Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ТЕМА: хронічний ентерит і КОЛІТ.
Виник цей термін на рубежі минулого століття, коли до цієї групи стали відносити захворювання, не пов'язані з гострим інфекційним процесом. Характеризувався цей синдром наступними симптомами: проноси, диспепсія, схуднення. У подальшому з цієї групи захворювань були виокремити такі захворювання як пухлини кишечника доброякісні та злоякісні.
Історично так склалося, що в лікарській середовищі цей термін затримався. Правильніше називати подібні стану як хронічний ентерит і хронічний коліт, даючи певну характеристику за етіологічним фактором.
Порушення всмоктування в кишечнику і травлення пов'язані з певними змінами, які йдуть на певному протязі. При цьому виділяють групи з порушенням перетравлення, недостатністю ферментів, порушення всмоктування, посилення перистальтики. І все це веде до діареї. При цьому важливе значення в розумінні синдрому порушення травлення і всмоктування в тонкій кишці надається кількістю та якістю соків, які виділяються в просвіт кишки. При цьому соки виділяються не тільки залозами зовнішньої секреції, але і клітинами шлунка, кишки. Протягом всього кишечника відбувається виділення соків і всмоктування. Причини порушення порушення травлення в кишечнику:
Хронічні бактеріальні інфекції. Важливо відзначити, що ці інфекції можливо були дитячими.
Дисбактеріоз.
Хімічні фактори.
Радіаційні фактори.
Імунні порушення.
Класифікація захворювань кишечника.
Дискінезія тонкої кишки
Дискінезія товстої кишки
Інтерстиційні ферментопатії - порушення перетравлення
Малдігестіі: нетропічних спру, целіакія, непереносимість деяких продуктів (білків, вуглеводів).
Порушення всмоктування - синдром мальабсорбції. Пов'язаний з певною непереносимістю (глюкози, фруктози і т.д.). порушення всмоктування амінокислот, вітамінів,
Дистрофічні захворювання кишечника: хвороба Крона, виразковий коліт, хронічний ентерит, хронічний коліт, але із зазначенням етіології (паразитарна, хімічна, і т.д.).
Тропічна спру, туберкульоз, сифіліс кишечника,
Поліпоз кишечника
КЛІНІКА.
При всіх цих захворюваннях зустрічається диспепсія. Поняття диспепсії збірне - відрижка, тяжкість у животі, здуття, біль у животі різної локалізації (як правило колючі болі, мігруючі болі).
Синдром діареї.
Розлади травлення, які призводять до нестерпності до харчових продуктів (розвиток блювання на прийом певного продукту), діарейний синдром на певну їжу, алергія (шкірні прояви) після прийому їжі.
Результатом таких станів можуть бути і невротичні розлади. У таких хворих в клініці провідним є невроз. І такі хворі мігрують між гастроентерологом, невропатологом і терапевтом, а допомоги отримують мало.
Тому що всі ці захворювання в своєму патогенезі мають порушення резорбції, то це веде до порушення надходження в організм речовин: порушення вітамінного обміну, електролітного балансу, кахексії і т.п.
Ці види синдромів можуть зустрічатися при всіх видах захворювань, які були перераховані, або деякі синдроми будуть ведучими в клінічній картині того чи іншого захворювання. Велику роль у травленні грає флора. Якщо проявам дисбактеріозу надавали мало уваги, то зараз підраховано що дисбактеріоз тонкої кишки зустрічається вкрай рідко, тому що флора в кишечнику постійно оновлюється, знищується за рахунок дії ферментів, проникає в клітини і потім слущивается. Як правило дисбактеріоз носить транзиторний характер, який не визначає характер перебігу захворювання. А ось флора товстої кишки Заселяючись одного разу, супроводжує його все життя. Якщо поміняти цю флору, то отримати повторне заселення флорою ідентичною попередній практично не можливо.
Велике значення надають заміні флори бродильної на гнильну в дистальних відділах кишці. При розвитку гнильної флори відбувається отруєння організму. Діагностика та лікування дисбактеріозу вкрай складні.
Треба відзначити, що не тільки захворювання кишечника, але й інші захворювання шлунково-кишкового тракту, можуть давати порушення за діспепсійному типу, тому коли питання стосується диференціальної діагностики, то потрібно враховувати і ці захворювання.
Хронічний ентерит, еюніт. Це звичайно стану після тривалого інфекційного захворювання, зокрема, сальмонельоз, вірусні інфекції, тому є завжди зв'язок з активним інфекційним процесом, який характеризувався підвищенням температурою, анорексією, інтоксикацією, зниженням ваги, в подальшому хвилеподібним плином подібних станів. У цьому випадку необхідно зробити посіви, знайти інфекційні агенти які викликають подібні стани, з тим щоб провести правильну санацію. Санацію проводять антибіотиками широкого спектру (пеніцилін, тетрациклінової ряд). Часто бактеріальні ентерит супроводжуються і іншими змінами - амебіаз, хламідійна інфекція та ін У даному випадку для санації застосую ентерожіл або його аналоги. Дозування препаратів варіабельні - від 6-9 г на добу. Метронідазол по 0.25 4 рази на добу.
Алергічний ентерит протікає на тлі виражені алергічних розладів з будь-якого типу. Наприклад, також як при бронхіальній астмі існують предастматіческіе стану, так і при ентериті існують предентерітние стану - непереносимість певних харчових продуктів, найчастіше це білкові продукти - яйця, шоколад. Шкірні прояви і прояви з боку слизових - висипу, вазомоторні риніти та ін Все це разом протягом життя може накопичуватися і характеризуватися діарейним синдромом. Довести алергічний ентерит можна тільки даючи продукти, які провокують такий стан. Діагноз ставлять на підставі спостереження за реакцією на різні харчові продукти та виключенням інфекційної природи.
Радіоціо нний ентерит буває 2 типів:
інкорпоральное потрапляння нуклеідов - частіше з питною водою, або з продуктами. Накопичення радіонуклідів відбувається в певних тропних зонах, зокрема потрапляючи через кишечник вони адсорбуються, ушкоджують клітину - змінюється регенерація епітелію, змінюється флора, що поступово призводить до синдрому мальабсорбції - порушення всмоктування білків, жирів, вуглеводів і т.д.
рівномірний поразка нуклеідамі. Клінічна картина ентериту більш яскрава - з кровотечею, зі слущиванием епітелію по панчішному типу, блювота, інтоксикація.
Лікування РАДИОЦИОННОГО ентериту вкрай важко так як нуклеіди накопичуються в певних зонах (цезій - в кістках, мідь, залізо - у печінці і т.д.). У лікуванні використовується сорбція крові, плазмеферез, сорбенти (поліфепан тощо) і лікування синдромів при захворюванні (боротьба з кровоточивістю, з вітамінною і білковою недостатністю та ін.)
Хронічний коліт. Поділяється по зонах ураження: транзверзіт, сигмоїда, проктосигмоїдит. Етіологічні фактори в принципі ті ж. Діарейний синдром характеризується деякими особливостями - з'являється невелика кількість слизу, кал неоформлений. З'являються інші синдроми - при ураженні товстої кишки - додатково можна бачити вірусну флору (пінистий стілець, з різким запахом). Колитический синдром може характеризуватися появою калу типу овечого, різної консистенції з великою кількість слизу, є елементи крові (лейкоцити, еритроцити) і слущенний епітелій. Чим дистальнее коліт, тим більше елементів крові у калі (так як вона не перетравлюється). Колитический синдром необхідно диференціювати з великою кількістю захворювань товстої кишки:
хвороба Крона (зустрічається досить рідко). Мають значення спадковий фактор і можливо вірусна інфекція. Проявляється хвороба Крона кишкової симптоматикою і позакишкові симптоматикою (анемія, загальне нездужання, артрити, зниження ваги, очна симптоматики - атрофія зорового нерва). У таких хворих часто спостерігається кровотеча з кишечника. При хворобі Крона слизова виглядає як бруківка, що пов'язано, з тим, що морфологічно станься атрофія клітин епітелію, виразки, і виникають борозни (що добре видно при рентгенографіческом дослідженні, ендоскопічному дослідженні). Діагностика хвороби Крона на основі клінічних проявів і потвержденія гранульоматозу кишечника, просочування стінки кишечника форменими елементами крові (лейкоцитарно-нейтрофільна асоціація), великі макрофаги. У лікуванні на першому плані стоїть Відень, боротьба з кровотечею (желатіноль, вітамін С, епсілоамінокапроновая кислота та ін.) При масивних кровотечі застосовують плазму. Крім того, застосовують хірургічні методи лікування, так як ці зміни можуть призводити до ускладнень (виразка з проривом, непрохідність тонко-і толстокишечная, спайкова хвороба. У комплекс терапії включають сульфосалазін, препарати містять антибіотики. Захворювання починається в середньому віці, прогноз малосприятливий. Захворювання може ввести до малігнізації (епітеліальні пухлини).
Виразковий коліт також протікає з подібною симптоматикою з хворобою Крона (див. наступну лекцію). Діагноз ставиться на підставі мікроскопії, біопсії. Захворювання характеризується появою виразкового ураження товстої кишки, кровотечею.
Захворювання кишечника, що носять функціональний характер - наприклад дисфункція товстої кишки. У першу чергу це атеросклеротичнеураження кишечника - атрофія слізстой, порушення харчування кишки. Неврастенічний синдром, також проявляється болями, диспепсією, іноді пронос ("ведмежа хвороба").
Необхідно диференціювати ентеральний синдром і колитический. Необхідно проводити копрологіческое дослідження.
Диференціальна діагностика гіпо-та гіпермоторние порушень товстої кишки.
Клінічно синдром проявляється болями в животі, іноді до блювоти, відмови їжі. При гіпермоторние порушення при пальпації виявляють скорочення товстої кишки, кишка як би перістальтірующего під рукою. У даному випадку добре пальпується поперечноободочная кишка, сигмовидна, сліпа кишка. При гіпомоторна порушення товста кишка розширена. При рентгенологічному дослідженні гіпермоторние порушення проявляються глибокої гаустрація, звуженням кишки, посиленням перистальтики. При гіпомоторна порушення кишка розтягнута, гаустрація не виражена, кишка виглядає як труба. Ці функціональні розлади мають різну природу. При гіпермоторной дискінезії спостерігається як правило неврастенічний синдром. При гипомоторной дискінезії - частіше порушення харчування кишки. Огляд калу: фрагментований кал, шнурообразний - при гіпермоторной дискінезії (часто її раніше називали спастичним колітом - це неправильна назва бо колитического синдрому немає).
Ректологіческое дослідження: при пальцевому дослідженні прямої кишки - пряма кишка і в тому, і іншому випадку порожня і розширена, іноді хворобливість. При колоноскопії: слизова оболонка при гіпермоторной дискінезії: видно перистальтика, спазми, швидко змінюється забарвлення при огляді; при гипомоторной дискінезії: атрофічні зміни слизової - слизова тьмяна, з просовідние включеннями (фолікулярні атрофічні порушення), можлива кровоточивість при контакті з ректороманоскопії. Раніше застосовували дослідження перистальтики (амплітуда перистальтики). Ці всі зміни доводиться диференціювати з колитическим синдромом. При дискінезіях немає копрологіческіх зміни.
Хвороба Уіпля (Whipple disease, ліподистрофія,). Захворювання вообщем-то невідомої етіології, досить рідкісне. Має значення спадкова схильність. Описано близько 500 випадків за останні 100 років. Характеризується змінами по діарейним типу, або за типом недостатності всмоктування або переварювання, при біопсії можна побачити огрядні макрофаги, лімфоцити, макроціти, які містять велику кількість гістаміну, серотоніну. І ці клітини виділяють у навколишнє середовище БАР, провокуючи запальний синдром. У подальшому утворюються некрози, виразки і потім звуження кишки.
Доліхоколон (доліхосігма). Зустрічається досить широко і характеризується аномальним розвитком кишки. Зустрічається у 8% населення, у жінок частіше. Характеризується розвитком коліту, який на початку протікає як гипомоторной коліт, а потім набуває запальний характер - після лікарської терапії (призначення клізм, зміна мікрофлори, то є провокація дисбактеріозу). Захворювання протікає з високою інтоксикацією, часто розвиваються алергічні прояви (лущення, висипання на шкірі). Може розвиватися динамічна непрохідність - запори на 1 - 1.5 тижня. Призначення одного проносного препарату в сьогодення не практи - призначають препарати, які порушують всмоктування з просвіту кишки збільшуючи кількість калових мас, і преперати містять клітковину, яка збільшує кількість калових мас.
Туберкульоз кишечника. Діагноз ставиться на підставі колитического синдрому, або ентерального синдрому. Необхідно підтвердження бактеріологічне. Крім цього, захворювання потверждают біопсією. Протікає важко. Найчастіше в осіб середнього і літнього віку. Вимагає активного лікування в застосуванням протитуберкульозних препаратів.
Таким чином, діагноз хронічний коліт або ентерит слід ставити у випадку виключення всіх інших, із специфічною симптоматикою.
Диференціальний діагноз:
грижа стравохідного отвору діафрагми
різні зміни пухлинного генезу
захворювання мають у клініці диспептичні забарвлення, але не пов'язану з кишкою - наприклад абдомінальний інфаркт міокарда, ніжнедолевие пневмонії, та ін
Хронічна ниркова недостатність.
Пухлини кишечника.
Діагностика пухлин кишечника є одночасно важкою і необхідною. Часто пухлини дають синдром інтоксикації, діарейний синдром, анемічний тобто дають подібну симптоматику з іншими захворюваннями. В даний час гістологічні методи дослідження в діагностиці пухлин виходять на перше місце. Пухлини тонкої кишки зустрічаються досить рідко, в основному доброякісні (аденома, ліпома, шванома та ін.) у 50% всіх пухлин складає рак тонкої кишки і саркоми. Етіологія раку тонкої кишки до кінця не вивчена. Існують фактори ризику: захворювання кишечника іншої локалізації - поразка шлунка, коли навантаження на кишку набагато більше (відбувається механічна травма). Також до факторів ризику відносяться вживання пересмаженої, сирої їжі, грубої їжі (в'ялена риба, м'ясо). Для раку тонкої кишки властиві декілька синдромів:
інтоксикація
анемія
больовий синдром
в ряді випадку пухлина супроводжується лихоманкою
Злоякісні пухлини дванадцятипалої кишки зустрічаються ще рідше. До них відносяться пухлини Фатерова соска. Клінічним проявом такої пухлини є механічна жовтяниця, розвиток інтоксикації, утворення каменів, кахексія, анемія і т.д. Пухлина Фатерова соска часто проявляється вперше тільки жовтяницею, а всі інші симптоми виявляються набагато пізніше. Збільшення білірубіну нерівномірно - відзначається підвищення і зниження рівня білірубіну, що пов'язано з рухливістю пухлини, реканалізація пухлини, розпадом. Діагностика: фіброгастроскопія з біопсією. Цю пухлина диференціюють з раком головки підшлункової залози, рак дистального відділу холедоха, рак печінки і захворюваннями печінки (гепатит, цироз). У диференціальній діагностиці раку Фатерова соска та голівки підшлункової залози важливим є те, що жовтяниця при пухлини підшлункової залози йде по наростаючій (білірубін постійно підвищується) - що веде до фарбування шкіри в шафрановий колір. При пухлині Фатерова соска жовтяниця мінімальна, часто ремітуючим. Необхідно також диференціювати пухлину Фатерова соска з гемолітичними жовтяниці (проте гемоліз пароксизмаль, у вигляді нападу). Розрізняють 4 стадії пухлинного росту при раку дванадцятипалої кишки, як і при інших пухлинах. У діагнозі вказується локалізація, ураження лімфатичних вузлів, гематогенні метастази. Лікування - хірургічне (радикальна операція - панкреатодуоденальная резекція, паліативна операція - холецістоентероанастомоз).
Інші злоякісні пухлини представлені - карциноїду. Крім того зустрічаються рак, саркоми. Крім того нерідко зустрічається лімфогранулематоз тонкої кишки, який часто доводиться диференціювати з раком.
Первинний рак зустрічається до 2% випадків захворювання раком кишечника. Розрізняють дві основні форми раку: кільцеподібний рак, з раннім стенозированием і інфільтративний рак, з інфільтрацією раку за межі органа (зазвичай аденокарциноми). Початковий період захворювання розтягується на кілька років. Пухлини дистального відділу характеризуються наполегливими болями в нижній частині живота, що вимагає диференціальної діагностики з пухлинами малого тазу. Іноді визначається шум плескоту, особливо при непрохідності, рідко зустрічаються чаші Клойбера. Виразка супроводжується кровотечею, і коли настає кровотеча при ураженні тонкої кишки, то треба диференціювати пухлину з виразковим колітом, хворобою Крона, кровотечею з виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, вен стравоходу. Найбільш типовим діагностичним моментом є факт надходження пацієнта з ознаками анемізації і кровоточивості, з визначенням у калі прихованої крові. УЗД не показова в даному випадку, фіброгастроскоп проходить в цю зону з працею, тому є ще один діагностичний момент - лапароскопія. Саркоми зустрічаються ще рідше, але частіше в осіб молодого віку. Хворі скаржаться на дискомфорт, зниження апетиту, схуднення, відставання в рості у дітей. При цьому прогресує анемія, наростає ШОЕ. Чим молодший вік, тим важче поставити діагноз. Дослідження проводиться з контрастними речовинами.
Також зустрічає лімфогранулематоз тонкої кишки, як правило він рідко буває ізольованим. Діагноз ізольованого лімфогранулематозу тонкої кишки ставиться на 3-4 стадіях, тому що в даному разі прояву лімфогранулематозу не класичні. Діагноз ставиться як знахідка, або лікарем, який добре знає це захворювання.
Доброякісні пухлини тонкої кишки зазвичай рухливі, легко смещаемости, при пальпації безболісні, не дають інтоксикації, знекровлення, але можуть в силу своїх розміром здавлювати судини - пульсуюча пухлина (іноді навіть у даному випадку припускають аневризму аорти). Некроз доброякісної пухлини - рідкісне явище - лише при великому зрості, коли пухлина досягає великих розмірів настає порушення живлення пухлини. Лікування таких пухлин хірургічне та симптоматичне - переливання еритроцитарної маси, вітаміни і т.д. Прогноз для життя при доброякісних пухлинах - сприятливий, особливо при поліпозно зростанні. Поліпи на широкій ніжці можуть малігнізуватися.
Пухлини товстої кишки. Ці пухлини, як правило злоякісні. Доброякісні пухлини як правило поліпи - за типом цвітної капусти, наліпки та ін Провокація пухлинного росту - це як правило вірусні ураження, в поєднанні з бактеріальними. Лікування поліпозу проводиться фіброколоноскопіческім методом, лазеротерапією. Іноді при поліпах може вознінкуть важкий стан - різкий больовий синдром, непрохідність, анемізації.
Злоякісні пухлини товстої кишки - це частіше рак і саркоми. Клінічно вони малоотлічіми, тому більш інформативно інвазивні методи. Ці пухлини характеризуються швидким прогресуючим зростанням. Вважається що пухлини кишки частіше виникають у людей добре харчуються, особливо рафінованою їжею. До 16% випадків пухлин кишки зустрічається рак товстої кишки. Морфологічно рак представляє ціліндроклеточную аденокарциному. Пухлина повільно зростає, але швидко метастазує. Правобічна пухлина постійно дає інтоксикацію, температурну реакцію. Відзначено, що лівосторонні пухлини частіше володіє ендофітний зростанням, метастазування на більш пізніх стадіях. У тому і іншому випадку захворювання супроводжується кишкової диспепсією - дзюрчання, здуття, больовий синдром, пізніше приєднуються запори. Запори чергуються з проносами. Проноси пов'язані з непереносимістю харчових продуктів, а також розвитку дисбактеріозу на тлі пухлинного росту. Патологічні домішки (кров, слиз) зустрічаються частіше при лівосторонніх пухлинах, пухлинах прямої кишки. Розрізняють 4 стадії пухлинного росту. Додатковими методами дослідження в даному випадку є УЗД, рентгенографія з контрастним речовиною.
Діагностика також грунтується на зборі скарг пацієнта, дослідження крові (прогресуюча анемія, висока ШОЕ). Ректороманоскопія - при низькому розташуванні пухлини. Остаточний діагноз ставиться при біопсії.
Легше діагностуються пухлини правого боку товстої кишки, тому що вони дають більше клініки.
Лікування не тільки хірургічне, але і застосовується поліхіміотерапія (циклофосфан, сабрезін). Препарати вводяться внутрішньовенно, в тканині оточуючі пухлину (краще вводити расспиленіем). Можна вводити в свищі.
Пухлини прямої кишки. Зустрічаються частіше після 40 років. Найчастіше доброякісні пухлини - фіброми, ліпоми, гемангіоми, лейоміом. Гемангіоми необхідно диференціювати з гемороєм. Зростають пухлини у вигляді поліпів. Пухлина є причиною розвитку порушення кровопостачання в цьому регіоні. Факторами провідними в розвитку пухлини є: наявність коліту в анамнезі, порушення іннервації, кровопостачання, наявність інших захворювань кишечника. Існують теорії вірсного походження поліпа.
Класифікація поліпозних пухлин товстої кишки:
гладкі з проростанням в підслизовий шар
часточковий поліпи
поліпи
Поліп може мати тонку або товсту ніжку. Найчастіше малігнізуються часточковий, ворсинчасті п Оліп з широкою основою. Малігнізація пов'язана з вірусним ураженням, і постійним дратівливим механічним фактором. Поліпи вимагають спостереження - дослідження через 6 місяців ректороманоскопія з біопсією. Іноді поліпи супроводжуються різко вираженим больовим синдромом, особливо розташуванні близько до анусу, що пов'язано з потужним кровопостачанням, іннервацією цій галузі. Поліп може обмежуватися, і некротизованих. Випадання поліпа - рідкісне являніе. Копрологическое поліпи дають багато слизу, слущенний епітелій, рідко кров, на відміну від ракових пухлин. Лікування проводиться лазеротерапією, або висіченням поліпа через ректороманоскоп.
Лікування нехірургічне: мікроклізми з чистотілом, ромашкою. Мікроклізми - це клізми до 12 мл, ставляться повільно, майже крапельно. Передбачається повне всмоктування.
Необхідна диференційна діагностика з тріщинами заднього проходу, які також супроводжуються больовим синдромом, кровоточивістю, болісними болями при дефекації. У лікуванні тріщин також рекомендується застосовувати мікроклізми, з додаванням масел, гліцерину.
Рак прямої кишки. Має досить широке поширення. Є провідним злоякісним ураженням кишки. Клініка: тривалі запори, хронічний проктит, сигмоїда, незагойні свищі. До передракових захворювань відносять анальні лейкоплакії, поліпи. Рак ампуллярной області, найчастіше зустрічається у вигляді грибоподібного розростання, з виразкою. Надампуллярний рак може бути плоским, приймати кольцевидную форму. Швидко покривається виразками. Зростання як правило екзофітний з інфільтрацією.
Клініка: кров'янисті виділення, кров змішана з каловими масами, частіше червона. У той час як при тріщині анального отвору кров на калі, не змішана з ним. При значному зростанні пухлини запори змінюються проносами, нетриманням калу, що пов'язане з проростанням пухлиною сфінктера. Швидко наростає інтоксикація, хворі швидко приходять до кахексії. Рак цій галузі метастазує повільно, і він більш доброякісно ніж рак товстої кишки. Важливе місце поряд зі скаргами, анамнезом має пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопія. Проводять бімануальне дослідження, особливо в малих пухлинах. Контрастне дослідження: часто буває показово, але треба пам'ятати, що у хворих може бути нетримання калу.
Всім хворим з підозрою на пухлину товстої кишки, прямої кишки обов'язково необхідно дослідження печінки, тому що в печінку як правило йдуть ранні метастази.
Поряд з хірургічним лікуванням проводять поліхіміотерапію. Прогноз відносно сприятливий при ранній діагностиці.