I. Паспортні дані.
1.Ф.І.О.
Мішарі Юрій Євгенович
2.Пол.
чоловічий
3.Возраст.
15 років
4.Профессія, місце роботи.
Учень середньої школи № 73, 9 А класу.
5.Место постійного проживання.
Краснодар, Карасунського округ, вул. Сормовська 177 кв. 28в
6. Час надходження: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Гострий флегмонозний апендицит. Місцевий необмежений перитоніт.
II.Жалоби.
На інтенсивні болі в нижніх відділах живота праворуч, переймоподібний частіші. Нудоту, озноб. Загальну слабкість, нездужання.
III. Anamnesis morbi
Вважається себе хворим з 21.05.99, коли близько 4 години ранку виникли болі в епігастрії. Випив таблетку спазмолітика (Но-шпи), болі трохи зменшилися, але не пройшли. Поступово болю з епігастрію змістилися в праву клубову область. Болі носили постійний інтенсивний характер, переймоподібний посилюючись. З'явилися озноб, нудота, загальна слабкість, відчуття нездужання. 22.05.99г звернувся по лікарську допомогу. Був доставлений в ЛШМД і був госпіталізований.
IV. Anamnesis vitae.
Народився третім дитиною, від 4-ой вагітності. Пологи строкові, фізіологічні. Вага при народженні 3400 г, зріст = 52 см. Фізичний та розумовий розвиток відповідає віку. Успішно навчається в середній школі.
Перенесені захворювання в дитинстві і подальшого життя: епідемічний паротит, кір.
За останні 3 тижні порушення стільця не зазначає.
Венеричні захворювання, вірусний гепатит, туберкульоз в анамнезі заперечує.
Спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез без особливостей.
Гемотрансфузій не проводилося.
Не курить, випиває рідко.
V. Дані об'єктивного дослідження.
Загальні дані:
Загальний стан хворого середньої важкості. Вираз обличчя спокійний. Свідомість ясна. Положення хворого вимушене.
Зріст 185 см. Вага 80 кг, помірної вгодованості правильної статури.
Температура тіла 37,2 С. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, звичайного забарвлення, вологі. Крововиливи, висипу і рубці на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена
Огляду і пальпації доступні сонні, підключичні, променеві, скроневі, стегнові, тильна артерія стопи. Стінки артерій еластичні. Пульс ритмічний, середнього наповнення, 84 удари на хвилину, АТ - 160/90 мм. рт. ст.
З поверхневих вен огляду і пальпації доступні велика підшкірна вена ноги і медійна підшкірна вена руки. Відня безболісні, з оточуючими тканинами не спаяні, без ущільнень. Варикозного розширення вен немає.
Лімфатичні вузли не видно і не пальпуються.
Мускулатура розвинута середньо. Атрофії м'язів при огляді не виявлено
Деформацій, асиметричності, болючості при пальпації лицьового, мозкового черепа немає.
Форма грудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає.
Патологічних викривлень хребта, деформацій кісток тазу немає.
Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.
Органи дихання.
Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 за хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Серцево-судинна система.
Видимих випинань і пульсації в ділянці серця немає.
Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає.
Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості дещо розширені вліво.
Аускультативно. Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевих скорочень 80 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Пульс ритмічний, середнього наповнення та напруження. АТ - 160/90 мм. рт. ст.
Травна система.
Шлунково-кишкового тракту
Огляд. Язик сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зів нормального забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний.
Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутня. Грижового випинань немає. При диханні права половина живота відстає від лівої. Венозніколатералі відсутні.
Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в правій здухвинній ділянці, де визначається захисне напруження м'язів, позитивний симптом Воскресенського. Розбіжності м'язів черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються.
За методичної, топографічної, глибокої, ковзної пальпації по Образцову - Стражеско:
різка болючість в правій здухвинній ділянці позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Ровзінга, Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Образцова.
Інфільтратів, пухлин немає.
Перкусія. Над черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком. Перкусія у правій здухвинній ділянці болюча.
Гази відходять. Перистальтика вислуховується. Останній стілець 10. 02. 99. близько 18.40. кашкоподібний, звичайного кольору.
Печінка, селезінка
Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.
Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см, поперечник - 5 см.
Сечостатеві органи.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Дизурических розладів немає.
Ендокринна система.
Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.
Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.
St. lokalis.
При пальпації визначається різка болючість в правій здухвинній ділянці, там же є захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Роздольського, Ровзінга, Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Образцова.
VI.Предварітельний діагноз.
На підставі анамнезу (напади болю у правій здухвинній області протягом 1,5 років), скарг хворого (на інтенсивну спазмові біль вправо клубової області, загальну слабкість, відчуття нездужання, нудоту, озноб), об'єктивного дослідження (при пальпації різка болючість в правій здухвинній області, захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній ділянці, Воскресенського, Бартомье-Міхельсона, Роздольського, Ровзінга, Сітковського, Образцова)
можна поставити попередній діагноз: гострий флегмонозний апендицит, місцевий перитоніт.
VII.Дополнітельние методи дослідження.
1. Лабораторно-клінічні дослідження.
22.05.99. МОР негативна.
22.05.99. ОАК
Hb | Еритроцити | Лейкоцити |
| 150 | 5,0 | 12,0 Г / л |
22.05.99. Цукор крові 4,5 ммоль / л
22.05.99г. ОАМ
колір світло жовтий
реакція кисла
питома вага 102
прозорість немає
білок немає
Мікроскопія осаду.
Епітеліальні клітини
Плоскі 1-1-2
Плоскі 2-1-2
Лейкоцити 1-1-0
Еритроцити 0-0-1
Солі + урати
ШОЕ 30 мм / год
Дві операції: діагностична Лапороскопія і аппендеектомія.
22.05.99.
Комбінована Лапороскопія.
Під внутрішньовенним наркозом над пупком зроблений розріз до 40 см., введений лапароскоп і маніпулятор. При огляді черевної порожнини: париетальная очеревина гладка, в правій здухвинній ділянці судини її ін'єктовані. Тут же мутнуватий з пластівцями фібринозний випіт. Петлі кишечнику помірно роздуті. Виділено червоподібний відросток-напружений, серозна оболонка його ін'єктовані з накладеннями фібрину. Тут же підпаяні сальник. Печінка червоно-коричневого кольору. Поверхня рівна.
ВИСНОВОК: ознаки деструктивного апендициту, місцевого перитоніту.
УЗД-нирок.
ПРАВА:
Розміри-довжина, товщина, ширина-N.
Положення звичайне. Контури рівні, диференціація на шари збережена. Товщина паренхіми в середньому сегменті звичайна. Дихальна екскурсія вільна. Стан ниркового синуса без особливостей: одиничні чашки до 8 мм, балії 17 мм.
ЛІВА те саме.
Сечовий міхур обсяг-700 мл. , Овальної форми, просвіт гомогенний.
ЕКГ.
Відхилення електричної осі вліво.
ВИСНОВОК: ритм синусовий, ЧСС 80 за хв. нормальне положення електричної осі.
Аналіз крові та сечі нормальні.
VIII. Диференціальний діагноз.
Диференціальна діагностика гострого аппендеціта повинна проводитися з п'ятьма групами захворювань: із захворюваннями органів черевної порожнини, органів заочеревинного простору, із захворюваннями органів грудної клітини, з інфекційними захворюваннями, з хворобами судин і крові.
При перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки болі з'являються раптово носять різкий надзвичайно інтенсивний характер, локалізуються в епігастральній ділянці, також спостерігається «доскообразная» напруга м'язів передньої черевної стінки. А в нашого хворого болю також з'явилися раптово, але носили менш інтенсивний і різкий характер, доскообразная напруження м'язів передньої черевної стінки також не спостерігалася. При пальпації болючість виникала тільки в правій здухвинній області на відміну від перфоративної виразки при якій різка хворобливість виникає в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Перкуторно при перфоративной виразці визначається вільний газ в черевній порожнині, перкусія нашого хворого з гострим апендицитом такого симптому не визначила. Рентгенологічно також можна за перфоративной виразці визначити вільний газ в черевній порожнині. Відмінність полягає також і в тому, що в перші години після перфорації (до розвитку перитоніту) температура тіла хворих залишається нормальною, тому що в нашому випадку мало місце підвищення температури. При перфоративной виразці симптом Щоткіна - Блюмберга добре визначається на великій ділянці епігастральній області і правого підребер'я, а в нашому випадку цей симптом мав обмежену локалізацію у правій здухвинній ділянці.
Гострий холецистит відрізняється локалізацією болю в правому підребер'ї з характерною іррадіацією в праве плече, надпліччя лопатку, блювотою жовчю, що не приносить полегшення, чого у даного хворого не було. Болі частіше виникають після погрішностей в дієті, а даний хворий їв абсолютно все. При пальпації живота болючість напруження м'язів і симптом Щоткіна-Блюмберга визначається у правому підребер'ї, тоді як аналогічні симптоми у даного хворого оределяющее у правій здухвинній ділянці. Так само часто пальпується збільшений, напружений жовчний міхур, а у нашого хворого жовчний міхур не пальпувати. Температура тіла у хворих при гострому аппендеціте зазвичай вище, ніж при аппендеціте (у хворого найвища була 37,2 о С).
Гострий панкреатит відмінність в тому, що при гострому панкреатиті блювота, як правило, багаторазова, болю локалізуютмся в епігастральній ділянці, дуже інтенсивні, при пальпації тут же визначається різка болючість, виражене захисне напруження м'язів живота, температура нормальна, деякий здуття живота в результаті парезу кишечника . Всі перераховані вище симптоми відрізняються від клінічної картини у даного хворого. При панкреатиті болючість при натисканні в лівому реберно-хребетному куті, чого у даного хворого не спостерігалося. Патогномонично для гострого панкреатиту підвищення в крові та сечі рівня діастази, чого немає у даного хворого.
Хвороба Крона і запалення дивертикула Меккеля дають подібну клінічну картину, тому диференціальний діагноз до операції важкий. Якщо під час операції зміни в червоподібному відростку не відповідають вираженості клінічної картини захворювання, слід оглянути ділянку клубової кишки протягом 1 м, щоб не пропустити хворобу Крона або запалення дивертикула Меккеля.
Гостра кишкова непрохідність диференціювати потрібно в тих випадках, коли причина інвагінація тонкої кишки в сліпу, що часто спостерігається у дітей. Характерні переймоподібні болі, Ноно немає напруги м'язів живота, і симптоми подразнення очеревини виражені слабо. При пальпації визначають малоболезненное рухоме утворення інвагінат. Виразні симптоми кишкової непрохідності - здуття живота, затримка відходження стільця і газів, при перкуссііжівота визначають тимпаніт. Часто в прямій кишці виявляють слиз із кров'ю.
Плеврит і правостороння пневмонія, тому що іноді супроводжуються болями в животі і напругою м'язів черевної стінки. Потрібно уважно оглянути хворого, провести фізикальне обстеження легенів, все це дозволяє уникнути діагностичних помилок. При плевропневмонії кашель, задишка, ціаноз губ, в легенях хрипи, іноді шум тертя плеври
Гострий гастроентерит і дизентерія відрізняються більш інтенсивні переймоподібні болі, багаторазова блювота їжею, пронос, чого у даного хворого не було. Так само ще хворі вказують на прийом недоброякісної їжі. При пальпацііне вдається точно визначити місце найбільшої хворобливості, немає напруги м'язів черевної стінки і симптомів подразнення очеревини, що суперечить результатам пальпації у даного хворого. При гастроентериті і дизентерії в аналізі крові нормальна кількість лейкоцитів.
IX. Клінічний діагноз.
На підставі анамнезу (напади болю у правій здухвинній області протягом 1,5 років), скарг хворого (на інтенсивну спазмові біль у правій здухвинній ділянці, загальну слабкість, відчуття нездужання, нудоту, озноб), об'єктивного дослідження (при пальпації різка болючість в правій клубової області, захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній ділянці, Воскресенського, Бартомье-Міхельсона, Роздольського, Ровзінга, Сітковського, Образцова), лабораторного дослідження (діагностична Лапороскопія), проведеного диференціального діагнозу можна поставити остаточний діагноз: острийфлегмонозний апендицит , обмежений перитоніт.
X. Лікування.
Лікування хірургічне.
Предопераціоннний епікриз:
У хворого Мішарева Юрія Євгеновича, 15 років, ендоскопічно ознаки гострого деструктивного апендициту. Показана операція-апендектомія. Згода отримано. Наркоз внутрішньовенно.
Премедикація:
Промедол 2% - 1,0 в / м
Димедрол 1% -2,0 в / м
Атропін 0,1% -1,0 в / м
Апендектомія.
Під місцевою анестезією Sol. novocaini 0,25% внутрішньовенний наркоз у правій здухвинній ділянці розрізом Волковича-Д'яконова пошарово розкрита черевна порожнина. Виділилося до 10 мл. каламутного випоту без запаху. До рані прилежит купол сліпої кишки. В рану виведений купол сліпої кишки з фібринозно зміненим червоподібного відростка довжиною 8,0 см. Фібрин є. Явищ тіфліта немає.
Проведена антеградная апендектомія із зануренням кукси відростка в кісетний і Z-образний шви і поетапної обробкою брижі відростка з прошиванням. Контроль гемостазу.
Проведено огляд термінального відділу клубової кишки. Близько 1 м - без патології.
У малому тазі випіт є до 30,0 мл.
Пошарові шви на рану. Дренування підшкірної жирової клітковини, йод, асептична пов'язка.
Макропрепарат: апендикса 8,0 - 0,8 гиперемирован, потовщений, з нальотом фібрину в просвіті немає.
Після операції:
Промедол 2% - 1,0 в / м
Димедрол 1% - 2,0 в / м
Ампіцилін по 1,0 г 4 рази на день в / м протягом 5 днів.
Вантаж на рану на 6 годин.
Реланіум 2,0 в / м 1 раз на день.
XI.Дневнік.
ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ: 7.00. 22.05. 99.
Стан відповідає тяжкості перенесеної операції. У свідомості. Язик сухий обкладений білим нальотом. Шкірні покриви бліді чисті. У легенях дихання везикулярне хрипів немає. Тони серця ритмічні АТ 140 / 80,. Ps 88 в хв. задовільного наповнення, напруження. Скарги на болі в області операційного шва. Язик сухий обкладений білим нальотом. Аускультативно перистальтика не вислуховується. Живіт помірно напружений, болючий в зоні операції. Пов'язка суха.
24.05.99.
Стан хворого середньої важкості. Язик сухий біля кореня обкладений білим нальотом. Шкірні покриви чисті, бліді. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні АТ 150/80. Ps.80 уд. за хв. ритмічний, задовільного наповнення і напруги.
Живіт помірно роздутий, м'який, болючий в області операційної рани. Симптомів запалення очеревини немає. Перистальтичні шуми кишечника прослуховуються. Гази відходять самостійно.
26.05.99.
Стан хворого задовільний. Мова вологий біля кореня обкладений білим нальотом.
Шкірні покриви матові, чисті. У легенях дихання везикулярне хрипів немає. Тони серця ритмічні. АТ 140 / 80, Ps 80 уд на хв. задовільного наповнення і напруги.
Скарги на болі в області післяопераційного шва. Симптомів запалення очеревини немає. Аускультативно вислуховується нормальна перистальтика. Гази відходять самостійно. Живіт м'який болючий в ділянці післяопераційної рани. Діурез без патології. Пов'язка суха.
XII.Етапний епікриз.
Хворий Мішарі Юрій Євгенович, вступив до ЛШМД, 22.05.99. У екстрене хірургічне відділення, зі скаргами на інтенсивні болі в нижніх відділах живота праворуч, переймоподібний частіші. Нудоту, озноб, загальну слабкість, нездужання. Був поставлений діагноз гострий флегмонозний апендицит. Місцевий обмежений перитоніт. Вироблено хірургічне лікування: операція - апендектомія. Проводиться антибіотикотерапія для боротьби з ускладненнями. У процесі лікування спостерігається позитивна динаміка. В даний час стан хворого задовільний. Спостереження за хворим припинено у зв'язку із закінченням курації.
Прогноз для життя і здоров'я сприятливий.
Рекомендації: протягом 6 місяців уникати важких фізичних навантажень.
XIII.Література.
1. Комаров Ф.І.
ХІРУРГІЧНІ ХВОРОБИ
М. Медицина 1991 стор. 202 - 249
- Старкова Н.Т.
КЛІНІЧНА ЕНДОКРИНОЛОГІЯ
М. Медицина 1991
- Шелагуров А.А.
Пропедевтики ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ
М. Медицина 1975
- Чазов Є.І.
ХВОРОБИ СЕРЦЯ І СУДИН
М. Медицина 1992 том 3 стор 280 - 442
- Єфімов А.С.
Діабетична ангіопатія
Київ «ЗДОРОВ'Я» 1973 р. стор 81 - 93
- Кукес В.Г.
КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ
М. Медицина 1991