Література - Терапія Хронічний ліфолейкоз

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Хронічний ліфолейкоз.

Визначення: ХЛЛ - пухлинне захворювання лімфатичної тканини моноклонового природи з обов'язковим первинним ураженням кісткового мозку, представлене щодо зрілими лімфоцитами (у 95% - В-лімфоцитами, у 5% - Т-лімфоцитами). За класифікацією гемобластозів відноситься до хронічних лейкозам.

Захворюванням в 2 рази частіше зустрічається у чоловіків, вражає зрілий і похилий вік (50-70 років).

Захворюваність на хронічний лімфолейкоз у різних країнах коливається від 0.04 до 3.7 на 100000 населення, пік припадає на вік 50-70 років. Хронічний лімфолейкоз неоднорідне захворюванням як за своїми клінічними проявами, так і за темпами розвитку та тривалості перебігу. У той час як середня тривалість хвороби складає 5-6 років, є випадки як 2-3 літнього, так і 20-30 річного течії.

Етіологія: хронічного лімфолейкозу, як і всіх гемобластозів, до кінця не вивчена.

Відома роль деяких мутагенних факторів і виникненні хронічних лейкозів (хімічні мутагенні фактори, опромінення, віруси). Широко обговорюється вірусна теорія. Виділено вірус Гросса у мишей, вірус Молоні, Шварца - Скульмана у щурів, що викликають хронічний лімфолейкоз. У 1982 році виділений ретро-вірус від хворого Т-клітинним лейкоз - людський Т-клітинний вірус 1 (НТLV - 1). HTLV - 2 - знайдений у хворого волосатоклітинному лімфолейкоз. Вірус з допомогою реверсивної транскриптази впроваджується в ДНК клітини хазяїна - міняється генетичний код клітини (мутація) - клітина стає злоякісною.

Що стосується ролі іонізуючої радіації, то в осередках з підвищеною радіацією не відмічено зростання числа випадків ХЛЛ.

В даний час показано, що на відміну від інших хронічних лейкозів ХЛЛ не індуцируется зовнішніми чинниками. Описано спадковий генез деяких випадків ХЛЛ, роль етнічних факторів. Зустрічаються як домінантно, так і рецесивно успадковані випадки. Описано випадки ХЛЛ у декількох членів однієї родини. Існують численні спадкові захворювання, які призводять до виникнення ХЛЛ, оскільки пов'язано з дефектом імунітету - хвороба Луї-Барр, хвороба Братона.

При ХЛЛ часто виявляють хромосомні аномалії, частіше в 14, 11, 3, 18 парах.

Є ряд етнічних чинників у виникненні ХЛЛ: у США велика захворюваність відзначена серед євреїв. Казахи хворіють ХЛЛ істотно рідше російського населення.

Патогенез.

Відбувається мутація однієї клітини - частіше клітини, попередниці лімфопоезу (В або Т). Зростання пухлини моноклонового починається в кістковому мозку. На відміну від гострих лейкозів, кожна рання пухлинна клітина здатна, крім некерованого розмноження, до подальшого дозрівання, диференціювання до зрілих клітин, зрілих лімфоцитів. Пухлинні лімфоцити несуть на поверхні імуноглобулін одного класу і підкласу.

У міру прогресування захворювання настає лімфоїдна проліферація в кістковому мозку, пригнічується нормальне кровотворення. Генез цитопеній при ХЛЛ носить частіше аутоімунний характер, з'являються ознаки аутоімунної гемолітичної анемії, тромбоцитопенії. Відбувається дисемінація пухлинних клітин з кісткового мозку в кровотворні органи та інші системи з подальшим розростанням лімфоїдної тканини в лімфовузлах, печінці, селезінці. У периферичної крові наростає лімфоцитарний лейкоцитоз.

Форми ХЛЛ.

1. Доброякісна "класична" форма.

2. Прогресуюча форма

3. Пухлинна форма

4. Спленомегаліческая форма

5. Спиномозговая форма

6. Волосатоклітинному форма

7. Пролімфоцітарний варіант

8. Т-клітинний лейкоз.

Класифікація хронічного лімфолейкозу (за Рею, 1975 рік).

0 стадія. Лімфоцитоз

1 стадія. Збільшення лімфовузлів.

2 стадія. Поява гепатоспленомегалии (можливо без лимфоаденопатии).

3 стадія. Приєднання анемії до попередніх синдромам.

4 стадія. Приєднання тромбоцитопенії.

0 стадія - стадія низького ризику

1-2 стадії - стадії середнього ризику

3-4 стадії - стадії високого ризику

Клінічні стадії ХЛЛ.

1. Початкова стадія. Найчастіше виникає безсимптомно. Виявлення захворювання носить випадковий характер, частіше щодо змін у загальному аналізі крові. Можуть бути скарги неспецифічного характеру: загальна слабкість, пітливість, стомлюваність, зниження працездатності. Можливе збільшення одного лімфовузла або групи лімфовузлів - лімфовузли безболісні, еластичні, рухомі, не спаяні між собою. Збільшення печінки та селезінки немає. В гемограмі: частіше лейкоцитоз помірний (20-40 ^{вересня} на л), за рахунок лімфоцитів (40-50%), при цьому абсолютний лімфоцитоз повинен бути не менше 5 на 10 ⁹ / л. У крові з'являються клітини лейколіза, тіні Боткіна-Гумпрехта. У кістковому мозку - лімфоїдний паросток складає не менше 30% (30-40%) клітин, відзначається деяке звуження еритроїдного і мегакаріоцітарного паростків. Початкова стадія може тривати від 2 до 8 і більше років.

2. Розгорнута стадія ХЛЛ. Відбувається подальше пухлинний ріст, лімфоїдна проліферація. З'являється часто генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, схуднення, схильність до інфекцій. В гемограмі - наростання лімфоцитарного лейкоцитозу. Ступінь лейкоцитозу може бути різною (від 50 х 10 ⁹ / л до 800-900 х 10 ⁹ / л), рідко має місце лейкопенический варіант. У розгорнуту стадію в периферичної крові лімфоцити складають 60-90%, з'являються більш ранні форми (лімфобласти, пролімфоціти). Часто виявляється анемія, тромбоцитопенія, тіні Боткіна-Гумпрехта. При доброякісній формі кількість лейкоцитів наростає повільно з долгосохраняющімся кроветворением. При пухлинної формі на тлі генералізованої лимфоаденопатии одна група лімфовузлів швидше збільшується, але лейкоцитоз при цій формі не високий. При костномозговой формі немає вираженого гіперпластичного синдрому, але раніше з'являється важка анемія, тромбоцитопенія, швидше наростає лімфоїдна проліферація в кістковому мозку. При волосатоклітинному ХЛЛ лімфоцити мають волосоподобние вирости цитоплазми, при цьому варіанті немає вираженої лимфоаденопатии, частіше спленомегалія, лейкопенический форми.

3. Термінальна стадія ХЛЛ. Нарасате інтоксикація, кахексія. Як правило, розвивається тяжка цитопенія: анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія. Характерно приєднання інфекцій. Можлива поява бластного кризу (збільшення кількості лімфобластів більше 20-30% у кістковому мозку). Найчастіше хворі гинуть не від бластного кризу, а від приєднання інших більш грізних захворювань, які можуть з'являтися і в розгорнуту стадію (лімфосаркоми, раки - частіше шкіри, бронхогенний рак та ін.)

Критерії стадії ремісії.

У кістковому мозку - лімфоцити не більше 30%, інші показники в нормі. В гемограмі - лімфоцити не більше 4 тисяч, гемоглобін більше 110 г / л (без гемотрансфузій). Зменшення до норми печінки, селезінки, лімфовузлів.

Критерії прогресування ХЛЛ.

Втрата ваги більше 10% за 6 місяців, наростання слабкості, пітливості, підвищення температури тіла, наростання чи поява цитопенії, збільшення селезінки, збільшення кількості збільшених лімфовузлів вдвічі за 2-3 місяці подвоєння лейкоцитів за 6 місяців або на 50% за 2 місяці.

Лікування хронічного лімфолейкозу.

Показанням до цитостатичної терапії є поява ознак прогресування захворювання (див. вище) або кількість лейкоцитів більше 100 х 10 ⁹ / л. В якості монотерапії призначається хлорбутин, лейкеран, пафенція.

Курсова доза в середньому становить 250-360 мг. Підтримуюча доза - 2-6 мг на тиждень. Прийом хлорбутина продовжують, поки лейкоцити не знижуються до 40-50 х 10 ⁹ / л, після чого препарати відміняють. Важка анемія і тромбоцитопенія є протипоказанням для призначення хлорбутина. Якщо ця цитопенія вихідна, то лікування починають з преднізолону 40-60 мг / сут.

У тих випадках, коли клінічні прояви хвороби (збільшення лімфовузлів, печінки, селезінки) відсутні або мінімальні показники червоної крові і кількість тромбоцитів залишаються на нормальному рівні, а кількість лейкоцитів не перевищує 40 - 50 тис. в 1 мм ^3, доцільно призначати первинно стримуючу терапію - 10 мг лейкеран 2-3 рази на тиждень (хлорбутин 2-6 мг на тиждень).

При ознаках прогресування хвороби, в розгорнутій клініко-гематологічної картини необхідно активне курсове лікування з призначенням 10-15 мг лейкеран щодня. Лейкоцитоз при ХЛЛ під впливом лейкеран знижується повільно, нерідко тільки після загальної дози 200-250 мг. У тих випадках, коли у хворого були анемія і тромбоцитопенія, одночасно з лейкераном призначають стероїдні гормони (30-40 мг преднізолону щодня). Курсове лікування становить 1.5 - 2 місяці при загальній дозі лейкеран 500-600 мг. При настанні ефекту призначають підтримуючі дози - 10 мг 1-2-3 рази на тиждень.

Показанням до циклофосфаном є виражений гіперпластичний синдром при нерізкому лейкоцитозі: циклофосфан призначається в дозі 200-600 мг щодня або 600-800 мг 2-3 рази на тиждень (на курс 5-10 г) у поєднанні з преднізолоном 20-60 мг щодня. При неефективності монотерапії, бластному кризі призначається поліхімотерапія:

Проводиться 5-6 циклів з інтервалом 2-3 тижні, при ремісії курси повторюються кожні 2 місяці протягом 1 року, потім через 3-4 місяці 2-й рік (ЦОП, ЦОПП, РЦОП, СНОР).

Американські автори отримали до 60% повних ремісій, застосовуючи схему:

Вінкристин - 2 мг внутрішньовенно 1-й день

ВСNU (кармустин) - 150 мг / кг всередину 1-й день

Алкеран - по 0.25 мг / кг всередину 1-4 день

Циклофосфан - 10 мг / кг внутрішньовенно 1 день

Преднізолон - 1 мг / кг на день 30-35 днів.

Цикли повторюються з інтервалом 1.5 місяці.

Допоміжна терапія:

• дезінтоксикаційна терапія, лікування інфекційних ускладнень за загальними правилами.

• Імуномодулююча терапія: особливо ефективний альфа-інтерферон (реоферон) - призначається за схемою:

• 1 тиждень - 3 млн. Ед. Щодня

• 2 тиждень - 3 млн. од. Через день

• 3 тиждень - 3 млн. Ед. 1 раз на тиждень.

• Потім 12-18 місяців по 3 млн. Ед. 1 раз на тиждень.

Найбільш чутливим до інтерферонів виявився волосатоклітинний лейкоз (особливий вид ХЛЛ). У період індукції альфа-інтерферон (реаферон, веляферон) вводять по 3-9 млн МО / м ² щоденно протягом 5-6 тижнів. При досягненні ефекту продовжують по 3 млн. МО 3 рази на тиждень 8-12 тижнів.

Ефективне при ХЛЛ може бути локальна променева терапія лімфовузлів або опромінення селезінки. При цитолітичного синдрому опроміненню селезінки стали віддавати перевагу спленектомія.