Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Лекція:
Тема: Загальні принципи паліативних операцій на шлунку і кишці.
Паліативними операціями називають хірургічні втручання, які спрямовані на полегшення стану хворого і на усунення загрожує життю симптомів при неможливості у хворого видалення ураженого вогнища.
До паліативних операцій на шлунку відносять:
Гастротоміі - розтин або розсічення шлунка
Гастростомії - накладення шлункового свища при анатомічної непрохідності стравоходу
Гастроентеростоміі - накладення шлунково-кишкового соустя при анатомічної непрохідності воротаря або 12 п. кишки
До паліативних операцій на тонкій кишці відносять:
ентеростоміі
Накладення кишкового свища в початковому відділі худої кишки носить назву - еюностомія
Накладення кишкового свища в дистальному відділі тонкої кишки поблизу іліоцекального кута носить назву - ілеостоми
Еюностомію накладають для штучного харчування хворого, коли виключається можливість накладення шлункового свища. Еюностомію до цих пір виконують за способом Вітцель.
Ілеостоми формують для відведення кишкового вмісту при іноперабельного пухлини сліпої кишки або при паралітичної формі кишкової непрохідності.
До паліативних операцій на товстій кишці відносять:
накладення калового свища - колостоми. Операція виконується як екстрене втручання при кишкової непрохідності з метою відведення кишкового вмісту. Найчастіше накладають на сигмовидну кишку.
накладення штучного заднього проходу anus praeternaturalis. Ця операція може бути частиною радикальної операції екстирпації прямої кишки або паліативної операцією при іноперабельного пухлини прямої кишки при її кишкової непрохідності.
створення обхідного анастомозу - з'єднанням сполучення ділянки кишки центральніше пухлини з ділянкою кишки до периферії від пухлини.
Вдаються до схем обхідних колостоміческіх анастомозів по Грекову II
анастомоз між повздошной і поперечної ободової кишкою
ілеоколостомія колоколостоміі
анастомоз між правою і лівою половиною поперечної ободової кишкою
анастомоз між поперечної і спадної ободової кишкою
анастомозами між поперечної і сигмовидної кишкою
Хірургія шлунка і кишки є порівняно молодою галуззю медичної науки і практики, що отримала свій розвиток лише з середини минулого століття, хоча окремі спроби оперативних втручань в шлунку робилися вже в 17 і 18 століттях.
Один з таких випадків, описаний Даніелем Беккером в 1636 році, представлений в монографії Юдіна "Етюди шлункової хірургії", я вкраце процитую його "З причини рідкості випадку, якому в літературі чи знайдеться подібний, Беккер скликав збори медичного факультету Кенігсберского Університету 25 червня 1635 року. Переконавшись, що посилає хворим анамнез про випадковому проковтуванні ножа - не є плід фантазії, і що сили хворого допускають операцію, порішили зробити її, давши болезаспокійливого іспанського бальзаму. 9 липня при великому скупченні лікарів, учнів і членів медичної комісії приступили до операції. Помолившись Богу, хворого прив'язали до дошки, декан намітив вугіллям місце розрізу довжиною в чотири поперечних пальця, на два пальці нижче ребер, відступивши від пупка вліво на ширину долоні. Хірург Даніель Шабе розкрив літотомію черевну стінку. Минуло півгодини, настали непритомність, хворого відв'язувати і знову прив'язували до дошки.
Спроби витягнути шлунок щипцями не вдавалися, нарешті його зачепили гострим гачком, провели крізь стінку лігатуру і розкрили за вказівкою декана. Ніж був витягнутий при оплесках присутніх. Його довжина 5,5 дюймів. На стінку живота наклали п'ять швів і пов'язку з бальзамом. Протягом 14 діб давалося лише теплуватою питво, настало одужання. "
Ще раніше в 1602 р. подібна операція була виконана Матіасом Флоріаном в Браденбурге.
З 1602 по 1877 р. в літературі описано 17 гастростомії.
Гастростомія - розсічення шлунка, відноситься до числа найбільш старих операцій на шлунку і найбільш простих.
Показання до гастростомії:
сторонні тіла шлунка
тріхобезуар
рітобезуар
зупинка кровотечі
видалення поліпів слизової оболонки шлунка на ніжці
діагностична гастротоміі
Оперативний доступ: найчастіше вдаються до верхньої серединної лапаротомії.
Опис операції:
В операційну рану виводять передню стінку шлунка і по довгій осі його на рівні тіла шлунка, посередині між малою і великою кривизною проводять розтин необхідної довжини серозної та м'язової оболонки, зупиняють кровотеча з судин підслизового шару. Потім посередині довжини розрізу з обох сторін накладають два шви - держалки. Розтягуючи і одночасно піднімаючи стінку шлунка розсікають слизову оболонку. Цей прийом попереджає витікання вмісту шлунка, останнє видаляють за допомогою серветок або електровідсмоктувача.
Залежно від мети операції виконують необхідні маніпуляції, після їх закінчення отвір в стінці шлунка зашивають 2х рядним швом, тобто виконують операцію гастрорафію (накладення швів). Перший ряд шва крайової, вворачивается (за Шмидену або Тупе), через всі шари стінки шлунка, другий ряд - серозно-серозний або серозно-м'язовий по Ламберу.
Гастростомія
Гастростомія більш складна операція на шлунку, ніж гастротоміі, і є однією з найпоширеніших паліативних операцій.
Гастростомія полягає в утворенні штучного шляхи сполучення між шлунком і зовнішнім середовищем.
Ідея такої операції належить норвезькому хірургу Egeberg, який висловив думку (травень 1837р.), Що якщо шляхом розсічення шлунка можна видаляти з нього сторонні тіла, то чому б не скористатися отвором в шлунку для введення в нього їжі і ліків.
Пріоритет у теоретичному обгрунтуванні та технічної розробці гастростомії належить професору Московського університету В.А. Басову. У 1842 році він доповів у Московському товаристві випробувачів природи результати 8 дослідів, проведених на собаках "Зауваження про штучний шляху в шлунок", в цьому ж році досліди були опубліковані в журналі "Записки у справі лікарських наук".
Вперше гастростомії на хворій людині виконав французький хірург Седилльо в 1849р., Хворий помер від шоку. Повторна спроба, зроблена в 1853г. закінчилася летальним результатом на 10 день від перитоніту.
Першу успішну гастростомії виконав у 1876р. Вірніше (Ер.) 17 річному хворому, який помер через 15 місяців від сухот.
Показання до гастростомії:
Непрохідність стравоходу при іноперабельного раку (СЛ - I), рубцевих звуженнях внаслідок опіку, з метою годування хворого і ретроградного бужування стравоходу.
Поранення стравоходу - як попередній етап основної операції на стравоході.
Атрезія стравоходу (повна вроджена непрохідність), як попередній етап пластичної операції на стравоході.
Дивертикули стравоходу, доброякісні пухлини, як попередній етап основної операції.
Трахео-стравохідні ілібронхо-стравохідні нориці.
Емманація радію при раку крдіального відділу шлунка.
В окремих випадках показаннями до гастростомії можуть служити запальні процеси стравоходу і глотки, тривалі коматозні стану внаслідок черепно-мозкової травми, з порушенням акту ковтання.
Вимоги до гастростомії:
Гастростомічний канал повинен бути достатньо широким для проходження їжі.
Гастростомічний канал повинен бути прямим і займати мінімальну площу шлунка.
Гастростомічний канал не повинен самостійно облітеріроваться при тимчасовому вилученні трубки.
Гастростомічний канал повинен досить добре герметизувати порожнину шлунка для попередження зворотного виливу шлункового вмісту на передню черевну стінку.
Гастростомія, як операція спрямована на порятунок хворих від загрози голодної смерті, пройшла великий шлях від простого підшивки шлунка до черевної стінки з розкриттям його просвіту і утворенням свища до складних пластичних операцій створення гастростоми з використанням ізольованій петлі тонкої або товстої кишки.
До теперішнього часу в літературі опубліковано понад 100 модифікацій гастростомії, яка може бути накладена тимчасово або постійно, в залежності від показань до операції.
Всі запропоновані способи гастростомії можна розділити на наступні групи:
Гастростомічний канал формується з передньої стінки шлунка, при цьому канал свища вистелений серозною оболонкою шлунка і грануляційною тканиною. Такий канал має форму трубчастого свища. (Гастростомія по Вітцель, по Штами-Сенну-Кадер).
Гастростомічний канал формується шляхом вилучення у рану передньої стінки шлунка у вигляді конуса і підшивки його до черевної стінки. При цьому канал шлункового свища на всьому протязі вистелений слизовою оболонкою. Так формують губчастий свищ за способом Топровера.
Пластичні способи гастростомії з використанням ізольованій петлі тонкої або товстої кишки.
Зупинимося на окремих класичних методах гастростомії, що представляють найбільший практичний інтерес.
Гастростомія по Вітцель
(Таблиці № 1 і 2)
Методика Вітцель запропонована в 1891р. передбачає формування трубчастого свища вистеленої серозною оболонкою шлунка.
Оперативний доступ - проводять трансректальний шкірний розріз зліва на 3-4 см відступивши від білої лінії живота. Розкриваються пошарово очеревинної порожнини. (Лапаротомія)
(Табл. I)
В операційну рану виводиться ділянку передньої стінки шлунка, до якої прикладають гумову трубку необхідного діаметра (до 1 см). Гумову трубку розташовують по середній осі шлунка, відступивши 10 см від пілоричного відділу.
Гумова трубка обшивається 5-7 серозно-м'язовими швами довжиною не менше 5 см.
Вузлові серозно-серозні шви накладають так, щоб над трубкою дві паралельні складки передньої стінки шлунка зімкнулися до повного зіткнення країв.
Таким чином створюють косою трубчастий канал довгою 4-5 см, зав'язуючи серозно-серозні вузлові шви, окрім 2х-3х останніх зі сторони пілоричного відділу шлунка.
Двома анатомічними пінцетами піднімають передню стінку шлунка і розсікають всі верстви скальпелем. Утворюється отвір в шлунку за розмірами адекватне діаметру трубки. У цей отвір занурюють кінець гумової трубки в просвіт шлунка, зав'язуючи над люлькою накладені раніше серозно-серозні шви.
У пілоричного відділу шлунка в місці занурення кінця гумової трубки можна накласти кісетний шов і кісетние швом закріпити занурений у просвіт шлунка кінець гумової трубки.
(II табл.)
Потім накладають другий ряд серозно-серозних швів над розташованої в каналі трубкою.
На цьому закінчується перший етап операції - формування гастростомічний каналу на передній стінці шлунка.
(Табл. II)
II етап операції з Вітцель - гастропексія: забезпечення повної герметизації черевної порожнини шляхом зрощення парієтальної очеревини і вісцеральної очеревини передньої стінки шлунка.
З цією метою шістьма-вісьмома (6 - 8) вузловими швами підшивають париетальную очеревину навколо трубки до серозної оболонки шлунка, чим досягається повна герметизація очеревинної порожнини вже через 12 - 24 години після операції.
Далі слід пошарове зашивання рани з фіксацією трубки у верхньому кутку рани.
Запропонована Вітцель методика гастростомії страждає рядом істотних недоліків:
Перш за все у хворого з'являється необхідність постійного носіння гумової трубки, яка нерідко випадає з шлункового свища з подальшим виливом вмісту шлунка, що призводить до мацерації шкіри і промокання білизни. Повторне введення трубки в шлунок через свищевой хід може бути утрудненим або неможливим через самостійного закриття нориці, тому що канал швидко облитерируется. Для знову введеної трубки повторно роблять операцію.
Введення гумової трубки в просвіт шлунка поблизу пілоричного відділу не дозволяє хворому приймати достатню кількість їжі. Такий шлунок може утримувати незначна кількість їжі.
Гумова трубка на передній стінці зміцнюється дворядним швом між великою й малою кривизною шлунка. Обидві кривизни зближуються і зменшують обсяг шлунка, що може призвести до шлункової непрохідності.
Тому методика гастростомії по Вітцель в її класичному варіанті в даний час не застосовується.
Істотні зміни в методику Вітцель внесли Гермез, китаєць Хо Дак Ді, Юдін та Терновський.
Найчастіше гастростомія по Вітцель виконується в модифікації Хо Дак Ді.
Гумова трубка вводиться в просвіт шлунка через отвір поблизу кардіального відділу, в іншому повторюючи методику Вітцель.
При цих умовах внутрішній отвір гастростомічний трубки розташовується на рівні газового міхура. Автор полога, що це створює герметичність трубчастому свищу і вміст шлунка не буде виливатися назовні.
Однак утворений таким чином свищ зручний лише для ретроградного бужування стравоходу при рубцевої непрохідності його, тому що кінець введеної в шлунок трубки звернений у бік кардії.
Проте наведена модифікація не виключає основних недоліків класичного Вітцель.
необхідності постійного носіння гумової трубки
порушення герметизації шлунка при випаданні трубки
неможливість повторного введення випала трубки через самостійного закриття свища
Гастростомія по штами - Сенну - Кадер.
Дана методика розроблена у 1894 - 1896 роках передбачає утворення прямого гастростомічний каналу в просвіт шлунка.
Оперативний доступ: (Сл. II)
Лівий трансректальний шкірний розріз. Передню стінку шлунка виводять в рану, натягують її так, щоб утворився конус. Відступивши від вершини конуса на 2 см, навколо неї послідовно накладають два ряди кісетние швів на відстані 2 см між ними.
Між держалки, накладеними на передню стінку шлунка у вершини конуса розсікають всі верстви шлунка. У отвір, що утворився вводять гумову трубку, фіксуючи її до однієї з держалок.
Потім гумову трубку інвагініруют в порожнину шлунка до рівня першого ряду кісетного шва, який затягують і зав'язують на трубці від вершини до основи конуса, а далі подібним чином інвагініруют трубку до другого ряду кісетного шва, який також зав'язують.
Проводять гастропексія аналогічно як за способом Вітцель.
Рана передньої черевної стінки пошарово зашивається.
Наведена методика гастростомії по Кадер технічно проста, забезпечує більш повну герметизацію порожнини шлунка у випадках випадіння трубки, оскільки гастростомічний канал інвагінірован в просвіт шлунка (ефект типу "чорнильниці - невиливайки").
Недолік
Не виключає недоліків Вітцель - необхідності постійного носіння трубки, неможливість повторного введення випала трубки, тому що гастростомічний канал вистелений зсередини серозною оболонкою шлунка, здатної швидко зростатися.
Гастростомія по Топроверу
Вперше дана методика операції була опублікована в 1934 році, а в 1940 р. випущена монографія автора з докладним аналізом способу.
На відміну від викладених методів операції гастростомії запропонований спосіб по Топроверу передбачає утворення губовидного свища шлунка для тривалого використання.
Оперативний доступ - трансректальний шкірний розріз ліворуч, найбільш часто використовуваний при всіх модифікаціях гастростому.
(Сл. II)
Передню стінку шлунка виводять в рану у вигляді конуса. На вершину конуса накладають два шви держалки, а потім накладають послідовно три кісетние шва товстої лігатурою.
Причому перший кісетний шов на відстані 2 см від вершини конуса, а наступні на відстані 1,5 см один від одного. Між швами держалки розкривають просвіт шлунка і в нього вводять гумову трубку діаметром в 1 см.
Навколо трубки послідовно затягуються від основи до вершини конуса і зав'язуються всі три кисета починаючи з першого. У результаті виходить гофрований циліндр передньої стінки шлунка заввишки 4 - 5 см з розташованою в ньому гумовою трубкою.
Далі виконують гастропексія, підшиваючи на рівні II або III кисета (залежно від товщини передньої черевної стінки) стінку шлунка до парієтальної очеревини навколо циліндра.
Потім накладають 6 - 7 вузлових швів на обидві стінки піхви прямого м'яза живота, таким чином, що утворюється м'язово-апоневротіческой кільце навколо гастростомічний циліндра на рівні II-го чи III-го кисета.
При зашивання шкіри січуть з її країв два півмісяцевих ділянки шириною 0,5 - 1,5 см, в тому місці, де планують вшити губовидного свищ (верхній або нижній кут рани).
Після зашивання шкіри видаляють з порожнини шлунка гумову трубку і формують губовидного свищ, підшиваючи до шкіри краю стінки розсіченого шлунка.
У результаті операції утворюється гастростомічний свищ, вистелений на всьому протязі слизової оболонки шлунка. По ходу нориці є 3 клапана, утворених з складок слизової і обумовлюють достатній герметизм.
Постійне носіння гумової трубки при даному способі операції надмірно, немає небезпеки самовільного заростання свища.
Разом з тим, слід відзначити, що і гастростомія, виконана за способом Топровера, має ряд істотних недоліків.
Зупинимося на наступній групі паліативних операціях - гастроентестоміях.
В кінці минулого століття широку популярність придбала операція гастроентеростомія, вперше успішно виконана в 1881 р у віденській клініці Більрот, його учнем Вельфлером.
Порівняльна технічна простота виконання операції, низька летальність і хороші безпосередні результати відразу після операції, сприяли тому, що на Берлінському конгресі хірургів у 1906 р Кронлейн оголосив гастроентеростомія операцією вибору при виразковій хворобі і стенозуючому раку пілоричного відділу шлунка.
За розробку операції гастроентеростомія Вельфлер отримав золоту медаль.
На думку хірургів того часу, гастроентеростоміі створювали умови для загоєння виразки шлунка. Передбачалося що прискорена евакуація їжі зі шлунка через створене сполучення і нейтралізація кислого шлункового соку в результаті постійного закидання лужного доуденального вмісту в шлунок за призводить зашморгу забезпечували спокій виразці.
Гастроентеростомія отримала назву "внутрішньої аптеки". Розглянемо передній впередіободочний шлунково-кишковий анастомозами, який запропонував Вельфлер.
Брюшинную порожнину розкривають верхнім серединним розрізом, обходячи пупок зліва. За способом Губарєва знаходять початковий відділ тонкої кишки по зв'язках Трейтца тобто доуденоеюнальние складки очеревини, які фіксують худу кишку до задньої черевної стінки.
Для анастомозами беруть петлю тонкої кишки, отмтоящую від flexura duodenojejunalis на 50 - 60 см. Цю петлю довгої 10 см. виводять попереду великого сальника і поперечноободочной кишки. Петлю ізоперістальтіческі пришивають до передньої стінки тіла шлунка.
Причому за Вельфлеру сполучення займає середню частину підшитий петлі тонкої кишки.
У 30-ті роки, коли накопичився великий досвід застосування гастроентеростомія, були ретельно вивчені віддалені результати і ставлення до цієї операції істотно змінилося.
Очікуваного загоєння виразок шлунка не наставало, до того ж з'явилися ускладнення - пептичні виразки приводить петлі анастомозами, а також синдром привідної петлі.
Ізоперістальтіческі накладений гастроентероанастамоз приводив до утворення порочного кола, тобто порушення руху вмісту зі шлунка.
Розрізняють два випадки розвитку порочного кола:
Коли харчові маси продовжують надходити через воротар, 12 п. Кішку в приводить петлю і сполучення анастомозами знову в шлунок.
Коли харчові маси потрапляють через сполучення не в відводить коліно петлі тонкої кишки, а в приводить коліно, далі в 12 п. Кішку, там затримуються або іноді повертаються в шлунок.
В даний час в класичному варіанті гастроентеростомія по Вельфлеру не виконують. Виконують тільки в її модифікації з додатковим ентероентероанастамозом за Брауном.
На 10 див. нижче шлунково-кишкового соустя між призводить і відводить колінами формується міжкишкові сполучення по типу "бік в бік". Ширина міжкишкових соустя повинна бути більше просвіту кишки і складати (1,5 діаметра).
Ця операція в даний час виконується і носить назву передній впередіободочний ізоперістальтіческій гастроентероанастамоз по Вельфлему з додатковим ентероентероанастамозом за Брауном.
Дане сформований сполучення є операцією вибору при іноперабельного пухлини воротаря шлунку.
Показання до операції гастроентеростоміі:
Стенозуючі пухлини пілоричного відділу шлунка
(Сл. V) пілоростеноз
Стенози воротаря внаслідок рубцевих перероджень або інші форми пілоростеноза
Підготовка ослаблених хворих до великих операцій на шлунку
Протипоказання до кожного виду гастроентеростомозов визначаються в ході операції для кожного хворого індивідуально.
Популярність виконання операції гастроентеростоміі призвело до появи численних модифікацій. Всі вони можуть бути розділені на дві основні групи:
Гастроентероанастамози впередіободочние передній і задній
Гастроентероанастамози позадіободочние передній і задній
Передній гастроентероанастамоз, так як сполучення накладають на передню стінку шлунка незалежно від того впередіободочний або позадіободочний.
Задній гастроентероанастамоз, коли сполучення накладають на задню стінку шлунка.
В даний час найчастіше виконують задню позадіободочную гастроентеростомія по Петерсену при стенозі воротаря шлунку.
Накладений гастроентероанастамоз таким чином є найбільш фізіологічним, тому що тому що формує сполучення на гранично короткою призводить зашморгу в 7 см. в порівнянні з впередіободочной 50 - 60 см.
Перевагою шлунково-кишкового соустя по Петерсену є ще й те, що анастомозами забезпечує беспрепядственную евакуацію шлункового вмісту завдяки вертикальному напрямку анастомозами і більш високому становищу приводить петлі.
Шлунково-кишкова сполучення відкривається безпосередньо в відводить коліно петлі тонкої кишки. Такий стан соустя перешкоджає утворенню у хворого порочного кола.
Тому при вертикальному положенні хворого вміст шлунка не потрапляє в приводить петлю. І цим виключається причина утворення порочного кола або синдрому привідної петлі.
Недоліком впередіободочной гастроентеростоміі, яка виконується в даний час при іноперабельного пухлинах воротаря є утворення довгою петлі тонкої кишки, яка не адаптована до кислого вмісту шлунка, що призводить до утворення виразок приводить петлі.
Фільм: Діагностика та лікування раку шлунка.