Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Санкт-Петербурзька Державна
Медична Академія
ім. І. І. Мечникова

Зав. кафедрою: проф. Шабров А. В.

Викладач: агасі І. В.

ІСТОРІЯБОЛЕЗНІ

Хворий: x

Діагноз: основне захворювання - Виразкова хвороба у фазі загострення. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки 1,0 х 0,9. РЯД цибулини дванадцятипалої кишки середнього ступеня тяжкості.

Куратор:

Термін курації:

з 2 вересня 1997
по 11 вересня 1997

Санкт-Петербург

-1997 -

I. Паспортна частина

Прізвище - x

Ім'я - x

По батькові - x

Вік - 52 роки

Професія - інженер - електронник

Дім. адреса - м. СПб.

Дата надходження - 31 серпня 1997

Діагноз при поступленні: виразкова хвороба.

Фаза загострення.

II. Скарги

На момент надходження: на сильні, переймоподібні болі в епігастральній області (нічні, голодні), иррадиирующие в область серця, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Відрижку кислим, різку втрату ваги, запори (стілець 2-3 рази на тиждень). Розпираючий головний біль.

III. Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з весни 1995 року, коли з'явилися ниючі болі в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості, що виникає після прийому їжі, що супроводжується нудотою; втрату ваги. Звернулася до районної поліклініки № 41, де, на підставі зробленої ФГС (зі слів хворої), був поставлений діагноз гастриту. Призначена терапія: церукал, но-шпа, метацин, дієтотерапія. На тлі терапії настало поліпшення стану.

У липні 1995 року раптово з'явилися різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, иррадиирующие в область серця і в поперек; одноразово - стілець чорного кольору, оформлений; сильні головні болі, слабкість. Надійшла до обласної лікарні м. Токсово на обстеження. У результаті проведеної ФГС була вперше виявлена ​​(зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, було вироблено УЗД органів черевної порожнини (зі слів хворої) змін не виявлено. Була призначена терапія: вентер, метацин (або альмагель), 1:1 сік алое і мед, в / м солкосерил, в / в алое, глюкоза, відвар з плодів шипшини, вітамінотерапія. На тлі терапії наступило поліпшення, залишилися ниючі болі в епігастральній ділянці, що виникають через 20 хвилин після прийому їжі.

У січні 1996 р. з'явилася нудота, відрижка кислим. Самостійно приймала денол і ранідін, настало поліпшення.

24 серпня 1997, після сильного стресу (смерть матері) з'явилися сильні, переймоподібні болі в епігастральній ділянці, иррадиирующие в область серця, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Відрижку кислим, різку втрату ваги, запори (стілець 2-3 рази на тиждень). Розпираючий головний біль.

31 серпня 1997р. поступила в лікарню № 2 м. СПб.

IV. Anamnesis vitae

Народилася в 1945 році в Казахстані, росла і розвивалася відповідно до віку, закінчила 11 класів середньої школи, після школи закінчила ЛІІЖТ.

1. Сімейний анамнез і спадковість:

Живе в сім'ї, має 2 - х дочок (обидві хворіють на гастрит). Спадковість не обтяжена.

2. Професійний анамнез:

Трудову діяльність розпочала з 1968 року і до 1984 року пропрацювала інженером в інституті обчислювальної техніки.

3. Побутовий анамнез:

Гігієнічний режим дотримується, харчування регулярне та повноцінне (дотримується дієти).

4. Епід. анамнез: хвороба Боткіна, туберкульоз, малярія, тифи, дифтерію, холеру, венеричні захворювання заперечує.

5. Емоційно - нервово психічний анамнез:

Постійні стреси та емоційні переживання, пов'язані з роботою.

6. Гінекологічний анамнез: Р-2; А-2; клімакс з 1993

7. Перенесені захворювання: операції: у 1964р. апендектомія; в 1973 р. лівостороння геміструмектомія; після пологів операція відновлення шийки матки; у 1993р. видалення 2-х поліпів шийки матки.

Перебуває на обліку в ПНД з 1984 р.

8. Шкідливі звички: палить з 20-и років, зловживання алкоголем і вживання наркотиків заперечує.

9. Гемотрансфузійних анамнез: гемотрансфузії, ін'єкції (до надходження в стаціонар) за останні 6 місяців не проводилися. Контакт з інфекційними хворими заперечує.

10. Алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти і лікарські препарати заперечує.

11. Страховий анамнез:

Інвалід II групи з 1984 року.

V. Status praesens objectivus

1. Загальний огляд.

Загальний вигляд хворого: стан задовільний, свідомість ясна.

Положення: активне.

Статура: нормостеніческое.

Зростання: 164 см.

Вага: 64 кг.

Шкірні покриви: чисті, бліді, тургор шкіри збережений.

Волосяний покрив: рівномірний, симетричний, відповід ний в підлозі.

Нігті: овальної форми, сухі, ламкі, жовтувато-рожеві.

Видимі слизові оболонки: чисті, вологі, бліді.

Підшкірна клітковина: виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина складки на рівні пупка - 5 см.

Лімфатична система: підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові вузли не пальпуються, безболісні.

М'язово-суглобова система: деформацій скелета немає, м'язова система розвинена добре; сила м'язів збережена в повному обсязі.

2. Серцево - судинна система.

Огляд: грудна клітка в ділянці серця без змін.

Пальпація: верхній поштовх не пальпується; пульс - 80 ударів на хвилину; ритмічний, задовільного наповнення; не напружений; симетричний на обох руках; АТ - 130 / 90 мм рт. ст.

Перкусія:

Судинний пучок у II м / р. не виходить за краї грудини.

Аускультація: тони серця приглушені, співвідношення тонів на верхівці і на підставі не змінено.

3. Дихальна система.

Огляд: частота дихання - 18 за хвилину; Дихання середньої глибини, ритмічне. Тип дихання - грудний, грудна клітка конічної форми. Обидві половини активно беруть участь в акті дихання.

Пальпація: грудна клітка безболісна, ригидна, голосове тремтіння ослаблене і однаково в симетричних ділянках грудної клітини.

Топографічна перкусія легень:

Нижні межі легень:

Висота стояння верхівок:

Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant. праворуч - 7 см, ліворуч - 7 см.

При ПОРІВНЯЛЬНОЇ ПЕРКУСІЇ - ясний легеневий звук.

Аускультація: дихання везикулярне.

4. Травна система.

Огляд: Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, грубих анатомічних змін немає, пупок втягнутий.

Пальпація:

а). Поверхнева пальпація: черевна стінка не напружена, еластична, помірно болюча в епігастральній ділянці. Органи черевної порожнини без грубих анатомічних змін.

б). Глибока пальпація:  у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка - 1.5 см в діаметрі, м'яка, рухома, еластична, безболісна, не бурчить.  у правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка - 2 см в діаметрі, м'яка, рухома, безболісна, не бурчить.  на рівні пупка пальпується поперечно-ободова кишка - 3 см в діаметрі, щільна, рухома, безболісна, не бурчить.  печінка - не виходить за край реберної дуги. Розмір печінки по Курлову: 10 х 8 х 7 см.  селезінка - не пальпується; при перкусії верхній полюс - IX ребро, нижній полюс - XII ребро по l. Axillaris ant.

Аускультація: перистальтика кишечника активна.

5. Сечостатева система.

Огляд поперекової області і області сечового міхура: поперекова область симетрична, без видимих ​​деформацій. В області сечового міхура змін черевної стінки не виявлено.

Пальпація нирок: не пальпується.

Постукування по поперекової області: симптом Пастернацького негативний.

6. Нервово-психічний статус.

Стабільний, сон хороший, рефлекси збережені.

VI. Попередній клінічний діагноз

На підставі скарг (на сильні, переймоподібні болі в епігастральній області (нічні, голодні), иррадиирующие в область серця, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Відрижку кислим, різку втрату ваги , запори (стілець 2-3 рази на тиждень)), даних anamnesis morbi (з весни 1995 різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, иррадиирующие в область серця і в поперек; одноразово - стілець чорного кольору, оформлений У липні 1995 року в результаті проведеної ФГС була вперше виявлена ​​(зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, загострення в січні 1996 і в березні 97 року (реміттірующее перебіг захворювання)), даних anamnesis vitae (Постійні стреси та емоційні переживання, пов'язані з роботою, перебуває на обліку в ПНД з 1984 р., палить з 20-и років), даних status praesens objectivus (шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній області) можна поставити діагноз: виразкова хвороба у фазі загострення, хр . виразка цибулини двеннадцатіперстной кишки.

Планується проведення наступних досліджень:

1 / Клінічний аналіз крові.

2 / Біохімічний аналіз крові.

3 / Загальний аналіз сечі.

4 / Аналіз калу (на яйця глистів та приховану кров).

5 / ЕКГ.

6 / ФГДС

. 7 / УЗД органів черевної порожнини і нирок

8 / Аналіз крові на RW

9 / Сцинтиграфія печінки та селезінки

7. Дані аналізів і спеціальних

досліджень

Клінічний аналіз крові: 24. 03. 97

ШОЕ - 18 мм / год

Кол. п. - 1,06

Leu - 6,4  10 ⁹ / л

Er - 4,0  10 ¹² / л

ННВ - 142 г / л

Лімфоцити - 2,38  10 ⁹ / л

Моноцити - 0,44  10 ⁹ / л

Нейтрофіли - 3,4  10 ⁹ / л

Еозинофіли - 0,15  10 ⁹ / л

Базофіли - 0,07  10 ⁹ / л

Біохімічний аналіз крові: 24. 03. 97

Заг. білок: 62,3 г / л;

альбумін: 40,7 г / л;

глобуліни: 21,6 г / л;

креатинін: 90 ммоль / л;

холестерин загальний: 6,09 ммоль / л;

білірубін загальний: 8,9 мкмоль / л;

залізо сироваткове: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ-10 нмоль / (сл)

АСТ-16 нмоль / (сл)

амілаза-60 мкг / (сл)

лужна фосфатаза-90 нмоль / (сл)

глюкоза-5,4 ммоль / л

тимолова проба-3,2

Загальний аналіз сечі: 24. 03. 97

колір: світло жовтий;

прозорість: прозора;

білок: "-"; реакція: кисла;

цукор: "-"; питома вага: 1,024;

Епітелій: відсутня;

слиз: "-"; урати: "-"; оксалати: "-";

ЕКГ: 24. 03. 97

синусова аритмія. Нормальне положення ЕОС місцеві порушення в / дослідже. поведінки

ФГДС: 25. 03. 97.

При дослідженні виявлена ​​хр. виразка по задній стінці ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно під фібрином, активний бульбит, РЯД цибулини ДПК, поверхневий пангастріт, непрямі ознаки дискінезії шлунково-кишкового тракту.

Аналіз калу: 26. 03. 97

(На яйця гельмінтів, приховану кров)

Яйця глистів не виявлено.

Реакція на приховану кров негативна.

УЗД щитовидної залози: 28. 03. 97

Частковий правої частки 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см ³ (резекція в 1972 році).

Перешийок 7 мм.

Ліва частка 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см ³ (до 8,1 см ^3);

горбиста на тлі дифузно зміненої тканини з ділянками розрядження тканини від 4 до 6 мм;

візуалізується гіперехоген неоднорідне освіту d 19 мм з нерівними нечіткими контурами.

Висновок: ехопрізнакі дифузного вузлового зоба.

Фібросігмоскопія: 03. 04. 97.

Огляд до 50 см, далі в просвіті оформлене вміст. На оглянутих ділянці: гемороїдальні вузли без явищ запалення, просвіт добре розкривається при роздуванні повітрям на всьому протязі, слизову оцінити не представляється можливим через рідкого вмісту на стінках.

Грубої органічної патології не виявлено.

ФГДС (контроль): 08 .04. 97.

У порівнянні з ФГДС від 25.03.97 відзначається позитивна динаміка:

- Хр. виразка ЛДПК у фазі червоного рубця

- РЯД цибулини ДПК

- Виражений поверхневий бульбит

- СГПОД.

VIII.Діфференціальний діагноз

9. Остаточний діагноз

і його обгрунтування.

На підставі скарг (на сильні, переймоподібні болі в епігастральній області (нічні, голодні), иррадиирующие в область серця, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Відрижку кислим, різку втрату ваги , запори (стілець 2-3 рази на тиждень)), даних anamnesis morbi (з весни 1995 різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, иррадиирующие в область серця і в поперек; одноразово - стілець чорного кольору, оформлений У липні 1995 року в результаті проведеної ФГС була вперше виявлена ​​(зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, загострення в січні 1996 і в березні 97 року (реміттірующее перебіг захворювання)), даних anamnesis vitae (Постійні стреси та емоційні переживання, пов'язані з роботою, перебуває на обліку в ПНД з 1984 р., палить з 20-и років), даних status praesens objectivus (шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній ділянці), даних інструментальних методів дослідження (ФГДС від 01.09.97 - хр. виразка по задній стінці ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно під фібрином, активний бульбит, РЯД цибулини ДПК) можна поставити діагноз: Виразкова болезнь.Фаза загострення. Хр. виразка цибулини двеннадцатіперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Середньої ступеня тяжкості.

X. Способи лікування даного

захворювання

1) Дієта (довічний стіл № 5).

2) Антисекреторні препарати:

а) Н ₂ - блокатори

I покоління - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 рази на день за 30-40 хв до їди і 2 таб. На ніч) дотримуватися принципу поступового скасування, починаючи з ранкових доз. Препарати I покоління дають багато ускладнень.

II покоління-Ранітидин, Зонтак, Рантол, Ранісан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетці 2 рази на день вранці і ввечері за 30-40 хв доїду або 2 таблетки на ніч

III покоління Фамотидин (Ульфамід)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетці 2 рази на день за 30 хв до їди

IV покоління-Мезотідін

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетці 1 раз на день.

б) Блокатори протонної помпи-Омепразол (пригнічує секрецію, але нижче фізіологічного рівня, при цьому не впливає на базальну секрецію, є препаратом резерву).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетці 1 раз на день.

3) Холінолітики-атропін, платифілін (застосовуються для купірування больового синдрому та одночасного зниження секреції)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

DtdN 6 in amp.

S. Підшкірно 1 мл (при болях).

4) Антідофаміновие препарати-Метаклопромід (Церукал), платифілін-для нормалізації моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

DtdN 50.

S. Всередину по 1 таблетці 2 рази на день до їди.

5) Антибактеріальні засоби (вплив на етіологічний фактор H.pylori)-Кларитроміцин, Амоквіціллін, доксациклін, макроліди (Еритроміцин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

DtdN 50

S. Всередину, по 2 капсули 4 рази на день через кожні 6 годин.

Трихопол-посилює регенерацію слизової і має антибактеріальну дію

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетці 3 рази на день після їди.

6) Цітопротектори-Де-нол (Пілоцід), Вентер, Сукральфат

Rp: Tab. "Venter" 0,5

DtdN 100

S. Приймати всередину за 1 годину до їди по 1 таблетці 3 рази на день і 1 таблетку на ніч.

7) Фізіотерапевтичне лікування: лазеротерапія в / в, магнітотерапія (8 сеансів), голкорефлексотерапія (10 сеансів), електросон (3 сеанси), ГБО (13 сеансів)

XI. Прогноз

Для життя - сприятливий;

Для одужання - відносно сприятливий;

Для працевлаштування - не вимагається.

XII. Профілактика

Рекомендується дієта: виключити з раціону гостру, смажену, солону, жирну їжу, виключити алкоголь, припинити паління.

Показано періодичне санаторно-курортне лікування.

Необхідно дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування, сон не менше 8 годин на добу, покой.Показанно уникати стресів і емоційних перенапружень.

Рекомендуються профілактичні курси ранітидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом 2-3 місяців у весняно-осінній період); раз на 6 місяців консультація гастроентеролога (ФГДС, УЗД).

ХIII. Щоденник

Температурна крива Буйняковой А. А.

XIV. Епікриз

П. І. Б.: x

Вік: 52 роки

Надійшла: 31 серпня 1997р.

На момент надходження пред'являла скарги на сильні, переймоподібні болі в епігастральній області (нічні, голодні), иррадиирующие в область серця, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Відрижку кислим, різку втрату ваги, запори (стілець 2-3 рази на тиждень). Розпираючий головний біль.

Об'єктивно-помірна болючість в епігастральній ділянці.

Були проведені дослідження: 1) клинич. аналіз крові-без змін, 2) БАК-без змін, 3) Загальний аналіз сечі-без змін, 4) ЕКГ, 5) ФГДС-хр. виразка по задній стінці ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно під фібрином, активний бульбит, РЯД цибулини ДПК, поверхневий пангастріт, непрямі ознаки дискінезії шлунково-кишкового тракту, 6) Аналіз калу-без змін, 7) Фібросігмоскопія-грубою органічної патології не виявлено .

При обстеженні встановлено діагноз: Виразкова хвороба. Фаза загострення. Хр. виразка цибулини двеннадцатіперстной кишки 1,0 х0, 9 см.

У стаціонарі проведена терапія: омепразол, вітамінотерапія, фізіотерапія (КВЧ).

На тлі терапії настали поліпшення: скарги зникли, стан нормалізувався. На контрольній ФГДС від 10.09.97: У порівнянні з ФГДС від 01.09.97 відзначається позитивна динаміка:

- Хр. виразка ЛДПК у фазі червоного рубця

- РЯД цибулини ДПК

- Виражений поверхневий бульбит

- СГПОД

Вписанність зі стаціонару 11.09.97. Дано рекоменціі:

1) Дієта (виключити гостру, солону, смажену, жирну їжу, виключити алкоголь)

2) Припинити паління

3) показати періодичне санаторно-курортне лікування

4) Необхідно дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування, сон не менше 8 годин на добу, спокій.

5) показати уникати стресів і емоційних перенапружень.

6) Рекомендуються проф. курси ранітидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом 2-3 місяців у весняно-осінній період)

7) Кожні 6 місяців консультація у гастроентеролога (ФГДС, УЗД)