Алтайського державного
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Викладач: д.м.н. Волощенко Л.Г.
Куратор: Бартенєв А.Г. 520 гр.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
________________________________
Діагноз: Хронічний неспецифічний виразковий коліт,
середнього ступеня тяжкості, загострення
Барнаул 2005р.
Загальні відомості
(Паспортна частина)
1. ПІБ ___________
2. Вік - (27 роки)
3. Стать - чоловіча
4. Постійне місце проживання - м. Ново-Алтайськ, вул. Анатолія 19-1,
5. Професія, посада: Слюсар
6. Ким направлений - Ново-Алтайській ЦМЛ.
7. Дата і час надходження в клініку - 28.02.2005.,
8. Діагноз направив установи: Хронічний неспецифічний виразковий коліт
9. Діагноз при поступленні: Хронічний неспецифічний виразковий коліт
10. Діагноз клінічний: хронічний неспецифічний виразковий коліт, середнього ступеня тяжкості, загострення.
Скарги хворого
Зміни, пов'язані з основним захворюванням: на частий рідкий стілець до 20 разів на день, об'ємом від 20 мл. до 500мл., з домішкою слизу і крові, схуднення, слабкість, субфебрилітет протягом тижня.
- Болі в животі, розлитого характеру
- Субфебрилітет протягом тижня
- Слабкість нездужання
- Схуд на 15 кг. за останній місяць
- Пітливість, озноб, слинотеча ближче до вечора
- Болі в шийному відділі хребта, потиличної області
- Поганий сон.
Anamnesis morbi
Хворим себе вважає з 2003 року, коли став відзначати наявність слизу і крові в калі, схудненні, слабкість. Обстежувався в Ново-Алтайській ЦМЛ, виставлений діагноз сфінктера.
Погіршення з лютого 2005 року, був госпіталізований в хірургічне відділення 16.02.2005, де виставлено діагноз: Хронічний неспецифічний виразковий коліт.
Госпіталізований в гастроентерологічне відділення Крайової лікарні для уточнення діагнозу і лікування.
Anamnesis vitae
Народився в м. Ново-Алтайську, освіта середньо-спеціальна (газоелектрозварник), Служив в армії 1995-1997рр. у військах зв'язку. Перенесені захворювання дитячого та дорослого віку: кір, ГРВІ рідко. У 2001 році - забій головного мозку, субарахноїдальний крововилив, перелом лобної та правої тім'яної кістки (інвалід III групи 2004р.). На цукровий діабет, туберкульоз, сифіліс не хворів, ВІЛ, хворобу Боткіна - заперечує. Лікарський анамнез сприятливий, гемотрансфузій протягом останніх 12 міс. не було. Операцій не було. Алергологічний анамнез сприятливий. Спадковість по ЖКБ не обтяжена. У контакті з інфекційними хворими не був.
Status praesens communis
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості, хворий займає активне положення, свідомість ясна, статура нормостеніческое, склериобичной забарвлення, зріст 175 см, вага 59 кг, шкіра: колір нормальний, набряки - ні, підшкірна клітковина не виражена, початкова стадія кахексії, збільшені пахвові, підщелепні л / в, щільної консистенції, не спаяні між собою, щитовидна залоза не збільшена, м'язи слабо розвинені, кістки безболісні при обмацуванні, суглоби: хворобливості при руху немає, за винятком шийного відділу хребта, температура 37,1 ° С
Стан найважливіших органів і систем
Система дихання
Форма гр. клітини нормостеніческая, черевний тип дихання, ЧД 16 д.д. на хв, ригідність грудної клітки 1-2 см, болючість при пальпації не виявлено. Порівняльна перкусія: притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах справа приблизно з 5-го ребра висота стояння верхівок:
спереду справа - 3,5 см, спереду ліворуч - 3 см
ззаду праворуч - 3,5 см, спереду ліворуч - 3 см
Ширина полів Креніга: справа 5 см зліва - 4,5 см Нижня межа легень по лініях:
Рухливість нижніх країв легень по лініях:
У легенях дихання везикулярне, бронхофонія нормальна, додаткових шумів немає.
Система кровообігу
Тони серця глухі, ритмічні, пульс 85 уд. на хв, видимої патологічної пульсації судин немає, АТ 150/90
Система травлення
Дослідження ротової порожнини
Мова вологий, обкладений білуватим нальотом, ротова порожнина санірувана.
Дослідження живота в горизонтальному положенні
Живіт м'який, болючий при пальпації
Глибока пальпація
· Сигмовидна кишка - рухливість не порушена, в межах 8 см, болюча при пальпації, поверхня гладка.
· Спадний відділ - щільна, болюча, бурчить
· Сліпа кишка - безболісна, еластична, діаметром 3 см, рухливість 3-5 см.
· Висхідний відділ - гладка, рівна, еластична, безболісна, злегка рухлива.
· Термінальний відрізок клубової кишки - поверхня гладка, діаметр 0,5 - 1 см, безболісна.
· Велика кривизна шлунка - на 2 см вище пупка, рівна, еластична.
· Пилорический відділ шлунка - не пальпується
· Поперечно-ободова кишка - щільна, болюча, діаметром 2 см
· Печінка - збільшена - на 4 см нижче реберної дуги
· Селезінка - не прощупується
· Підшлункова залоза - не прощупується
Розміри печінки при перкусії по Курлову: 10 х 9 х 8 см Розміри селезінки 5 х 7 см
Симптомів подразнення очеревини немає.
Система сечовиділення
Симптомпоколачивания - негативний з обох сторін
Неврологічний статус
Свідомість ясна, неохоче вступає в контакт, орієнтується в просторі і в часу, пам'ять збережена, нудоти, блювоти немає, рухові функції в нормі
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого на частий рідкий стілець до 20 разів на день, об'ємом від 20 мл. до 500мл., з домішкою слизу і крові, схуднення, слабкість, субфебрилітет протягом тижня; даних анамнезу захворювання: Хворим себе вважає з 2003 року, загострення НВК почалося в лютому 2005 року з вищевказаних скарг, даних анамнезу життя: був удар головного мозку, субарахноїдальний крововилив, перелом лобної та правої тім'яної кістки (інвалід III групи 2004р.); даних об'єктивного дослідження: Мова вологий, обкладений білуватим нальотом, живіт м'який, болючий при пальпації, склери жовтяничним, підшкірна клітковина не виражена, початкова стадія кахексії, збільшені пахвові, пахові, підщелепні л / в, щільної консистенції, не спаяні між собою, м'язи слабо розвинені, сигмовидна кишка - рухливість не порушена, в межах 8 см, болюча при пальпації, поверхня гладка.
Спадний відділ - щільна, болюча, бурчить
Сліпа кишка - безболісна, еластична, діаметром 3 см, рухливість 3-5 см.
Висхідний відділ - гладка, рівна, еластична, безболісна, злегка рухлива.
Термінальний відрізок клубової кишки - поверхня гладка, діаметр 0,5 - 1 см, безболісна.
Велика кривизна шлунка - на 2 см вище пупка, рівна, еластична.
Пилорический відділ шлунка - не пальпується
Поперечно-ободова кишка - щільна, болюча, діаметром 2 см
Печінка - збільшена - на 4 см нижче реберної дуги
Селезінка - не прощупується
Підшлункова залоза - не прощупується
Розміри печінки при перкусії по Курлову: 14 х 11 х 9 см Розміри селезінки 5 х 7 см
Можна поставити діагноз: хронічний неспецифічний виразковий коліт, середнього ступеня тяжкості, загострення.
ДОДАТКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО
План обстеження
1. Лабораторні дослідження
1. ОАК
2. Аналіз крові на вміст глюкози
3. Аналіз крові на RW, Hbs, ВІЛ, групу крові, резус-фактор
4. ОАМ
5. Сечовина
6. Загальний білок + фракції
7. Білірубін
8. Трансамінази
9. Холестерин
10. Електроліти плазми
11. Амілаза
12. Аналіз сечі по Нечипоренко
2. Інструментальні дослідження
1. ФГДС
2. Колоноскопія
3. ЕКГ
4. УЗД черевної порожнини
3. Консультації фахівців
1. Невропатолога
2. Окуліста
Результати лабораторних та інструментальних досліджень
RW - негативна
Аналізи крові:
Аналізи сечі:
Рентгенограма грудної клітки
Січень 2005 р
Легеневі поля прозорі, серце звичайних розмірів, аорта ущільнена
ФГДС 1.03.2005 р
Кардія не замикається, на великій кривизні в антральному відділі дефект слизової
0,2 х 0,3 х 0,1 см. Висновок: ерозія антрального відділу шлунка
Колоноскопія 15.02.2005
Апарат вільно проведено у купол сліпої кишки, функція баугиниевой заслінки не порушена, слизова лівої половини товстої кишки значно гіперемована, набрякла, на стінках лівої половини кишки є безліч ерозій, виразок діаметром 0,2-0,3 см, слизова поперечної ободової кишки гіперемована, слизова лівої половини висхідної кишки змінена. Висновок: хр. неспецифічний виразковий коліт помірної активності, бляшки.
УЗД 2.03.2005 - ознаки дифузних змін печінки,
Екг 1.03.2005
Синусова тахікардія, ЧСС - 93/мін, неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса.
Висновок: положення ел осі, ритм син Тахи, 85 уд / хв, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія ЛШ,
Висновки фахівців-консультантів
3.03.2005 Невропатолог. Енцефалопатія 1 ст, змішаного генезу.
3.03.2005 Консультація окуліста - очне дно без атеросклеротичних змін.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого на частий рідкий стілець з домішкою слизу і крові, схуднення, слабкість, підвищення температури; даних анамнезу захворювання: Загострення НВК почалося в лютому з вищевказаних скарг.
Госпіталізовано для проведення курсу лікування; даних анамнезу життя: був удар гол мозку; даних об'єктивного дослідження: Мова вологий, обкладений білуватим нальотом, живіт м'який, болючий при пальпації, склери жовтяничним, підшкірна клітковина не виражена, початкова стадія кахексії, збільшені пахвові, підщелепні л / у, щільної консистенції, не спаяні між собою, м'язи слабо розвинені, сигмовидна кишка - рухливість не порушена, в межах 8 см, болюча при пальпації, поверхня гладка.
Спадний відділ - щільна, болюча, бурчить
Сліпа кишка - безболісна, еластична, діаметром 3 см, рухливість 3-5 см.
Висхідний відділ - гладка, рівна, еластична, безболісна, злегка рухлива.
Термінальний відрізок клубової кишки - поверхня гладка, діаметр 0,5 - 1 см, безболісна.
Велика кривизна шлунка - на 2 см вище пупка, рівна, еластична.
Пилорический відділ шлунка - не пальпується
Поперечно-ободова кишка-щільна, болюча, діаметром 2 см
Печінка - збільшена - на 4 см нижче реберної дуги
Селезінка - не прощупується
Підшлункова залоза - не прощупується
Розміри печінки при перкусії по Курлову: 14 х 11 х 9 см Розміри селезінки 5 х 7 см
На підставі даних додаткових методів дослідження: у крові: анемія. лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, рівновага електролітів у нормі, рівень сироваткового заліза в нижній межі норми. На підставі даних колоноскопії: Апарат вільно проведено у купол сліпої кишки, функція баугиниевой заслінки не порушена, слизова лівої половини товстої кишки значно гіперемована, набрякла, на стінках лівої половини кишки є безліч ерозій, виразок діаметром 0,2-0,3 см, слизова поперечної ободової кишки гіперемована, слизова лівої половини висхідної кишки змінена. Висновок: хр. неспецифічний виразковий коліт помірної активності.
Можна поставити діагноз: хронічний неспецифічний виразковий коліт, середньо ступеня тяжкості, загострення.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
Мета лікування полягає у контролі за перебігом запального процесу і корекції порушень харчування.
1. Дієта: № 4 білки - 1,5 г на кг ваги на добу. Різке обмеження клітковини. Калорійність 2400 ккал на добу. Жири - тільки вершкове масло.
2. Ціпрофлоссацін 0,25 * 2раза в день
3. Метронідазол 0,25 * 2 рази на день.
4. Панкреатин 20мг * 2 рази в день
5. Сорбефер-Дурулес 1таб. * 2 рази в день
6. Дексометазон 8 мг на 200мл NaCl 0,9%
7. Вплив на нервову систему:
Еглоніл 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ніч.
Иммунопатогенез
Неспецифічний виразковий коліт - це хронічне запальне захворювання товстої кишки, що проявляється геморагічним гнійним запаленням з розвитком місцевих і загальних симптомів.
Це досить поширене захворювання на Заході і в США. Частота захворюваності в Росії 10 на 100000 населення - гострих випадків, і 40-117 на 100000 щорічно з хронічним перебігом.
Причина цієї патології не ясна. Але думки дослідників все більше схиляються до порушення імунологічного статусу даної групи хворих. На користь цих механізмів вказує часте наявність виразкового коліту у комбінації з поліартритом, вузликової еритемою, і наявністю у даної групи хворих вираженою гіпергаммаглобулінемії. Основний патогенетичний механізм - зміна імунологічної реактивності, дисбіотичні зрушення, алергічні реакції, генетичні фактори (виявляються антигени в системі HLA). У даної групи хворих виявляються HLA: B51, B5. Доведено, що при наявності таких антигенів гістосумісності залежить важкість перебігу захворювання. Також мають значення нервово-психічні порушення. Виявлено високі титри аутоантитіл до антигенів кишкової стінки. Тривалий утворення імунних комплексів у цих хворих веде до пошкодження судинних і тканинних структур кишки. Про участь клітинної ланки імунітету свідчить місцева реакція слизової оболонки товстої кишки типу лімфоцитарною інфільтрації, плазмоцитарної, макрофагальної, гранулоцитарно реакції. При дослідженні імунного дзеркала виявляється зниження Т-супресорної системи, висока активність Т-кілерів з клітинами кишкового епітелію. У цих хворих порушується рівень простогландинов слизової товстої кишки, знаходять підвищення простогландинов сироватки крові, у фекаліях. Спостерігається посилений синтез слизовою оболонкою лейкотрієну В 4, який є потужним хемотаксичною агентом, викликає скупчення і дегрануляцію нейтрофілів, вивільняє лізосомальні ферменти, що призводить до збільшення проникності капілярів і набряку слизової. У розвитку виразкового коліту має значення 3 антигену:
1. харчової (аліментарний)
2. бактеріальний (бактерії і віруси)
3. аутоантигену
Важливу роль відіграє харчової антиген: хворі не переносять цитрусові, горіхи, томати, картопля, молоко - ці продукти можуть викликати рецидив хвороби. У хворих знайдені антитіла до власної оболонці слизової товстої кишки. Основна роль цього фактора ще не доведена, однак бактеріальний антиген може викликати аутоаллергических реакцію або сенсибилизировать слизову оболонку товстої кишки у відношенні бактерій і їхніх токсинів. Через слизову оболонку товстої кишки, пошкоджену бактеріями в організм проникає харчової білок, до якого можлива підвищена чутливість організму. В останні роки посиленої вивчається роль Clostridium bifitile. Клостридія особливо потужно починає розвиватися у хворих після прийому неспецифічних протіповоспалітельних препаратів, антибіотиків (ванкоміцину, ліндоміціна), метилдопа, метотрексат, солі золота, оральні контрацептиви. Загострення захворювання приписують Campilobacter, різним групам Enterobacter (Proteus, Yersinia enterocolitica). Найбільший інтерес приписується бактероїдами і патогенних штамів E. Coli.
Диференціальна діагностика:
· Мікробні коліти зумовлені сальмонелами, шигеллами, іерсініямі, амебами, хламідіями
· Псевдомембранозний ентероколіт - фібриноїдне запалення слизової оболонки товстої кишки, що з'являється після тривалого прийому антибіотиків
· Хвороба Крона
· Ішемічний коліт - частіше уражаються ліві відділи (селезінковий кут), як результат атеросклеротичного ураження мезентеріальних судин - ніжнебрижеечной артерії, і частково верхнебрижеечной. У першій стадії заболеваенія у таких хворих болі купируются нітрогліцерином.
· Карцинома товстої кишки
· Медикаментозно індукований коліт
Використана література
1. «Діагностика та лікування імунопатологічних захворювань» А.П. Колесніков, А.С. Хобаре.
2. Кукес «Клінічна фармакологія".
3. Машковский М.Д. "Лікарські засоби" частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 2002 рік.
4. Під редакцією академіка РАМН А.І. Воробйова. Довідник практичного лікаря. Видання 7-е. Москва, «ОНІКС 21 століття», «АЛЬЯНС-В», 2000 рік.
5. А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
6. Колекції Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo, http://medinfo.home.ml.org
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ІМУНОЛОГІЇ
Зав. кафедрою: проф., д.м.н. Колесніков А.П.,Викладач: д.м.н. Волощенко Л.Г.
Куратор: Бартенєв А.Г. 520 гр.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
________________________________
Діагноз: Хронічний неспецифічний виразковий коліт,
середнього ступеня тяжкості, загострення
Барнаул 2005р.
Загальні відомості
(Паспортна частина)
1. ПІБ ___________
2. Вік - (27 роки)
3. Стать - чоловіча
4. Постійне місце проживання - м. Ново-Алтайськ, вул. Анатолія 19-1,
5. Професія, посада: Слюсар
6. Ким направлений - Ново-Алтайській ЦМЛ.
7. Дата і час надходження в клініку - 28.02.2005.,
8. Діагноз направив установи: Хронічний неспецифічний виразковий коліт
9. Діагноз при поступленні: Хронічний неспецифічний виразковий коліт
10. Діагноз клінічний: хронічний неспецифічний виразковий коліт, середнього ступеня тяжкості, загострення.
Скарги хворого
Зміни, пов'язані з основним захворюванням: на частий рідкий стілець до 20 разів на день, об'ємом від 20 мл. до 500мл., з домішкою слизу і крові, схуднення, слабкість, субфебрилітет протягом тижня.
- Болі в животі, розлитого характеру
- Субфебрилітет протягом тижня
- Слабкість нездужання
- Схуд на 15 кг. за останній місяць
- Пітливість, озноб, слинотеча ближче до вечора
- Болі в шийному відділі хребта, потиличної області
- Поганий сон.
Anamnesis morbi
Хворим себе вважає з 2003 року, коли став відзначати наявність слизу і крові в калі, схудненні, слабкість. Обстежувався в Ново-Алтайській ЦМЛ, виставлений діагноз сфінктера.
Погіршення з лютого 2005 року, був госпіталізований в хірургічне відділення 16.02.2005, де виставлено діагноз: Хронічний неспецифічний виразковий коліт.
Госпіталізований в гастроентерологічне відділення Крайової лікарні для уточнення діагнозу і лікування.
Anamnesis vitae
Народився в м. Ново-Алтайську, освіта середньо-спеціальна (газоелектрозварник), Служив в армії 1995-1997рр. у військах зв'язку. Перенесені захворювання дитячого та дорослого віку: кір, ГРВІ рідко. У 2001 році - забій головного мозку, субарахноїдальний крововилив, перелом лобної та правої тім'яної кістки (інвалід III групи 2004р.). На цукровий діабет, туберкульоз, сифіліс не хворів, ВІЛ, хворобу Боткіна - заперечує. Лікарський анамнез сприятливий, гемотрансфузій протягом останніх 12 міс. не було. Операцій не було. Алергологічний анамнез сприятливий. Спадковість по ЖКБ не обтяжена. У контакті з інфекційними хворими не був.
Status praesens communis
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості, хворий займає активне положення, свідомість ясна, статура нормостеніческое, склериобичной забарвлення, зріст 175 см, вага 59 кг, шкіра: колір нормальний, набряки - ні, підшкірна клітковина не виражена, початкова стадія кахексії, збільшені пахвові, підщелепні л / в, щільної консистенції, не спаяні між собою, щитовидна залоза не збільшена, м'язи слабо розвинені, кістки безболісні при обмацуванні, суглоби: хворобливості при руху немає, за винятком шийного відділу хребта, температура 37,1 ° С
Стан найважливіших органів і систем
Система дихання
Форма гр. клітини нормостеніческая, черевний тип дихання, ЧД 16 д.д. на хв, ригідність грудної клітки 1-2 см, болючість при пальпації не виявлено. Порівняльна перкусія: притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах справа приблизно з 5-го ребра висота стояння верхівок:
спереду справа - 3,5 см, спереду ліворуч - 3 см
ззаду праворуч - 3,5 см, спереду ліворуч - 3 см
Ширина полів Креніга: справа 5 см зліва - 4,5 см Нижня межа легень по лініях:
| PRIVATEлініі | праву легеню | ліва легеня |
| окологрудінная | V міжребер'ї | - |
| Среднеключичной | VІ ребро | - |
| передня пахвова | VІІ ребро | VІІ ребро |
| середня пахвова | VІІІ ребро | VІІІ ребро |
| задня пахвова | ІX ребро | ІX ребро |
| лопаткова | X ребро | X ребро |
| Навколохребцеві | остистий відросток ХІ Th | остистий відросток ХІ Th |
| PRIVATEлініі | праву легеню | ліва легеня |
| Среднеключичной | 5 см | - |
| середня пахвова | 7 см | 7 см |
| лопаткова | 5 см | 5 см |
Система кровообігу
Тони серця глухі, ритмічні, пульс 85 уд. на хв, видимої патологічної пульсації судин немає, АТ 150/90
Система травлення
Дослідження ротової порожнини
Мова вологий, обкладений білуватим нальотом, ротова порожнина санірувана.
Дослідження живота в горизонтальному положенні
Живіт м'який, болючий при пальпації
Глибока пальпація
· Сигмовидна кишка - рухливість не порушена, в межах 8 см, болюча при пальпації, поверхня гладка.
· Спадний відділ - щільна, болюча, бурчить
· Сліпа кишка - безболісна, еластична, діаметром 3 см, рухливість 3-5 см.
· Висхідний відділ - гладка, рівна, еластична, безболісна, злегка рухлива.
· Термінальний відрізок клубової кишки - поверхня гладка, діаметр 0,5 - 1 см, безболісна.
· Велика кривизна шлунка - на 2 см вище пупка, рівна, еластична.
· Пилорический відділ шлунка - не пальпується
· Поперечно-ободова кишка - щільна, болюча, діаметром 2 см
· Печінка - збільшена - на 4 см нижче реберної дуги
· Селезінка - не прощупується
· Підшлункова залоза - не прощупується
Розміри печінки при перкусії по Курлову: 10 х 9 х 8 см Розміри селезінки 5 х 7 см
Симптомів подразнення очеревини немає.
Система сечовиділення
Симптомпоколачивания - негативний з обох сторін
Неврологічний статус
Свідомість ясна, неохоче вступає в контакт, орієнтується в просторі і в часу, пам'ять збережена, нудоти, блювоти немає, рухові функції в нормі
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого на частий рідкий стілець до 20 разів на день, об'ємом від 20 мл. до 500мл., з домішкою слизу і крові, схуднення, слабкість, субфебрилітет протягом тижня; даних анамнезу захворювання: Хворим себе вважає з 2003 року, загострення НВК почалося в лютому 2005 року з вищевказаних скарг, даних анамнезу життя: був удар головного мозку, субарахноїдальний крововилив, перелом лобної та правої тім'яної кістки (інвалід III групи 2004р.); даних об'єктивного дослідження: Мова вологий, обкладений білуватим нальотом, живіт м'який, болючий при пальпації, склери жовтяничним, підшкірна клітковина не виражена, початкова стадія кахексії, збільшені пахвові, пахові, підщелепні л / в, щільної консистенції, не спаяні між собою, м'язи слабо розвинені, сигмовидна кишка - рухливість не порушена, в межах 8 см, болюча при пальпації, поверхня гладка.
Спадний відділ - щільна, болюча, бурчить
Сліпа кишка - безболісна, еластична, діаметром 3 см, рухливість 3-5 см.
Висхідний відділ - гладка, рівна, еластична, безболісна, злегка рухлива.
Термінальний відрізок клубової кишки - поверхня гладка, діаметр 0,5 - 1 см, безболісна.
Велика кривизна шлунка - на 2 см вище пупка, рівна, еластична.
Пилорический відділ шлунка - не пальпується
Поперечно-ободова кишка - щільна, болюча, діаметром 2 см
Печінка - збільшена - на 4 см нижче реберної дуги
Селезінка - не прощупується
Підшлункова залоза - не прощупується
Розміри печінки при перкусії по Курлову: 14 х 11 х 9 см Розміри селезінки 5 х 7 см
Можна поставити діагноз: хронічний неспецифічний виразковий коліт, середнього ступеня тяжкості, загострення.
ДОДАТКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО
План обстеження
1. Лабораторні дослідження
1. ОАК
2. Аналіз крові на вміст глюкози
3. Аналіз крові на RW, Hbs, ВІЛ, групу крові, резус-фактор
4. ОАМ
5. Сечовина
6. Загальний білок + фракції
7. Білірубін
8. Трансамінази
9. Холестерин
10. Електроліти плазми
11. Амілаза
12. Аналіз сечі по Нечипоренко
2. Інструментальні дослідження
1. ФГДС
2. Колоноскопія
3. ЕКГ
4. УЗД черевної порожнини
3. Консультації фахівців
1. Невропатолога
2. Окуліста
Результати лабораторних та інструментальних досліджень
RW - негативна
Аналізи крові:
| PRIVATE | 1.03.2005 |
| Hb, г / л | 114 |
| еритроцити, * 10 ^ 12 / л | 3,9 |
| ЦП | 0,85 |
| Rt, ‰ | 20 |
| тромбоцити, * 10 ^ 9 / л | 555 |
| згортання, хв | 4 |
| ШОЕ, мм / год | 26 |
| лейкоцити, * 10 ^ 9 / л | 8,8 |
| базофіли,% | 1 |
| еозинофіли,% | 1 |
| паличкоядерні,% | 6 |
| сегментоядерние,% | 66 |
| лімфоцити,% | 20 |
| моноцити,% | 6 |
| сечовина, ммоль / л | 6,6 |
| креатинін, мкмоль / л | ------------ |
| загальний білок, г / л | 77 |
| білірубін, мкмоль / л | 12 |
| АЛТ, мкмоль / год * мл | 0,3 |
| АСТ, мкмоль / л | 0,2 |
| холестерин, ммоль / л | 4,65 |
| амілаза, мг / год * мл, г / л | 17,6 |
| глюкоза, ммоль / л | 5,06 |
| К, ммоль / л | 4,4 |
| Na, ммоль / л | 130 |
| тимолова проба, ОД | 1,25 |
| сив. залізо, мкмоль / л | 14,32 |
| PRIVATE | 28.02.2005 |
| кількість | 50 |
| питома вага | 1010 |
| цукор | немає |
| ацетон | -------- |
| Колір | з / ж |
| прозорість | повна |
| реакція | кисла |
| білок | немає |
| лейкоцити | 0-1 |
| еритроцити | 0-1 |
| епітелій плоский | -------- |
| солі | -------- |
Січень 2005 р
Легеневі поля прозорі, серце звичайних розмірів, аорта ущільнена
ФГДС 1.03.2005 р
Кардія не замикається, на великій кривизні в антральному відділі дефект слизової
0,2 х 0,3 х 0,1 см. Висновок: ерозія антрального відділу шлунка
Колоноскопія 15.02.2005
Апарат вільно проведено у купол сліпої кишки, функція баугиниевой заслінки не порушена, слизова лівої половини товстої кишки значно гіперемована, набрякла, на стінках лівої половини кишки є безліч ерозій, виразок діаметром 0,2-0,3 см, слизова поперечної ободової кишки гіперемована, слизова лівої половини висхідної кишки змінена. Висновок: хр. неспецифічний виразковий коліт помірної активності, бляшки.
УЗД 2.03.2005 - ознаки дифузних змін печінки,
Екг 1.03.2005
Синусова тахікардія, ЧСС - 93/мін, неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса.
Висновок: положення ел осі, ритм син Тахи, 85 уд / хв, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія ЛШ,
Висновки фахівців-консультантів
3.03.2005 Невропатолог. Енцефалопатія 1 ст, змішаного генезу.
3.03.2005 Консультація окуліста - очне дно без атеросклеротичних змін.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого на частий рідкий стілець з домішкою слизу і крові, схуднення, слабкість, підвищення температури; даних анамнезу захворювання: Загострення НВК почалося в лютому з вищевказаних скарг.
Госпіталізовано для проведення курсу лікування; даних анамнезу життя: був удар гол мозку; даних об'єктивного дослідження: Мова вологий, обкладений білуватим нальотом, живіт м'який, болючий при пальпації, склери жовтяничним, підшкірна клітковина не виражена, початкова стадія кахексії, збільшені пахвові, підщелепні л / у, щільної консистенції, не спаяні між собою, м'язи слабо розвинені, сигмовидна кишка - рухливість не порушена, в межах 8 см, болюча при пальпації, поверхня гладка.
Спадний відділ - щільна, болюча, бурчить
Сліпа кишка - безболісна, еластична, діаметром 3 см, рухливість 3-5 см.
Висхідний відділ - гладка, рівна, еластична, безболісна, злегка рухлива.
Термінальний відрізок клубової кишки - поверхня гладка, діаметр 0,5 - 1 см, безболісна.
Велика кривизна шлунка - на 2 см вище пупка, рівна, еластична.
Пилорический відділ шлунка - не пальпується
Поперечно-ободова кишка-щільна, болюча, діаметром 2 см
Печінка - збільшена - на 4 см нижче реберної дуги
Селезінка - не прощупується
Підшлункова залоза - не прощупується
Розміри печінки при перкусії по Курлову: 14 х 11 х 9 см Розміри селезінки 5 х 7 см
На підставі даних додаткових методів дослідження: у крові: анемія. лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, рівновага електролітів у нормі, рівень сироваткового заліза в нижній межі норми. На підставі даних колоноскопії: Апарат вільно проведено у купол сліпої кишки, функція баугиниевой заслінки не порушена, слизова лівої половини товстої кишки значно гіперемована, набрякла, на стінках лівої половини кишки є безліч ерозій, виразок діаметром 0,2-0,3 см, слизова поперечної ободової кишки гіперемована, слизова лівої половини висхідної кишки змінена. Висновок: хр. неспецифічний виразковий коліт помірної активності.
Можна поставити діагноз: хронічний неспецифічний виразковий коліт, середньо ступеня тяжкості, загострення.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
Мета лікування полягає у контролі за перебігом запального процесу і корекції порушень харчування.
1. Дієта: № 4 білки - 1,5 г на кг ваги на добу. Різке обмеження клітковини. Калорійність 2400 ккал на добу. Жири - тільки вершкове масло.
2. Ціпрофлоссацін 0,25 * 2раза в день
3. Метронідазол 0,25 * 2 рази на день.
4. Панкреатин 20мг * 2 рази в день
5. Сорбефер-Дурулес 1таб. * 2 рази в день
6. Дексометазон 8 мг на 200мл NaCl 0,9%
7. Вплив на нервову систему:
Еглоніл 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ніч.
Иммунопатогенез
Неспецифічний виразковий коліт - це хронічне запальне захворювання товстої кишки, що проявляється геморагічним гнійним запаленням з розвитком місцевих і загальних симптомів.
Це досить поширене захворювання на Заході і в США. Частота захворюваності в Росії 10 на 100000 населення - гострих випадків, і 40-117 на 100000 щорічно з хронічним перебігом.
Причина цієї патології не ясна. Але думки дослідників все більше схиляються до порушення імунологічного статусу даної групи хворих. На користь цих механізмів вказує часте наявність виразкового коліту у комбінації з поліартритом, вузликової еритемою, і наявністю у даної групи хворих вираженою гіпергаммаглобулінемії. Основний патогенетичний механізм - зміна імунологічної реактивності, дисбіотичні зрушення, алергічні реакції, генетичні фактори (виявляються антигени в системі HLA). У даної групи хворих виявляються HLA: B51, B5. Доведено, що при наявності таких антигенів гістосумісності залежить важкість перебігу захворювання. Також мають значення нервово-психічні порушення. Виявлено високі титри аутоантитіл до антигенів кишкової стінки. Тривалий утворення імунних комплексів у цих хворих веде до пошкодження судинних і тканинних структур кишки. Про участь клітинної ланки імунітету свідчить місцева реакція слизової оболонки товстої кишки типу лімфоцитарною інфільтрації, плазмоцитарної, макрофагальної, гранулоцитарно реакції. При дослідженні імунного дзеркала виявляється зниження Т-супресорної системи, висока активність Т-кілерів з клітинами кишкового епітелію. У цих хворих порушується рівень простогландинов слизової товстої кишки, знаходять підвищення простогландинов сироватки крові, у фекаліях. Спостерігається посилений синтез слизовою оболонкою лейкотрієну В 4, який є потужним хемотаксичною агентом, викликає скупчення і дегрануляцію нейтрофілів, вивільняє лізосомальні ферменти, що призводить до збільшення проникності капілярів і набряку слизової. У розвитку виразкового коліту має значення 3 антигену:
1. харчової (аліментарний)
2. бактеріальний (бактерії і віруси)
3. аутоантигену
Важливу роль відіграє харчової антиген: хворі не переносять цитрусові, горіхи, томати, картопля, молоко - ці продукти можуть викликати рецидив хвороби. У хворих знайдені антитіла до власної оболонці слизової товстої кишки. Основна роль цього фактора ще не доведена, однак бактеріальний антиген може викликати аутоаллергических реакцію або сенсибилизировать слизову оболонку товстої кишки у відношенні бактерій і їхніх токсинів. Через слизову оболонку товстої кишки, пошкоджену бактеріями в організм проникає харчової білок, до якого можлива підвищена чутливість організму. В останні роки посиленої вивчається роль Clostridium bifitile. Клостридія особливо потужно починає розвиватися у хворих після прийому неспецифічних протіповоспалітельних препаратів, антибіотиків (ванкоміцину, ліндоміціна), метилдопа, метотрексат, солі золота, оральні контрацептиви. Загострення захворювання приписують Campilobacter, різним групам Enterobacter (Proteus, Yersinia enterocolitica). Найбільший інтерес приписується бактероїдами і патогенних штамів E. Coli.
Диференціальна діагностика:
· Мікробні коліти зумовлені сальмонелами, шигеллами, іерсініямі, амебами, хламідіями
· Псевдомембранозний ентероколіт - фібриноїдне запалення слизової оболонки товстої кишки, що з'являється після тривалого прийому антибіотиків
· Хвороба Крона
· Ішемічний коліт - частіше уражаються ліві відділи (селезінковий кут), як результат атеросклеротичного ураження мезентеріальних судин - ніжнебрижеечной артерії, і частково верхнебрижеечной. У першій стадії заболеваенія у таких хворих болі купируются нітрогліцерином.
· Карцинома товстої кишки
· Медикаментозно індукований коліт
Використана література
1. «Діагностика та лікування імунопатологічних захворювань» А.П. Колесніков, А.С. Хобаре.
2. Кукес «Клінічна фармакологія".
3. Машковский М.Д. "Лікарські засоби" частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 2002 рік.
4. Під редакцією академіка РАМН А.І. Воробйова. Довідник практичного лікаря. Видання 7-е. Москва, «ОНІКС 21 століття», «АЛЬЯНС-В», 2000 рік.
5. А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
6. Колекції Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo, http://medinfo.home.ml.org