Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Лекція 1
Вступна
Ви приступаєте до вивчення нової навчальної дисципліни - оперативної хірургії з топографічною анатомією. Основоположником нашої дисципліни був М. І. Пирогов, який, будучи професором Військово-медичної академії в Петербурзі в 1845 році, відкрив першу в Росії кафедру оперативної хірургії з топографічною анатомією.
Топографічна анатомія - це вчення про будову (топографії) окремих областей людського тіла. Якщо в курсі нормальної анатомії ви вивчали будову тіла головним чином по системах (кісткова, судинна, нервова система і т. д.), то в нашому курсі ви будете вивчати морфологію по областях.
При вивченні будь-якої області слід звернути увагу на 5 найважливіших моментів:
Межі області. Як правило межі області проводяться по кістковим або м'язовим орієнтирів. Знання меж області дозволяє грамотно описувати локалізацію патологічного процесу або область оперативного втручання. Це один з елементів професійного медичного мови.
Проекцію найважливіших утворень області на шкіру, так звану голотопію. Для лікаря важливо знати проекцію серця (межі), його клапанів, нижні межі легень, плеври і т. п. Хірург зобов'язаний добре уявляти проекційні лінії артерій, нервових стовбурів, проекцію борозен і звивини головного мозку на покриви черепа. Класичний опис проекційних ліній артерій кінцівок можна знайти в найвищому книзі Н. І. Пирогова "Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій", написаної понад 150 років тому (1837 р.) 27-річним автором.
Скелетотопія - ставлення органів або найважливіших утворень області до скелету. Скелетотопія має особливе значення в рентгенодіагностиці. Наприклад, XII ребро на рентгенограмі зазвичай перетинає праву нирку на межі верхньої та середньої третини, а ліву - на середині.
Сінтопія - взаємне розташування органів і утворень області. Ці знання необхідні для визначення шляхів поширення патологічного процесу.
Пошарове будова області. Необхідно, як писав один із видатних хірургів недавнього минулого А. А. Бобров, щоб учень бачив область як б прозорою, покритої лише легким флером. Добре знання шарів області, з поверхонь в глибину, вкрай важливо для хірурга, послідовно розсікає тканини, щоб відкрити доступ до місця оперативного втручання.
Крім широко прийнятого терміна - топографічна анатомія - у медичній літературі можна зустріти й інші: хірургічна анатомія, клінічна анатомія, типова анатомія, топографічна патологічна анатомія.
Що розуміти під терміном хірургічна анатомія? Є два тлумачення. Відповідно до першого - це та ж топографічна анатомія, але в умовах патології. Інші вважають, що це ні що інше як особливий погляд хірурга на анатомію, особлива його оцінка анатомічних особливостей тієї чи іншої області.
Термін клінічна анатомія запропонував Б. В. Огнев, видатний московський топографоанатом і хірург. По суті це розширення терміну "хірургічна анатомія" (анатомія очима лікаря-клініциста).
Кілька слів про типову анатомії, створеної видатним топографом сучасності В. Н. Шевкуненко і його великою школою. Усередненої "норми" як такої, мабуть не існує. В. І. Шевкуненко і його учнями були вивчені крайні форми будови тіла, будови черепа, артерій, нервів, вен, положення і форми органів. На основі цих матеріалів до кінця 30-х років було створено струнке вчення, викладене у книзі "Типова анатомія людини"
(1938 р.). Статура може бути доліхоморфний і брахіморфного з цілим рядом особливостей топографії внутрішніх органів. Артеріальні стовбури мають дві крайні форми - магістральний і розсипний.
Венозна мережа також може мати форму скороченої (з великими стовбурами) або многопетлістую, розсипну.
Великий інтерес представляє топографічна анатомія в умовах патології. Відомо, як значно можуть змінюватися нормальні топографоанатоміческіе стосунки за наявності тривалих запальних процесів у черевній або грудній порожнинах. Нерідко буває важко розібратися в конгломераті спайок, відшукати в них потрібну освіту. Значні труднощі відчувають хірурги при операціях в умовах сильного усунення органів випотом або пухлиною.
У класичному дослідженні А. Р. Войнич-Сеноженцкого (1897 р.) вивчені закономірності зміщення передніх плевральних кордонів при різних видах патології. Великий внесок у цю складну область патології вніс Н. І. Пирогов.
Швидко розвивається рентгеноанатомія і особливо комп'ютерна томографія по суті справи вирішила, принаймні на макрорівні, проблему топографічної анатомії в патології. Слід підкреслити, що анатомічну базу для трактування рентгеноанатоміческіх зрізів при комп'ютерній томографії створив М. І. Пирогов. У його знаменитому атласі розпилів людського тіла в трьох площинах, виданому ex folia в 1852 - 1859 рр.., Представлені чудово виконані детальні картини зрізів голови, шиї, грудної та черевної порожнин, тазу, кінцівок. (Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrate. 1852-1859).
Сьогодні комп'ютерна томографія - ключ до діагностики багатьох захворювань людини.
Другим розділом нашої дисципліни є оперативна хірургія або техніка хірургічних операцій. Що вам необхідно засвоїти? Перш за все, ви повинні оволодіти загальними принципами хірургічної техніки (розсічення і з'єднання тканин, пункція, венесекція, оголення судин і т. п.) По друге, необхідно добре усвідомити сенс більшості великих сучасних операцій, зрозуміти головну мету операції, не вникаючи в тонкі деталі , які зазвичай засвоюються під час практичної діяльності хірурга.
Нарешті ви повинні освоїти (знати і вміти) техніку термінових (ургентних) операцій, до яких відносяться: первинна обробка ран, інтубація, трахеотомія, апендектомія, емболектомія, резекція кишки.
У двадцятих роках вийшла книга відомого російського хірурга С. П. Федорова "Хірургія на роздоріжжі". У ній автор стверджував, що хірургії нікуди далі розвиватися; освоєно всі мислимі області - від черевної порожнини до головного мозку. Що робити далі? Виявилося, що розвиток хірургії, як і всякої іншої області людської діяльності, безмежно.
В останні роки сформувалася сучасна імунологія, яка стала основою розвитку потужної гілки сучасної хірургії - трансплантології. Сьогодні алогенних пересадки нирок, серця, легенів, печінки, не кажучи вже про шкіру, фасції, кістках, суглобах - стали звичайними у великих хірургічних центрах. Швидко розвивається інша галузь хірургії: штучні органи і системи, компенсуючі функції печінки, серця, нирок, легенів.
Нарешті останнім, третім розділом нашої дисципліни слід вважати експериментальну хірургію. Експериментальна хірургія займає провідне місце в трьох основних сферах: 1) фізіології, 2) апробації нових хірургічних операцій, діагностичних і лікарських засобів і, нарешті, 3) у навчанні студентів і лікарів. У фізіології при вивченні функції органів чи систем застосовуються в основному 3 типи операцій: екстирпація, резекція і створення фістул. Величезний внесок в експериментальну фізіологію вніс І. П. Павлов, який був, за свідченням сучасників прекрасним хірургом-експериментатором. Йому належать наповнені глибоким змістом слова: "Тільки пройшовши через вогонь експерименту, вся медицина стане тим, чим бути повинна, тобто свідомою, а отже завжди і цілком доцільно діючої". За існуючими правилами біоетики жодна нова операція або лікарський препарат або новий діагностичний прийом не може бути застосований на людині, поки він не буде всебічно випробуваний на тваринах. При цьому сучасна біоетика вимагає максимально дбайливого ставлення до тварин, забороняє безглузді муки або погане утримання тварин у віварії.
Важлива роль експериментальної хірургії у навчанні майбутніх хірургів. За прийнятими в багатьох країнах правилами майбутній хірург, перш ніж він почне оперувати на людях, повинен виконати всі типові операції на тваринах.
Бажаю вам успіхів в освоєнні нової, захоплюючою і складної дисципліни - оперативної хірургії з топографічною анатомією.
Лекція 2
Операції на судинах
Операції на артеріальних, венозних і лімфатичних судинах складають великий розділ сучасної хірургії і в багатьох випадках є жізнесохраняющімі.
Сучасний етап судинної хірургії характеризується широкими діагностичними можливостями, пов'язаними з розробкою досконалої (селективної) вазографіі з визначенням швидкості і об'єму кровотоку і рівнів оклюзії, застосуванням ультразвукових, радіоізотопних і томографічних методів, а так само розробкою різних видів і способів протезування та шунтування артерій і вен.
Великим досягненням можна вважати розробку мікрохірургії - хірургії під мікроскопом, що дозволяє відновлювати кровотік навіть у дрібних судинах діаметром 0,5-3 мм.
Історія судинної хірургії починається з глибокої давнини і зберегла найважливіші її імена. З іменами Антілуса і Філагріуса (III - IV ст.) Пов'язані класичні способи операцій при аневризмах судин. Амбруаз Паре першим впровадив в 16 столітті перев'язку артерій на протязі. Першим хірургом, сшівшім судинну стінку (1759 р.) був Хелоуел (Helowel), а розробка сучасного судинного шва належить Каррелю (Carrel, 1912 р.). Сучасний же етап судинної хірургії пов'язаний з роботами американського хірурга Де-Бекі, а так само вітчизняних хірургів Б. В. Петровського, Г. М. Соловйова, В. І. Бураковського, А. В. Покровського та багатьох інших.
З хвороб артерій, підлягають хірургічному лікуванню, виділимо п'ять основних видів.
Пороки розвитку і аномалії: Коарктація аорти, незарощення артеріального (боталлова) протоки, комбіновані пороки серця і судин, судинні пухлини (рідні плями), синдроми здавлення при шийному ребрі.
Аорто-артеріїти: хвороба Такоясі, хвороба Рейно, облітеруючий ендартеріїт, тромбангініт (хвороба Бюргера).
Атеросклероз і його наслідки: ішемічні хвороби серця, мозку, гангрена кінцівок, тромбози і аневризми артерій.
Травми: поранення судин, травматичні аневризми.
Оклюзії: гострі та хронічні, емболії і тромбози.
Операції при оклюзії артерій відносяться до невідкладним. Гострі емболії будь-якої локалізації зобов'язаний уміти діагностувати кожен лікар і володіти технікою емболектомія.
Розглянемо спочатку загальні хірургічні операції на судинах.
Судинний шов
Техніку судинного шва ручним способом розробив французький хірург Алексіс Каррель разом з Гутрі на початку нашого століття. А. Каррель, інтенсивно займався пересадкою органів, вважав, що успіх трансплантації найбільше залежить від правильно накладених судинних швів, які не повинні призводити до утворення тромбів, як правило гублять пересаджений орган. Це природне для того часу оману А. Карреля з приводу істинних (імунних) причин відторгнення чужорідної тканини, проте призвело до створення класичного методу судинного шва, який був відзначений у 1912 р. Нобелівською премією. А. Каррель сформулював головні умови успіху судинного шва: 1) інтиму при зшиванні стінок посудини повинна щільно прилягати до інтимі, 2) шовний матеріал не повинен виходити в просвіт судини; 3) при зшиванні судини не можна звужувати його просвіт. До цих умов можна додати, що при зшиванні необхідно досягти герметичності і достатньої міцності шва. При зшиванні артерій в Каррелю "кінець в кінець" на початку накладають 3 ситуаційних шва на рівній відстані один від одного по колу зшиваються судин. За допомогою цих швів-держалок просвіт розтягують у вигляді трикутника і проміжки між держалки зшивають безперервним швом. При цьому виключається небезпека захоплення в шов протилежної стінки. Щоб досягти щільного зіткнення інтими на великих судинах, наприклад, аорті, застосовують п-подібні шви, злегка вивертаючи назовні судинну стінку.
В кінці Другої Світової війни наш співвітчизник В. Ф. Гудів розробив судинно-зшиває апарат, який іноземні вчені назвали радянським "супутником в хірургії" за аналогією з першим космічним супутником.
Суть апаратного зшивання зводиться до одночасного накладення дрібних танталових скріпок (на кшталт тих, що з'єднують листи зошитів) на бою стінки судин, разбортованних (вивернутих) на спеціальні втулки апарату, щільно прилягають один до одного.
Перев'язка артерій
Можливі два типи операцій: 1) перев'язка артерії на протязі і 2) перев'язка артерії в рані. Перев'язку артерії в рані виробляють в екстрених випадках при травмах або вогнепальних пораненнях. Протягом артерію перев'язують найчастіше в якості попереднього етапу перед видаленням органу або частини тіла. Наприклад перед видаленням верхньої щелепи, щоб уникнути масивної кровотечі попередньо перев'язують a. Carotis ext. Перед ампутацією кінцівки перев'язують магістральний судину вище рівня ампутації. Перев'язка артерії протягом показана так само при небезпеці ерозивного кровотечі, наприклад в глибині гнійної рани. При перев'язці артерії протягом можливі прямі і обхідні доступи. При прямому доступі м'які тканини розсікають по проекційним лініях, при окольному - розрізи шкіри проходять, відступивши на 1-2 см від проекційної лінії артерії.
У відповідності з так званими законами Пирогова, описаними в його книзі "Хірургічна анатомія артерій і фасцій", всі магістральні артерії разом із супутніми венами і нервами укладені в фасциальні футляри або піхви (1 закон) Стінки цих футлярів утворені власними фасциями, що покривають прилеглі м'язи ( 2 закон) На розрізі піхви мають форму трикутника, основа якого звернена назовні. Вершина піхви фіксується до кістки "безпосередньо або посередньо", як писав М. І. Пирогов (3 закон) М. І. Пирогов звертає увагу на "білі смужки", утворені на стиках зрощення фасцій, що утворюють судинно-нервові піхви, за якими можна орієнтуватися при підході до артеріального стовбуру.
Досвід перев'язок магістральних артерій, накопичений під час Другої світової війни, дозволив зробити ряд важливих висновків, Одна з них полягає в тому, що при пораненні артерії слід негайно спробувати відновити безперервність судинного русла. Перев'язка магістральної артерії, навіть у відносно сприятливому місці з точки зору розвитку колатерального (окольного) кровообігу, завжди небезпечна і супроводжується або некрозом, або в кращому випадку важким ішемічним синдромом, який отримав назву "хвороба перев'язаного судини"
Гостра і хронічна закупорка (оклюзія) артерій пов'язана з утворенням внутрішньосудинних тромбів та їх міграцією по току крові. Три головні умови тромбоутворення визначив один з основоположників патологічної анатомії Р. Віхров: 1) пошкодження стінки артерії (наприклад руптура атеросклеротичної бляшки), 2) порушення згортання крові; 3) уповільнення кровотоку.
Гостра оклюзія магістральних судин найчастіше спостерігається при мітральних пороках серця (більше 50% випадків), при яких тромботичні маси накопичуються в розширеному лівому передсерді. Відома типова локалізація "застрявання" емболів: найчастіше тромби локалізуються в стегнової артерії (34% випадків); в зовнішньої клубової артерії (30%); у 14% емболи локалізуються в a. Poplitea і в 13,6% - в області біфуркації аорти. На верхньої кінцівки емболія артерій спостерігається значно рідше: в зоні біфуркації a. Brachialis - у 9,1%, у стовбурі плечової артерії - в 4,5%.
Емболектомія відноситься до термінових операціях, її необхідно провести не пізніше 6-8 годин від початку оклюзії щоб уникнути ганрени кінцівки. Техніка операції складається з следущих моментів: оголення артерії в місці локалізації ембола, введення через розріз артерії (при цьому вона не кровит) ретроградно катетера Фогарті з балоном, після роздування якого витягують ембол і, переконавшись у відновленні кровотоку, виробляють ушивання розрізу артерії.
Хронічна оклюзія артерій розвивається, як правило, на грунті атеросклерозу в результаті поступового потовщення інтими за рахунок проліферації зони атеросклеротичного ураження. Звуження судин з ішемізаціі зони кровопостачання спостерігається в різних артеріях: коронарних, хребетних, внутрішніх сонних, клубових, стегнових і т. д. Це супроводжується відповідними проявами: ІХС, церебропатіямі, синдромом Леріша, переміжною кульгавістю і т. п. Виразні симптоми цих захворювань можливі при зменшенні припливу крові до відповідних органів більше 70%. При раптово наступив тромбозі в зоні локаізаціі атеросклеротичної бляшки (зазвичай в стадії виразки) настає гостра оклюзія, яка веде до інфарктів, інсульт-тромбозів, гангрени нижніх кінцівок.
При хронічній оклюзії артерій запропоновано 4 типи операцій: 1) черезшкірна ангіопластика, 2) тромбенартеріоектомія (або інтімтромбектомія);
3) обхідні шунтування і 4) протезування (або ангіопластика).
Чрезкожная ангіопластика (ендоваскулярна дилатація) полягає у введенні в стегнову артерію з допомогою пункції 2х-просветном катетера Грюнтціга з роздувається балоном і підведенням його до місця звуження артерії, наприклад коронарної. За допомогою балона артерію розширюють до необхідного діаметра. Найчастіше цю операцію роблять при коронаросклероз, стенозі ниркових артерій під контролем рентгену.
Тромбендартеріоектомія полягає в оперативному видаленні потовщеною інтими разом з атеросклеротичними масами в зоні звуження артерії. Ця операція допустима у великих судинах з сильним кровотоком. Проводять її у кілька етапів. З розрізу стінки посудини по окружності відокремлюють інтиму від м'язово-адвентіціальной шару та освічену таким чином трубку розсікають впоперек. Потім за допомогою кільцеподібного інструменту інтиму у вигляді трубки відокремлюють на необхідному протязі і відтинають дистальніше зони її поразки.
Обхідні шунтування (байпас) має на меті створити за допомогою штучного судини (протеза) або аутів додатковий шлях для кровотоку в обхід наявного перешкоди.
Протезування судини або ангіопластика передбачає заміну ураженої ділянки аорти або інших артерій штучним пластмасовим тканим або плетеним посудиною відповідної форми і діаметра.
При звуженні коронарних артерій набула поширення операція аортокоронарного шунтування. Для створення шунта використовують взяту з стегна хворого v. Saphena magna. Один її кінець вшивають в аорту, а інший з'єднують зі стволом ураженої вінцевої артерії дистальніше зони оклюзії.
Операції на венах
Найбільш частим захворюванням вен безсумнівно є варикозне розширення поверхневих вен нижньої кінцівки з розвитком тромбофлебітів і трофічних виразок. Небезпечним ускладненням тромбофлебіту є відрив тромбу з розвитком легеневого емболізм. У 95% джерелом смертельного легеневого емболізм є тромбофлебіти нижніх кінцівок. Однією з провідних причин розвитку варикозних вен є недостатність клапанного апарату комунікативних (перфорантних) вен. Ці короткі вени пов'язують глибокі вени з поверхневими, прободая власну фасцію, і розташовуються в дистальних відділах гомілки позаду кісточок. При недостатності клапанів у цих венах відтікає кров нагнітається в поверхневі вени, які поступово сильно розширюються. Кров у них застоюється, що є однією з причин розвитку тромбозу, ускладнюється запаленням вен (флебитом).
Існує багато різних операцій при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок. Всі вони, однак, можливі за однієї умови - збереження прохідності глибоких вен, що визначається пробою Тренделенбурга або маршової пробій. Сучасні методи операції наприклад по Лінтону (1953) передбачають: субфасціальних перев'язку комунікантних вен; видалення v. saphena magna і v. saphena parva на гомілці. Стара операція Троянова-Тренделенбурга з перев'язкою тільки гирла v. saphena magna, як і операція Маделунга з лампаснимі розрізами, через які видаляють варикозні вени, або операція Бекбока з видирання з підшкірної клітковини стовбура v. saphena magna за допомогою довгого металевого зонда з потовщенням на кінці виявилися малоефективними. Нарат запропонував проводити маленькі розрізи шкіри над вузлами з їх подальшою перев'язкою і екстирпацією. За Кокетту виробляють підшкірну перев'язку розширених вен за допомогою утоплювані через один прокол шкіри лігатур. В останні роки активно й успішно розвивається склерозирующее лікування варикозних вен.
Лекція 5
Топографічна анатомія голови: мозковий відділ. Принципи операцій на мозковому відділі голови.
Кордон між областю голови і шиї проводиться по нижньому краю нижньої щелепи і далі по лінії від кута щелепи до верхівки соскоподібного відростка і по верхній потиличної лінії до зовнішнього потиличного бугра.
Голову ділять на два відділи: мозковий і лицьовий. Межею між ними служить лінія, проведена по верхньому краю очної ямки і далі по виличної дузі до верхівки соскоподібного відростка. Від останнього межа йде по linea nuchae superior.
У мозковому відділі, на якому ми зупинимося, розрізняють звід і основу черепа. На зводі виділяють три області: лобнотеменнозатилочную, скроневу і соскоподібного.
Пошарове будова м'яких тканин у лобнотеменнозатилочной області представлено шарами:
Шкіра.
Підшкірна жирова клітковина.
Galea aponeurotica.
Пухка (подапоневротіческая) клітковина.
Окістя.
Пухка (поднадкостнічного) клітковина.
Кость.
Dura mater.
При непроникаючих пораненнях утворюються шишки або гематоми. Освіта шишки пов'язано з лімфо-і кровоістеченіем в підшкірну клітковину, яка через своегоячеістого будови може випинатися тільки назовні, не дозволяючи розтікатися рідини по площині. Гематоми можуть розташовуватися під galea aponeuroticum або під окістям. У дітей поднадкостнічного гематоми обмежені межами кістки, тому що в місцях швів окістя зрощена з кісткою. Небезпечно нагноєння гематом у зв'язку з можливістю перенесення інфекції в порожнину черепа. Анатомічний шлях такого перенесення пов'язаний з наявністю випускників (emissarium), які пов'язують венозну систему покривів з внутрішньочерепними синусами. Найбільш постійними є emissarium parietale і emissarium occipitale. Лікування гематом - консервативне (давить). Розтин гематоми необхідно при її нагноєнні.
Поранення м'яких покровів супроводжуються сильною кровотечею, що пов'язано з тим, що артерії та вени покривів як би розтягнуті сполучнотканинними тяжами, зрощеними з їх адвентиції. При розрізі судин вони зяють і сильно кровоточать. Ця анатомічна особливість визначає і небезпека повітряної мболіі - засмоктування повітря у відкриті судинні просвіти. Рани покривів зазвичай широко відкриваються (зяють) унаслідок того, що m. frontalis і m. occipitalis сильно розтягують galea aponeurotica. Якщо рану м'яких тканин не зашити відразу при первинній її обробці, то через 5-6 днів внаслідок фіброзу м'язів апоневрозу її стягнути не вдається.
Хірургічна обробка передбачає 5 моментів: 1) збривання волосся; 2) економне висічення нежиттєздатних тканин; 3) видалення стороннього тіла; 4) ушивання рани наглухо пошарово (galea aponeurotica) ушивається окремо;
5) накладення пов'язки, що давить.
Переломи кісток черепа. Розрізняють переломи кісток склепіння і основи. Череп складається з 8 кісток: двох парних (os temporale і os parietale) і 4 непарних: os frontalis, os occipitalis, os ethmoidalis і os sphenoidalis. Кістки склепіння зовні покриті окістям і складаються з міцної зовнішньої і внутрішньої пластинок, між якими розташовано губчасту речовину з великою кількістю кровоносних судин.
Луска скроневої кістки дуже тонка, внутрішня її платівка має прозорий вигляд і відрізняється крихкістю, чому вона і отримала свою назву lamina vitrea. Для скроневої кістки властиві особливі переломи. При ударі в скроню можливе збереження цілісності зовнішньої пластинки при наявності поламав склоподібної пластинки, яка може пошкодити щільно прилеглу зсередини до кістки a. meningea media, особливо якщо її стовбур знаходиться в кістковому каналі.
Зсередини до кісток склепіння прилежит тверда мозкова оболонка. Так як вона пухко пов'язана з кістками склепіння, між нею і кісткою зберігається так зване епідуральний простір. На підставі черепа тверда мозкова оболонка щільно зрощена з кістками, що пояснює, наприклад, поява ліквореї з носа або вух при переломах кісток у ділянці передньої або середньої черепних ямок. Тверда мозкова оболонка зсередини прилягає до павутинної оболонці; між ними розрізняють субарахноїдальний простір. Субарахноїдальний простір містить цереброспінальну рідину і є частиною загальної лікворної системи головного мозку.
При непроникаючих переломах кісток склепіння, так званих компресійних, необхідна первинна хірургічна обробка рани. Якщо є осколки, впроваджуються на глибину більше 1 см, їх треба підняти і видалити. Якщо dura mater ціла і не напружена, рану вшивають наглухо.
Переломи основи черепа супроводжуються нерідко, як згадувалося, лікворея з вушних і носових отворів і неврологічної симптоматики, що вказує на локалізацію перелому.
При переломах в області передньої черепної ямки відзначаються розлади з боку I-IV черепно-мозкових нервів. При пошкодженні n. oculomotirius відзначається розходиться косоокість, птоз століття і розширення зіниці. Травма n. olphactorius призводить до розладів нюху (аносмия, гиперосмия або паросмія). При переломах піраміди скроневої кістки можуть пошкодити VII і VIII пари нервів: втрата слуху (n. statoacusticus) або геміпарез лицьової мускулатури (n facialis).
Характерними ознаками при переломах в області задньої черепної ямки є порушення ковтання (n. glossopharingeus), дихання (n. vagus) і парез m. trapezius (n. accessorius).
Лікування переломів підстави, як правило, консервативне. Однак, якщо лікворея триває більше 10-14 днів, необхідна операція ушивання дефекту твердої мозкової оболонки.
Проникаючі пошкодження голови. Проникаючі поранення голови супроводжуються важкими загальними явищами, пов'язаними зі струсом мозку, і локальними, що залежать від обсягу і глибини пошкодження оболонок мозку, мозкової тканини і крововтрати. При наданні невідкладної допомоги необхідно враховувати особливу чутливість мозку до ішемії, у зв'язку з чим, як це вже згадувалося слід негайно вирішувати три головних завдання: відновити дихання, зупинити кровотечу і підняти периферичного артеріального тиску.
Гематоми
У порожнині черепа можливі 4 типу травматичних гематом: епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні і внутрішньомозкові.
Епідуральні гематоми найчастіше спостерігаються пр ітравме в скроневій області, що супроводжується розривом стовбура або гілок a. meningea media - гілки зовнішньої сонної артерії, яка проникає в олость черепа через foramen spinosum. Локалізація гемаатоми, як і оперативний доступ визначається за схемою краніоцеребральная топографії Кронлейна. Лікування гематом - оперативне. Проводять трепанацію черепа.
Субдуральна гематома. Кровотеча з синусів склепіння та основи може локалізуватися в просторі між dura mater і tunica arachnoidea. При такій локалізації гематоми швидко настає компресія головного мозку, набряк, обмеження стовбура мозку в області tentorium, кома і смерть. Необхідна широка трепанація черепа резекційною типу з декомпресією.
Субарахноїдальний гематома. Субарахноїдальний кровотеча виникає при пошкодженні pia mater і речовини мозку. Найчастіше наступає смертельний результат. Показана невідкладна декомпресійна трепанація.
Внутрішньомозкові гематоми зустрічаються у вигляді поодиноких або множинних крововиливів. Показана трепанація черепа з видаленням кров'яного згустку і мозкового детриту.
Гідроцефалія (для педіатричного факультету)
Гідроцефалія - або водянка головного мозку - накопичення всередині шлуночків надлишкової кількості цереброспінальної рідини. Перший і другий шлуночки мозку розташовуються в лівому і правому півкулі, маючи відгалуження або роги у лобову частку мозку (передній ріг), скроневу частку (нижній ріг) і в потиличну (задній ріг). Третій шлуночок розташований між правим і лівим півкулею. Він пов'язаний з першим і другим шлуночком за допомогою монроева отвори, а з IV, лежачим над ромбовидної ямкою - сильвиева водопроводом. Ліквор, що виробляється судинними сплетіннями, розміщеними в бічних шлуночках мозку, постійно рухається у напрямку до IV шлуночку, звідки через отвори Лушків і Мажанді (в задньому вітрилі) виходить в область cisterna magna і далі огинає стовбур мозку і від заснування півкуль направляється за субарахноїдальному простору до верхньому венозному синусу. За допомогою безлічі пахіонових грануляцій, що впроваджуються в порожнину венозного синуса, ліквор надходить у венозну систему. Між продукцією ліквору і його відпливом в синуси існує рівновага, при порушенні якого і розвивається гідроцефалія. У 90% випадків причиною гідроцефалії є закупорка шляхів відтоку (обструкція). Вона може бути вродженою (хвороба Хіарі), придбаної після перенесеного менінгіту або енцефаліту, після крововиливу або при здавленні сильвиева водопроводу пухлиною (астроцитома мозочка). Зрозуміло може бути і гіперпродукція ліквору з порушенням його всмоктування, наприклад при папіломах хоріоїдного сплетінь. Найбільше поширення при лікуванні гідроцефалії отримали операції з шунтування ліквору з шлуночків в cisterna magna, в передсердя або черевну порожнину.
За Торкільдсену трубка фіксується в задньому розі, проводиться в підшкірній клітковині і через membranna atlantooccipitalis вводиться в cisterna magna. Н. Н. Бурденка і А. Н. Бакулев (1935 р.) запропонували відводити ліквор з субарахноїдального простору спинного мозку за допомогою клаптя сальника на ніжці в заочеревинного простору. Для цього роблять ламінектомію на рівні L 1-L 2, виробляють лапаротомію, виділяють пасмо сальника, яку за створеним в заочеревинній клітковині тунелю підводять до субарахноїдальному простору спинного мозку.
Мозок забезпечується кров'ю чотирма артеріями: парними внутрішніми сонними і хребетними. На підставі мозку вони утворюють Віллізій коло, який покликаний демпфувати (компенсувати) недолік надходження крові по якому або судині за рахунок інших судин. На жаль в 20% випадків Віллізій коло буває неповним, частина анастомозів може бути відсутнім. При недостатньому надходженні крові по a. vertebralis (a. basillaris) відзначається ішемія задньої 1 / 3 головного мозку.
Розрізняють три типи судинних уражень головного мозку: інтракраніальні аневризми, тромбоз мозкових артерій і крововиливу в мозок. Останні 2 види патології найчастіше зустрічаються при атеросклеротическом ураженні судин і високому артеріальна тиску.
Операції на мозковому відділі
Трепаніція черепа (резекційною і кістковопластичні). Трепанація це доступ до різних відділів мозку. При будь-якої локалізації місця трепанації черепа необхідно дотримуватися ряду загальних правил. Всі розрізи м'яких тканин з викроювання клаптів повинні враховувати загальний план розташування судин і нервів. Підстава клаптів у зв'язку з цим має бути спрямовано донизу (до основи черепа) з тим, щоб максимально зберегти кровопостачання та іннервацію шкірно-апоневротічеськіх клаптів. При видаленні кісток черепа слід мати на увазі, що дефекти до 3-4 см в діаметрі можуть мимоволі закриватися сполучною тканиною. Дефекти ж великих розмірів, якщо операція не передбачала мета декомпресії, повинні бути закрвти пластичними матеріалами. При кістково-пластичної трепанації по Оліверкрону операція складається з трьох головних етапів.
Перший етап - викроювання шкірно-апоневротіческой клаптя. М'які тканини розсікають до кістки. Тимчасовий гемостаз досягається притисненням пальцями асистента країв рани. Клаптик відкидається. Судини підшкірної клітковини перев'язують на затискачах. Другий етап - викроювання кістково-надкостнічного клаптя. Для цього спочатку розсікають окістя по лінії передбачуваного розпилу кістки. Фрезою роблять ряд отворів у кістки і потім за допомогою дротяної пили Джіглі, яку за допомогою еластичність провідника проводять з одного отвору в інше, перепилюють кістку. Можна з'єднати отвори за допомогою спеціальних кусачки Дальгрен. Підстава кісткового клаптя злегка підпилюють, що дозволяє приступити до основного етапу операції, оперативного прийому, перев'язці a. meningea media, евакуації гематоми або видаленню пухлини, і
т. д. Кровотеча з країв рани зупиняють втиранням спонгіозний шар теплої пасти, що складається з суміші воску з вазеліном. Після операції кістковий клапоть укладають на місце. Щоб він не провалився розпил кістки слід робити скошеним. Рану м'яких тканин вшивають пошарово.
При декомпресивної трепанації по Кушинга після викроювання шкірно-апоневротіческой клаптя, кістка випилюють по колу і видаляють так, що утворюється дефект кістки, розміром 6 6 см. Тверду мозкову оболонку розтинають хрестоподібним або напівовальний розрізом.
Принципи операцій на голові за М. Н. Бурденка
Анатомічна доступність.
Фізіологічна дозволеності.
Дбайливе поводження з тканинами головного мозку.
Ретельний гемостаз.
Технічна оснащеність.