Хронічний коліт
Хронічний коліт - хронічне запальне ураження товстої кишки, що є одним з найбільш частих захворювань системи травлення.
Етіологія. Причини походження хронічних колітів вельми різноманітні. За етіологічним принципом розрізняють такі їх види:
1. коліти інфекційного походження: викликаються збудниками кишкових інфекцій, в першу чергу шигеллами, бактеріями роду сальмонел, рідко-мікобактеріями туберкульозу, гонококами, блідою трепонемою та ін; неспецифічні, або постінфекційної, коліти, зумовлені і підтримувані умовно-патогенної і сапрофітної флорою кишечнику людини;
2. коліти, викликувані патогенними грибами (спостерігаються рідко);
3. протозойні коліти, викликувані збудниками амебіазу (Entarnoeba hystolytica), рідше-балантидіазу (Balantidium coli), лямбліозу (Lamblia intestinalis) та ін Коліти інфекційної і протозойні природи докладно розглядаються в курсі інфекційних хвороб;
4. коліти паразитарного (гельмінтозних) походження. Самостійним етіологічним фактором хронічного коліту гельмінти, мабуть, є дуже рідко, але можуть підтримувати запальний процес, викликаний іншою причиною;
5. "Аліментарні" коліти, що виникають внаслідок тривалих і грубих порушень режиму харчування і раціональної дієти і т. д., зустрічаються часто;
6. супутні коліти, супроводжуючі ахіліческіе гастрити, панкреатити з зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози або хронічні ентерити;
7. токсичні коліти, що виникають внаслідок тривалих екзогенних інтоксикацій "колотропнимі" речовинами, що вражають переважно стінку товстої кишки;
8. коліти алергічної природи, що виникають при харчовій алергії;
9. коліти внаслідок тривалого механічного подразнення стінки товстої кишки, виникають при хронічному копростаз (внаслідок механічної перешкоди для просування калових мас по кишці - звуження її просвіту пухлиною, спайками, внаслідок аномалії розвитку і т. д., атонічних запорів), при зловживанні проносними клізмами і свічками і т. д.;
10. лікарські коліти, що розвиваються внаслідок нераціонального і безконтрольного застосування антибіотиків широкого спектру дії і розвитку дисбактеріозу, при систематичному вживанні проносних препаратів рослинного походження, ізафеніна та ін
Нерідко причиною виникнення хронічних колітів є кілька факторів, які, взаємно посилюючи свою дію, викликають хронічне запалення товстої кишки. У ряді випадків етіологію захворювання встановити не вдається.
Патогенез. Основними механізмами розвитку хронічного коліту в багатьох випадках є безпосереднє тривалий подразнюючу та шкідливу дію різних механічних і токсичних чинників на стінку товстої кишки. Інфекційні, протозойні та грибкові коліти приймають хронічний перебіг при зниженні імуногенезу, в результаті безпосереднього токсичного, а в ряді випадків і токсікоаллергіческого дії збудників цих захворювань і продуктів, що утворюються при їхньому розпаді, на кишкову стінку. Такий же в загальних рисах патогенез хронічного коліту, що розвивається при тривало існуючому дисбактеріозі кишечника.
Мабуть, нерідко хронічне запальне ураження товстої кишки підтримується за рахунок вироблення аутоантитіл до видозміненим під вліяніяем етіологічного початку епітелію кишкової стінки ("аутоаг-рессіі").
Розвиток коліту у відомій мірі пов'язане з локалізацією вогнища ураження. Так, тіфліти частіше супроводжують хронічного ентериту і апендициту, нерідко бувають аліментарного походження, сліпа кишка втягується у процес також у результаті переходу запально-спайкового процесу при хронічному правостороннем аднекситі. Поразка поперечної ободової кишки і особливо її дистальної частини нерідко обумовлено ускладненням проходження її вмісту через загострений лівий вигин в низхідну ободову кишку (так званий синдром селезінкової кривизни). У походження хронічного проктиту і проктосигмоидита особливу роль грають бактеріальна дизентерія, хронічні запори, систематичне роздратування слизової оболонки прямої кишки (зловживання проносними і лікувальними клізмами, свічками).
Патологоанатомічна картина. При катаральних колітах спостерігаються набряк і різко виражена інфільтрація власної слизової оболонки кишки лімфоцитами і плазматичними клітинами, гранулоцитами. При більш важких формах запального процесу набряк, гіперемія та клітинна інфільтрація слизової оболонки різко виражені (остання нерідко досягає м'язового шару), її поверхня покрита слизом, місцями ерозовані або навіть мучений, відзначається гіперплазія лімфатичних фолікулів, в ряді випадків - велика кількість крипт-абсцесів. Хронічний дизентерійний і токсичний коліт нерідко протікають з вираженими фібринозними накладеннями на поверхні слизової оболонки кишки. При довгостроково протікає хронічному коліті переважають атрофічні процеси в стінці товстої кишки: крипти стають менш глибокими, їх просвіт нерівномірно розширюється, число крипт на одиницю поверхні внутрішньої стінки кишки зменшується, поверхневий циліндричний епітелій слизової оболонки уплощается. Спостерігаються потовщення і гомогенізація базальної мембрани епітелію, уражаються кровоносні капіляри і лімфатичні судини стінки кишки, а також внутрішньоклітинні нервові сплетення (дистрофія і розпад нервових волокон, загибель гангліозних клітин), розростання сполучної тканини в слизовому і підслизовому шарах. Виявляються також дистрофічні зміни в сонячному сплетенні і прикордонних симпатичних стовбурах.
Клінічна картина. Основними симптомами є порушення стільця: проноси від 2-3 до 10-15 разів і більше на добу або запори, нерідко чергування проносів і запорів. Характерний симптом недостатнього спорожнення кишечника: виділення невеликої кількості кашкоподібний або рідких калових мас зі слизом з відчуттям неповного випорожнення кишечника. При загостренні процесу з'являються помилкові позиви на дефекацію, що супроводжуються відходженням газу та окремих грудочок калових мас, покритих тяжами або пластівцями слизу, або тільки слизу, або слизу з прожилками крові. При спастичному коліті, особливо при залученні в процес дисталь-них відділів товстої кишки, калові маси мають фрагментований вигляд ("овечий кал").
Частим симптомом хронічного коліту є тупий біль у животі, зазвичай локалізуються в бічних або нижніх відділах живота, що посилюються після прийому їжі і перед дефекацією. Іноді болі набувають спастичний характер (при спастичному коліті), напад болю може супроводжуватися відходженням газів або виникненням позиву до дефекації. У рідкісних випадках спостерігається так звана слизова коліка; напади болю в животі з подальшим виділенням великої кількості слизу з калом, іноді у вигляді плівок, псевдомембран. При загостренні проктиту виникають болючі тенезми; болі можуть зберігатися деякий час після дефекації, виникати при проведенні очисної клізми, стихати від застосування тепла (грілка, компрес), після прийому холіно-і спазмолітиків.
При поширенні запального процесу На серозну оболонку товстої кишки (Періколи) болю, маючи постійний характер, посилюються від трясіння, при ходьбі і полегшуються в положенні лежачи. При периколите і виникненні мезаденита болі можуть посилюватися від теплових процедур. Завзяті ниючі болі по всьому животі або локалізуються переважно в подложечной області, не пов'язані з прийомом їжі, актом дефекації, що важко піддаються лікуванню, спостерігаються при супутньому гангліоніт, особливо солярій.
Метеоризм нерідко спостерігається при коліті, його причиною є порушення перетравлювання їжі в тонкій кишці і дисбактеріоз.
Хворі часто скаржаться на диспепсичні явища: втрата апетиту, подташ-розклинення, відрижку, відчуття гіркоти у роті, бурчання в животі і т.д. У багатьох випадках ці явища пов'язані з нерідкими супутніми захворюваннями проксимальних відділів травної системи (гастрит, холецистит, панкреатит). Загальний стан хворих в більшості випадків мало страждає, вони зазвичай не худнуть (якщо коліт не поєднується з ентеритом), оскільки перетравлення харчових продуктів і всмоктування утворюються мономерів відбувається в тонкій кишці, але можуть спостерігатися слабкість, загальне нездужання, зниження працездатності, астеноневротичний синдром. При довгостроково протікає важкому коліті може розвиватися схуднення як наслідок анорексії, свідомих обмежень у прийомі їжі, викликаних боязню болів, позивів до дефекації, а також нераціональної неповноцінною дієти. Останньою причиною в основному і пояснюються різко виражені симптоми полігіповітамінозу та анемії при хронічному коліті. Пальпаторно дані досить істотні для діагностики хронічного коліту, так як в більшості випадків майже вся товста кишка доступна обмацуванню. Вже при поверхневій пальпації нерідко виявляються ділянки хворобливості черевної стінки, розташовані по ходу товстої кишки. У ряді випадків при поширенні хронічного запального процесу на серозну оболонку і розвитку хронічного перівісцеріта відзначається навіть деяка резистентність м'язів передньої черевної стінки у відповідних ділянках. При глибокій пальпації уражені ділянки товстої кишки зазвичай болючі і спастично скорочені, може мати місце чергування спастично скорочених і розширених ділянок, наповнених щільним або рідким вмістом і кишковим газом. В останньому випадку визначається сильне бурчання і навіть "плескіт" у відповідному відділі кишки (у нормі помірне бурчання визначається тільки при обмацуванні сліпої кишки). При периколите, гангліоніт і мезадените болючість черевної стінки не обмежена областю розташування товстої кишки, а може спостерігатися в подложечной області і нижче за середній лінії (зона локалізації сонячного, верхнього та нижнього брижових сплетень), біля пупка (локалізація Мезень-ріальних лімфатичних вузлів).
При копрологіческом дослідженні визначається велика кількість запальних елементів, слизу і лейкоцитів, нерідко виявляється велика кількість йодофильная флори, перетравлюваної клітковини і внутрішньоклітинного крохмалю, а також еритроцитів (при ерозивних і виразкових формах).
При рентгенологічному дослідженні товстої кишки (іригоскопія) при хронічному коліті особливих змін не виявляється або виявляються функціональні порушення (прискорення або уповільнення перистальтики кишки, посилена гаустрація, спастичні скорочення або, навпаки, атонія кишкової стінки). При важких формах колітів виявляються зміни рельєфу слизової оболонки кишки за рахунок запального набряку та інфільтрації, в ряді випадків - ділянки рубцево-запального звуження просвіту кишки.
Ректороманоскопія, а останнім часом також Сігмоїдоскопія і коло-носкопія, що проводяться за допомогою гнучких ендоскопів, дозволяють оглянути слизову оболонку товстої кишки та визначити характер і ступінь морфологічних змін, виявити ерозії і виразки, які при ірігоскопії зазвичай встановити не вдається. Ендоскопічне дослідження дозволяє провести біопсію слизової оболонки з метою отримання матеріалу (слиз, гній) для бактеріологічного дослідження, що дуже цінно для точної діагностики коліту та встановлення його етіології.
Інші лабораторні та інструментальні дослідження мають меншу цінність для діагностики захворювання і виявляють лише неспецифічні зміни. Дослідження крові в ряді випадків дозволяє встановити наявність гіпохромною анемії, при загостреннях процесу - помірний нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ. Загострення алергічного коліту (при прийомі харчових продуктів, до яких у хворого є непереносимість), крім больового нападу, часто супроводжується лихоманкою, еозинофілією, появою кристалів Шарко-Лейдена у випорожненнях.
Сегментарні коліти. Хронічні тіфліти протікають з наполегливими болями в правій здухвинній ділянці, иррадиирующими в пах, поперек, здуттям і бурчанням в правій половині живота, в більшості випадків з виділенням великої напіврідкого стільця 3-5 разів на добу ("коров'ячий кал"). При пальпації основні хворобливі відчуття зосереджені в області сліпої кишки і висхідного відділу ободової кишки, іноді вони спастично скорочені, іноді розслаблені, сильно гурчать при обмацуванні. При перітіфліте в період загострення запального процесу може визначатися нерізко виражений симптом Щоткіна - Блюмберга, який у поєднанні з іноді спостерігається в цих випадках субфебрилітетом, підвищенням ШОЕ може симулювати загострення хронічного апендициту.
Ізольований трансверзо виникає порівняно рідко і в багатьох випадках поєднується з колоптозом. Виявляється тупими болями в епігастраль-ської області та лівому підребер'ї, нерідко услівающіміся після їжі, метеоризмом, відчуттям розпирання живота, яке полегшується після дефекації, порушеннями стільця. При пальпації звертає увагу хвороблива, нерідко опущена й нерівномірно спазмований поперечна ободова кишка. При виражених явищах періпроцесса в області селезінкової вигину можуть виникнути симптоми часткової, а в окремих випадках і повної непрохідності кишечника.
Проктит і проктосигмоїдит - найчастіші форми хронічного коліту. Виявляються болями в лівій здухвинній ділянці і в області заднього проходу, хворобливими тенезмами, стілець необільний, іноді типу "овечого калу", містить багато видимої слизу, а нерідко і кров (при виразковому коліті) і гній. При пальпації відзначаються болючість сигмовидної кишки, її спастичне скорочення або бурчання (при проносах). При рентгенологічному дослідженні (іригоскопія) у ряді випадків виявляється додаткова петля сигмовидної кишки - доліхосігма (вроджена аномалія розвитку) - значне подовження кишки, що сприяє затримці просування калових мас і виникнення запального процесу. Дуже цінні огляд і пальцеве дослідження прямої кишки, що дозволяють оцінити стан її сфінктера, виявити нерідко зустрічається супутню патологію, що розвивається на тлі хронічного проктиту (геморой, тріщина заднього проходу, парапроктит, випадання прямої кишки тощо) або сприяє його виникнення (роздратування каловими масами прямої кишки при свідомому придушенні рефлексу до дефекації через острах болю).
У діагностиці хронічного проктосигмоидита велике значення має також ректороманоскопія.
Перебіг хронічних колітів в одних випадках тривале, малосім-птомное, в інших - поступово прогресує, з чергуванням періодів загострень і ремісій, поступовим розвитком атрофічних змін у стінці кишки. Ускладненнями (досить рідкими) є перфорація виразок при важкому виразковому коліті, виникнення кишкових кровотеч, в окремих випадках - звужень просвіту кишки (при рубцювання виразок) і спаеч-ного процесу - перівісцеріта (при поширенні запального процесу на серозний покрив кишки).
Діагноз і диференціальна діагностика. Основне значення для діагностики коліту мають скарги хворих на розлади стільця (переважають проноси), болі в животі, болючість всієї товстої кишки і деяких її відділів при пальпації, а також бурчання, ознаки запалення слизової оболонки товстої кишки при ректоромано-або колоноскопії, наявність слизу, а при більш важкому запальному процесі - і крові в калових масах.
Виникнення хронічного коліту після гострого проктосигмоидита, який проявляється тенезмами, виділенням з каловими масами слизу і крові, гарячковим станом, змушує припустити найчастіший вид інфекційного коліту - дизентерійний. Знаходження шигел при бактеріологічному дослідженні калових мас, кишкової слизу або соськоба із стінки прямої кишки, отриманого при ректороманоскопії, дозволяє підтвердити цей діагноз. Для хронічних колітів, що виникають в результаті паразитарних інвазій, основне значення має виявлення відповідних збудників, цист, члеників або яєчок гельмінтів у випорожненнях. Однак позитивні результати нерідко можна отримати тільки при повторних дослідженнях нативних препаратів зі свіжих, тільки що виділених випорожнень; для визначення яєць гельмінтів користуються спеціальними методами їх концентрації.
Своєрідну форму хронічного коліту представляють так звані постдізентерійние коліти, які виявляються у частини хворих, які перенесли у минулому дизентерію. На відміну від затяжних і хронічних форм бактеріальної дизентерії при повторних бактеріологічних дослідженнях не виявляється збудника дизентерії (шигел) у випорожненнях хворого. В даний час вважається, що симптоми коліту у хворих, що перенесли дизентерію, обумовлені залишковими, переважно функціональними порушеннями товстої кишки і підвищеної подразливістю рецепторів кишкової стінки у відповідь на звичайні фактори.
Хронічні коліти необхідно відрізняти від дискінезій товстої кишки різного походження, хоча тривалі функціональні розлади кишки можуть призвести до розвитку хронічного коліту. Слід зазначити, що в зарубіжних роботах нерідко вживається термін "синдром подразненої товстої кишки", під яким мається на увазі відсутність запального процесу при цьому захворюванні. При колітах, що протікають із замками, з метою диференціальної діагностики слід виключити неврогенні (рефлекторні, пов'язані з умовами роботи і т. д.), токсичні (хронічна інтоксикація свинцем, морфіном, при тривалому прийомі холіноліті-ків і т. д.), аліментарні (при недостатньому надходженні з харчовими продуктами клітковини) і механічні (внаслідок стенозів товстої кишки) причини хронічної затримки стільця.
Слід проводити диференціальний діагноз хронічних колітів і хронічних ентеритів, панкреатитів, анацидного гастриту, тому що ці захворювання зазвичай протікають з проносами і різноманітної кишкової симптоматикою, що нагадує в ряді випадків клінічну картину коліту. Однак, крім характерних клінічних симптомів, виявлення шлункової ахілії, недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, виявлення ознак порушення порожнинного і пристінкового травлення в тонкій кишці і процесів всмоктування за допомогою спеціальних методів дослідження, наведених у відповідних розділах, дозволяють поставити правильний діагноз. Слід ще раз наголосити, що дуже часто зустрічається і поєднання цих захворювань з хронічним колітом.
Нарешті, пухлини товстої кишки можуть протікати під маскою хронічного коліту, тому в підозрілих випадках завжди потрібно проводити ір-рігоскопію, а при недостатньо ясною картині - і ендоскопічне дослідження товстої кишки,
Специфічні запальні ураження товстої кишки при туберкульозі виникають украй рідко і зазвичай на тлі генералізованого процесу, що полегшує діагностику.
Лікування. При загостренні процесу хворим показані часте дробове харчування (4-6 разів на добу), дієта (механічно щадна) з достатньою кількістю білка (100-120 г), легкозасвоюваних жирів (100-120 г) і вуглеводів (близько 400-500 г). Тільки в період найбільшої гостроти процесу тимчасово кілька обмежують надходження в організм вуглеводних продуктів (до 350 і навіть 250 г).
Основною дієтою для хворих на хронічний коліт в період загострення. є щадна дієта № 2, № 4 за Певзнером і № 4а (при перевазі бродильних процесів). У міру стихання запального процесу хворих переводять на дієту № 46 (додається вчорашній білий хліб, трохи свіжої сметани, негострий сир, непровернутое відварне м'ясо або несильно обсмажена котлета, зелень, овочі і фрукти у вареному і протертому вигляді) і більш розширена, що наближається до нормального дієті № 4 в (їжа призначається в непротертом вигляді).
Лікарська терапія хронічних колітів в період загострення включає призначення антибіотиків широкого спектру дії (групи тетрацикліну, левоміцетину, групи аміноглікозидів та ін) або повільно всмоктуються з кишечника сульфаніламідних препаратів (сульгін, фталазол) у звичайних дозах. Найбільш доцільним і ефективним у багатьох випадках є призначення похідних 8-оксихіноліну (ентеросептол по 0,25 - 0,5 г, тобто по 1-2 таблетки 3 рази на день, інтестопан та ін), які гнітюче діють в першу чергу на патогенну флору кишечника, зменшують бродильні і гнильні процеси, не пригнічуючи нормальну кишкову флору. Корисні для відновлення нормальної кишкової флори біфідумбактерин і біфікол (препарати ліофілізованих культур біфідумбактерій і кишкової палички), лактобактерин. Для підвищення реактивності організму призначають підшкірно екстракт алое, всередину або у вигляді лікувальних клізм співало-Ідіна (по 50-100 мл 2 рази на день), проводять вітамінотерапію.
При проносах призначають в'яжучі та обволікаючі засоби (танальбін, теальбін, тансал, вісмуту нітрат основний, каолін та ін.) Широко використовуються з цією метою настої і відвари рослин, що містять дубильні речовини: відвари кореневищ змійовика, перстачу або кровохлебки по 1 столовій ложці 3-6 разів на день, настій або відвар плодів черемхи, плодів чорниці, вільхових шишок, трави звіробою та ін Більше виражений ефект досягається поєднанням в'яжучих і обволікаючий коштів з холінолітиками (препарати беладони, атропіну сульфат, метацин та ін.) Холинолитики, мі-отропние спазмолітики, церукал (реглан, метаклопрамид) призначають і при спастичному коліті.
При проктосигмоідиті в'яжучі засоби бажано призначати в лікарських клізмах (ромашкові, таніновие, протарголовие клізми), у вигляді мікроклізм (суспензія вісмуту нітрату основного та ін), а при проктиті, тріщині заднього проходу, геморої застосовують місцево в'яжучі засоби: ксероформ, дерматол, окис цинку та інших
При вираженому метеоризмі призначають вугілля активоване (по 0,25-0,5 г 3-4 рази на день), настій листа м'яти перцевої (5 г на 200 мл води, по 1 столовій ложці кілька разів на день), квіток ромашки (10 г на 200 мл води по 1-2 столові ложки кілька разів на день) і інші засоби. Якщо проноси обумовлені в першу чергу секреторною недостатністю шлунку, підшлункової залози, супутнім ентеритом, корисні препарати травних ферментів - абомін, фестал, панзинорм, панкреатин та ін (замісна терапія).
При колітах, що протікають із замками, в харчовому раціоні слід збільшити кількість продуктів, багатих на клітковину (овочі, фрукти, в основному в протертому або проварене вигляді). Якщо запори викликані спастичним станом товстої кишки, корисні холінолітики, міотропну спазмолітики і теплові процедури. При атонії товстої кишки необхідні лікувальна фізкультура, масаж живота, проносні засоби (пурген, ревінь, сенаде, препарати крушини, вазелінове масло, при тривалій затримці стільця - проносні газоутворюючі свічки). У міру стихання запального процесу в товстій кишці необхідність у цих коштах відпадає.
Велике місце в терапії загострень хронічних колітів займають фізіотерапевтичні методи (кишкові зрошення, грязеві аплікації, діатермія та ін) та санаторно-курортне лікування. Великою популярністю при лікуванні цих захворювань користуються такі прославлені курорти, як Єсентуки, Залізноводська, Друскінінкай, а також місцеві санаторії для хворих із захворюваннями кишкового тракту.
Профілактика хронічного коліту зводиться до попередження і своєчасного лікування гострих кишкових інфекційних та паразитарних захворювань, дотримання раціонального режиму та повноцінності харчування, ретельному прожовування їжі.
Хронічний коліт - хронічне запальне ураження товстої кишки, що є одним з найбільш частих захворювань системи травлення.
Етіологія. Причини походження хронічних колітів вельми різноманітні. За етіологічним принципом розрізняють такі їх види:
1. коліти інфекційного походження: викликаються збудниками кишкових інфекцій, в першу чергу шигеллами, бактеріями роду сальмонел, рідко-мікобактеріями туберкульозу, гонококами, блідою трепонемою та ін; неспецифічні, або постінфекційної, коліти, зумовлені і підтримувані умовно-патогенної і сапрофітної флорою кишечнику людини;
2. коліти, викликувані патогенними грибами (спостерігаються рідко);
3. протозойні коліти, викликувані збудниками амебіазу (Entarnoeba hystolytica), рідше-балантидіазу (Balantidium coli), лямбліозу (Lamblia intestinalis) та ін Коліти інфекційної і протозойні природи докладно розглядаються в курсі інфекційних хвороб;
4. коліти паразитарного (гельмінтозних) походження. Самостійним етіологічним фактором хронічного коліту гельмінти, мабуть, є дуже рідко, але можуть підтримувати запальний процес, викликаний іншою причиною;
5. "Аліментарні" коліти, що виникають внаслідок тривалих і грубих порушень режиму харчування і раціональної дієти і т. д., зустрічаються часто;
6. супутні коліти, супроводжуючі ахіліческіе гастрити, панкреатити з зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози або хронічні ентерити;
7. токсичні коліти, що виникають внаслідок тривалих екзогенних інтоксикацій "колотропнимі" речовинами, що вражають переважно стінку товстої кишки;
8. коліти алергічної природи, що виникають при харчовій алергії;
9. коліти внаслідок тривалого механічного подразнення стінки товстої кишки, виникають при хронічному копростаз (внаслідок механічної перешкоди для просування калових мас по кишці - звуження її просвіту пухлиною, спайками, внаслідок аномалії розвитку і т. д., атонічних запорів), при зловживанні проносними клізмами і свічками і т. д.;
10. лікарські коліти, що розвиваються внаслідок нераціонального і безконтрольного застосування антибіотиків широкого спектру дії і розвитку дисбактеріозу, при систематичному вживанні проносних препаратів рослинного походження, ізафеніна та ін
Нерідко причиною виникнення хронічних колітів є кілька факторів, які, взаємно посилюючи свою дію, викликають хронічне запалення товстої кишки. У ряді випадків етіологію захворювання встановити не вдається.
Патогенез. Основними механізмами розвитку хронічного коліту в багатьох випадках є безпосереднє тривалий подразнюючу та шкідливу дію різних механічних і токсичних чинників на стінку товстої кишки. Інфекційні, протозойні та грибкові коліти приймають хронічний перебіг при зниженні імуногенезу, в результаті безпосереднього токсичного, а в ряді випадків і токсікоаллергіческого дії збудників цих захворювань і продуктів, що утворюються при їхньому розпаді, на кишкову стінку. Такий же в загальних рисах патогенез хронічного коліту, що розвивається при тривало існуючому дисбактеріозі кишечника.
Мабуть, нерідко хронічне запальне ураження товстої кишки підтримується за рахунок вироблення аутоантитіл до видозміненим під вліяніяем етіологічного початку епітелію кишкової стінки ("аутоаг-рессіі").
Розвиток коліту у відомій мірі пов'язане з локалізацією вогнища ураження. Так, тіфліти частіше супроводжують хронічного ентериту і апендициту, нерідко бувають аліментарного походження, сліпа кишка втягується у процес також у результаті переходу запально-спайкового процесу при хронічному правостороннем аднекситі. Поразка поперечної ободової кишки і особливо її дистальної частини нерідко обумовлено ускладненням проходження її вмісту через загострений лівий вигин в низхідну ободову кишку (так званий синдром селезінкової кривизни). У походження хронічного проктиту і проктосигмоидита особливу роль грають бактеріальна дизентерія, хронічні запори, систематичне роздратування слизової оболонки прямої кишки (зловживання проносними і лікувальними клізмами, свічками).
Патологоанатомічна картина. При катаральних колітах спостерігаються набряк і різко виражена інфільтрація власної слизової оболонки кишки лімфоцитами і плазматичними клітинами, гранулоцитами. При більш важких формах запального процесу набряк, гіперемія та клітинна інфільтрація слизової оболонки різко виражені (остання нерідко досягає м'язового шару), її поверхня покрита слизом, місцями ерозовані або навіть мучений, відзначається гіперплазія лімфатичних фолікулів, в ряді випадків - велика кількість крипт-абсцесів. Хронічний дизентерійний і токсичний коліт нерідко протікають з вираженими фібринозними накладеннями на поверхні слизової оболонки кишки. При довгостроково протікає хронічному коліті переважають атрофічні процеси в стінці товстої кишки: крипти стають менш глибокими, їх просвіт нерівномірно розширюється, число крипт на одиницю поверхні внутрішньої стінки кишки зменшується, поверхневий циліндричний епітелій слизової оболонки уплощается. Спостерігаються потовщення і гомогенізація базальної мембрани епітелію, уражаються кровоносні капіляри і лімфатичні судини стінки кишки, а також внутрішньоклітинні нервові сплетення (дистрофія і розпад нервових волокон, загибель гангліозних клітин), розростання сполучної тканини в слизовому і підслизовому шарах. Виявляються також дистрофічні зміни в сонячному сплетенні і прикордонних симпатичних стовбурах.
Клінічна картина. Основними симптомами є порушення стільця: проноси від 2-3 до 10-15 разів і більше на добу або запори, нерідко чергування проносів і запорів. Характерний симптом недостатнього спорожнення кишечника: виділення невеликої кількості кашкоподібний або рідких калових мас зі слизом з відчуттям неповного випорожнення кишечника. При загостренні процесу з'являються помилкові позиви на дефекацію, що супроводжуються відходженням газу та окремих грудочок калових мас, покритих тяжами або пластівцями слизу, або тільки слизу, або слизу з прожилками крові. При спастичному коліті, особливо при залученні в процес дисталь-них відділів товстої кишки, калові маси мають фрагментований вигляд ("овечий кал").
Частим симптомом хронічного коліту є тупий біль у животі, зазвичай локалізуються в бічних або нижніх відділах живота, що посилюються після прийому їжі і перед дефекацією. Іноді болі набувають спастичний характер (при спастичному коліті), напад болю може супроводжуватися відходженням газів або виникненням позиву до дефекації. У рідкісних випадках спостерігається так звана слизова коліка; напади болю в животі з подальшим виділенням великої кількості слизу з калом, іноді у вигляді плівок, псевдомембран. При загостренні проктиту виникають болючі тенезми; болі можуть зберігатися деякий час після дефекації, виникати при проведенні очисної клізми, стихати від застосування тепла (грілка, компрес), після прийому холіно-і спазмолітиків.
При поширенні запального процесу На серозну оболонку товстої кишки (Періколи) болю, маючи постійний характер, посилюються від трясіння, при ходьбі і полегшуються в положенні лежачи. При периколите і виникненні мезаденита болі можуть посилюватися від теплових процедур. Завзяті ниючі болі по всьому животі або локалізуються переважно в подложечной області, не пов'язані з прийомом їжі, актом дефекації, що важко піддаються лікуванню, спостерігаються при супутньому гангліоніт, особливо солярій.
Метеоризм нерідко спостерігається при коліті, його причиною є порушення перетравлювання їжі в тонкій кишці і дисбактеріоз.
Хворі часто скаржаться на диспепсичні явища: втрата апетиту, подташ-розклинення, відрижку, відчуття гіркоти у роті, бурчання в животі і т.д. У багатьох випадках ці явища пов'язані з нерідкими супутніми захворюваннями проксимальних відділів травної системи (гастрит, холецистит, панкреатит). Загальний стан хворих в більшості випадків мало страждає, вони зазвичай не худнуть (якщо коліт не поєднується з ентеритом), оскільки перетравлення харчових продуктів і всмоктування утворюються мономерів відбувається в тонкій кишці, але можуть спостерігатися слабкість, загальне нездужання, зниження працездатності, астеноневротичний синдром. При довгостроково протікає важкому коліті може розвиватися схуднення як наслідок анорексії, свідомих обмежень у прийомі їжі, викликаних боязню болів, позивів до дефекації, а також нераціональної неповноцінною дієти. Останньою причиною в основному і пояснюються різко виражені симптоми полігіповітамінозу та анемії при хронічному коліті. Пальпаторно дані досить істотні для діагностики хронічного коліту, так як в більшості випадків майже вся товста кишка доступна обмацуванню. Вже при поверхневій пальпації нерідко виявляються ділянки хворобливості черевної стінки, розташовані по ходу товстої кишки. У ряді випадків при поширенні хронічного запального процесу на серозну оболонку і розвитку хронічного перівісцеріта відзначається навіть деяка резистентність м'язів передньої черевної стінки у відповідних ділянках. При глибокій пальпації уражені ділянки товстої кишки зазвичай болючі і спастично скорочені, може мати місце чергування спастично скорочених і розширених ділянок, наповнених щільним або рідким вмістом і кишковим газом. В останньому випадку визначається сильне бурчання і навіть "плескіт" у відповідному відділі кишки (у нормі помірне бурчання визначається тільки при обмацуванні сліпої кишки). При периколите, гангліоніт і мезадените болючість черевної стінки не обмежена областю розташування товстої кишки, а може спостерігатися в подложечной області і нижче за середній лінії (зона локалізації сонячного, верхнього та нижнього брижових сплетень), біля пупка (локалізація Мезень-ріальних лімфатичних вузлів).
При копрологіческом дослідженні визначається велика кількість запальних елементів, слизу і лейкоцитів, нерідко виявляється велика кількість йодофильная флори, перетравлюваної клітковини і внутрішньоклітинного крохмалю, а також еритроцитів (при ерозивних і виразкових формах).
При рентгенологічному дослідженні товстої кишки (іригоскопія) при хронічному коліті особливих змін не виявляється або виявляються функціональні порушення (прискорення або уповільнення перистальтики кишки, посилена гаустрація, спастичні скорочення або, навпаки, атонія кишкової стінки). При важких формах колітів виявляються зміни рельєфу слизової оболонки кишки за рахунок запального набряку та інфільтрації, в ряді випадків - ділянки рубцево-запального звуження просвіту кишки.
Ректороманоскопія, а останнім часом також Сігмоїдоскопія і коло-носкопія, що проводяться за допомогою гнучких ендоскопів, дозволяють оглянути слизову оболонку товстої кишки та визначити характер і ступінь морфологічних змін, виявити ерозії і виразки, які при ірігоскопії зазвичай встановити не вдається. Ендоскопічне дослідження дозволяє провести біопсію слизової оболонки з метою отримання матеріалу (слиз, гній) для бактеріологічного дослідження, що дуже цінно для точної діагностики коліту та встановлення його етіології.
Інші лабораторні та інструментальні дослідження мають меншу цінність для діагностики захворювання і виявляють лише неспецифічні зміни. Дослідження крові в ряді випадків дозволяє встановити наявність гіпохромною анемії, при загостреннях процесу - помірний нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ. Загострення алергічного коліту (при прийомі харчових продуктів, до яких у хворого є непереносимість), крім больового нападу, часто супроводжується лихоманкою, еозинофілією, появою кристалів Шарко-Лейдена у випорожненнях.
Сегментарні коліти. Хронічні тіфліти протікають з наполегливими болями в правій здухвинній ділянці, иррадиирующими в пах, поперек, здуттям і бурчанням в правій половині живота, в більшості випадків з виділенням великої напіврідкого стільця 3-5 разів на добу ("коров'ячий кал"). При пальпації основні хворобливі відчуття зосереджені в області сліпої кишки і висхідного відділу ободової кишки, іноді вони спастично скорочені, іноді розслаблені, сильно гурчать при обмацуванні. При перітіфліте в період загострення запального процесу може визначатися нерізко виражений симптом Щоткіна - Блюмберга, який у поєднанні з іноді спостерігається в цих випадках субфебрилітетом, підвищенням ШОЕ може симулювати загострення хронічного апендициту.
Ізольований трансверзо виникає порівняно рідко і в багатьох випадках поєднується з колоптозом. Виявляється тупими болями в епігастраль-ської області та лівому підребер'ї, нерідко услівающіміся після їжі, метеоризмом, відчуттям розпирання живота, яке полегшується після дефекації, порушеннями стільця. При пальпації звертає увагу хвороблива, нерідко опущена й нерівномірно спазмований поперечна ободова кишка. При виражених явищах періпроцесса в області селезінкової вигину можуть виникнути симптоми часткової, а в окремих випадках і повної непрохідності кишечника.
Проктит і проктосигмоїдит - найчастіші форми хронічного коліту. Виявляються болями в лівій здухвинній ділянці і в області заднього проходу, хворобливими тенезмами, стілець необільний, іноді типу "овечого калу", містить багато видимої слизу, а нерідко і кров (при виразковому коліті) і гній. При пальпації відзначаються болючість сигмовидної кишки, її спастичне скорочення або бурчання (при проносах). При рентгенологічному дослідженні (іригоскопія) у ряді випадків виявляється додаткова петля сигмовидної кишки - доліхосігма (вроджена аномалія розвитку) - значне подовження кишки, що сприяє затримці просування калових мас і виникнення запального процесу. Дуже цінні огляд і пальцеве дослідження прямої кишки, що дозволяють оцінити стан її сфінктера, виявити нерідко зустрічається супутню патологію, що розвивається на тлі хронічного проктиту (геморой, тріщина заднього проходу, парапроктит, випадання прямої кишки тощо) або сприяє його виникнення (роздратування каловими масами прямої кишки при свідомому придушенні рефлексу до дефекації через острах болю).
У діагностиці хронічного проктосигмоидита велике значення має також ректороманоскопія.
Перебіг хронічних колітів в одних випадках тривале, малосім-птомное, в інших - поступово прогресує, з чергуванням періодів загострень і ремісій, поступовим розвитком атрофічних змін у стінці кишки. Ускладненнями (досить рідкими) є перфорація виразок при важкому виразковому коліті, виникнення кишкових кровотеч, в окремих випадках - звужень просвіту кишки (при рубцювання виразок) і спаеч-ного процесу - перівісцеріта (при поширенні запального процесу на серозний покрив кишки).
Діагноз і диференціальна діагностика. Основне значення для діагностики коліту мають скарги хворих на розлади стільця (переважають проноси), болі в животі, болючість всієї товстої кишки і деяких її відділів при пальпації, а також бурчання, ознаки запалення слизової оболонки товстої кишки при ректоромано-або колоноскопії, наявність слизу, а при більш важкому запальному процесі - і крові в калових масах.
Виникнення хронічного коліту після гострого проктосигмоидита, який проявляється тенезмами, виділенням з каловими масами слизу і крові, гарячковим станом, змушує припустити найчастіший вид інфекційного коліту - дизентерійний. Знаходження шигел при бактеріологічному дослідженні калових мас, кишкової слизу або соськоба із стінки прямої кишки, отриманого при ректороманоскопії, дозволяє підтвердити цей діагноз. Для хронічних колітів, що виникають в результаті паразитарних інвазій, основне значення має виявлення відповідних збудників, цист, члеників або яєчок гельмінтів у випорожненнях. Однак позитивні результати нерідко можна отримати тільки при повторних дослідженнях нативних препаратів зі свіжих, тільки що виділених випорожнень; для визначення яєць гельмінтів користуються спеціальними методами їх концентрації.
Своєрідну форму хронічного коліту представляють так звані постдізентерійние коліти, які виявляються у частини хворих, які перенесли у минулому дизентерію. На відміну від затяжних і хронічних форм бактеріальної дизентерії при повторних бактеріологічних дослідженнях не виявляється збудника дизентерії (шигел) у випорожненнях хворого. В даний час вважається, що симптоми коліту у хворих, що перенесли дизентерію, обумовлені залишковими, переважно функціональними порушеннями товстої кишки і підвищеної подразливістю рецепторів кишкової стінки у відповідь на звичайні фактори.
Хронічні коліти необхідно відрізняти від дискінезій товстої кишки різного походження, хоча тривалі функціональні розлади кишки можуть призвести до розвитку хронічного коліту. Слід зазначити, що в зарубіжних роботах нерідко вживається термін "синдром подразненої товстої кишки", під яким мається на увазі відсутність запального процесу при цьому захворюванні. При колітах, що протікають із замками, з метою диференціальної діагностики слід виключити неврогенні (рефлекторні, пов'язані з умовами роботи і т. д.), токсичні (хронічна інтоксикація свинцем, морфіном, при тривалому прийомі холіноліті-ків і т. д.), аліментарні (при недостатньому надходженні з харчовими продуктами клітковини) і механічні (внаслідок стенозів товстої кишки) причини хронічної затримки стільця.
Слід проводити диференціальний діагноз хронічних колітів і хронічних ентеритів, панкреатитів, анацидного гастриту, тому що ці захворювання зазвичай протікають з проносами і різноманітної кишкової симптоматикою, що нагадує в ряді випадків клінічну картину коліту. Однак, крім характерних клінічних симптомів, виявлення шлункової ахілії, недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, виявлення ознак порушення порожнинного і пристінкового травлення в тонкій кишці і процесів всмоктування за допомогою спеціальних методів дослідження, наведених у відповідних розділах, дозволяють поставити правильний діагноз. Слід ще раз наголосити, що дуже часто зустрічається і поєднання цих захворювань з хронічним колітом.
Нарешті, пухлини товстої кишки можуть протікати під маскою хронічного коліту, тому в підозрілих випадках завжди потрібно проводити ір-рігоскопію, а при недостатньо ясною картині - і ендоскопічне дослідження товстої кишки,
Специфічні запальні ураження товстої кишки при туберкульозі виникають украй рідко і зазвичай на тлі генералізованого процесу, що полегшує діагностику.
Лікування. При загостренні процесу хворим показані часте дробове харчування (4-6 разів на добу), дієта (механічно щадна) з достатньою кількістю білка (100-120 г), легкозасвоюваних жирів (100-120 г) і вуглеводів (близько 400-500 г). Тільки в період найбільшої гостроти процесу тимчасово кілька обмежують надходження в організм вуглеводних продуктів (до 350 і навіть 250 г).
Основною дієтою для хворих на хронічний коліт в період загострення. є щадна дієта № 2, № 4 за Певзнером і № 4а (при перевазі бродильних процесів). У міру стихання запального процесу хворих переводять на дієту № 46 (додається вчорашній білий хліб, трохи свіжої сметани, негострий сир, непровернутое відварне м'ясо або несильно обсмажена котлета, зелень, овочі і фрукти у вареному і протертому вигляді) і більш розширена, що наближається до нормального дієті № 4 в (їжа призначається в непротертом вигляді).
Лікарська терапія хронічних колітів в період загострення включає призначення антибіотиків широкого спектру дії (групи тетрацикліну, левоміцетину, групи аміноглікозидів та ін) або повільно всмоктуються з кишечника сульфаніламідних препаратів (сульгін, фталазол) у звичайних дозах. Найбільш доцільним і ефективним у багатьох випадках є призначення похідних 8-оксихіноліну (ентеросептол по 0,25 - 0,5 г, тобто по 1-2 таблетки 3 рази на день, інтестопан та ін), які гнітюче діють в першу чергу на патогенну флору кишечника, зменшують бродильні і гнильні процеси, не пригнічуючи нормальну кишкову флору. Корисні для відновлення нормальної кишкової флори біфідумбактерин і біфікол (препарати ліофілізованих культур біфідумбактерій і кишкової палички), лактобактерин. Для підвищення реактивності організму призначають підшкірно екстракт алое, всередину або у вигляді лікувальних клізм співало-Ідіна (по 50-100 мл 2 рази на день), проводять вітамінотерапію.
При проносах призначають в'яжучі та обволікаючі засоби (танальбін, теальбін, тансал, вісмуту нітрат основний, каолін та ін.) Широко використовуються з цією метою настої і відвари рослин, що містять дубильні речовини: відвари кореневищ змійовика, перстачу або кровохлебки по 1 столовій ложці 3-6 разів на день, настій або відвар плодів черемхи, плодів чорниці, вільхових шишок, трави звіробою та ін Більше виражений ефект досягається поєднанням в'яжучих і обволікаючий коштів з холінолітиками (препарати беладони, атропіну сульфат, метацин та ін.) Холинолитики, мі-отропние спазмолітики, церукал (реглан, метаклопрамид) призначають і при спастичному коліті.
При проктосигмоідиті в'яжучі засоби бажано призначати в лікарських клізмах (ромашкові, таніновие, протарголовие клізми), у вигляді мікроклізм (суспензія вісмуту нітрату основного та ін), а при проктиті, тріщині заднього проходу, геморої застосовують місцево в'яжучі засоби: ксероформ, дерматол, окис цинку та інших
При вираженому метеоризмі призначають вугілля активоване (по 0,25-0,5 г 3-4 рази на день), настій листа м'яти перцевої (5 г на 200 мл води, по 1 столовій ложці кілька разів на день), квіток ромашки (10 г на 200 мл води по 1-2 столові ложки кілька разів на день) і інші засоби. Якщо проноси обумовлені в першу чергу секреторною недостатністю шлунку, підшлункової залози, супутнім ентеритом, корисні препарати травних ферментів - абомін, фестал, панзинорм, панкреатин та ін (замісна терапія).
При колітах, що протікають із замками, в харчовому раціоні слід збільшити кількість продуктів, багатих на клітковину (овочі, фрукти, в основному в протертому або проварене вигляді). Якщо запори викликані спастичним станом товстої кишки, корисні холінолітики, міотропну спазмолітики і теплові процедури. При атонії товстої кишки необхідні лікувальна фізкультура, масаж живота, проносні засоби (пурген, ревінь, сенаде, препарати крушини, вазелінове масло, при тривалій затримці стільця - проносні газоутворюючі свічки). У міру стихання запального процесу в товстій кишці необхідність у цих коштах відпадає.
Велике місце в терапії загострень хронічних колітів займають фізіотерапевтичні методи (кишкові зрошення, грязеві аплікації, діатермія та ін) та санаторно-курортне лікування. Великою популярністю при лікуванні цих захворювань користуються такі прославлені курорти, як Єсентуки, Залізноводська, Друскінінкай, а також місцеві санаторії для хворих із захворюваннями кишкового тракту.
Профілактика хронічного коліту зводиться до попередження і своєчасного лікування гострих кишкових інфекційних та паразитарних захворювань, дотримання раціонального режиму та повноцінності харчування, ретельному прожовування їжі.