Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Тема: Неспецифічний виразковий коліт. Хвороба Крона.
Неспецифічний виразковий коліт - це хронічне запальне захворювання товстої кишки, що проявляється геморагічним гнійним запаленням з розвитком місцевих і загальних симптомів.
Це досить поширене захворювання на Заході і в США. Частота захворюваності в Росії 10 на 100000 населення - гострих випадків, і 40-117 на 100000 щорічно з хронічним перебігом.
Причина цієї патології не ясна. Але думки дослідників все більше схиляються до порушення імунологічного статусу даної групи хворих. На користь цих механізмів указує часте наявність виразкового коліту у комбінації з поліартритом, вузликової еритемою, і наявністю у даної групи хворих вираженою гіпергаммаглобулінемії. Основний патогенетичний механізм - зміна імунологічної реактивності, дисбіотичні зрушення, алергічні реакції, генетичні фактори (виявляються антигени у системі HLA). У даної групи хворих виявляються HLA: B51, B5. Доведено, що при наявності таких антигенів гістосумісності залежить важкість перебігу захворювання. Також мають значення нервово-психічні порушення. Виявлено високі титри аутоантитіл до антигенів кишкової стінки. Тривалий утворення імунних комплексів у цих хворих веде до пошкодження судинних і тканинних структур кишки. Про участь клітинної ланки імунітету свідчить місцева реакція слизової оболонки товстої кишки типу лімфоцитарною інфільтрації, плазмоцитарної, макрофагальної, гранулоцитарно реакції. При дослідженні імунного дзеркала виявляється зниження Т-супресорної системи, висока активність Т-кілерів з клітинами кишкового епітелію. У цих хворих порушується рівень простогландинов слизової товстої кишки, знаходять підвищення простогландинов сироватки крові, у фекаліях. Спостерігається посилений синтез слизовою оболонкою лейкотрієну В 4, що є потужним хемотаксичною агентом, викликає скупчення і дегрануляцію нейтрофілів, вивільняє лізосомальні ферменти, що призводить до збільшення проникності капілярів і набряку слизуватої. У розвитку виразкового коліту має значення 3 антигену:
харчової (аліментарний)
бактеріальний (бактерії і віруси)
аутоантигену
Важливу роль грає харчової антиген: хворі не переносять цитрусові, горіхи, томати, картопля, молоко - ці продукти можуть викликати рецидив хвороби. У хворих знайдені антитіла до власної оболонці слизової товстої кишки. Основна роль цього фактора ще не доведена, однак бактеріальний антиген може викликати аутоаллергических реакцію або сенсибилизировать слизову оболонку товстої кишки у відношенні бактерій і їхніх токсинів. Через слизову оболонку товстої кишки, пошкоджену бактеріями в організм проникає харчової білок, до якого можлива підвищена чутливість організму. В останні роки посиленої вивчається роль Clostridium bifitile. Клостридія особливо потужно починає розвиватися у хворих після прийому неспецифічних протіповоспалітельних препаратів, антибіотиків (ванкоміцину, ліндоміціна), метилдопа, метотрексат, солі золота, оральні контрацептиви. Загострення захворювання приписують Campilobacter, різним групам Enterobacter (Proteus, Yersinia enterocolitica). Найбільший інтерес приписується бактероїдами і патогенних штамів E. Coli.
Клініка.
В основному виразковим колітом уражається тонка і товста кишка. Найчастіше ліві, дистальні відділи товстої кишки (50-60%), сегментарний коліт (30-50%), тотальний коліт (15%). Існують кишкові та позакишкові симптоми.
Кишкові симптоми виразкового коліту:
пронос. У фекаліях міститься макроскопічна слиз (тобто видно ad oculus), і кров
тенезми - болючі позиви, помилкові позиви
помірні болі при натисканні (пальпації). На болі скаржаться менше скаржаться, і менш реагують на пальпацію, ніж хворі з звичайним колітом, або синдромом подразненої кишки.
Позакишкові симптоми і їх ускладнення:
загальні
ураження очей - за типом ирита, іридоцикліту, кон'юктивіт
виразковий стоматит
зміни шкіри - вузлувата еритема
ураження печінки
зміни суглобів - артралгії, артрити (частіше уражаються колінні суглоби)
місцеві симптоми зміни в області кишечника -
поліпоз (неопухолевідний, запальний поліп),
стриктури, звуження кишки на тлі розвитку виразкового коліту особливо, коли застосовується місцево тривало гормональна терапія розвивається рак товстої кишки,
перфорація
гостра дилатація
кровотеча
фістули і абсцеси
Найчастіше зустрічаються кровотечі. При змішуванні крові зі слизом кал стає кольору малинового желе.
Діагностика.
клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зниження гемоглобіну, ретикулоцитів
біохімічний аналіз крові - зниження загального білка, альбумінів, електролітів (особливо калію, натрію, кальцію, заліза), зниження феритину. Підвищення протеїнів альфа 1,2 глобулінів в гострій фазі, збільшення С-РБ, трансферину, транспортного заліза
необхідно виключати інфекційну етіологію - серологічне дослідження - пошук антитіл до збудника
пряме визначення збудника в калі, мазках зі слизової оболонки
біопсія
рентгенологічні методи дослідження - іригоскопія
ректороманоскопія, колоноскопія - дуже обережно, не можна проводити дослідження в гострій фазі, так як можна перфорувати стінку кишки
Ендоскопічне дослідження:
активна стадія - слизова гіперемована, втрата судинного малюнка, зернистість слизової оболонки, ранимість при контакті з ректоскопії, петехії, кровоточивість, візуально - слиз і гній, плоскі, поверхневі виразки слизової кишки, псевдополіпи, слизова звужена за типом «садового шланга».
неактивна стадія - слизова бліда, атрофичная, з одиничними псевдополіпамі.
Рентгенологічно: грануляції, виявлення, псевдополіпи, втрата гаустраціі (феномен «садового шланга»).
Гістологія: виражена інфільтрація поліморфноядерними лейкоцитами, зменшення числа крипт, абсцеси крипт, зменшення числа келихоподібних клітин.
Імунологічна діагностика: зменшення Т-супресорної активності, висока цитотоксична активність Т-кілерів слизової товстої кишки, підвищення циркулюючих імунних комплексів, підвищення рівня простогландинов Е 2 і F 2a в біоптатах товстої кишки. Зниження андрогенів (дисбаланс між естрогенами і прогестероном).
Диференціальна діагностика:
мікробні коліти зумовлені сальмонелами, шигеллами, іерсініямі, амебами, хламідіями
псевдомембранозний ентероколіт - фібриноїдне запалення слизової оболонки товстої кишки, що з'являється після тривалого прийому антибіотиків
хвороба Крона
ішемічний коліт - частіше уражаються ліві відділи (селезінковий кут), як результат атеросклеротичного ураження мезентеріальних судин - ніжнебрижеечной артерії, і частково верхнебрижеечной. У першій стадії заболеваенія у таких хворих болі купируются нітрогліцерином.
карцинома товстої кишки
медикаментозно індукований коліт
Класифікація неспецифічного виразкового коліту:
За течією
гостра форма виразкового коліту
блискавична форма - тотальне ураження товстої кишки
хронічний рецидивуючий виразковий коліт з частими або рідкими рецидивами
непреривнорецідівірующая форма
Фаза
загострення
згасаюче загострення
ремісія
За поширеністю
лівобічний коліт (поперечноободочная кишка, сигмовидна кишка)
правосторонній коліт (поперечноободочная кишка)
тотальне ураження (з залученням термінального відділу клубової кишки)
За характером ураження
глибоке ураження - утворення виразок, псевдополіпов зі склерозированием слизової кишки
поверхневе ураження
По тяжкості перебігу
легке
середньої тяжкості
важке
Ускладнення:
місцеві
масивна кровотеча
токсична дилатація
перфорація
перитоніт
поліпоз
рак
загальні:
дистрофія
сепсис
флебіти нижніх кінцівок
ураження шкіри (вузлувата еритема)
Лікування.
Представляє певну складність. Іноді достатньо скасувати молоко щоб досягти лікувального ефекту. При хронічному перебігу рекомендується призначити білковий стіл - білок повинен становити в добовому раціоні 150 г, з виключенням борошняних продуктів, солодощів.
Основним ліками є Азосполуки саліцилової кислоти і сульфопірідіна. Вони мають протизапальну й антибактеріальну дію. Сульфопірідін дає велику кількість побічних реакцій (головний біль, нудоту, здуття і т.д.).
Препарати: сульфосалазін, салазопірідазін, сульфодіметоксін, салазопірідоксін, месалазин. Ці препарати накопичуються близько кишкової стінки, розпадаються, а сульфопірідін виділяє аміносаліцилової кислоту, яка діє на тканину кишечника протизапально, антибактеріальну. Месалазин (салофаль, тідокол, мезокол) позбавлений сульпірідіновой групи. Ці препарати блокують синтез лейкотрієнів, простагландинів і медіаторів запалення. Призначаються дрібно, між їжею, або в клізмах по 3-4 г на день, при важкому перебігу 8-12 р. Салофаль призначається у клізмах - 60 г суспензії вводиться ректально 1 раз на день після очисної клізми.
При легкому перебігу захворювання призначають месалазин 1.5 - 2 г на добу, або сульфосалазін 3-4 г на день. У перший день можна призначити по 2 таблетки і подивитися на реакцію організму. При дистальної локалізації процесу додають препарати в клізмах - стероїди, свічки зі стероїдами, месалазином. При загостренні середньої тяжкості дається перорально преднізолон з 60 мг на день з щотижневим зниженням по 10 мг. Щодня знижують преднізолон в 61, 52, 43, 34 день до 10 мг. Далі знижують до 5 мг.
Месалазин додається до цієї дозі, але дози в половину менше. Або поєднують повну дозу сульфопрепаратами з гормональними препаратами в клізмах.
Існує препарат оліпек (антиоксидант), який застосовують у мікроклізмах - по 2 мл. Розводять в 30 мл фізіологічного розчину, ректально, 1 раз на добу, 10 процедур. Це препарат внутрішньоклітинного, антиоксидантної дії.
При важкому перебігу призначають парентеральне харчування, харчування космонавтів. Парентерально вводять електроліти, альбумін, компоненти крові. Преднізолон 100 мг або парентерально (внутрішньовенно), потім перорально. На Заході даються мегадози гормонів. У нас дають 20-40 мг преднізолону. Потрібен індивідуальний підхід до терапії гормонами. З урахуванням бактеріальної флори, особливо при важкому перебігу дають антибіотики широкого спектру дії. З урахуванням можливої анаеробноїінфекції капають внутрішньовенно антибіотики широкого спектру дії, і метрогіл.
При важкому перебігу призначають імуносупресивну терапію - азатіоприн, 6-меркаптопурин по 1.5 мг / кг ваги на добу. Використовується ця терапія також при неефективності базисної терапії.
Місцеве лікування призначається у випадках, коли процес обмежується ураженням дистальних відділів. Застосовують клізми гідрокортизону (125 мг на ампуллах) - 50 мг розводять на фізіологічному розчині. Також рекомендують лікувати риб'ячий жиром (50 мл + 5-10 крапель вітаміну Д, підігрівають до кімнатної температури і вводять в пряму кишку на відстані 15 см, протягом 1.5 - 2 тижнів). Застосовують целлюлезние ентеросорбенти. Під кінець гострого періоду рекомендують терапію ГБО (має ефект на загоєння). У період ремісії - месалазин 1 г на день, сульфосалазін 2 г на день перорально протягом декількох місяців. Призначають харчування багате баластних речовинами. Ентеросорбенти, Ентерол при проносах. Або:
Calcii carbonici 1.8
Bismuthi
Dermatoli
aa 0.4
Рекомендується призначати біологічні препарати - бифидобактерин, біфікол (5 доз 2 рази на день за 30 хвилин до їжі), на 1.5-2 місяці.
Нутровін Б (молочнокисла паличка, вітаміни В 1 та В 2, нікотинамід).
Ентерол при проносах - по 1 порошку 2 рази на день, до їди.
Иммодиум - не більше 3 днів.
При анемії - препарати заліза - ферум лек, тардиферон та ін
Хірургічне лікування - це лікування «відчаю», застосовують тільки при виражених ускладненнях.
Нове в лікуванні виразкових колітів: антиоксиданти (алопуринол, діметілсульфаксід) у поєднанні з імуномодулюючими препаратами - реоферон. Призначають спільно з сульфопрепаратами одночасно, або послідовно. Реоферон призначають парентерально, через день, курсами 20 днів по 2млн МО на день. Можна в клізмах.
Хвороба Крона.
Це хронічне запальне, грануломатозное захворювання, яке починається в підслизовому шарі, і поступово охоплює всю товщу кишкової стінки. Крон описав це захворювання в 1936 році і назвав його грануломатозной хворобою. Захворюваність 2-4 людини на 100000. 40-50 на 100000 населення - хронічний перебіг.
Захворювання починається поступово і розвивається протягом 5 років. Головну роль у механізмі розвитку відіграють віруси і аутоімунні механізми. Алергія до харчових продуктів - очищений цукор, консерванти, жири. Також мають значення чинники навколишнього середовища - куріння, промислові фактори. Також мають значення антигени бактерій, вірусів (Pseudomonas). На користь цієї теорії говорить патологічна імунна реакція клітини, імунний дефект, порушення регулювання, зниження імунної толерантності, а також генетичні чинники - сімейна схильність, підвищена частота захворювання в деяких етнічних групах - євреї.
Загостренню сприяють психічні фактори.
Локалізація процесу - по всій протяжності травного каналу: від стравоходу (5%), шлунок, тонка кишка, товстої кишки. Найчастіше уражається сліпа кишка (60%). Пряма кишка втягується в процес у 25%. Часто аноректальну поразка - тріщини, анальні фістули, перінальние абсцеси.
Клініка. Запалення чергується з безсимптомним або малосімптомним течією. Існують кишкові та позакишкові симптоми.
Місцеві симптоми:
болі в животі, найчастіше хворі вказують на болі в області пупка, особливо після їжі
бурчання в животі
пронос до 4-6 разів на день
тенезми, але кров в калі буває рідко, на відміну від неспецифічного виразкового коліту
симптоми порушеного всмоктування (lactose malabsorbtion)
симптоми ураження анальної області - свищі
Позакишкові симптоми:
порушення всмоктування заліза, рідше крововтрата
лихоманка
зниження ваги
загальне нездужання
очна симптоматика - ірити, іридоцикліти, увеїти, коньюктівіти
шкірні висипання - піодермія, вузлувата еритема, гіперкератоз. Дуже часто буває опаясивающій лишай в проекції ураження.
Об'єктивно: часто в правій здухвинній ділянці визначається резистентність, пальпується об'ємне утворення. Анальні фістули, абсецедірующій періпроктіт. Можуть утворюватися жовчні камені за ураженні тонкої кишки. Часто йде поєднання з хворобою Бехтерєва.
Діагностика.
Гострофазові реакції - підвищення альфа 1, 2 глобулінів
підвищення С-Рб
підвищення фібриногену плазми
прискорена ШОЕ
ендоскопія. Проводять гістологічне дослідження - трансмуральний інфільтрація, лейкоцитарна. Вогнищева лімфоїдна гіперплазія, фіброзування всіх стінок кишки, тріщини. Гранульоми епітеліодние в підслизовому шарі, зрідка абсцеси крипт, але келихоподібних клітини збережені. Відбувається набухання, потовщення кишкової стінки, що призводить до звуження просвіту кишки. Утворюються виразки з внутрішньої поверхні кишки, потовщення одностороннє брижі кишки, застій лімфи. Також товщає м'язовий шар стінки кишки, і відбувається рубцювання кишки.
рентгенологічно: виразки, рельєф - бруківки. Ворсинок практично немає, потовщення стінки, асиметричне збільшення і зморщування брижі, фістули. Стенозирование - ниткоподібне. Є сегментарна переривчасте зміна в кишці.
Диференціальний діагноз проводиться з тими ж захворюваннями, що і неспецифічний виразковий коліт.
Лікування.
дієта заснована на тих же принципах, що і дієта при виразковому коліті - білки - 1,5 г на кг ваги на добу. Різке обмеження клітковини. Калорійність 2400 ккал на добу. Жири - тільки вершкове масло.
медикаментозна терапія при запаленні - гормони (преднізолон в 1-й тиждень 1960 мг, 2-а - 40 мг, 3-я - 30 мг, 4-а - 25 мг, 5-а - 20 мг, 6-а - 15 мг , з 7 по 26 тиждень - 10 мг. Потім з 10 мг йдуть через кожні 5 днів по 1 / 4 таблетки.
при важкому перебігу вводиться через дуоденальний зонд протерта їжа, особливо при ураженні стравоходу і шлунку.
також призначають азатіоприн 1.5 мг на кг на добу не менше 3-х місяців. Побічна дія - нудота, лихоманка, лімфопенія аж до агранулоцитозу.
метронідазол 500 -1000 мг на день
антибактеріальні препарати при септичному стані
еубіотіческіе препарати.
при стафіллококковом дисбактеріозі рекомендують антибіотики - олеандоміцин, еритроміцин. При ієрсиніоз - левоміцетин, стрептоміцин. Високим терапевтичним ефектом володіє гентаміцин, ванкоміцин, сизоміцин. Стафілококовий дисбактеріоз краще лікувати серосолодкой (або сульфурйод), або стафілококовий бактеріофаг. Біологічні препарати призначають не менше 2-3 міс.
саліцилати - ті ж, що і при виразковому коліті. До 1, 5 г на добу протягом 1-1.5 років.
імуносупресивна терапія - циклоспорин А - впливає на функцію Т-клітин, шляхом зміни продукції цитокінів. Призначається в поєднанні з преднізолоном.