічний ацидоз;
- Респіраторний ацидоз;
- Гіперкаліємія;
- Міоглобінемія;
- Міоглобінурія;
- Підвищення КФК.
Диференціальний діагноз слід проводити (крім неадекватності анестезії) з гіпертиреозом і феохромоцитомою.
Для виявлення "групи ризику" використовують збір анамнезі, а також запропоновані дослідження рівня КФК, виявлення аномалій будови міофібрил (особливо варіації їх діаметра), біопсія м'язів з пробою in vitro на галотан і кофеїн (найточніший метод).
Лікування злоякісної гіпертермії (слайд)
1. Припинити операцію та анестезію.
2. Припинити введення газоподібних анестетиків.
3. Гіпервентиляція 100% киснем.
4. Дантролен 2,5 мг / кг в / в з подальшою інфузією до загальної дози 10 мг / кг.
5. Моніторинг ЕКГ, температури тіла, сечі, АТ, ЦВТ, звичайно-видихуваного СО 2, SatO 2.
6. Охолодити хворого (в / в крижаній розчин кристалоїдів 15 мл / кг, 3 рази; лід на поверхню тіла, промивання шлунка і порожнин крижаними розчинами; екстракорпоральна циркуляція крові) - зупинитися при температурі менше 38,3 єС.
7. Купірувати порушення ритму (прокаїнамід, в / в 15 мг / кг за 10 хв).
8. Корекція ацидозу (гідрокарбонат натрію 1-2 ммоль / л спочатку, далі під контролем аналізів крові).
9. Підтримка діурезу вище 2 мл / кг / год (манітол 0,125 г / кг, лазикс 1мг/кг, повторити до 4 разів, якщо буде необхідність).
10. Купірування гіперкаліємії (глюкоза з інсуліном).
11. У післяопераційному періоді:
- Дантролен перорально або в / в 1-3 дні,
- Моніторинг продовжити 48 год,
- Провести сімейне дослідження.
10. Перспективи використання міорелаксантів у військово-польових умовах
Найбільш перспективними для використання у військово-польових умовах є препарати, які не викликають серйозних побічних ефектів і мають кероване, бажано, середньої тривалості дію. До таких міорелаксантами відносяться векуронію (норкурон) і рокуроніум (Есмерон). Особливо кращий останній у зв'язку з його унікально швидким початком дії, мало поступається сукцинілхоліну. Природно, неможливо буде відмовитися від застосування власне сукцинілхоліну в ситуаціях вимагають максимально швидкого забезпечення надійної прохідності верхніх дихальних шляхів.
На жаль, слід відзначити, що жоден з цих препаратів не виробляється в Росії, що робить їх застосування в умовах широкомасштабних бойових дій скрутним.
Табельними препаратами в даний час є
- Дитилін,
- Ардуан,
- Диплацин.
Висновок: на сьогоднішній день анестезіологія та реаніматологія немислима без використання міорелаксантів. Обов'язок кожного фахівця нашого профілю знати сучасні міорелаксанти і вміти застосовувати їх у повсякденній практичній роботі.
2. Морган Д.Е., Михайло М.С. Клінічна анестезіологія: Пер. з англ .- М., СПб., 1998 .- 430 с.
3. Левшанков А.І., Сомов С.В. Порівняльна оцінка сучасних міорелаксантів: Звіт про наук.-дослідже. роботі № 4.99.276п.12 .- СПб.: ВМедА, 2000 (у друку).
4. Фармакологія міорелаксантів .- М.: Медицина, 1989 .- 288 с.
5. Bevan DR, Bevan JC, Donati F. Muscle relaxants in clinical anesthesia .- Chicago; London, 1988 .- 443 p.
Тривалість дії препарату в цілому трохи коротше, ніж у панкуроній, за рахунок більш швидкої елімінації. Впливу на кровообіг не надає, оскільки не має гангліоблокірующее ефекту, не вивільняє гістамін. Тому рекомендується для застосування у хворих з високим анестезіологічним ризиком (Бабаєва Н.П., 1998), а також у військово-польової анестезіології та медицини катастроф (Бакеев Р.Ф., 1998). В останньому випадку особливу важливість набувають невелика тривалість дії, швидке відновлення м'язового тонусу і спонтанного дихання, відсутність кумуляції при повторному вступі, що дозволяє збільшити пропускну здатність етапу медичної евакуації, забезпечити, при необхідності, негайну евакуацію поранених.
У зв'язку з швидким відновленням м'язового тонусу, що не вимагає застосування антихолінестеразних засобів, рекомендується для застосування при торакальних операціях (Кузнєцова О.Ю. з співавт., 1998), при лапароскопічних холецистектомія (Налапко Ю.І., 1998).
Препарат вважають оптимальним з позицій критерію вартість / ефективність при середній тривалості і тривалих операціях (Гриненко Т.Ф. з співавт., 1998).
Піпекуроній (ардуан)
Також дуже схожий за структурою на панкуроній. Метаболізм незначний. Елімінація визначається екскрецією через нирки (70%) і з жовчю (20%). Препарат трохи могутніше панкуроній. Доза для інтубації 0,06-0,1 мг / кг. Дози для підтримки на 20% менше, ніж у панкуроній. Препарат не викликає вивільнення гістаміну і не впливає на кровообіг (Morgan GE, Mikhail MS, 1996). При введенні 0,07 мг / кг оптимальні умови для інтубації виникають через 3 хв, а клінічно ефективний блок триває 70 хв (Sharpe MD, 1992).
Так само, як і для панкуроній, для продовженій міоплегії в інтенсивній терапії рекомендується середня доза 3 мг / год (Khuenl-Brady KS et al., 1994).
Рокуронію
Не піддається метаболізму і елімінується в основному з жовчю, менше через нирки. Причому, за даними Суслова В.В. з співавт (1998), фармакодинамічні характеристики препарату не залежать від ступеня ниркової недостатності. Потужність препарату значно нижче, ніж у інших релаксантів, зокрема, співвідношення його сили в порівнянні з атракуріумом і векуроніумом виглядає як 1: 1,2: 8,5 (Bartkowski RR et al., 1993). Для проведення інтубації необхідно ввести 0,45-0,6 мг / кг препарату. Після введення 0,6 мг / кг через 90 з створюються хороші чи відмінні умови для інтубації (Marenovic T., Markovich M., 1998). А Puuhringer FK з співавт. (1992) зазначав прийнятні умови для інтубації трахеї вже через 60 сек після застосування зазначеної дози препарату. Для підтримки рокуронію вводять по 0,15 мг / кг.
Рокуронію в дозі 0,9-1,2 мг / кг починає діяти практично так само швидко, як сукцинілхоліну. Тому він зручний для інтубації трахеї. Тривалість дії та час відновлення після інтубаційної дози подібна до такої у векуронію і атракурія, кумуляції не спостерігалося протягом 7 послідовних введень, не впливає на гемодинаміку і не вивільняє гістамін, дає достатньо виражений ваголітіческій ефект. Тому препарат наближається до "ідеального" релаксанти (Marenovic T., Markovich M., 1998; Суслов В.В. з співавт, 1998), і його вважають найкращим при операціях у хворих похилого та старечого віку (Суслов В.В. з співавт, 1998), пацієнтів c високим анестезіологічним ризиком (McCoy EP et al., 1993).
Порівняльна оцінка препаратів
J. Viby-Mogensen (1998) вважає, що економічно більш вигідно застосовувати більш дорогі релаксанти середньої та короткої тривалості дії (векуронію, атракурій) в порівнянні з дешевими але довго діючими препаратами (панкуроній, тубокурарин), оскільки це значно (в 4 рази) зменшує частоту залишкової курарізаціі і післяопераційних легеневих ускладнень.
Beattie WS з співавт. (1992), порівнюючи атракурій і векуронію, відзначають, що на прогнозування часу закінчення блоку в першому випадку впливає тільки вік, у випадку ж векуронію, крім віку слід враховувати і тривалість підтримуючої інфузії. У цій же роботі вказується, що 19% анестезіологічної смертності припадає на гостру дихальну недостатність у постнаркозном періоді, викликану залишковим дією релаксантів. До 42% хворих поступають в палату пробудження з ознаками неповного відновлення нейром'язової провідності. Застосування ж таких препаратів, як атракурій і векуронію (на відміну від, наприклад, панкуроній), дозволяє знизити частоту ускладнень, оскільки час відновлення нейром'язової провідності до 85%-ного рівня (на тлі декурарізаціі неостигмина) при їх використанні у вигляді інфузії становить у більшості хворих менше 20 хв.
Вплив деяких параметрів гомеостазу на фармакологію міорелаксантів. Гіпотермія подовжує блок за рахунок пригнічення метаболізму і уповільнення екскреції. Потенціюють дію недеполяризуючих міорелаксантів респіраторний ацидоз, гіпокальціємія, гіпокаліємія, гіпермагніємія. Печінкова та ниркова недостатність збільшують обсяг позаклітинної рідини і відповідно об'єм розподілу і, тим самим, зменшують концентрацію препаратів у плазмі. У той же час, за рахунок сповільненій елімінації препаратів їх тривалість дії збільшується. Тому рекомендується використовувати велику навантажувальну, але менші підтримуючі дози.
Таблиця 6
(Слайд)
Взаємодія міорелаксантів з іншими лікарськими засобами (потенціювання "+" і гноблення "-" нейром блоку)
| Лікарські засоби | Деполяризуючий блок | Недеполяризуючі блок |
| Антибіотики: стрептоміцин, поліміксин, тетрациклін, лінкоміцин, кліндаміцин, бацитрацин | + | + |
| Протисудомні: фенітоїн, карбамазепін | ? | - |
| Антиаритмічні (в т.ч. місцеві анестетики): хінідин, лідокаїн, блокатори кальцієвих каналів, прокаїнамід | + | + |
| Інгібітори ацетилхолінестерази | + | - |
| Фуросемід: - Більше 10 мг / кг; - 1-4 мг / кг | + - | + - |
| Інгаляційні анестетики (ізофлюран, енфлюран> галотан> N 2 O) | + | + |
| Кетамін | ? | + |
| Магнію сульфат | + | + |
7. Контроль за нейром'язової провідністю
Для найбільш успішного застосування міорелаксантів доцільно використовувати моніторинг нейром'язової провідності.Він може бути у варіанті механоміографіі, електроміографії (найбільш прийнятна для наукових цілей), акцелероміографіі (найбільш зручний в клінічній практиці).
При цьому можливі наступні патерни стимуляції (слайд):
- Стимуляція одним імпульсом (0,1-1 Гц);
- Стимуляція серією з 4-х імпульсів (2 Гц з інтервалом 15 с);
- Тетанічних стимуляція (30,50 або 100Гц);
- Посттетанічного стимуляція (50 Гц протягом 5 с, пауза 3 с, потім імпульси з частотою 1 Гц з підрахунком відповідей м'яза);
- Стимуляція "2 спалахи" (2 "спалаху" тетаніческое стимуляції 50 Гц).
Для стимуляції використовуються найбільш часто ліктьовий нерв (м'яз, що відводить великий палець) або лицевий нерв (круговий м'яз ока).
Нейром'язовий моніторинг дозволяє оцінювати час інтубації трахеї (орієнтовно), розвиток максимального блоку, контролювати його глибину по ходу анестезії (при проведенні інтенсивної терапії), визначати можливість екстубаціі (поряд з клінічними ознаками).
8. Сутність декурарізаціі та методика її проведення
Найчастіше виникає необхідність прискорити відновлення нейром'язової провідності після закінчення загальної анестезії. Штучне припинення дії недеполяризуючих міорелаксантів називається декурарізаціей.Її рекомендується проводити при наявності хоча б мінімально відновленого м'язового тонусу. При наявності монітора нейром'язової провідності це відповідає 10% і більше від її вихідного рівня. В іншому випадку ризик рекурарізаціі (тобто відновлення дії міорелаксанта високий) надзвичайно високий.
Для декурарізаціі використовуються інгібітори ацетилхолінестерази, що призводять до накопичення в синапсі ацетилхоліну, його конкуренції з недеполяризуючих релаксантом і полегшенню нейром'язової провідності. Крім того, неостигмін і його аналоги сприяють полегшенню вивільнення ацетилхоліну нервовими закінченнями.
Механізм дії інгібіторів ацетилхолінестерази зводиться до наступного. Препарат зв'язується з активним центром ферменту, блокує його, не даючи можливість реагувати з ацетилхоліном. Причому сам антихолінестеразних препарат при цьому піддається гідролізу, аналогічного відбувається з ацетилхоліном. Тільки якщо при взаємодії з ферментом самого ацетилхоліну гідроліз завершується за період близько 150 мкс, то реакція з едрофоніумом триває від 2 до 10 хв, а неостигмін і аналоги (за рахунок двоетапний процес) знаходяться в ковалентного зв'язку з ферментом від 30 хв до 6 год
Враховуючи що розвивається при введенні антихолінестеразних препаратів виражений м-холіноміметичний ефект (брадикардія, салівація, бронхорея, ларингоспазм), необхідно випереджати їх введення ін'єкцією атропіну (близько 0,01 мг / кг).
Неостигмін і його аналоги (прозерин) вводиться в дозі 40-80 мкг / кг (але не більше 5 мг) під контролем частоти серцевих скорочень. При необхідності повторюють ін'єкцію атропіну. При недостатньому ефекті допускається повторне введення аніхолінестеразних препаратів (сумарна доза неостигмина, тим не менш, не повинна перевищувати 5 мг, тобто 10мл. 0,05% розчину). Ефект розвивається через 5-10 хв після ін'єкції.
Едрофоній вводиться в дозі 0,5-1 мг / кг. При цьому його ефект розвивається швидше - через 1-2 хв, але і триває значно менше, ніж у неостигмина.
9. Ускладнення, пов'язані із застосуванням м'язових релаксантів, їх профілактика та лікування
Як і при використанні будь-яких інших препаратів при застосуванні міорелаксантів можливі різні ускладнення. Більшість з них пов'язані з основним і побічними діями самих релаксантів, тому частота їх невелика при грамотному використанні.Природно, можливі алергічні реакції аж до анафілактичних. Діагностика та лікування їх проводиться за загальноприйнятими правилами, тому дозвольте на них не зупинятися.
Найбільш часто зустрічаються м'язові болі після застосування сукцинілхоліну (раніше вже говорилося, що їх відзначають до 90% хворих). Профілактика полягає в проведенні прекурарізаціі, тобто введення за кілька хвилин до ін'єкції сукцинілхоліну приблизно ј розрахункової дози недеполяризуючої міорелаксанта, хоча цей захід не завжди ефективна. Альтернативою прекурарізаціі є внутрішньовенне введення також за кілька хвилин до сукцинілхоліну 60-120 мг лідокаїну.
Досить часто спостерігаються ефекти, пов'язані з вивільненням гістаміну і гангліонарний блокадою у вигляді порушень ритму серця та артеріальної гіпотонією. До різкої брадикардії і навіть зупинки серця може призвести гіперкаліємія у відповідь на введення деполяризуючих міорелаксантів при важкій травмі, опіках і в інших ситуаціях, про які говорилося вище.
Тривалий залишкова дія міорелаксантів при гіповолемії, порушеннях кровообігу, електролітних розладах і ацидозі може призводити до продовженим апное. Якщо використовувалася декурарізація, то при припиненні дії антихолінестеразних засобів можливе відновлення досить вираженого нейром блоку, зване рекурарізаціей. Профілактики даного ускладнення сприяє уважний контроль за хворим, застосування декурарізаціі тільки після появи виразних ознак відновлення м'язового тонусу (бажано використовувати нейром'язовий моніторинг). Якщо ж рекурарізація все ж розвинулася, необхідно, або виконати повторну декурарізацію, або зробити реінтубацію трахеї і перевести хворого на допоміжну або штучну вентиляцію легенів.
Як вже зазначалося раніше, при використанні міорелаксантів, особливо у хворих з "повним" шлунком, можливі регургітація і аспірація шлункового вмісту в трахеобронхіальне дерево. З метою профілактики рекомендується спорожнити шлунок за допомогою зонда, виконати прийом Селліка, забезпечити піднесене положення голови і тулуба. Крім того, рекомендують у премедикації використовувати препарати, що зменшують шлункову секрецію (наприклад, блокатори H 2-гістамінових рецепторів).
Однак більш детально хотілося б зупинитися на синдромі злоякісної гіпертермії, рідкісному, але надзвичайно небезпечному ускладненні з високою летальністю.
Злоякісна гіпертермія - найнебезпечніше ускладнення, що зустрічається при використанні сукцинілхоліну. Воно проявляється у вигляді гіперметаболіческого відповіді на пусковий вплив деяких лікарських засобів або стресу.
Фатальні пірогенні реакції під час анестезії не знаходили пояснення, поки в
Синдром може розвинутися як під час вступної анестезії, так і через кілька годин після її закінчення. Найчастіші тригери - сукцинілхоліну і галотан, хоча ними можуть бути й інші препарати (Каліпсол, лідокаїн та ін.). Злоякісна гіпертермія може посилюватися адреналіном, серцевими глікозидами, солями кальцію, дериватами теофіліну. Вона може виникати і без застосування будь-яких ліків, у відповідь на емоційну реакцію (передбачається участь ендогенного норадреналіну).
Злоякісна гіпертермія - функціональні порушення обміну кальцію при патологічних відхилення в фізіології м'язів, хоча пошкоджуються при цьому і інші структури, пов'язані з кальцієм (міокард, нерви, тромбоцити, лімфоцити та ін.)
Клінічні ознаки злоякісної гіпертермії під час загальної анестезії (слайд):
Клінічні:
- Тахікардія;
- Тахіпное;
- Нестабільність артеріального тиску;
- Порушення ритму серця;
- Ціаноз;
- Вологість шкіри;
- Лихоманка (підвищення tє на 2є на годину або tє> 42,2 єС);
- Фасцікуляціі;
- Генералізована ригідність;
- Спазм жувальної мускулатури;
- Зміна забарвлення сечі;
- Темна кров в рані.
Патофізіологічні:
- Центральна венозна десатурація;
- Центральна венозна гіперкапнія;
- Артеріальна гіперкапнія;
- Метаболічний ацидоз;
- Респіраторний ацидоз;
- Гіперкаліємія;
- Міоглобінемія;
- Міоглобінурія;
- Підвищення КФК.
Диференціальний діагноз слід проводити (крім неадекватності анестезії) з гіпертиреозом і феохромоцитомою.
Для виявлення "групи ризику" використовують збір анамнезі, а також запропоновані дослідження рівня КФК, виявлення аномалій будови міофібрил (особливо варіації їх діаметра), біопсія м'язів з пробою in vitro на галотан і кофеїн (найточніший метод).
Лікування злоякісної гіпертермії (слайд)
1. Припинити операцію та анестезію.
2. Припинити введення газоподібних анестетиків.
3. Гіпервентиляція 100% киснем.
4. Дантролен 2,5 мг / кг в / в з подальшою інфузією до загальної дози 10 мг / кг.
5. Моніторинг ЕКГ, температури тіла, сечі, АТ, ЦВТ, звичайно-видихуваного СО 2, SatO 2.
6. Охолодити хворого (в / в крижаній розчин кристалоїдів 15 мл / кг, 3 рази; лід на поверхню тіла, промивання шлунка і порожнин крижаними розчинами; екстракорпоральна циркуляція крові) - зупинитися при температурі менше 38,3 єС.
7. Купірувати порушення ритму (прокаїнамід, в / в 15 мг / кг за 10 хв).
8. Корекція ацидозу (гідрокарбонат натрію 1-2 ммоль / л спочатку, далі під контролем аналізів крові).
9. Підтримка діурезу вище 2 мл / кг / год (манітол 0,125 г / кг, лазикс 1мг/кг, повторити до 4 разів, якщо буде необхідність).
10. Купірування гіперкаліємії (глюкоза з інсуліном).
11. У післяопераційному періоді:
- Дантролен перорально або в / в 1-3 дні,
- Моніторинг продовжити 48 год,
- Провести сімейне дослідження.
10. Перспективи використання міорелаксантів у військово-польових умовах
Найбільш перспективними для використання у військово-польових умовах є препарати, які не викликають серйозних побічних ефектів і мають кероване, бажано, середньої тривалості дію. До таких міорелаксантами відносяться векуронію (норкурон) і рокуроніум (Есмерон). Особливо кращий останній у зв'язку з його унікально швидким початком дії, мало поступається сукцинілхоліну. Природно, неможливо буде відмовитися від застосування власне сукцинілхоліну в ситуаціях вимагають максимально швидкого забезпечення надійної прохідності верхніх дихальних шляхів.
На жаль, слід відзначити, що жоден з цих препаратів не виробляється в Росії, що робить їх застосування в умовах широкомасштабних бойових дій скрутним.
Табельними препаратами в даний час є
- Дитилін,
- Ардуан,
- Диплацин.
Висновок: на сьогоднішній день анестезіологія та реаніматологія немислима без використання міорелаксантів. Обов'язок кожного фахівця нашого профілю знати сучасні міорелаксанти і вміти застосовувати їх у повсякденній практичній роботі.
Література:
1. Катцунг Б.Г. Базисна і клінічна фармакологія: Пер. з англ .- М., СПб., 1998 .- Т.1 .- 611 з.2. Морган Д.Е., Михайло М.С. Клінічна анестезіологія: Пер. з англ .- М., СПб., 1998 .- 430 с.
3. Левшанков А.І., Сомов С.В. Порівняльна оцінка сучасних міорелаксантів: Звіт про наук.-дослідже. роботі № 4.99.276п.12 .- СПб.: ВМедА, 2000 (у друку).
4. Фармакологія міорелаксантів .- М.: Медицина, 1989 .- 288 с.
5. Bevan DR, Bevan JC, Donati F. Muscle relaxants in clinical anesthesia .- Chicago; London, 1988 .- 443 p.
[1] Гріффіт проводив першу анестезію з релаксацією 20-річному водопровідникові, оперованих з приводу гострого апендициту.
[2] У показання для застосування дитилина треба додати низьку кваліфікацію анестезіолога (у плані інтубації трахеї).