Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Л N 2 А П П Е Н Д І Ц І Т.
Це захворювання в основі якого лежить запалення аппен-
Дікс. (4.0).
16 століття - Парс описав червоподібний відросток, розкрив гнійники в
правої клубової області.
18-19 століття - Дюпюітрена сформулював теорію тіфліта, перітіфліта.
19 століття - висловлювання про значення червоподібного відростка в розви-
тії гнійників у правій здухвинній ділянці. (1827г. - Мельє, 1842р .-
Рокитанського, 1850р. - Неммерг)
1884г. - Р. Фітц вводить термін апендицит.
Перші операції: Кренлейн (ньому) вилучив у 1884г.
Домбровський - перев'язав 28.04.1884г.
Бобров - видалив частину відростка в 1889р.
Троянов вилучив повністю в 1890р.
Основні періоди в лікуванні червоподібного відростка.
1. До 80гг. 19 століття - розкриття гнійників в прав. клубової
області.
2. 1880-1910гг. - Видалення Ч.О. в гострому періоді при перитоніті.
3. 1910-1926гг. - Видалення Ч.О. в перші 24-48г. від початку за-
болевания.
4. 1926-1992рр. - Операції в будь-якому періоді о.апп. (Крім апп.
інфільтрату).
Статистика:
- Частота 1/150-200 чол.
- За останні 10 років частота повів. в 2-3 рази.
- Частіше люди, що вживають м'ясо.
- Частіше мешканці міста.
- Частіше в 20-40 років.
- Частіше жінки (1: 1,5 рази).
- Складає 25-30% всіх хірургічних хворих.
- 50-60% всіх екстрених хірургічних хворих.
- Останнім часом частіше важкі форми.
- Останнім часом летальність не знижується (0,1-0,6%).
- Білорусь - 0,15-0,20%.
Розвиток: 2-3 міс. внутрішньоутробного розвитку, з первинної ки-
шечной петлі, при протівочасовом повороті.
Розташування: 1. мезацекально; 5. в брижі товстої кишки;
2. ретроцекальном; 6. в порожнині малого тазу;
3. попереду цекум; 7. під печінкою;
4.забрюшінно; 8. ліворуч.
Слизовий шар:
- Застій у криптах кишкового вмісту -> застій крові, лімфи.
- У підслизовому шарі від 300 до 1000 лимф. фолікулів.
М'язовий:
- Поздовжній + циркулярний + поздовжній.
- Зовні прикритий очеревиною, при запаленні кіт. виникає пери-
тонеальний синдром.
- Утворює складку Герлага.
- Сфінктер Робінсона на кордоні кишки і апендикса -> порушення
відтоку вмісту.
Кровопостачання: бр. аорта -> a.mesehterica superior ->
a.ileocolica -> a.appendicularis (проходить у вільному краї брижі
апп-са). Від аппендикулярной артерії відходять сегментарні гілки ->
сегментарно поразку.
Венозний відтік: v.appendicularis -> v.colica -> v.messuperior
-> V.port (абсцеси печінки) -> праве серце (міокардит) -> легке
(Абсцес).
Лімфовідтікання: 1. лімфовузли брижі;
2. л / в заочеревинного простору;
3. клубові л / в, пахові л / в.
Іннервація: за рахунок plexus mesentericus superior (симпатії-
ческие гілочки + гілки n.vagi). Іннервація в 40 разів інтенсивніше ніж
в інших відділах шлунково-кишкового тракту.
Функції:
1. рудимент;
2. мигдалина кишечника (бар'єр);
3. вироблення лімфоцитів;
4. впливає на ріст організму через гіпофіз;
5. впливає на перистальтику;
6. впливає на формування скелета;
7. впливає на функцію вегетативної нервової системи;
8. "Зіниця" черевної порожнини;
9. має потужну іннервацію.
Шляхи поширення інфекції:
1. венозний (пилефлебит) -> абсцес печінки -> ендокардит ->
абсцес легені.
2. лімфатичний;
3. по очеревині;
4. по забрюшинной клітковині;
5. змішаний шлях.
2. - Лімфаденіт брижі (мезоденіт);
- Заочеревинна флегмона;
- Піддіафрагмальний абсцес забрюшинной локалізації;
- Лімфаденіт клубової, пахової області.
3. - Абсцеси, гнійники правого латерального каналу;
- Підпечінкової, піддіафрагмальний абсцеси
малий таз: - гнійники лівого каналу аж до лівого під-
афр. пр-ва
- Міжкишкові абсцес в лівому брижєєчним синусі.
4. - Заочеревинна клітковина -> флегмона
- Поддіафрагмальние гнійники заочеревинного простору поза-
ді коронарної зв'язки печінки.
Теорії патогенезу:
Ашофф - інфекційна (первинний афект).
Рейндорф - глисти, чужорідні тіла, калові камені.
Дьелофуа - застій, перегини -> порушення відтоку.
Ріккер - ангіоневроз (порушення в судинах).
Давидовський - роль лімфосістеми (запалення).
Греків - Ч.О. і баугиниевой заслінка - пілоричний відділ желуд-
ка добре іннервіровани, взаємопов'язані між собою (апендицит на
тлі виразки, гастриту).
Шамов, Русаков, Єланський - аллургіческая теорія (особ. білка.
їжа -> сенсибілізація -> роздільна доза -> імунна відповідь).
Нервово-рефлекторна:
1. порушення трофіки -> хронічні форми;
2. судинної іннервації -> деструктивні форми;
3. рухової іннервації -> без змін.
! Різні фактори зовнішнього і внутрішнього середовища посилають імпульси
в ЦНС. Якщо імпульси патологічні, то зворотні теж патологічні.
Всі імпульси надходять у внутр. органи, а тому у апендикса посилений-
ва іннервація -> виникає апендицит.
На якомусь етапі приєднується інфекція, тобто роль інфекції
вторинна.
! Всі теорії правдиві, але всі обмежені, крім нервово-реф-
лекторной. Захворювання поліетіологічне, але патогенез єдиний -
нервово-рефлекторний. Роль інфекції вторинна.
Паталогоанатомії зміни:
Каратальний: потовщення, гіперемія, набряклість, дефекти слизової
стінки, тканини інфільтровані, м'язовий шар незмінний, в просвіті
звичайне кишковий вміст.
Флегмонозний: Ч.О. значно потовщений, синюшно-багряного коль-
та, тканина щільна, відкладення фібрину на очеревині, у просвіті гній-
но-геморагічне вміст, клітинно-гнійна інфільтрація стінок.
!! при емпіємі Ч.О. - Мішок заповнений гноєм.
Гангренозний: чорного кольору, гнильний запах, накладення фібри-
вона, стінка потовщена, місцями тонка, в просвіті - рідке геморагії-
тичне вміст, зона запалення обмежена від здорових тканин де-
Марцион лінією.
Класифікація:
клінічно Паталогоанатомії
1. гострий простий
флегмонозний | деструктивні форми.
гангренозний |
інфільтрат (обмежений перитоніт).
2. хронічний склероз тканин;
1) первинно атрофія м'язів;
2) рецидивуючий спайки;
3) резидуальний (після деформація;
гострого нападу біль облітерація;
залишається постійно). водянка;
міксоглобулез - зміни в клітинах
слиз. обол. -> Вирабат. слиз -> мік-
сома бр. порожнини (помилкова) - приобр.
хар-р злокач. пухлини.
Синдроми:
1. больовий;
2. перитонеальний;
3. запальний;
4. диспептичний.
Аппендікулярние симптоми:
1. Воскресенського - поява болю у правій здухвинній області
при швидкому проведенні долонею через натягнуту поверх живота Рубашов-
ку.
2. Ровзінга - при толчкообразних зліва біль з'являється справа.
3. Сітковського - лежачи на лівому боці, біль з'являється праворуч
(Кашльовий с-м)
4. Бартоль-Міхельсона - становище на лівому боці, біль при
пальпації правої клубової області.
5. Образцова - біль у прав. клубово. обл. в момент підняття
правою випрямленою ноги.
6. Роздольського - лупцювання пальцями.
7. Кохера - біль починається в подложечной, потім переходить у
пр. подвзд. обл.
8. Бренд - біль в пр. подвзд. обл. при натисканні на лев.
ребро (у беремо.)
+ Перитонеальні симптоми:
- Щоткіна-Блюмберга
- Менделя (Постукування по бр. Стінці)
- Кримова (ч / з пахові кільця - гострий біль праворуч)
- Lennander - різниця t в пахвовій западині і прямій кишці (у
N <1 C)
- Cremasterica - підтягування правого яєчка
- Симптом парезу кишечника - наростає діаметр живота.
Клініка. Діагностика. Лікування
1. Больовий синдром. Зустрічається не завжди, преимущ. в пр.
подвзд. обл., може иррадиировать.
Біль несильна, терпима, не відображає змін. За хар-ру -
постійна, рідко періодична; посилюється при русі, сполучення-
ється зі слабким порушенням апетиту, ознобом.
Двофазні зміни
у часі:
2. Перитонеальний: - інтоксикація;
- Особа Гіппократа;
- Обкладений мову.
живіт роздутий, в диханні не бере участь (синдром Вінтера).
- Напружені м'язи;
- Пальпаторно біль;
- Притуплення в пологих місцях;
- Ослаблення перістатікі ("гробова тиша").
+ Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Менделя, Кримова.
3. Запальний:
- Температура (39, 38, 37)
- Лекоцітоз, нейрофілез, зсув вліво, повів. ШОЕ.
4. Диспептичний: - нудота, блювота; - порушення стільця.
ССС - почастішання пульсу, розумний. АТ, потім повів., Тони серця приглушені.
ДС - дихання прискорене, поверхневе, рухливість легеневого краю
обмежена, крепитирующие хрипи.
НС - безсоння, внутрішня тривога, загальмованість.
МВС - білок, еритроцити, цилліндра.
Печінка - збільшена, болюча, білірубін повів.
Ознаки ураження підшлункової залози - повів. діастази.
+ Пальцеве дослідження прямої кишки.
Діагноз ставиться на підставі 4 головних синдромів: аппендіку-
лярних симптомів, спостереження і виключення інших захворювань.
Клініка гострого апендициту:
Залежить від:
1. розташування Ч.О.: праворуч - ліворуч;
зверху - знизу;
зачервенно.
2. тривалості захворювання: спочатку не всі симптоми, пізніше -
перитоніт, ін ускладнення.
3. від перебігу: стабільне з затиханням, прогресуюче, ослож-
ненное.
4. від клінічної форми о. апендициту:
1) легка з дозволом; 5) з нагноившейся інфільтратом;
2) легка, що затяглася, 6) септична;
3) швидкопрогресуючих; 7) атипова;
4) з інфільтратом; 8) з перитонітом.
У дітей: - рідко до 2 років;
- Слабкі пластичні властивості очеревини;
- Маленький сальник;
- Важко обстежувати;
- Переважають загальні симптоми;
- Часто токсичні форми;
- Важко диференціювати від пневмонії;
- Вибір знеболювання.
У вагітних: - змінюється положення Ч.О.;
- Важко визначити напруження м'язів;
- Є умови для перитоніту;
- Важкий діагноз в пологах;
- Можна видалити маткову трубу замість Ч.О.;
- Після операції можливий викидень.
У людей похилого віку: - в'ялість м'язів;
- Змащені всі симптоми;
- Частіше деструкції;
- Важко відрізнити апп. інфільтрат від раку сліпої
кишки;
- Після операції частіше спостерігається ускладнення в лег-
ких, серці, судинах.
Діагностика важких випадках:
- Облік анамнезу;
- Детальний огляд;
- Звернути увагу на больовий і запальний синдроми;
- Добре віддиференціювати;
- Провести динамічне спостереження.
Диференціювати від:
1. Захворювання грудної порожнини (пневмонія, плеврити, ІМ).
2. Захворювання шлунка: (гастрит, харчова інтоксикація, проб.
виразка жел., прорив пухлини, флегмона стінки).
3. Захворювання печінки, ж. шляхів, 12 п. к-ки, поджелу. залози
(Абсцес, печінки, холециститі, ЖКБ, прорив виразки, панкреатит).
4. Захворювання кишечника (мезаденіт-восп. л / в, запалення Мек-
келева діверкула, кишкова непрохідність, хвороба Крона - запалення-
ня кінцевих відділів клубової кишки.
5. Захворювання матки - аднексит;
і придатків: - кровотечі з яєчника;
- Позаматкова вагітність.
6. Захворювання сечостатевої системи:
- Ниркова колька; - рухлива нирка;
- Пієліт - цистит;
- Почено-кам'яна б-нь; - орхоепідіміт;
- Гідропіонефроз;
7. Захворювання сліпої кишки: туберкульоз, рак, амебіаз, заворот.
8. Перитоніти:
- Пневмококовий; - травматичний;
- Туберкульозний; - Криптогенні.
- Стрептококовий;
9. Інфекційні та ін захворювання:
- Черевний тиф;
- Опясивающій лишай;
- Тромбоз клубових вен;
- Радикуліт.
ПЛАН ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ діагностики о. апендицит:
загальні симптоми відрізняються симптоми
|
почено-| по суб'єктивними симптомами
кам'яна | за течією
хвороба | за даними спільного обстеження
| За лабораторними даними
| За даними спеціальних методів досліджень
| (Лапароск)
ПРИЧИНИ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОМИЛОК:
Неповне обстеження;
не враховані всі дані;
немає диференціального діагнозу;
немає динамічного спостереження;
самовпевненість лікаря;
не керується тактикою;
апітічность течії.
Аппендікулярний інфільтрат: обмежений перитоніт (1ст. відмежований-
ня, 2ст. - Розсмоктування).
ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ:
Термінова операція, крім апендикулярного інфільтрату.
Чому: - не має інших методів;
- Клініка не відповідає анатомічним змінам;
- Вичікування небезпечно;
- Важко лікувати ускладнення.
При операції розсікає:
1. шкіру;
2. підшкірну клітковину; 1. косою (т.Ланца);
3. поверхневу фасцію; 2. параректальної (Т.Мак-Бур-
4. апоневроз зовнішньої косою м'язи; нея)
5. внутрішню косу м'яз; 3. додатковий-серединна
6. поперечний м'яз живота; лапаротомія.
7. поперечну фасцію;
8. предбрюшинную жирову клітковину;
9. париетальную очеревину.
Іннервація області: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.
Кровопостачання: vasa circumflexa ilium superficialis.
epigasfrica superficialis
pudenda exferna.
vasa epigasfrica inferior
vasa circumflexa ilium profunda.