Література - терапія Агранулоцитоз Парціальний Аплазія Мієломні ХВОРОБА

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ з внутрішніх хвороб. 2 СЕМЕСТР. 5 КУРС.

ЛЕКЦІЯ № 2.

ТЕМА: агранулоцитоз. Парціальний аплазії. Мієломна хвороба.

Агранулоцитоз - клініко-гематологічний синдром, описаний вперше в 1922 році Шульцом. Агранулоцитоз був описаний реакція на амідопірин. Даний стан характеризується повним або практично повним зникненням нейтрофільних гранулоцитів у периферичній крові (1.2 - 1.7 тисячі) та інфекційними ускладненнями. Смертність складає від 3 до 36%. Частота народження 1 на 1200 осіб. Цікаво відзначити, що агранулоцитоз частіше хворіють жінки, старші 40 років.

Етіологія.

• медикаменти (60%). Агранулоцитоз можуть викликати приблизно 300 препаратів. Найчастіше може викликати розвиток агранулоцитозу:

• піразолонового ряд ненаркотичних анальгетиків (анальгін, бісептол тощо). дані препарати викликають агранулоцитоз гаптенового генезу. Необхідно враховувати, що агранулоцитоз розвивається незалежно від дози препарату.

• сульфаніламіди й антибіотики

• протитуберкульозні препарати

• снодійні

• транквілізатори

• вакцини

• цитостатики. Однак при прийомі цитостатиків ми очікуємо розвиток агранулоцитозу, який є закономірною реакцією на дану терапію. Ефект від цитостатичної терапії напряму пов'язаний з дозою.

• хімічні речовини (бензин, бензол, алкоголь)

• вірусні інфекції (гепатити, грип, інфекційний мононуклеоз). Крім того інфекція протікає з алергічним компонентом і є фактором, що привертає до розвитку агранулоцитозу.

• ідіопатичний (немає явної причини).

Гострий агранулоцитоз. Буває двох варіантів - 1) Мієлотоксичні (внаслідок впливу цитостатичних препаратів, іонізуючого випромінювання, коли виявляється пряму дію на клітини гранулопоеза, і на стволову клітку попередницю гранулопоеза) і 2) аутоімунний.

Серед автоімунних агранулоцитозом виділяють:

• симптоматичні, тобто агранулоцитоз (є симптомом якого-небудь захворювання - синдром Фелти - це варіант ревматоїдного поліартриту, при якому крім суглобового синдрому є спленомегалія та агранулоцитоз, внаслідок гиперспленизма).

• Придбані аутоімунні агранулоцитоз, як правило, гаптенового генезу. У цьому випадку лікарський препарат сам по собі не володіє мієлотоксичну ефектом починає грати роль гаптену, при цьому провокуючи вироблення клону лімфоцитів, що володіють кілерних дією на клітини мієлоїдного паростка, зокрема на клітини мієлопоезу. До цих препаратів належать препарати, які широко використовуються в клінічній практиці - анальгетики (анальгін, баралгін, пенталгін), сульфаніламіди (бісептол), протидіабетичні препарати, антитиреоидние препарати (мерказоліл), хлорамфенікол (левоміцетин).

Дамо порівняльну характеристику аутоімунному і мієлотоксичну агранулоцитозу.

Рідко зустрічається циклічний перебіг (циклічна форма агранулоцитозу): 3-4 дня агранулоцитоз, потім перерва 21 день, а потім знову все повторюється. Патогенез не ясний. Ймовірний імунний компонент.

Рецидив агранулоцитозу властивий для всіх форм, проте, механізми рецидивів не завжди зрозумілі.

Необхідно робити стернальную пункцію, щоб знати стан паростка.

Клініко-гематологічна картина агранулоцитозу.

Головне клінічний прояв - інфекційне захворювання, інтоксикація.

Форми агранулоцитозу:

• найгостріший, блискавичний агранулоцитоз

• гострий агранулоцитоз

• підгострий агранулоцитоз при затяжному перебігу

• рецидивуючий

• циклічний

Важкість інфекційних ускладнень визначається тривалістю агранулоцитозу. Глибина агранулоцитозу: о-нейтрофілів - інфекція розвивається вперше дні; 0.3 - 0.5 на 10 ⁹ / л - тяжка інфекція без некрозів; 0.5 - 0.75 на ¹⁰ вересня (1000 лейкоцитів) - інфекції може не бути вперше 2 тижні.

Початок агранулоцитозу: гостре і швидкий розвиток симптоматики. Іноді може бути продрома. Розвивається лихоманка, головний біль, озноб, слабкість, біль при ковтанні. Інфекції слизових вхідних воріт - ангіна, стоматит. Також характерний розвиток пневмонії і ураження кишечнику, що веде до розвитку сепсису. Іноді розвиваються деструктивні некротичні інфекції, абсцеси легені. З хірургічним втручанням не поспішати, оскільки гною немає!. Може бути:

• некротична ентеропатія, яка характеризується переймоподібними болями в животі, діареєю, метеоризмом, інтоксикацією. У ілеоцекального області - плескіт, бурчання. Ця патологія часто розвивається при цитостатичної агранулоцитозі.

• ішемічний ентероколіт

• виразково-некротичний ентероколіт

• геморагічний ентероколіт

• перфорація з перитонітом і шоком. Клінічні прояви не дуже яскраві (болі летючі, симптоми подразнення очеревини слабкі).

Ураження органів дихання. Убога фізикальне і рентгенологічна картина пневмонії. Хрипів немає, кілька ослаблене дихання. Ні інфільтрації на рентгені, так як немає субстанції (нейтрофілів).

Серцево-судинна система: розвиток гіпотонії або шоку.

Також порушується функція нирок. Увелічіваеются лімфатичні вузли біля вогнища інфекції. Часто розвивається токсичний гепатит (до розвитку гепатиту, як правило, веде прийом циклофосфану, мерказоліла, аміназину). Має місце збільшення селезінки.

Гемограма.

Різко знижена кількість нейтрофілів. При подальшому розвитку агранулоцитозу знижується кількість еозінофіла і базофілів. Залишаються лімфоцити. При виході з агранулоцитозу з'являються моноцити, поодинокі міелоціти, зрілі гранулоцити. За тиждень гемограма приходить до норми.

Аутоімунний агранулоцитоз: кількість лейкоцитів 1-2 на 10 ⁹ / л за рахунок лімфоцитів і поодиноких гранулоцитів. Часто розвивається анемія, тромбоцитопенія. Характерні морфологічні і функціональні зміни лейкоцитів: токсична зернистість, пікноз ядер, порушення фагоцитозу, зменшення вмісту глікогену, ліпідів і ферментів.

Кістковий мозок: ізольоване порушення гранулоцітопоеза: може бути кілька варіантів порушення:

• депресія гранулоцитів зрілих + омолодження. Така ситуація спостерігається при вході, чи виході з агранулоцитозу.

• депресія гранулоцитів. Ні клітин у кістковому мозку та на периферії. Є лімфоцити та плазмові клітини. Це характерно для важкого агранулоцитозу

• при мієлотоксичну агранулоцитозі - придушення мегакаріоцітарного і еритроцитарного паростків, ранні гранулоцити, пригнічені. Через 2 тижні - нормалізація до високого бластоза (більше 10-20%), часто спостерігається промієлоцитарний кістковий мозок.

Диференціальний діагноз.

• Якщо у пацієнта відзначається некротична ангіна то можна подумати про три варіанти - гострий агранулоцитоз, апластична анемія, гострий лейкоз малопроцентний. У клінічному аналізі крові знижена кількість лейкоцитів, відносний лімфоцитоз. При апластичної анемії, на відміну від агранулоцитозу, в клінічному аналізі крові знаходять панцитопенію. При гострому лейкозі поряд з анемією і тромбоцитопенією може бути лейкопенія, або лейкоцитоз і бластеми.

• Інфекційний мононуклеоз. Дуже схожа клініка - висока лихоманка, часто некротична ангіна, але при об'єктивному дослідженні можна виявити ознаки лімфопроліфераціі, тому що при інфекційному мононуклеозі буде лимфоаденопатия задніх шийних вузлів, невелика спленомегалія, гепатомегалія, иктеричность склер.

• гостра променева хвороба

• метастази в кістковий мозок

• пневмонія та інші важкі інфекції

• гіперспленізм

• колагенози

• туберкульоз

• малярія

• черевний тиф

• СНІД

• сімейна нейтропенія

ЛІКУВАННЯ.

Часу від дозрівання від стовбурової клітини до сегменту потрібно 2 тижні. Якщо пацієнта ізолювати (приміщення пацієнта в стерильну боксованих палат) і забезпечити санацію шлунково-кишкового тракту, і тримати під контролем можливі осередки вторинної інфекції, з ним нічого не треба робити, він сам вийде з цього стану в середньому через 2 тижні.

У стані агранулоцитозу можлива активізація нормальної флори кишечника, і генералізація (колісепсіс). Санація полягає в призначенні неабсорбіруемих антибіотиків перорально (це антибіотики які застосовуються для парентерального введення - гентаміцин, мономіксін, поліміксин). Додають мікостатікі. Все це розчиняють у дистильованій воді і дається перорально.

При кількості лейкоцитів менше 1 млрд. на л, навіть якщо у пацієнта немає даних за інфекцію призначають парентерально антибіотики, бажано перекривають весь спектр мікробної флори. Оптимально наступне співвідношення - цефалоспорини + аміноглікозиди + ванкоміцин (ефективний проти всіх штамів стафілокока). З цефалоспоринів - фортум до 6 г на добу, з аміноглікозидів - амікацин до 1 г на добу, ванкоміцин - 2 г / добу. Паралельно обов'язково парентерально мікостатікі, кращими мікостатіком є ​​амфотерицин Б (призначається від 0.5 -1 мг / на кг на добу).

В даний час існують препарати, які стимулюють дозрівання уніпотентной стовбурової клітини в бік гранулопоеза (гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор або Нейпоген, грануломоноцітарний колонієстимулюючий фактор - Лейкомакс). Призначаючи ці препарати можна прискорити вихід з агранулоцитозу на 7 днів.

Множинної мієломи.

Це клональне, В-лімфопроліферативних, злоякісне захворювання системи крові, морфологічним субстратом, якого є плазматичні клітини, що продукують моноклональні імуноглобуліни. Типова плазматична клітина: ексцентрично розташоване ядро; ядро ​​зріле, з дуже конденсованим хроматином, що створює просвітління схожі на колесо, зустрічаються багатоядерні клітини; цитоплазма з помірним проясненням, серед цих клітин зустрічаються лімфоплазмоцітоідние клітини - дуже маленьким розміром. Так як клітини містять велику кількість імуноглобуліну А, то клітини при фарбуванні - полум'яніючі. Плазматичні клітини бувають різного ступеня зрілості, і це дуже важливий прогностичний фактор при множинній мієломі. Також відзначаються включення в цитоплазму - це скупчення молекул імуноглобуліну. Зустрічаються двоядерні клітини. Специфічних морфологічних ознак відрізняють нормальну плазматичну клітину від пухлинної при мієломі немає. Є значення кількість - у здорової людини плазматичних клітин 1-3.5%, при мієломі 10% і більше. Тобто важлива не морфологія, а кількість. Кількість клітин, які діляться дуже не велике, при мієломі всього лише 1% (в здоровому кістковому мозку кількість клітин, які діляться від 40 до 50%).

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Пухлинна маса є автономною, її властива пухлинна прогресія. Всі етіологічні фактори, які викликають розвиток пухлинного клону клітин, діють на рівні стовбурових, і, як правило, це буває при мієломі.

Етіологічний фактор мієломи не встановлено, частіше страждають люди похилого віку. Найчастіше переважають чоловіки, дуже низька захворюваність в Японії, і дуже висока у негрів. Є дані що іонізуюче випромінювання може бути етіологічним фактором, але в той же час дослідження захворюваності множинної мієлому населення районів Хіросіми і Нагасакі не виявили збільшення захворюваності на множинну мієлому. Рівень ураження не ясний, але встановлено що пухлинний клон вже виявляється на рівні В-клітин. У дебюті захворювання поповнення популяції мієломних клітин відбувається за рахунок популяції В-клітин. На початку захворювання мієломні клітини діляться рідко, при рецидиві діляться дуже багато. Мієломна клітина сама по собі продукує дуже важливий цитокін - інтерлейкін-6, і вона ж містить рецептори до цього інтерлейкіну. Інтерлейкін викликає проліферацію плазматичних клітин, таким чином, мієломи (особливо що стосується рецидивуючої мієломи) самі себе стимулюють. Інтерлейкін в даному випадку виступає в ролі аутокринно чинника зростання. Цей цитокін продукується і стромальних клітинах кісткового мозку, і також стимулює мієломні клітини і виступає в ролі паракринного чинника зростання. Інтерлейкін відповідальний за активність перебігу захворювання. Також мієломні клітини продукують інтерлейкін-1-бета, який є складовою частиною остеокластстімулірующего чинника, остеокласти руйнують кістку. Цей інтерлейкін стимулює стромальні клітини до вироблення ряду інтерлейкінів - інтерелейкіна-6, інтерлейкіну-3, грануломоноцітарного колонієстимулюючого фактора. Активовані Т-лімфоцити можуть продукувати інтерлейкін-4 пригнічує проліферацію мієломних клітин. Інтерферон - альфа (виробляється у здорових осіб моноцитами, макрофагами) блокує рецептор до інтерлейкіну-6 і таким чином блокує основну ланку патогенезу. Цей препарат (реоферон, Інтерон А) використовується в лікуванні.

Властивості мієломних клітин такі ж, як і у плазматичних клітин у здорових осіб. У нормі плазмоцити виробляють антитіла (імуноглобуліни), ця функція зберігається у мієломних клітин. Структурно імуноглобулін, що виробляється мієломної клітиною ні чим відрізняється від нормального імуноглобуліну того ж класу (вперше імуноглобуліни були відкриті у хворих з мієлому). На електрофореграмме розподіл імуноглобулінів, як правило, у бік якого-небудь, у той час як у здорової людини виявляється більш рівномірний розподіл імуноглобулінів. Пік імуноглобуліну пояснюється тим що всі мієломні клітини ідентичні за структурою, і за вироблюваному імуноглобуліну (G, A, M, E і ін.) Виявлення такого піку називається виявленням моноклонального білка. Цей білок називається М-градієнтом, парапротеїнів.

Існує метод виявлення класу імуноглобуліну - імунний електрофорез з сироватками до тяжких ланцюгах моноклональних білків. Клас моноклонального білка визначається за видом важких ланцюгів (молекула імуноглобуліну складається з важких і легких ланцюгів).

Класи імуноглобулінів: A, G, D, E, M. Найбільше серед мієло діагностується мієлома G (53%), мієлома А (25%), мієлома Д (2%), мієлома Є. Вважається імуноглобулін М продукується більш молодими клітинами - В-лімфоцитами, і для мієломи не характерний.

Бувають біклональние мієломи, коли верифікуються два клона і бувають мієлома, яка продукується тільки легкі клітини - при мієломі Бенс-Джонса (хвороба легких ланцюгів). У таких хворих моноклональний білок у крові виявлятися не буде, рівень загального білка нормальний, але виражена протеїнурія. У таких пацієнтів рівень протеїнурії буде залежати від величини пухлинної маси і іноді досягає 30-40 г на добу, однак такі пацієнти не мають проявів нефротичного синдрому, тому що протеїнурія обумовлена ​​не альбумінами (забезпечують онкотическое тиск).

Дуже рідко бувають несекретірующіе мієломи.

ДІАГНОСТИКА.

1. Виявлення М-білка (більше 35 г / л) в сироватці та сечі.

2. Інфільтрація кісткового мозку плазматичними клітинами (більше 30% плазматичних клітин у біоптаті).

3. Додаткові клінічні ознаки, в тому числі анемія, остеолітичні процеси в кістках скелета, ураження нирок і гіперкальціємія.

4. Плазмоцитома в біопсійного матеріалі. Плазмоцитоза кісткового мозку спостерігають при багатьох хронічних інфекціях і запальних процесах у відсутність М-білка, що ускладнює диференціювання мієломи з моноклональною гаммапатіей невідомої етіології.

Для мієломи іноді характерний саркомний тип росту (наприклад проростання мієломи з ребер в тканину легені).

Синдроми, що виникають при мієломі:

• Синдром гіпервязкості зумовлені надмірною продукцією іммунноглобуліна (монетні стовпчики, прискорено ШОЕ). Клінічно цей синдром виявляється на підвищену стомлюваність, слабкість, сонливість, у пацієнтів зі стенокардією може провокуватися погіршення перебігу захворювання.

• Остеодеструктівний синдром. Перш за все, страждають плоскі кістки, так як саме там розташовуються осередки гемопоезу, де і йде проліферація пухлинних клітин, а відповідно і стимуляція остеокластів і поява вогнищ остеодеструкціі. Першими клінічними проявами дуже часто є болі в хребті, кістках тазу, черепі.

• Нирковий синдром. Генез ураження нирок при множинній мієломі многопланов. Імуноглобуліни можуть відкладатися в тканинах нирок, з порушенням архітектоніки нирки, починаються відкладення в канальцях. Білкові відкладення можуть складатися з молекул легких ланцюгів, або перетворені на амілоїд. При остеолітичних процесі йде вимивання кальцію, який через кровоносне русло виводиться нирками і при цьому йде відкладення кальцію - кальциноз нирок. Інфільтрація ниркової тканини може, відбувається самими мієломні клітинами. Цитокін викликає проліферацію мезангіальних клітин клубочка і з'являються зміни по типу гломерулонефриту. При поодиноких випадках мієломи, коли йде висока вироблення інтерлейкіну 1, коли рано з'являються явища ХНН може бути лихоманка (а взагалі лихоманка не характерна для мієломи). Генез амілоїдозу при мієломі точно такий же, як і при первинному амілоїдозі: і там і там існує клон плазматичних клітин, які секретують легкі ланцюги, які фагоцитуються клітинами макрофагальної системи руйнуються і з них синтезуються фібрили амілоїду, які відкладаються в тканинах. При множинної мієломі клон цих клітин характеризується всіма властивостями пухлинної прогресії, при первинному амілоїдозі клон не прогресує. Часто має місце амілоїдне поразка мови, серця, суглобів, зв'язки.

• Иммунодефицитний синдром. Тільки при цьому захворюванні відзначається пригнічення вироблення нормальних імуноглобулінів. Це синдром призводить до частих простудних захворювань, і у 90% пацієнтів спостерігаються висхідні пієлонефрити.

КЛАСИФІКАЦІЯ мієломи.

1. Мієлома 1 стадії: (маса пухлини до 0.6 кг). Гемоглобін не більше 100 г / л, іммунноглобуліна G не менше 50 г / л, імуноглобуліну А не менше 30 г / л.

2. Мієлома 2 стадії (маса пухлини 0.6 - 1.2 кг). Гемоглобін не більше 85-100 г / л, імуноглобулін G не більше 50-70 г / л, імуноглобулін А 30-50 г / л.

3. Мієлома 3 стадії (маса пухлини більше 1.2 кг). Гіперкальціємія, остелітіческіе процеси. Гемоглобін менше 85, імуноглобулін G більше 7, імуноглобулін А більше 5 г / л.

Клініко-рентгенологічна класифікація.

• Дифузно-вогнищеві 60% (остеопороз, вогнищеві ураження кісток)

• вогнищева форма 20-30%

• дифузна форма

• склерозирующая форма

• солітарна мієлома

• вісцеральні форми

• первинно лейкемічних форма

Існує приховано протікає мієлома.

Існують прогностичні ознаки, які дозволяють у дебюті захворювання прогнозувати варіант перебігу. Якщо захворює чоловік, то частіше злоякісної формою. Якщо в дебюті захворювання плазматичних клітин до 10%, то частіше це активна форма. При агресивній формі плазмоцитів більше. Для агресивної форми характерні плазмобласти, зрілі плазмоцити характерні для індолентной форми.

Сироватковий бета-2 мікроглобулін - легка ланцюг НLА антигену першого класу, яка присутня на поверхневій мембрані клітин. Це мікроглобулін виділяється в кров, якщо його концентрація в крові більше 6 мг / мл то прогноз дуже несприятливий.

Якщо є зрушення вліво в лейкоцитарній формулі, то це вважається дуже злоякісна мієлома.