Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Тема лекції

"Загальні принципи ампутацій та екзаркуляцій кінцівок. Реампутаціі і кістково-пластичні ампутації кінцівки "

Актуальність питання.

1. До теперішнього часу повсюдне поширення мають різні захворювання судин і периферичних нервів, гострі та хронічні інфекційні процеси кінцівок, цукровий діабет, наслідком яких може стати необхідність виконання ампутацій.

2. Ампутації становлять важливий розділ військово-польової хірургії. Під час Вітчизняної війни в результаті вогнепальних поранень 3% пораненим зроблена ампутація верхньої або нижньої кінцівки.

3. До цих пір спостерігається досить досить висока летальність після ампутацій (15-20%), що обумовлює необхідність подальшого вдосконалення цієї операції з урахуванням індивідуальних особливостей хворого та його захворювання.

Визначення ампутації

Ампутація - це видалення периферичного відділу кінцівки протягом кістки (у проміжку між суглобами).

Екзартикуляції - видалення периферичного відділу кінцівки на рівні суглоба.

Історична довідка

Ампутація кінцівки є однією з найдавніших операцій. Відомості про неї з'явилися ще в 4 столітті до н.е.

Гіппократ рекомендував відсікати кінцівку в межах некротичних тканин, тому що це не супроводжувалося кровотечею. Гіппократа можна зрозуміти, тому що в ті часи способи зупинки кровотечі були не досконалими (можна навіть назвати варварськими). Зупинка кровотечі здійснювалася в зануренні кукси кінцівки в киплячу олію, смолу, мед, або припікали судини і навколишні тканини розпеченим залізом, що неминуче призводило до некрозу тканин кукси, розвитку травматичного шоку. Таким чином рекомендації Гіппократа можна визнати розумними і раціональними. І завдяки авторитету Гіппократа, а також підтримці Галена ("Канони медицини"), ці рекомендації проіснували понад 15 століть.

З причини високої летальності після таких ампутації, причинами яких були травматичний шок, розвиток інфекції, інтоксикація продуктами аутолізу, вторинні кровотечі, були зроблені спроби вдосконалення методики операції.

У Iом столітті н. е.. Цельс предлогал проводити ампутацію кінцівки в межах здорових тканин, обпилювати кістку вище м'яких тканин, а судини перев'язувати з метою зупинки кровотечі лігатурою.

Однак роботи Цельса не були помічені сучасниками. Ці пропозиції Цельса стали використовувати тільки в 16 столітті. Зокрема лігатуру для перев'язки судин Возрадується Амбруаз Паре.

З цього часу ампутації усікання кінцівки стали інтенсивно розвиватися й удосконалюватися.

Під час Вітчизняної війни 1812 року особистий лікар Наполеона Ларрей тільки в ході Бородінської битви за одну ніч зробив 200 ампутацій. Всього Ларреа було виконано стільки ампутацій, що послужило причиною появи фрази про те, що Ларрей "ноги позбивали Францію".

Значний внесок у розробку вчення про ампутаціях внесли вітчизняні хірурги: Н.І. Пирогов, Шимановський, Альбрехт, Шкідливий і д.р.

Показання до ампутації

Визначення показань до ампутації кінцівки накладає на лікаря особливу відповідальність, тому в рішенні цього питання повинен брати участь консиліум лікарів.

На проведення операції повинна бути отримана згода хворого і родичів. При цьому потрібно переконати їх у тому, що операція, яку вони зазвичай вважають калічить, спрямована на порятунок життя хворого або позбавлення його від тієї хвороби, через яку він дійсно є інвалідом.

Ампутація слід розцінювати, як єдино можливий засіб для якнайшвидшого відновлення функції опори і пересування і, найголовніше, працездатності. У цьому сенсі ампутація може розглядатися як відновлювальна, а не калічить операція.

Всі показання до ампутації або екзартикуляції можна розділити на дві групи:

I Абсолютні

II Відносні

До Абсолютним відносяться такі свідчення, коли є незворотні процеси та консервативні методи лікування не в змозі зберегти кінцівку.

(Сл.1, 2,3,4)

1. Травматичний відрив кінцівки

2. Розвинулася гангрена

Походження гангрени може бути різним - в результаті Ожегов, електротравми, ендатерііта, відмороження, емболії, анаеробної інфекції, діабетичної ангіопатії.

3. Третє абсолютне показання до ампутації характеризується тріадою ушкодження кінцівки.

А - пошкодження двох третин м'яких тканин

Б - пошкодження і розтрощення великих судинно - нервинх пучків

З - пошкодження кісток

Відносні свідчення - це такі показання, коли питання про ампутацію або екзартикуляції кінцівки вирішується з урахуванням стану хворого в кожному конкретному випадку в індивідуальному порядку. Оперувати необхідно тільки в тому випадку якщо травма або захворювання кінцівки угражает життя хворого.

1. На перше місце серед інших отностиельно показань до ампутації слід поставити розвиток в рані гострої інфекції (наприклад, газова флегмона, супроводжується звичайними явищами інтоксикації, загрозливими для життя потерпілого).

Слід зазначити, що тактика хірурга в доантібіотіковий період вимагала, щоб ніж хірурга визначив інфекцію (тобто з появою нових ознак інфекції в рані та інтоксикації кінцівку обмежували).

В даний час із застосуванням антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, специфічних сироваток, препаратів оксигенотерапії ампутації з даного показанню значно скоротилися.

2. Хронічні інфекційні процеси кінцівки також можуть бути причиною ампутації (хронічний остеомієліт, туберкульоз кінцівки або суглобів, загрозливі амілоїдоз нирки та інших внутрішніх органів, внаслідок хронічного захворювання кінцівки)

3. Злоякісні новоутворення.

4. Великі трофічні виразки, якщо вони не піддаються консервативному лікуванню і довго не загоюються і прогресують (розвиваються).

5. Відносними показаннями до ампутації служать непоправні деформації кінцівки (посттравматичні, паралітичні, вроджені).

6. До відносних показань можна віднести також пошкодження кінцівки, коли розтрощена 2 / 3 м'яких тканин, пошкоджена кістка на значній відстані при збереженні цілісності судинно - нервових пучків.

За Н.А. Купріянову всі показання до ампутації діляться на три групи.

Першу групу складають:

Первинні ампутації

Другу групу:

Вторинні ампутації

Третю групу:

Повторні, вірніше реампутаціі.

Первинні ампутації з первинним показаннями виробляються в ранні терміни до розвитку інфекції, тобто протягом першої доби.

Характер пошкодження диктує проведення негайної ампутації. Наприклад, при травматичному відриві кінцівки, при размозжении кінцівки.

Така ампутація полягає у видаленні явно нежиттєздатною частини кінцівки, тобто практично є первинною хірургічною обробкою рани.

Вторинні ампутації, або ампутації з вторинним показаннями виробляються при розвитку ранової інфекції. На початку травма не давала підстав для ампутації, поки не розвинувся запальний процес. Або для встановлення рівня ампутації чекають розвитку запального процесу та некрозу внаслідок великих опіків, відмороження, електротравми і т.д.

Такі ампутації називаються відстроченими і проводяться через 7-8 днів.

Повторні ампутації або реампутаціі

Причинами показання до реампутаціі служать незадовільні результати зробленого раніше усікання кінцівки. Наприклад, при розвитку порочної кукси, або реампутація для протезування кінцівки.

Попередні ампутації припускають повторну ампутацію також як гільйотинні або конусокруговая ампутація стегна по Пирогову.

Протипоказання до ампутації та екзаркуляціі

1. Протипоказанням до ампутації служить травматичний шок. Необхідно спочатку вивести пораненого зі стану шоку і тільки після цього провести операцію. Однак період боротьби з шоком не повинен тривати більше 4 годин.

2. У дітей відносні показання повинні бути дуже обмеженими, зважаючи на великі можливості дитячого організму до регенерації і пристосувальним перебудов опорно-рухового апарату. Разом з тим, необхідно враховувати, що ампутація може несприятливо позначиться на розвитку скелета дитини (викривлення або вкорочення кінцівки, деформація хребта, грудної клітки, таза та інших, а це в свою чергу може призвести до порушення функції внутрішніх органів.

Загальні принципи ампутацій та екзаркуляцій.

I. Метою будь-якої ампутації є:

1. запобігти поширенню інфекції і надходження продуктів метаболізму з вогнища ураження в організм потерпілого і, тим самим, врятувати життя хворого.

2. Створити працездатну куксу придатну для протезування

II. Знеболювання

Питанню знеболювання при ампутації має приділятися серйозна увага, тому що при поганому знеболюванні у оперованого може розвинутися шок, що може неблагополучно позначитися на перебігу післяопераційного періоду і всього процесу одужання.

В даний час рекомендується проводити операцію під ендотрахеальним наркозом.

Раніше застосовували місцеву інфільтраційну анестезію, внутрішньокісткового введення розчину новокаїну, спинномозкову анестезію, - але ці способи мають відомі суттєві недоліки і в даний час застосовуються рідко.

III. Положення хворого на спині, хірург стоїть праворуч від хворого.

IV. Знеболювання кінцівки

При більшості ампутацій і екзаркуляцій проводиться за допомогою накладення еластичного гумового джгута (щільні гумові трубки та інші види джгутів не повинні застосовуватися).

Якщо потерпілий доставлений в клініку з джгутом, то знімати його не рекомендується до відсікання кінцівки, щоб попередити надходження продуктів аутолізу в кров'яне русло.

Якщо ампутація проводиться з приводу газової гангрени чи гангрени виникла на грунті облітеруючого ендатерііта, то джгут накладати не можна.

Перед ампутацією магістральні судини повинні бути попередньо перев'язані на протязі. Кровотеча з дрібних судин зупиняється по ходу операції.

При високої ампутації стегна і плеча, тобто у верхній третині, джгут накладати не можна і необхідно оперувати з попередніми оголенням і перев'язкою судин на протязі.

Джгут накладають ближче до кореня кінцівки і далі від місця опреації.

V. Визначення рівня ампутації.

Є одним з найбільш важливих питань операції, оскільки це пов'язано з функціональними якостями кукси кінцівки і можливостями для протезування.

До кінця 15 століття питання про рівень ампутації не стояв, тому що в ті часи хірурги обмежували кінцівки в межах некротичних тканин (на кордоні некрозу). Як відомо короткі кукси в результаті високих ампутацій незручні для протезування. З огляду на це, наш знаменитий хірург Н.І. Пирогов сформував положення про рівень ампутації: "Треба оперувати так низько, як можливо".

Під час першого світової війни для забезпечення великої кількості інвалідів протезами була висунута ідея стандартизації протезів і рівнів ампутації.

Така постановка питання дозволяла завчасно заготовляти напівфабрикати протезів. А хірурги при цьому повинні були обмежували кінцівку в строго визначеному місці, часто без урахування особливостей характеру поранення.

Були розроблені так звані ампутаційні схеми, автори яких для полегшення протезування рекомендували проводити усікання кожного сегмента кінцівки на тому рівні, який на їхню думку був оптимальним. (Пур-верт, М. С. Юсевіч, М. М. пріор і д.р.). Кукси після ампутації на цих рівнях були оголошені цінними, їм приписувалися ідеальні функціональні якості і відповідно цим стандартним рівням ампутації заготовлялися заздалегідь протези. Кукси після ампутації на інших рівнях вважалися непридатними до протезування.

З розвитком вчення про ампутаційних схемах протезна техніка спеціалізувалася на виготовленні тільки типових стандартних протезів, що значно загальмувало вдосконалення техніки протезування. Більш-менш досконалі протези виготовлялися тільки для вищих офіцерів і заможних панів. Для солдатів робилися спрощені протези типу відомої вам колоди.

В даний час більшість хірургів в усьому світі визнають, що при встановленні рівня ампутації керуватися ампутаційними схемами недоцільно, тому що по-перше, при цьому найчастіше видаляється значно більша частина кінцівки, ніж цього вимагають свідчення і характер рани;

по-друге, порівняно висока ампутація може закінчиться розвитком порочної кукси в результаті чого виникає необхідність реампутаціі, виконати яку потрібно вже тільки на значно ще більш високому рівні.

Отже, ампутаційні схеми не передбачають резервного відстані кінцівки для виконання реампутаціі.

Таким чином рівень ампутації повинен бути таким який найбільш вигідний для пораненого, для подальшого протезування кукси.

VI. Етапи ампутації

Загальним принципом ампутацій і екзаркуляцій є те, що всі вони без винятку проводяться у три етапи:

I етап - розсічення м'яких тканин

II етап - обробка окістя і перепилювання кістки

III етап - туалет кукси

За способом розсічення м'яких тканин ампутації діляться на клаптеві і кругові.

Клаптеві ампутації діляться на однолоскутние і двулоскутние.

Однолоскутнимі ампутацій називаються тоді, коли опил кістки та м'які тканини закриваються одним шматком, викроєний зі шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої і власної фасцією. За способом укриття кукси такі ампутації носять назву - фасціопластіческіе. Якщо в шкірно-фасциальних клапоть включається одночасно окістя тоді це буде фасціально-періостопластіческій спосіб ампутації.

Форма клаптя при однослоскутних ампутаціях може бути у вигляді ракетки або мови. Викроювати клапоть слід таким чином, щоб після накладення швів рубець знаходився на неробочому, тобто на неопорной, поверхні кукси.

Двухлоскутнимі ампутацій називають такі, коли опил кістки та м'яких тканин закривається двома шматками, викроєних із простівоположних поверхонь кінцівки.

До складу кожного клаптя при двулоскутних ампутаціях можуть входити ті ж шари, що і при однолоскутних, тобто вони так само можуть бути фасціопластіческімі або фасциопериостопластическими.

При одно-та дво клаптевих ампутаціях дуже важливо розрахувати довжину викрали клаптя. Для розрахунку користуються відомою формулою визначення довжини окружності С = 2ПR, де з-довжина кола; П-- постійна величина, що дорівнює 3,14; R - радіус кола.

При однолоскутной ампутації довжина клаптя повинна дорівнювати діаметру усіченої кінцівки (двом радіусам), обчислити який не представляє праці за тією ж самою формулою - R = C/2П. Окружність вимірюється за допомогою сантиметрової стрічки. Розділивши отриману величину на С отримаємо довжину радіусу кінцівки. Діаметр кінцівки дорівнює двом її радіусам або ж 1 / 3 довжини окружності. Ширина клаптя оавна діаметру кінцівки.

Практично вимірявши довжину окружності кінцівки і розділивши цю цифру на три ми одержимо довжину клаптя при однолоскутной ампутації.

При двулоскутной ампутації сума довжини обох клаптів повинна дорівнювати діаметру усіченої кінцівки. Причому довгий клапоть становить 2 / 3, короткий 1 / 3.

Крім того, потрібно враховувати скоротність шкіри. До вказаної довжині клаптів необхідно додавати кілька сантиметрів з урахуванням коефіцієнта скоротливості шкіри.

Коефіцієнт скоротливості шкіри K = 1 / 6 * C або K = C / 6. Цю величину ділять на два.

Кругові ампутації полягають в тому, що м'які тканини розсікаються рухом ампутаційних ножа під прямим кутом до довгої осі кістки.

У залежності від того на яку глибину і в скільки прийомів розсікаються м'які тканини їх поділяють на:

1. одномоментні

2. двухмоментно

3. трехмоментние

Одномоментні ампутації.

Інакше їх називають гільотніннимі. Всі м'які тканини, а саме, шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція, власна фасція і м'язи до кістки розсікаються одним круговим рухом ножа. І на цьому ж рівні без врахування ретракції перепилює кістку.

Переваги:

цього способу полягає в тому, що він простий і швидкий може застосовується в умовах масового надходження поранених з важкими вогнепальними травмами і анаеробної інфекцією.

Недоліки:

Всі гільйотинні ампутації вимагають реампутаціі, тому що при їх виконанні утворюється порочна конічної форми кукса непридатна до протезування.

Така гільйотинні ампутація вважається попередньою і вимагає реампутаціі.

Двухмоментно ампутації.

М'які тканини розсікаються в два прийоми. Першим прийомом розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу і власну фасцію. Потім шкіра зволікається до проксимальному кінця кінцівки. Другим прийомом м'язи розсікаються по краю відтягнутою шкіри.

Різновид двухмоментно ампутації є ампутація передпліччя за способом з манжеткою. Першим прийомом при цьому способі розтинають шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева і власна фасція. Потім всі ці шари отпрепаровиваются і загортаються як манжет рукава в проксимальному напрямку кінцівки. Довжина манжетки розраховується аналогічно двухмоментно способу.

Другим прийомом м'язи розсікаються на рівні відвернута манжетки до кістки.

Недоліком цього методу є те, що з боків кукси залишається надлишок шкіри, так звані "вушка", які необхідно сікти.

Недоліком двухмоментно ампутації є формування шкірного рубця на опорній або робочої поверхні кукси.

Ампутація за способом манжетки формує шкірний рубець на бічній поверхні кукси (крайової)

Трехмоментная ампутація

Звичайно здійснюється на стегні або плечі, тобто там де є одна кістка. При цьому способі ампутаційних ніж розсікає м'які тканини в три прийоми, причому всі три на різних рівнях.

Першим прийомом розтинають шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева і власна фасція.

Другим прийомом за рівнем сократившейся шкіри розсікаються поверхневі м'язи.

Третім прийомом розсікаються глибокі м'язи по краю відтягнутою в проксимальному напрямку шкіри.

Трехмоментная ампутація

інакше називається конусно-кругової, оскільки м'які тканини розсікаються круговим способом. У результаті ж того, що розсікали вони на різних рівнях кукса має вигляд втягнутого конуса, вершина якого знаходиться на опил кістки.

Гідність трехмоментной або конусно-кругової ампутації технічно легко здійсненні.

Недоліками конусно-кругової ампутації є те, що вони мало економні. Клаптеві ампутації дозволяють використовувати тканини більш вигідно і добре Протезують. Але клаптеві ампутації в свою чергу більш технічно складно здійсненні.

Іншим недоліком кругових ампутацій є те, що після них утворюються великі центральні рубці, захоплюючі весь поперечник кукси, причому розташовуються вони на опорній поверхні кукси, тому не Протезують.

Конусно-кругові ампутації

показані переважно за наявності газової інфекції або при масовому надходженні поранених, оскільки техніка виконання кругових ампутацій проста і не займає багато часу.

Таким чином гільйотинні ампутації (одномоментні) і конусно-кругові ампутації (3х моментні) вважаються попередніми ампутацій тобто вони вимагають реампутаціі для протезування.

II етап ампутації.

Обробка окістя і перепилювання кістки.

В даний час застосовується два способи обробки окістя

А) аперіостальний

Б) субперіостальний

Аперіостальний спосіб запропонований в 1901р. Бунге. Полягає в тому, що окістя перетинається на рівні передбачуваного опіла кістки циркулярним розрізом.

Потім від місця розтину окістя распатором Фарабефа зміщується дистально. Оголена кістка перепилює на 2 мм нижче місця розтину окістя.

Навіщо потрібно відступати на 2 мм? Щоб не пошкодити окістя на залишається частини кістки, тому що її пошкодження може привести до розростання остеофітів та утворення порочної кукси.

Кістковий мозок вичерпувати з кісткового каналу, як це робилося раніше, не рекомендується, тому що можуть також утворюватися остеофіти або развится некроз або остеомієліт кістки.

Не можна залишати велику ділянку кістки більше 2 мм позбавлений окістя з огляду на те, що може розвинутися кінцевий некроз ділянки кістки.

Субперіостальний спосіб

обробки окістя і перепилювання кістки запропонував Вольтер в 1910 р.

Окістя при цьому способі розтинають нижче передбачуваного рівня перепилювання кістки на відстані рівному радіусу кістки + 2 мм і відшаровується в проксимальному напрямку.

Після перепилювання кістки окістя зашивається над її опил.

Технічно зняти окістя не пошкодивши її дуже важко, а пошкодження можуть привести до утворення остеофитов.

Субперіостальний спосіб обробки окістя технічно виконати складно, тому що окістя щільно з'єднана з кісткою а у старих людей до того ж зростається з кісткою. У дітей окістя пухко з'єднана з кісткою. Тому у дітей обробка окістя повинна виробляється тільки субперіостальний способом, у людей похилого віку аперіостальним способом. В даний час хірург повинен проводити обробку окістя субперіостальний способом, таким чином, щоб краї кісткового опіла прикривалися окістям. Тому в даний час цей спосіб застосовується рідко, переважно в дитячому віці.

III етап ампутації

Туалет кукси

У поняття туалет кукси входить обробка судин, нервів і зашивання м'яких тканин. Над опил кістки

1. обробка судин

обробка судин дуже відповідальний момент. Магістральний посудину потрібно захопити кровоспинну зажимом, зняти з нього всі м'які тканини і перев'язати двома кетгутовимі лігатурами.

Дрібні судини захоплюються затискачами і перев'язуються після зняття джгута, у міру появи з них кровотечі.

При туалеті кукси необхідно ретельно здійснювати гемостаз для попередження вторинної інфекції оскільки кров є гарним живильним середовищем.

2. Обробка нервів

Обробка нервів проводиться з метою запобігання вростання регенеруючих нервових волокон у рубець, попередження утворення неврів і появ фантомних болів (примарних болів неіснуючої кінцівки).

Існує безліч способів обробки нерва

А. - підшивання пересеченного нерва в бік того ж нерва під епіневрій

Б. - кутове висічення кінця нерва з наступним зшиванням епіневрія, що

б не дати можливості аксонах рости

В. - зшивання кінців пересічених нервів

В даний час кращим способом обробки нерва вважається усікання його (реампутація нерва) гострим лезом бритви. На 3 см вище рівня ампутації для верхньої кінцівки і на 4-5 см нижньої кінцівки.

Перш ніж перетнути нерв його необхідно виділити тупо розсовуючи м'які тканини.

Нерв витягати ні в якому разі не можна, тому що це може призвести до розриву аксонів і освіти неврит. У товщі кожного нерва проходять судини, в тому числі вени. Пошкодження судин при витягуванні нерва може призвести до утворення гематом в товщі нерва, які потім заміщаються рубцюватою тканиною і може наступити фізіологічний перерву нерва.

Після того як нерв виділена під епіневрій вводиться 2% розчин новокаїну, а потім нерв перетинається. Перетинати потрібно все стовбури нервів, у тому числі і шкірні.

Не слід перетинати нерви більше, ніж необхідно, оскільки може розвинутися атрофія тканин кукси.

3. Зашивання кукси.

Зашиваються тільки шкіра з підшкірною клітковиною, поверхневої фасцією, а також власна фасція. М'язи над опил кістки не зашиваються, вони самостійно знаходять нові точки прикріплення, зростаючись з кісткою.

Рубець після операції повинен бути рухомим, не спаяний з кісткою.

На нижньої кінцівки кістковий опил кукси не приховують м'язами, тому що інакше при опорної функції вони стискаються і атрофуються.

На верхньої кінцівки використовують фасція-міопластіческій спосіб укриття кукси. Для цього зшивають сухожилля м'язів антогонистов один з одним. Цей оперативний прийом називається міодез. Завдяки міодеза добре зберігаються функції м'язів і не відбувається відхилення кукси.

З приводу фасція-міопластіческой ампутації. Питання спірне. Одні хірурги вважають, що опил кісткової кукси потрібно вкривати м'язами, інші вважають не можна.

VII. Реампутаціі

Метою реампутаціі є усунути наявні вади розвитку кукси і створити гарну опорну куксу, придатну до протезування.

Пороки розвитку кукси

можуть розвиватися в слідстві різних причин:

1. в результаті технічних погрішностей операції

2. в результаті розвитку вторинної інфекції в культі

3. в результаті трофічних порушень

Розрізняють такі вади розвитку кукси:

1. Конічна - кукса виникає в результаті нестачі м'яких тканин, що може з'явиться наслідком технічних погрішностей на першому її етапі операції (наприклад, гільйотина ампутація - одномоментне розсічення всіх м'яких тканин з подальшим перепіліваеніем кістки; Або не правильно розрахована довжина клаптів при клаптевих ампутаціях).

2. Булавоподібні кукса - характеризується надлишком м'яких тканин, а також неправильно розрахованою довгі клаптя або рівня ампутації при кругових ампутаціях.

3. Кінцевий некроз кістки - настає в результаті надмірного видалення окістя більше 2 мм з залишається ділянки кістки. (Це технічна похибка 2го етапу операції).

4. Розростання великих остеофітів - настає в результаті пошкодження окістя на залишається частини кістки при її перепилювання або після вичерпування кісткового мозку (технічна похибка 2го етапу операції ампутації)

5. Формування трофічних виразок. Трофічні виразки виникають на грунті

А) неправильного визначення рівня ампутації

Б) висока перев'язка артерій і усікання нервів

6. Вростання нерва в рубець створює хворим фантомні болі (технічні похибки III етапу ампутації в результаті неправильної обробки нервів).

7. Хронічний остеомієліт кістки кукси кінцівки, розвивається на грунті вторинної інфекції в рані.

Пороки розвитку кукси вимагають відповідної корекції, тобто виконання реампутаціі.

Обсяг реампутаціі повинен бути мінімальним, у той же час він повинен забезпечити відновлення функції кукси.

Булавоподібні кукси січуться. Трофічні виразки січуться, на їх місце переміщуються або пересідають здорова шкіра.

При необхідності проведення реампутаціі вище рівня ампутації, операція повинна бути вкрай економною, зберігати потрібно кожен сантиметр кінцівки.

Кістково-пластичні ампутації

Метою їх є створення опорної кукси, при цьому хворий спирається на торцеву частину кукси, в той час як при інших ампутаціях опора йде на передній або задній край кукси.

Показання.

Кістково-пластичні ампутації зверніть увагу завжди виконуються як повторні ампутації, тобто реампутаціі.

Виробляти кістково-пластичну ампутацію можна тільки в тих випадках, коли виключена щонайменша можливість інфекції в рані. Отже, за первинними показаннями проводити кістково-пластичні ампутації не можна. Виняток становлять свідчення - злоякісні пухлини.

Основоположником кістково-пластичних ампутацій є видатний вітчизняний хірург Н.І. Пирогов. У 1854 році він опублікував роботу з кістково-пластичної ампутації гомілки. Якби Пирогов нічого більше не зробив для хірургії а тільки запропонував кістково-пластичну ампутацію, за одне це він отримав би світове визнання, тому що кістково-пластична ампутація дає хорошу опорну куксу і зберігають чуство землі.

Таким чином всі ампутації які виконуються в даний час, можна розділити на наступні групи. Першу групу складають:

1. Гільйотинні ампутації - термінові, невідкладні ампутації, які необхідно виконати негайно і швидко з'явиться на врятування життя хворого.

До другого групи відносять:

2. Стандартні (типові) ампутації

До них слід віднести:

1. Сучасні, складно-технічно здійснимі, потребують певного витрата часу, але добре Протезують - це клаптеві ампутації

2. Ампутації передпліччя за способом манжеткою

3. Шкірно - кругові ампутації плеча і стегна

III. Кістково-пластічнскіе ампутації

Кістково-пластичні (як звичайні ампутації) проводяться у три етапи

1. розсічення м'яких тканин

2. обробка окістя і кістки

3. туалет кукси

Перший і третій етапи виконуються аналогічно звичайним ампутацією.

У другому етапі є свої особливості, які полягають у формуванні кістково-надкостнічного клаптя, який буде використаний для укриття опіла кістки.

Пирогов запропонував закривати опил кісток гомілки клаптем до складу якого крім шкіри підшкірної клітковини і поверхневої фасції входить бугор п'яткової кістки з окістям.

М'які тканини розсікаються двома взаємно перпендикулярними розрізами у вигляді стремена.

Першим йде в низ від кісточок (зовнішньої і внутрішньої)

Друге, також від кісточок вперед.

Після розсічення м'яких тканин, перепилює спочатку п'яткова кістка, а потім після зняття окістя відпилюється мала і великогомілкова кістка, причому рівень їх розпилу може бути різним.

Якщо куксу передбачалося надалі протезувати, то Пирогов пропонував робити її короткої, тобто відпилювати кістки гомілки на 2 см вище кісточок.

Якщо кукса не підлягала протезування він рекомендував залишати довгу куксу. Опил кісток гомілки виробляти на рівні кісточок.

Після формування кістково-надкостнічного клаптя і відпилювання кісток гомілки - фрагментом п'яткової кістки закривають опил кісток гомілки. Окістя їх зшивається. Проводиться туалет кукси. М'які тканини зашиваються.

У 1891 р. Бір також запропонував кістково-пластичну ампутацію гомілки, але в середній третини.

Кістково-надкостнічний клапоть Бір запропонував викроювати з передньої поверхні tibia довжини 6 см. Ця платівка прикладається до опил кісток гомілки.

Грітті запропонував проводити кістково-пластичну ампутацію стегна в нижній третині на рівні надвиростка.

Кістково-надкостнічний клапоть Грітті запропонував випилювати з надколінка.

Шимановський - незалежно від Грітті запропонував аналогічну операцію, але опил стегна проводив вище надвиростка.

Аналогічну пропозицію Альбрехта. Але для кращої фіксації він предлогал випилювати шип на надколіннику і вставляти його в кістковий канал стегна.

Джанелідзе в якості кісткового клаптя пропонував використовувати життєздатний ділянку видаляється кістки. Для фіксації його до опил кістки стегна.

На верхньої кінцівки кістково-пластичні ампутації не виробляють.

Враховуючи важливі функціональні особливості верхньої кінцівки при її ампутації з давніх часів робилися спроби пристосовувати куксу до виконання будь-яких функцій.

Вангетті в 1898 р. вперше пропонував проводити кінематізацію кукси передпліччя.

Мета операції в освіті петлі з 2х м'язів передпліччя, оповитих шкірою. Петля при скороченні м'язів підтягує гачок від механізму штучної кисті.

Крукенберг в 1917 р. успішно намагався пристосувати кістки передпліччя при ампутації в нижній третині для хапальних рухів, для цієї мети променеву і ліктьову кістки відділяють один від одного. Кінцеві розрізи проводяться вздовж передпліччя: на долонній поверхні по серединній борозні, а на тильній за симетричною лінії. М'язи поділяють на дві групи променеву та ліктьову. Попередньо видаливши короткі розгиначі і глибокі згиначі з довгим сгибателем I пальця.

Борознять межкостной перегородку після чого м'язи й кіста обтягують шкірою. Виходять два гігантських пальця "клешня". Цією колишній пацієнт може користуватися для найрізноманітніших робочих рухів, включаючи лист і шиття.