Ст. 402 гр. Л.Ф. Н.Ш. Шаров.
УІРС: «Лікування неспецифічного виразкового коліту».
Хворі з загостренням НВК підлягають госпіталізації, бажано в спеціалізоване гастроентерологічне або Колопроктологічний відділення. Постільний режим показаний в середньо-і важких формах хвороби. Однак тривале призначення постільного режиму недоцільно і несприятливо позначаються на фізичному і психічному стані хворих.
Лікування неспецифічного виразкового коліту включає наступні компоненти:
· Дієтотерапія
· Препарати базисної та допоміжної терапії
· Інфузійна терапія з метою детоксикації, корекції білкового та водно-електролітного балансу, вітаміни.
· Седативні препарати (малі транквілізатори: еленіум, седуксен)
· Протидіарейні терапія: антихолінергічних препаратів / протипоказані при глаукомі / (настоянки і екстракти беладони, солутан, платифілін), кодеїн, в'яжучі засоби рослинного походження (відвари з гранатових кірок, кори жолудів, настої з плодів черемхи, ягід чорниці, кореневищ змійовика, шишок сірої вільхи).
· Хірургічне лікування - показано при розвитку ускладнень та відсутності ефекту від консервативної терапії.
Дієтотерапія. Одним з основних напрямків у лікуванні неспецифічного виразкового коліту є корекція адекватного харчування та дієтотерапія. У розпал хвороби призначається дієта № 4 або 4б. У період стихання гострих явищ - проносу, болю в животі - хворого переводять на непротерті дієту. Слід підкреслити, що тривалий дотримання суворої дієти не сприяє відновленню порушеного через хвороби обміну речовин і сил хворого. Необхідно прагнути, щоб страви були різноманітні і смачні. Рекомендуються нежирні сорти м'яса, вареному вигляді або приготовані на пару, яйця, протерті каші підсмажений білий хліб, сухе печиво. У дієту необхідно включати волоські горіхи. У гострій стадії захворювання рекомендуються відвари шипшини, чорниці, груш та інших солодких і стиглих ягід і фруктів, а також деякі соки (апельсиновий, томатний).
Принципи раціонального харчування повинні виключати смажені, жирні, солоні, гострі страви. Також в харчування хворої дитини не можна включати шоколад, бобові продукти, гриби, фрукти та овочі, що стимулюють перистальтику (сливи, ківі, курага, буряк). У період загострення обмежується кількість клітковини, солодкого, соків. При тривалій ремісії раціон харчування можна значно розширити, проте молоко і молочні продукти протипоказані протягом усього життя.
У багатьох хворих неспецифічним виразковим колітом відзначається непереносимість різної їжі, особливо часто молока і молочних продуктів, тому виключення їх з дієти може сприяти поліпшенню. У гострій стадії хвороби рясна їжа недостатньо перетравлюється і всмоктується, тому їжу слід давати невеликими порціями, але часто. При проносах інтервали між прийомами їжі не повинні перевищувати 2,5 г ч. Вечеряти рекомендується не поздее 21 год
При неспецифічному виразковому коліті особливо страждає білковий обмін, оскільки різко порушується всмоктування білків в кишечнику, відбувається їх посилений розпад і збільшуються втрати з рідкими випорожненнями. Обмінні порушення особливо швидко наростають в період гострої важкої атаки захворювання. У таких випадках призначають їжу, що містить підвищену кількість білків (130 - 150 г на день). У період тяжкої атаки неспецифічного виразкового коліту зменшують також кількість споживаної всередину рідини, орієнтуючись при цьому на характер випорожнень. Якщо вони дуже водянисті і рясні, обмежуються 5 склянками рідини на день. Поряд з тим, що дієта повинна бути високобілкової, вона повинна бути ще й нізкоостаточной, тобто не містити грубу клітковину.
При виникненні гострої токсичної дилатації товстої кишки слід припинити прийом їжі протягом доби і призначити парентеральне харчування.
Медикаментозна терапія.
Лікування практично всіх форм НВК (за винятком ускладнених перфорацією, токсичної дилатацією, профузним кровотечею) починається з консервативних методів. Метою будь-якого терапевтичного впливу є купірування запалення, досягнення ремісії і підтримка її на максимально тривалий термін.
Для лікування неспецифічного виразкового коліту у широкій практиці застосовують салазопрепаратов (сульфасалазин, Салазопірин, салазодіметоксін), препарати 5-аміносаліцилової кислоти (месалазин і його аналоги під торговими назвами - салофальк, мезакол, пентасилу тощо) і кортикостероїдні гормони. Ці лікарські препарати є базовими для лікування НВК. Допоміжна терапія включає імуносупресори, інгібітори лейкотрієну В4, анестетики, стабілізатори тучних клітин, імуноглобуліни, репаранти, цітопротектори, антибактеріальні препарати, антиоксиданти і нікотин.
Базисна терапія. Як правило, лікування починається з призначення сульфасалазину або препаратів 5-АСК (за винятком важких і поширених форм НВК).
У 1942 році вперше був застосований препарат сульфасалазин у хворих із поєднаним поразку кишечника і великих суглобів, що дало виражений позитивний ефект: купірування артралгій і гемоколіта. Сульфасалазин застосовується в терапії неспецифічного виразкового коліту до теперішнього часу. Однак його застосування було обмежене великою кількістю побічних ефектів, таких як гемолітична анемія, нейтропенія, лікарський гепатит, синдром Стівенса-Джонсона, перикардит, інтерстиціальний нефрит, панкреатит. Частота побічних ефектів за даними різних авторів складає від 5 до 55%. До складу сульфасалазину входять месалазин (5-аміносаліцилова кислота), який має протизапальний ефект і сульфапіридин, який забезпечує доставку месалазин в товсту кишку, в місце локалізації основного запального процесу при неспецифічному виразковому коліті. Сульфапіридин сприяє розвитку великої кількості побічних ефектів.
Численні дослідження в області розробки препаратів, що містять месалазин, дозволили в кінці 70 - початку 80-х років створити препарати не містять сульфапіридин. Це призвело до значного зниження кількість побічних ефектів, що дозволило, в свою чергу, застосовувати більш високі дози месалазину і зменшило необхідність застосування кортикостероїдів. Месалазин активний при місцевому контакті зі слизовою оболонкою кишечнику та його терапевтична ефективність корелюється з концентрацією в просвіті кишечника. Ці особливості месалазину дозволили розробити й успішно застосовувати місцеву терапію у вигляді свічок, мікроклізм як у гострий період, так і при підтримуючій терапії.
Препарати 5-АСК можна розділити на 3 групи. До першої групи належать Сульфасалазин і Олсалазін, які вивільняються під дією кишкової флори і діють в товстій кишці. До другої групи можна віднести Мезакол, Салофальк, Ровазу. Вивільнення цих препаратів залежить від рН середовища та їх дію локалізується в термінальному відділі клубової кишки і в товстій кишці. До третьої групи ставитися препарат пентасилу - який вивільняється повільно і діє протягом всього кишечника:
Механізм дії препаратів 5-АСК грунтується на протизапальний ефект, який реалізується через інгібування утворення простагландинів, зниження синтезу цитокінів: IL-1, IL-2, IL -6, фактора некрозу пухлин, гальмування ліпооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти, зниження продукції вільних радикалів.
Показання до застосування препаратів 5-АСК: первинна терапія при легкому ступені активності НВК, первинна терапія в комбінації зі стероїдами при середній і тяжкого ступеня активності НВК, підтримуюча терапія при НВК
У нашій країні найбільш часто з препаратів 5-АСК використовуються сульфасалазин, салофальк і пентасилу. Як зазначалося раніше, сульфасалазин застосовується в терапії НВК протягом 60 років. Розщеплення сульфасалазину на месалазин і сульфапіридин залежить від складу кишкової флори і відбувається тільки в товстій кишці. При локалізації запалення в сліпій і висхідних відділах товстої кишки (у дітей пораненого віку) ефективність сульфасалазину значно знижується.
Салофальк - діюча речовина даного препарату є месалазин. Препарат являє собою пігулки, покритий оболонкою, стійкою до дії шлункового соку. Його особливістю є відсутність сульфокомпонента, що знижує кількість побічних ефектів. Активація салофалька відбувається при зміні кислотності середовища вище 6. Місце дії салофалька переважно у термінальному відділі клубової кишки і товстій кишці.
Пентасилу - на російському ринку цей препарат є відносно недавно. Діюча речовина також є месалазин, укладений у мікрогранули, стійкі до кислого середовища шлунка. Пентасилу вивільняється повільно, поступово по ходу кишечника, починаючи з дванадцятипалої кишки. При цьому зміни рівня внутрипросветного рН і прискорення транзиту при діареї не впливають на швидкість вивільнення препарату. Завдяки цим особливостям пентасилу забезпечує високу терапевтичну концентрацію протягом усієї тонкої і товстої кишки.
При лікуванні неспецифічного виразкового коліту дози препаратів 5-АСК підбираються індивідуально. Звичайно доза сульфасалазину становить 50-60 мг / кг / день, максимальна добова доза, при якій не відзначається розвиток побічних ефектів до 6 г / день. Дозування месалазину становить від 20 до 50 мг / кг / день, максимальна добова доза 4 г / день. За даних дозуваннях терапія триває від 1 до 3-х місяців. Салофальк і пентасилу застосовуються при місцевій терапії в свічках, мікроклізмах: свічки-250-500мг-1-2 рази на день, мікроклізми -2-4 мг 1 р / день. Місцева терапія проводиться протягом 14 - 28 днів, при необхідності можливе призначення повторних курсів місцевої терапії. Підтримуючі дози 5-АСК при неспецифічному виразковому коліті становлять половину від терапевтичної дози: сульфасалазин 20мг/кг/день, месалазин 10 мг / кг / день. Підтримуючу терапію призначають тривало, від 6 місяців до 2-х років при відсутності активності запалення.
Побічні ефекти при використанні месалазину зустрічаються досить рідко, (1-3%). При цьому відзначаються болі в животі, діарея, метеоризм, нудота, блювання, панкреатит. Також зустрічаються алергічні реакції у вигляді свербежу, алергічного висипу. Бронхоспазм, перикардит, міокардит, інтерстиціальний нефрит зустрічаються вкрай рідко, їх частота за літературними даними становить 0,1-0,5%. Для попередження розвитку побічних ефектів не рекомендується перевищувати максимально допустимі терапевтичні дози препаратів, контролювати стан периферичної крові (загальний аналіз крові 1 раз на 2 тижні). Також необхідні повторні біохімічні аналізи крові, що включають визначення рівня загального білка, білкових фракцій, сечовини, креатиніну, трансаміназ, лужної фосфатази, електролітів, сироваткового заліза
У деяких хворих неможливо добитися поліпшення стану при монотерапії в середніх терапевтичних дозах. Для подолання цього послідовно збільшують дозу аміносаліцілатов, а потім призначають кортикостероїдні препарати. Препаратами вибору є преднізолон і його метиловані аналоги, які надають імунодепресивну дію на різних етапах імуногенезу. Механізм дії кортикостероїдів грунтується на протизапальний ефект, зниженні утворення простагландинів, інгібуванні освіти і дії цитокінів: IL-1, IL-2, IL-3, фактора некрозу пухлин, стабілізації лізосомальних мембран, зниження проникності капілярів, поліпшення мікроциркуляції.
Показаннями до застосування кортикостероїдів при неспецифічному виразковому коліті є відсутність ефекту від терапії месалазином при легкому ступені активності, первинна терапія при середній і високий ступінь активності (у поєднанні з месалазином). Лікування кортикостероїдами часто ускладнюється множинними побічними ефектами. До найбільш частим з них відносяться: пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної системи, синдром Кушинга, артеріальна гіпертензія, остеопороз, пептичні виразки, електролітні порушення, стероїдний діабет. Побічні ефекти носять дозозалежний характер і наростають при збільшенні тривалості гормональної терапії. Для їх профілактики необхідний контроль стан периферичної крові, біохімічних показників, електролітного стан крові.
В останні роки почали застосовуватися місцеводіючі кортикостероїди (беклометазон, будесонід, флутиказон), які незначно всмоктуються у кишечнику, добре метаболізуються в печінці при першому проходженні та позбавлені багатьох побічних ефектів системних кортикостероїдів.
Дози глюкокортикоїдів при лікуванні неспецифічного виразкового коліту для перорального та / або парентерального прийому складають при призначенні преднізолону 1-2 мг / кг / день, метилпреднізолону 25-30 мг / день. Для місцевої терапії можливе використання преднізолону в свічках 20-40 мг 1 раз / день і / або, в мікроклізмах 20 мг на 60-100 мл рідини 1раз/день, Гідрокортизон зазвичай використовується тільки при місцевій терапії в мікроклізмах 100мг на 60-100 мл води 1 раз / день. Тривалість терапії: при пероральному прийомі становить 2-3 тижні, потім необхідно поступове зниження дозування препаратів по 10 мг на тиждень до рівня 0,75 мг / кг / день. Надалі зниження проводиться по 5 мг на тиждень аж до повної відміни препарату. При цьому доза 5-АСК не повинна бути нижче 1 / 2 терапевтичної дози.
Застосування гормональної терапії може призвести до розвитку гормональної залежності, за якої позитивний ефект або відсутній чи змінюється реактивацією запального процесу на тлі зниження дози або відміни кортикостероїдної терапії. Виділяють дві форми гормональної залежності неспецифічного виразкового коліту (по відносинам до стероїдів) горіонорезистентних форма, яка є первинною і гормонозалежна форма, яка часто буває вторинна. При цьому чутливість до препаратів 5-АСК може бути збережена чи відсутні. Для подолання гормональної залежності застосовують підвищені дози глюкокортикоїдів, пульс-терапію.
За даними літератури, 20-35% хворих резистентні до лікування базисними засобами. У цих випадках застосовують препарати резерву - цитостатики (циклоспорин, азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат). Механізм дії у цих препаратів відрізняється один від одного. Азатіоприн і 6-меркаптопурин впливають на природні кілери, метотрексат порушує синтез РНК і ДНК клітин, циклоспорин пригнічує продукцію цитотоксичних лімфоцитів та інгібує інтерлейкіни IL-2, та їх рецептори.
Показаннями до застосування імунодепресантів при неспецифічному виразковому коліті є гормоно-резистентні і гормоно-залежні форми. Дані про їхню ефективність суперечливі.
Дози імунодепресантів при лікуванні неспецифічного виразкового коліту за даними різних авторів сильно розрізняються. Зазвичай азатіоприн призначається по 1-2 мг / кг / день, 6-меркаптопурин по 1,5 мг / кг / день. Режим дозування встановлюється індивідуально. Однак у цих препаратів ефект від терапії відзначається через 3 місяці. Метотрексат застосовується по 2,5 мг / день, терапевтичний ефект у метотрексату відзначається набагато раніше, ніж у азатіоприну, через 3-4 тижні. Циклоспорин зазвичай застосовується коротким курсом, для переривання активності процесу, з наступним переходом на імунодепресанти пролонгованої дії.
Токсичні ефекти при використанні антидепресантів дуже різноманітні. До них відносяться анорексія, нудота, блювота, пригнічення кровотворення, висипання на шкірі, артралгії, міалгії, панкреатит, токсичний гепатит, синдром холестазу, опортуністичні інфекції, лімфоаденопатія, артеріальна гіпертензія, токсичне ураження нирок, парастезии, тремор. Тяжкість прояви побічних ефектів імуносупресорів обмежує їх застосування в лікуванні неспецифічного виразкового коліту. Для їх попередження необхідно контролювати функцію кровотворення, печінки, нирок. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, що включає в себе визначення рівня загального білка, білкових фракцій, печінкових ферментів, лужної фосфатази, сечовини, креатиніну, глюкози, білків гострої фази, необхідно проводити 1 раз на тиждень.
УІРС: «Лікування неспецифічного виразкового коліту».
Хворі з загостренням НВК підлягають госпіталізації, бажано в спеціалізоване гастроентерологічне або Колопроктологічний відділення. Постільний режим показаний в середньо-і важких формах хвороби. Однак тривале призначення постільного режиму недоцільно і несприятливо позначаються на фізичному і психічному стані хворих.
Лікування неспецифічного виразкового коліту включає наступні компоненти:
· Дієтотерапія
· Препарати базисної та допоміжної терапії
· Інфузійна терапія з метою детоксикації, корекції білкового та водно-електролітного балансу, вітаміни.
· Седативні препарати (малі транквілізатори: еленіум, седуксен)
· Протидіарейні терапія: антихолінергічних препаратів / протипоказані при глаукомі / (настоянки і екстракти беладони, солутан, платифілін), кодеїн, в'яжучі засоби рослинного походження (відвари з гранатових кірок, кори жолудів, настої з плодів черемхи, ягід чорниці, кореневищ змійовика, шишок сірої вільхи).
· Хірургічне лікування - показано при розвитку ускладнень та відсутності ефекту від консервативної терапії.
Дієтотерапія. Одним з основних напрямків у лікуванні неспецифічного виразкового коліту є корекція адекватного харчування та дієтотерапія. У розпал хвороби призначається дієта № 4 або 4б. У період стихання гострих явищ - проносу, болю в животі - хворого переводять на непротерті дієту. Слід підкреслити, що тривалий дотримання суворої дієти не сприяє відновленню порушеного через хвороби обміну речовин і сил хворого. Необхідно прагнути, щоб страви були різноманітні і смачні. Рекомендуються нежирні сорти м'яса, вареному вигляді або приготовані на пару, яйця, протерті каші підсмажений білий хліб, сухе печиво. У дієту необхідно включати волоські горіхи. У гострій стадії захворювання рекомендуються відвари шипшини, чорниці, груш та інших солодких і стиглих ягід і фруктів, а також деякі соки (апельсиновий, томатний).
Принципи раціонального харчування повинні виключати смажені, жирні, солоні, гострі страви. Також в харчування хворої дитини не можна включати шоколад, бобові продукти, гриби, фрукти та овочі, що стимулюють перистальтику (сливи, ківі, курага, буряк). У період загострення обмежується кількість клітковини, солодкого, соків. При тривалій ремісії раціон харчування можна значно розширити, проте молоко і молочні продукти протипоказані протягом усього життя.
У багатьох хворих неспецифічним виразковим колітом відзначається непереносимість різної їжі, особливо часто молока і молочних продуктів, тому виключення їх з дієти може сприяти поліпшенню. У гострій стадії хвороби рясна їжа недостатньо перетравлюється і всмоктується, тому їжу слід давати невеликими порціями, але часто. При проносах інтервали між прийомами їжі не повинні перевищувати 2,5 г ч. Вечеряти рекомендується не поздее 21 год
При неспецифічному виразковому коліті особливо страждає білковий обмін, оскільки різко порушується всмоктування білків в кишечнику, відбувається їх посилений розпад і збільшуються втрати з рідкими випорожненнями. Обмінні порушення особливо швидко наростають в період гострої важкої атаки захворювання. У таких випадках призначають їжу, що містить підвищену кількість білків (130 - 150 г на день). У період тяжкої атаки неспецифічного виразкового коліту зменшують також кількість споживаної всередину рідини, орієнтуючись при цьому на характер випорожнень. Якщо вони дуже водянисті і рясні, обмежуються 5 склянками рідини на день. Поряд з тим, що дієта повинна бути високобілкової, вона повинна бути ще й нізкоостаточной, тобто не містити грубу клітковину.
При виникненні гострої токсичної дилатації товстої кишки слід припинити прийом їжі протягом доби і призначити парентеральне харчування.
Медикаментозна терапія.
Лікування практично всіх форм НВК (за винятком ускладнених перфорацією, токсичної дилатацією, профузним кровотечею) починається з консервативних методів. Метою будь-якого терапевтичного впливу є купірування запалення, досягнення ремісії і підтримка її на максимально тривалий термін.
Для лікування неспецифічного виразкового коліту у широкій практиці застосовують салазопрепаратов (сульфасалазин, Салазопірин, салазодіметоксін), препарати 5-аміносаліцилової кислоти (месалазин і його аналоги під торговими назвами - салофальк, мезакол, пентасилу тощо) і кортикостероїдні гормони. Ці лікарські препарати є базовими для лікування НВК. Допоміжна терапія включає імуносупресори, інгібітори лейкотрієну В4, анестетики, стабілізатори тучних клітин, імуноглобуліни, репаранти, цітопротектори, антибактеріальні препарати, антиоксиданти і нікотин.
Базисна терапія. Як правило, лікування починається з призначення сульфасалазину або препаратів 5-АСК (за винятком важких і поширених форм НВК).
У 1942 році вперше був застосований препарат сульфасалазин у хворих із поєднаним поразку кишечника і великих суглобів, що дало виражений позитивний ефект: купірування артралгій і гемоколіта. Сульфасалазин застосовується в терапії неспецифічного виразкового коліту до теперішнього часу. Однак його застосування було обмежене великою кількістю побічних ефектів, таких як гемолітична анемія, нейтропенія, лікарський гепатит, синдром Стівенса-Джонсона, перикардит, інтерстиціальний нефрит, панкреатит. Частота побічних ефектів за даними різних авторів складає від 5 до 55%. До складу сульфасалазину входять месалазин (5-аміносаліцилова кислота), який має протизапальний ефект і сульфапіридин, який забезпечує доставку месалазин в товсту кишку, в місце локалізації основного запального процесу при неспецифічному виразковому коліті. Сульфапіридин сприяє розвитку великої кількості побічних ефектів.
Численні дослідження в області розробки препаратів, що містять месалазин, дозволили в кінці 70 - початку 80-х років створити препарати не містять сульфапіридин. Це призвело до значного зниження кількість побічних ефектів, що дозволило, в свою чергу, застосовувати більш високі дози месалазину і зменшило необхідність застосування кортикостероїдів. Месалазин активний при місцевому контакті зі слизовою оболонкою кишечнику та його терапевтична ефективність корелюється з концентрацією в просвіті кишечника. Ці особливості месалазину дозволили розробити й успішно застосовувати місцеву терапію у вигляді свічок, мікроклізм як у гострий період, так і при підтримуючій терапії.
Препарати 5-АСК можна розділити на 3 групи. До першої групи належать Сульфасалазин і Олсалазін, які вивільняються під дією кишкової флори і діють в товстій кишці. До другої групи можна віднести Мезакол, Салофальк, Ровазу. Вивільнення цих препаратів залежить від рН середовища та їх дію локалізується в термінальному відділі клубової кишки і в товстій кишці. До третьої групи ставитися препарат пентасилу - який вивільняється повільно і діє протягом всього кишечника:
| Препарат | Механізм вивільнення | Місце дії | |||||
| під дією кишкової флори | товста кишка | |||||
|
| клубова кишка, товста кишка | |||||
| Пентасилу | повільне звільнення | тонка і товста кишки |
Показання до застосування препаратів 5-АСК: первинна терапія при легкому ступені активності НВК, первинна терапія в комбінації зі стероїдами при середній і тяжкого ступеня активності НВК, підтримуюча терапія при НВК
У нашій країні найбільш часто з препаратів 5-АСК використовуються сульфасалазин, салофальк і пентасилу. Як зазначалося раніше, сульфасалазин застосовується в терапії НВК протягом 60 років. Розщеплення сульфасалазину на месалазин і сульфапіридин залежить від складу кишкової флори і відбувається тільки в товстій кишці. При локалізації запалення в сліпій і висхідних відділах товстої кишки (у дітей пораненого віку) ефективність сульфасалазину значно знижується.
Салофальк - діюча речовина даного препарату є месалазин. Препарат являє собою пігулки, покритий оболонкою, стійкою до дії шлункового соку. Його особливістю є відсутність сульфокомпонента, що знижує кількість побічних ефектів. Активація салофалька відбувається при зміні кислотності середовища вище 6. Місце дії салофалька переважно у термінальному відділі клубової кишки і товстій кишці.
Пентасилу - на російському ринку цей препарат є відносно недавно. Діюча речовина також є месалазин, укладений у мікрогранули, стійкі до кислого середовища шлунка. Пентасилу вивільняється повільно, поступово по ходу кишечника, починаючи з дванадцятипалої кишки. При цьому зміни рівня внутрипросветного рН і прискорення транзиту при діареї не впливають на швидкість вивільнення препарату. Завдяки цим особливостям пентасилу забезпечує високу терапевтичну концентрацію протягом усієї тонкої і товстої кишки.
При лікуванні неспецифічного виразкового коліту дози препаратів 5-АСК підбираються індивідуально. Звичайно доза сульфасалазину становить 50-60 мг / кг / день, максимальна добова доза, при якій не відзначається розвиток побічних ефектів до 6 г / день. Дозування месалазину становить від 20 до 50 мг / кг / день, максимальна добова доза 4 г / день. За даних дозуваннях терапія триває від 1 до 3-х місяців. Салофальк і пентасилу застосовуються при місцевій терапії в свічках, мікроклізмах: свічки-250-500мг-1-2 рази на день, мікроклізми -2-4 мг 1 р / день. Місцева терапія проводиться протягом 14 - 28 днів, при необхідності можливе призначення повторних курсів місцевої терапії. Підтримуючі дози 5-АСК при неспецифічному виразковому коліті становлять половину від терапевтичної дози: сульфасалазин 20мг/кг/день, месалазин 10 мг / кг / день. Підтримуючу терапію призначають тривало, від 6 місяців до 2-х років при відсутності активності запалення.
Побічні ефекти при використанні месалазину зустрічаються досить рідко, (1-3%). При цьому відзначаються болі в животі, діарея, метеоризм, нудота, блювання, панкреатит. Також зустрічаються алергічні реакції у вигляді свербежу, алергічного висипу. Бронхоспазм, перикардит, міокардит, інтерстиціальний нефрит зустрічаються вкрай рідко, їх частота за літературними даними становить 0,1-0,5%. Для попередження розвитку побічних ефектів не рекомендується перевищувати максимально допустимі терапевтичні дози препаратів, контролювати стан периферичної крові (загальний аналіз крові 1 раз на 2 тижні). Також необхідні повторні біохімічні аналізи крові, що включають визначення рівня загального білка, білкових фракцій, сечовини, креатиніну, трансаміназ, лужної фосфатази, електролітів, сироваткового заліза
У деяких хворих неможливо добитися поліпшення стану при монотерапії в середніх терапевтичних дозах. Для подолання цього послідовно збільшують дозу аміносаліцілатов, а потім призначають кортикостероїдні препарати. Препаратами вибору є преднізолон і його метиловані аналоги, які надають імунодепресивну дію на різних етапах імуногенезу. Механізм дії кортикостероїдів грунтується на протизапальний ефект, зниженні утворення простагландинів, інгібуванні освіти і дії цитокінів: IL-1, IL-2, IL-3, фактора некрозу пухлин, стабілізації лізосомальних мембран, зниження проникності капілярів, поліпшення мікроциркуляції.
Показаннями до застосування кортикостероїдів при неспецифічному виразковому коліті є відсутність ефекту від терапії месалазином при легкому ступені активності, первинна терапія при середній і високий ступінь активності (у поєднанні з месалазином). Лікування кортикостероїдами часто ускладнюється множинними побічними ефектами. До найбільш частим з них відносяться: пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної системи, синдром Кушинга, артеріальна гіпертензія, остеопороз, пептичні виразки, електролітні порушення, стероїдний діабет. Побічні ефекти носять дозозалежний характер і наростають при збільшенні тривалості гормональної терапії. Для їх профілактики необхідний контроль стан периферичної крові, біохімічних показників, електролітного стан крові.
В останні роки почали застосовуватися місцеводіючі кортикостероїди (беклометазон, будесонід, флутиказон), які незначно всмоктуються у кишечнику, добре метаболізуються в печінці при першому проходженні та позбавлені багатьох побічних ефектів системних кортикостероїдів.
Дози глюкокортикоїдів при лікуванні неспецифічного виразкового коліту для перорального та / або парентерального прийому складають при призначенні преднізолону 1-2 мг / кг / день, метилпреднізолону 25-30 мг / день. Для місцевої терапії можливе використання преднізолону в свічках 20-40 мг 1 раз / день і / або, в мікроклізмах 20 мг на 60-100 мл рідини 1раз/день, Гідрокортизон зазвичай використовується тільки при місцевій терапії в мікроклізмах 100мг на 60-100 мл води 1 раз / день. Тривалість терапії: при пероральному прийомі становить 2-3 тижні, потім необхідно поступове зниження дозування препаратів по 10 мг на тиждень до рівня 0,75 мг / кг / день. Надалі зниження проводиться по 5 мг на тиждень аж до повної відміни препарату. При цьому доза 5-АСК не повинна бути нижче 1 / 2 терапевтичної дози.
Застосування гормональної терапії може призвести до розвитку гормональної залежності, за якої позитивний ефект або відсутній чи змінюється реактивацією запального процесу на тлі зниження дози або відміни кортикостероїдної терапії. Виділяють дві форми гормональної залежності неспецифічного виразкового коліту (по відносинам до стероїдів) горіонорезистентних форма, яка є первинною і гормонозалежна форма, яка часто буває вторинна. При цьому чутливість до препаратів 5-АСК може бути збережена чи відсутні. Для подолання гормональної залежності застосовують підвищені дози глюкокортикоїдів, пульс-терапію.
За даними літератури, 20-35% хворих резистентні до лікування базисними засобами. У цих випадках застосовують препарати резерву - цитостатики (циклоспорин, азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат). Механізм дії у цих препаратів відрізняється один від одного. Азатіоприн і 6-меркаптопурин впливають на природні кілери, метотрексат порушує синтез РНК і ДНК клітин, циклоспорин пригнічує продукцію цитотоксичних лімфоцитів та інгібує інтерлейкіни IL-2, та їх рецептори.
Показаннями до застосування імунодепресантів при неспецифічному виразковому коліті є гормоно-резистентні і гормоно-залежні форми. Дані про їхню ефективність суперечливі.
Дози імунодепресантів при лікуванні неспецифічного виразкового коліту за даними різних авторів сильно розрізняються. Зазвичай азатіоприн призначається по 1-2 мг / кг / день, 6-меркаптопурин по 1,5 мг / кг / день. Режим дозування встановлюється індивідуально. Однак у цих препаратів ефект від терапії відзначається через 3 місяці. Метотрексат застосовується по 2,5 мг / день, терапевтичний ефект у метотрексату відзначається набагато раніше, ніж у азатіоприну, через 3-4 тижні. Циклоспорин зазвичай застосовується коротким курсом, для переривання активності процесу, з наступним переходом на імунодепресанти пролонгованої дії.
Токсичні ефекти при використанні антидепресантів дуже різноманітні. До них відносяться анорексія, нудота, блювота, пригнічення кровотворення, висипання на шкірі, артралгії, міалгії, панкреатит, токсичний гепатит, синдром холестазу, опортуністичні інфекції, лімфоаденопатія, артеріальна гіпертензія, токсичне ураження нирок, парастезии, тремор. Тяжкість прояви побічних ефектів імуносупресорів обмежує їх застосування в лікуванні неспецифічного виразкового коліту. Для їх попередження необхідно контролювати функцію кровотворення, печінки, нирок. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, що включає в себе визначення рівня загального білка, білкових фракцій, печінкових ферментів, лужної фосфатази, сечовини, креатиніну, глюкози, білків гострої фази, необхідно проводити 1 раз на тиждень.
Запалення при НВК характеризується підвищеним виробленням цитокінів - інтерлейкінів, фактору некрозу пухлини TNFa (ФНОα) та ін, що пояснює успішне застосування в лікуванні антагоністів рецепторів ІЛ-1 та моноклональних антитіл до TNFα (талідомід, оксіпентіфуллін). Найбільш перспективним виявився рекомбінантний ІЛ-10, який зменшує також продукцію TNFα. Однак повинні бути визначені строгі показання до призначення цих препаратів і схеми лікування.
З біологічних препаратів, дозволених для клінічного застосування у багатьох країнах світу, відомий инфликсимаб (ремікейд) - химерне моноклональних антитіл IgG1. Механізм дії препарату обумовлений інгібуванням вироблення ФНОα, який здатний індукувати продукцію і секрецію інших прозапальних цитокінів та ейкозаноїдів. Інфліксимаб, на відміну від існуючих імуносупресорів, індукує потенційну протизапальну і локальну імуномодулюючу активність, але не системну імуносупресію. При введенні инфликсимаба спостерігають швидкий клінічний ефект (через 3 -7 діб.) Та значне покращення стану слизової оболонки товстої кишки. Призначення инфликсимаба показано при рефрактерних до всіх видів терапії та Свищева формах хвороби Крона (ефективність 57 -68%). При важких формах хвороби Крона показано одноразове внутрішньовенне введення в дозі 5 мг / кг, при Свищева формах - триразове введення з інтервалом 2 і 4 тижні (тиждень 0,2,6) у тій же дозі. Доцільність застосування инфликсимаба при НВК вивчається, результати клінічних досліджень свідчать про високу ефективність препарату і при цьому захворюванні.
В останні роки отримані дані про те, що ключову роль у виникненні і безперервному перебігу запалення в кишечнику відіграє лейкотрієн В4 - один із метаболітів арахідонової кислоти. У зв'язку з цим, проводилися дослідження з лікування хворих з НВК препаратами, які блокують утворення лейкотрієну В4 - ейкозопентаеновой кислотою, зілеутоном, ейканолом. За попередніми даними, ці препарати покращували результати комплексного лікування, потенціюючи дію базисних засобів.
Описані результати досліджень щодо застосування препаратів альфа-фетопротеїну в комплексному лікуванні хворих на НВК протягом 30 днів парентерально в дозі 4 мкг / кг маси. Експериментальні дані свідчать про імуносупресивних активності цього білка, встановлена здатність АФП знижувати реакції Т-залежного гуморального і клітинного імунітету, що має важливе значення, оскільки в імунопатогенезі НВК відзначається значимість таких факторів, як активація місцевої вироблення аутоантитіл до епітелію товстої кишки зі зміною співвідношення секреції IgG та IgA у бік підвищення IgG, що призводить до активації комплементу і клітинної цитотоксичності; регіональна активізація Т-лімфоцитів. 100% хворих, які отримували препарат АФП в комплексному лікуванні НВК відзначали безсумнівну поліпшення загального самопочуття. Позитивні зміни стану пацієнтів основних груп припадали, орієнтовно, на 10-14 добу лікування. У пацієнтів основних груп, які отримували в комплексному лікуванні АФП, після закінчення курсу лікування була досягнута компенсація чи субкомпенсация досліджуваних лабораторних показників (гематологічних, біохімічних і імунологічних). Аналіз імунологічного моніторингу дозволив встановити зниження гіперрергіческіх реакцій імунної системи у пацієнтів основних клінічних груп за рахунок достовірного зниження рівня IgG та активованих цитокинам ендотеліальних і комплементзавісімих імунних клітин (CD54 +; CD11b +). У 32,1% хворих на НВК до кінця лікування відбулася повна нормалізація стільця (якісно і кількісно). У решти пацієнтів з НВК і хворобою Крона вдалося досягти часткової ремісії (стілець 3 рази на добу) з компенсацією загального стану хворих. При цьому у 32,1% пацієнтів вдалося в 2-3 рази знизити дози кортикостероїдних препаратів, а у 7,1% хворих домогтися повного скасування кортикостероїдів.
Головним правилом, яке необхідно дотримувати при лікуванні НВК, вважається достатня тривалість лікування. Після досягнення клініко-ендоскопічної ремісії хворі потребують тривалого лікування з метою профілактики рецидивів захворювання підтримуючими дозами препаратів 5-АСК, рідше гормонів, тому що тривалість прийому цих препаратів обмежують системні побічні прояви і мала ефективність у підтримці тривалої ремісії. У більшості випадків саме відмова від пролонгованої терапії призводить до нового загострення. Тривалість протирецидивної терапії залежить від характеру перебігу захворювання, частоти рецидивів і може складати від 6 міс. до 2 років. У клініці пролонговану терапію сульфасалазином лімітують алергічні реакції та гематологічні порушення, препарат доводиться скасовувати і призначати 5-аміносаліцилової кислоту, тому обов'язковим є дослідження крові кожні 2 тижні. на початковому етапі, а в подальшому 1 раз на місяць.
Незважаючи на постійно розширюється спектр лікарських препаратів для лікування НВК, близько 30% хворих в будь-якій популяції резистентні до консервативної терапії. Резистентним до лікування може виявитися будь-який хворий, і практично альтернативним методом лікування в даному випадку буде оперативне втручання. Причиною резистентності до лікування можна вважати відсутність достовірних критеріїв для вибору того чи іншого лікувального підходу. Вибір препарату і його лікувальної дози здійснюють залежно від вираженості клінічних симптомів, загального стану пацієнта, від локалізації та активності запального процесу. При цьому підбір терапії проводять досвідченим шляхом протягом тривалого часу, орієнтуючись найчастіше на динаміку клінічних симптомів, які часто не відбивають справжню картину запалення в кишці. Цих критеріїв явно недостатньо для підбору індивідуального лікування. Численні спостереження свідчать про те, що навіть при подібних загальноклінічних характеристиках протягом НВК відрізняється значним поліморфізмом, що проявляється початком захворювання в різному віці, різної протяжністю запального процесу, наявністю у ряду хворих системних проявів, різною частотою рецидивування і тривалістю ремісії. Останнім часом визначені критерії резистентності за даними HLA-типування, за даними вивчення цАМФ в біоптатах слизової оболонки товстої кишки, індексів проліферації, імунологічних досліджень. Однак ці дослідження не можуть проводитися у широкого кола хворих і не можуть бути використані в якості скринінгових тестів для оцінки ефективності та своєчасної корекції лікування. Описано дослідження щодо пошуку додаткових критеріїв, що дозволяють вибирати оптимальну тактику лікування, оцінювати його ефективність і коригувати терапію на основі вивчення якісного складу коротко жирних кислот у калі у хворих на НВК.
Схема лікування НВК базисними препаратами
Арсенал лікарських препаратів, що застосовуються для лікування НВК, активно розширюється. Лікування хворих з виразковим колітом має бути суворо індивідуальним з урахуванням характеру захворювання, поширеності процесу, ступеня тяжкості загострення та чутливості пацієнта до тих чи інших препаратів. У той же час месалазин і глюкокортикоїди не втратили своїх позицій і залишаються найбільш ефективними лікарськими засобами. Стандартний підхід полягає в тому, що на початковому етапі, при неможливості провести індивідуальний підбір лікування, хворим на виразковий коліт призначають препарати 5-АСК, а потім при непереносимості або відсутності ефекту - глюкокортикоїди. Лікарські засоби вводять як системно, так і місцево для купірування активного запалення і підтримання ремісії.
При виборі лікарських засобів та їх оптимального поєднання необхідно грунтуватися на наступних характеристиках захворювання у конкретного хворого:
Допоміжні препарати при лікуванні НВК та їх характеристика
При наявності невротичних реакцій хворим неспецифічним виразковим колітом призначають седативні засоби (броміди, корінь валеріани) і транквілізатори. У випадках тривожності, депресії застосовують мепротан (андаксин, мепробамат) по 200 мг 3 рази на день або триоксазин в дозі 300 мг по 2 - 4 рази на день. Замість них іноді використовують хлордіазепоксид (еленіум) по 5 мг на прийом. Седативну та гіпногенное дію роблять також седуксен, валіум, апаурін (по 2 - 5 мг 2 - 3 рази на день). При наявності у хворих вираженою тривоги, страху, а також нудоти і блювоти можуть використовуватися невеликі дози нейролептиків - похідних фенотіазину (наприклад, аміназин).
При лікуванні проносів використовують антидиарейні кошти. Ефективний реасек (ломота), що представляє собою з'єднання похідного кодеїну - діфеноксілата гідрохлориду з атропіну сульфатом. Препарат призначають по 1 - 2 таблетки 3 рази і день протягом 2 - 4 тижні. Хорошим антидиарейні властивістю володіють таблетки кодеїну фосфату (по 15 - 30 мг 3 рази на день), які краще приймати в поєднанні з вісмутом і танальбін. З метою нормалізації функції кишечника необхідно призначати спазмолітики (но-шпа, платифілін, церукал та ін), проте дані препарати необхідно застосовувати з пересторогою, тому що вони можуть сприяти виникненню гострої токсичної дилатації товстої кишки.
Хворим неспецифічним виразковим колітом необхідна підвищена кількість вітамінів не тільки для поповнення нестачі в організмі, але і з метою прискорити дезінтоксикацію, позитивно впливати на інші сторони патологічного процесу, в тому числі на синтез стероїдних гормонів, який порушується при поразці кишечнику. Особливо важливе застосування вітамінів групи В. При цьому хворим частіше призначають тіамін по 10 - 20 мг на день всередину і вводять 0,05% розчин вітаміну В12 по 1 мл внутрішньом'язово. При кишкових кровотечах показаний вітамін К, причому якщо навіть зміст протромбіну в крові не знижений. Лікування вітамінами рекомендується проводити 2-тижневими курсами з інтервалом 1 - 2 міс. При анемії їх слід поєднувати з препаратами заліза. Зменшення маси тіла більш ніж на 15% від вихідного або нормального вимагає внутрішньовенних інфузій сумішей амінокислот (альвезін, м-ріамін, поліамін та ін), які містять складі незамінні амінокислоти, білкових гідролізатів. При відсутності гіперліпідміі можна в якості енергетичного матеріалу парентерально вводити жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундін, ліпофізан та ін) з концентрованими розчинами глюкози, які сприятливо і швидко діють на азотистий баланс. При відсутності внутрішньовенного харчування гостра втрата 30% початкової маси тіла призводить до смерті в 100% випадків. Інфузійна терапія проводиться протягом декількох днів або тижнів залежно від стану хворого та лабораторних біохімічних досліджень. Гемотрансфузії показані з метою боротьби з анемією і як гемостатичний засіб. Переливання консервованої крові виробляються по 250,0 мл з інтервалом 3-4 доби. Крім гемотрансфузій з метою боротьби з анемією застосовуються перентеріально аскорбінова кислота, препарати кобальту, фолієва кислота.
Рекомендується застосування ферментних препаратів, що не містять жовчних кислот (панкреатин, тріфермент, мезим-форте та ін.) З метою лікування кишкового дисбактеріозу застосовуються еубіотики - біфідумбактерин, біфакол (5 доз 2 рази на день за 30 хвилин до їжі), на 1.5 - 2 місяці.
Для лікування неспецифічного виразкового коліту, що протікає в формі проктиту, застосовують крім мікроклізм і свічок з препаратами 5-АСК мікроклізми з розчину фталазолу (5 - 10 таблеток на 30 - 50 мл кип'яченої води вводять вранці і ввечері). Широке застосування знайшли мікроклізми з 0,3% розчину коларголу, володіє терпкими і бактерицидними властивостями. 60 - 100 мл препарату вводять в пряму кишку відразу ж після стільця і хворий повинен утримати його не менше півгодини. Мікроклізми з коларголу особливо показані в період стихання гострих явищ. Курс лікування звичайно дорівнює 2 нед. З успіхом проводиться лікування мікроклізмами з рафінованої соняшникової олії, бальзаму Шостаковского, олії з насіння шипшини, обліпихової олії. Всі ці засоби призначають після ліквідації гострого процесу в кишечнику (по 30 мл).
Ефективні, особливо на ранніх стадіях розвитку захворювання, повторні курси гіпербаричної оксигенації кожні 10-14 місяців по 6-8 сеансів (у фазу ремісії, при загостренні - більше) при робочому тиску кисню 1,5-1,7 атм. При неспецифічному виразковому коліті легкої та середньої тяжкості та рецидивуючому перебігу процесу після третього курсу ГБО спостерігається ремісія становить у середньому 3,5 року. При середньо-і важкій формах неспецифічного виразкового коліту з хронічним безперервним перебігом процесу і тотальним ураженням товстої кишки протягом перших трьох років отримання ГБО колоноскопіческі виявляється поступове зменшення ознак запалення в проксимальних відділах товстої кишки і тривале збереження ерозивно-виразкових змін до дистальних відділах, особливо в прямій кишці. Після третього курсу ГБО морфологічно спостерігається очищення дна виразки від некротичних мас і поява грануляційної тканини. Після шостого курсу вже виявлялися епіталізація дна виразок, формування крипт, тобто визначалася картина атрофічного коліту (ремісія захворювання). У більшості випадків покращання стану та самопочуття відчувається хворими не відразу, а через 2 або навіть 3 тижнів. після закінчення курсу ГБО. У 70% випадків ГБО дозволяє відмовитися від прийому глюкокортикоїдів. Гіпербаричну оксигенацію слід застосовувати після купірування гостроти захворювання в комплексі з медикаментозними засобами і надалі щорічно повторювати до повного морфологічного відновлення слизової оболонки товстої кишки.
У розвитку та перебігу захворювання важливе значення слід надавати психічних порушень. Емоційні розлади є наслідком хвороби. Тривало існуючі симптоми ураження кишечнику сприяють розвитку вторинних невротичних нашарувань. Досить спільною рисою можна вважати стан тривоги у хворих. Іноді вони настільки чутливі, що навіть невеликі невдачі можуть викликати погіршення симптоматики або рецидив хвороби. У таких випадках найбільш сприятливий ефект дає послідовна психотерапія, тобто комплекс психологічних впливів, що зміцнюють сили хворого в боротьбі з хворобою. Важливе значення при цьому мають створення терапевтичного оптимізму і виключення психічної травматизації.
Хірургічне лікування.
Абсолютними показаннями до хірургічного лікування служать:
• перфорація,
• кишкова непрохідність,
• токсичний мегаколон,
• абсцес,
• кровотеча,
• високий ступінь дисплазії або рак товстої кишки.
Відносними показаннями до хірургічного лікування служать:
• неефективність консервативної терапії при вираженій активності,
• затримка розвитку у дітей та підлітків,
• фістули,
• низька ступінь дисплазії епітелію.
При цьому, як правило, застосовуються наступні операції:
· Паліативні операції - ілеостоми (колостоми при НВК практично не застосовується)
· Радикальні операції-субтотальна резекція ободової кишки з накладанням ілео-і сігмостоми, колпроктектомія з ілеостоми по Бруку (Brooke) або утримує ілеостоми по Коку (Kock), колпроктектомію з ілеостоми по Бруку (Brooke) або утримує ілеостоми по Коку (Kock)
· Відновно-реконструктивні операції
Активної хірургічної тактики рекомендується дотримуватися й у дітей з важкими формами виразкового коліту якщо немає швидкої позитивної динаміки на проведене лікування. У більшості хворих до хірургічного лікування вдаються вимушено, за відсутності ефекту від проведеної консервативної терапії тяжких форм виразкового коліту. У тих випадках, коли захворювання приймає безперервно рецидивуючий форму, операція приносить рятування від численних страждань.
Найчастішим показанням до хірургічного лікування неспецифічного виразкового коліту залишається відсутність позитивного ефекту від проведеної консервативної терапії.
Так як лікування при хронічному неспецифічному виразковому коліті можна досягти тільки при видаленні всієї товстої кишки, ще недавно єдиним вибором при хірургічному лікуванні була колпроктектомія. Колпроктектомія видаляє основне джерело захворювання - патологічно змінену слизову товстої кишки. Незважаючи на те, що після цієї операції немає ризику розвитку колоректального раку, такий метод хірургічного лікування не отримав повного схвалення лікарів і пацієнти на такі операції погоджуються неохоче. Негативне ставлення до цієї операції викликано тим, що стандартним завершенням колпроктектоміі є постійна ілеостоми. Хоча більшість хворих адаптується до постійної ілеостоми, пацієнти працездатного віку відчувають значні постійні психологічні та соціальні проблеми. В даний час розроблені операції, що дозволяють у значній кількості випадків відмовитися про колпроктектоміі.
Більше 10 років у лікуванні хворих з неспецифічним виразковим колітом використовується субтотальна колектомія з ілеоректального анастомозом. Ця операція дозволяє відмовитися від формування ілеостоми. При цьому, нервові закінчення іннервують тазові органи не ушкоджуються, немає ризику розвитку імпотенції та дисфункції сечового міхура. Недоліком субтотальної колектомія з ілеоректального анастомозом є залишення прямої кишки, рецидивуючий проктит може значно обважнювати стан оперованих хворих і приводити до поганих післяопераційним функціональним результатами. Крім цього, у 15 - 20% хворих в наступні роки можливий розвиток раку прямої кишки. У 1969 році Кок (Kock) першим запропонував ідею утримує ілеостоми. При формуванні утримує ілеостоми ободова і пряма кишка видаляються так само як при стандартній колпроктектоміі. Відмінності є тільки в методиці формування ілеостоми. При створенні ілеостоми по Коку створюється резервуар з кишкової петлі, сама стома на передній черевній стінці формується з клапаном. Оперовані за цією методикою хворі періодично спорожняють кишковий резервуар введенням зонда через стому. Достоїнствами цієї методики є збереження функції утримання кишкового вмісту, самостійний догляд хворих за собою. Після цієї операції часто спостерігаються незадовільні результати, у 15% оперованих хворих є нетримання внаслідок недостатності клапана стоми, повторним хірургічним втручанням з приводу різних ускладнень піддаються 40 - 50% пацієнтів. Хороші функціональні результати після формування ілеостоми по Куку спостерігаються значно рідше. Ілеостоми по Коку показана переважно для пацієнтів перенесли раніше колпроктектомію і наполягають на відновленні функції кишкового утримання або у хворих після невдалої спроби формування ілеоанального анастомозу.
В кінці 40 років була запропонована сфінктеросохраняющая операція. Основними особливостями її є: колектомія з абдомінального доступу; мукозектомія прямої кишки; низведення клубової кишки в анальний канал з формуванням ілеоанального анастомозу. Спочатку пропонувалося, як зазвичай виконувати колектомія з абдомінального доступу. Потім, до видалення кишки, через анальний отвір відокремлювалася слизова оболонка від м'язового шару прямої кишки. Важливим моментом операції є збереження м'язової манжетки і анального сфінктера. Безперервність кишечника відновлювалася низведением термінального відділу клубової кишки через м'язову манжетку і формуванням циркулярного ілеоанального анастомозу. Потенційними перевагою цієї операції є видалення всієї ураженої слизової оболонки, збереження іннервації тазових органів, відсутність згодом імпотенції, відмова від необхідності постійної ілеостоми, збереження чутливості анального сфінктера з функцією калового утримання. Ці теоретичні припущення не цілком виправдалися, до 1980 року було виконано невелика кількість таких операцій з високою частотою післяопераційних ускладнень і непередбачуваними функціональними результатами. Результати операції були покращені після уточнення показань до подібних операцій, накопичення досвіду доопераційної підготовки хворих, але головним чином завдяки вдосконаленню хірургічних прийомів при виконанні самої операції. Найбільш важливим удосконаленням операції стало створення тазового кишкового резервуара з ілеоанальним анастомозом. Запропоновано декілька видів тазових резервуарів типу "J", "S" і "W". Вивчення функціональних результатів ілеоанальних анастомозів з формуванням тазового резервуара і без створення резервуара з клубової кишки показало, що частота стільця у хворих із сформованим тазовим резервуаром значно менше, ніж у пацієнтів без нього, особливо в ранній післяопераційний період.
Виконання цього хірургічного втручання з суворим показанням є головною умовою отримання хороших післяопераційних результатів. Хвороба Крона є протипоказанням для цього хірургічного втручання. Для утримання полуоформленного стільця хворі повинні мати хорошу функцію анального сфінктера, яку необхідно до операції оцінити за допомогою аноректальної манометрии. Наявність гнійних ускладнень в промежині є протипоказанням для цієї операції. Відносним протипоказанням для хірургічного втручання є ожиріння. Хронологічний вік хворого мало впливає на результати операції, значно більш важливим є фізіологічний вік і збереження хворого. Задовільні функціональні результати після операцій з ілеоанальним анастомозом у значної кількості хворих сприяли поширенню цього втручання. При достатньому обсязі кишкового резервуара і добре збереженої функції анального сфінктера забезпечується хороше анальний тримання з прийнятною частотою дефекації. Частота дефекації коливається від чотирьох до дев'яти разів на добу, середня частота шість разів на добу. У нічний час стілець буває один або два рази, частіше один раз. Найбільш важливим для хворих є можливість затримати дефекацію, цей показник дуже варіабельний, і в значній мірі залежить від тривалості післяопераційного періоду. Нетримання в денний час рідко відзначається хворими, нетримання вночі відзначається у 10 - 15% пацієнтів. Функціональні результати операції поліпшуються протягом 2 років після операції. Для поліпшення функціональних результатів, хворі в післяопераційному періоді беруть синтетичні опіоїдні антидиарейні препарати, дотримуються дієти з високим вмістом волокон, додатково вживають харчові волокна у вигляді метилцелюлози.
Хоча після операції мукозектоміі прямої кишки з низведення клубової кишки в анальний канал та формування ілеоанального анастомозу є хороші післяопераційні результати, є відмінності в поглядах хірургів: на методику виконання операції, механізми розвитку післяопераційних змін у функціонуванні анального сфінктера, якість життя оперованих хворих.
Ряд хірургів за краще виконувати одночасно резекцію прямої кишки і видалення ураженої слизової, на відміну від традиційного трансанальная видалення слизової прямої кишки. Перевагою такої методики операції є відсутність травматизації залишеної частини прямої кишки і анального каналу. Резервуар з клубової кишки фіксується до проксимальної частини анального каналу. Раціональним у цій методиці є збереження слизової в анальному каналі і відсутність пошкодження анатомічної цілісності анального сфінктера, після операції зберігається функція анального тримання. У деяких дослідженнях було показано, що при залишенні частини слизової анального каналу зберігається анальна чутливість і функціональні результати краще, але проспективних дослідженнями це не підтверджено. Очевидний недолік цієї операції в тому, що залишена частина слизової прямої кишки є джерелом постійного ризику виникнення повторних рецидивів захворювання в анальному каналі і малігнізації. Після операції хворі повинні перебувати під наглядом протягом усього життя. Мукозектомію не слід виконувати пацієнтам при виявленні дисплазії слизової в прямій кишці, наявність раку в дистальних відділах прямої кишки, поширеною дисплазії товстої кишки і сімейному поліпозі.
Післяопераційна смертність при хірургічному лікуванні неспецифічного виразкового коліту після планових операцій не перевищує 2%, при хірургічних втручаннях з терміновими показниками 4-5%, у випадках токсичного мегаколона летальні наслідки спостерігаються в 17% спостережень. Гнійні ускладнення є основними в лікуванні цієї категорії хворих, часто розвивається нагноєння операційних ран і внутрішньочеревні ускладнення. Частим ускладненням колпроктектоміі з ілеостоми по Бруку, що утримує ілеостоми по Коку, ілеоанальном анастомозі є кишкова непрохідність, яка спостерігається у 10% хворих. У пацієнтів може спостерігатися уповільнене загоєння ран, статева дисфункція, сечокам'яна хвороба. Пізнім ускладненням після операції з формуванням ілеоанального анастомозу зі створенням тазового резервуара є його дисфункція, яка виявляється у 10-50% хворих оперованих з приводу неспецифічного виразкового коліту. Це ускладнення включає частий стілець водянистого характеру, імперативні позиви, лихоманку і вивчено ще недостатньо. Причина цього ускладнення невідома, певну роль може грати нерозпізнані хвороба Крона, дислокація кишкової флори і дисбактеріоз, первинна і вторинна мальабсорбція, стаз, ішемія, гіпопротеїнемія і порушення імунітету. Короткий курс метронідазолу ефективний у більшості хворих. Всі пацієнти після хірургічного лікування з приводу неспецифічного виразкового коліту потребують реабілітації, яка може здійснюватися через асоціації ілеостомірованних хворих і лікарів стоматерапевтов, підготовлених у питаннях догляду за ілеостоми.
З біологічних препаратів, дозволених для клінічного застосування у багатьох країнах світу, відомий инфликсимаб (ремікейд) - химерне моноклональних антитіл IgG1. Механізм дії препарату обумовлений інгібуванням вироблення ФНОα, який здатний індукувати продукцію і секрецію інших прозапальних цитокінів та ейкозаноїдів. Інфліксимаб, на відміну від існуючих імуносупресорів, індукує потенційну протизапальну і локальну імуномодулюючу активність, але не системну імуносупресію. При введенні инфликсимаба спостерігають швидкий клінічний ефект (через 3 -7 діб.) Та значне покращення стану слизової оболонки товстої кишки. Призначення инфликсимаба показано при рефрактерних до всіх видів терапії та Свищева формах хвороби Крона (ефективність 57 -68%). При важких формах хвороби Крона показано одноразове внутрішньовенне введення в дозі 5 мг / кг, при Свищева формах - триразове введення з інтервалом 2 і 4 тижні (тиждень 0,2,6) у тій же дозі. Доцільність застосування инфликсимаба при НВК вивчається, результати клінічних досліджень свідчать про високу ефективність препарату і при цьому захворюванні.
В останні роки отримані дані про те, що ключову роль у виникненні і безперервному перебігу запалення в кишечнику відіграє лейкотрієн В4 - один із метаболітів арахідонової кислоти. У зв'язку з цим, проводилися дослідження з лікування хворих з НВК препаратами, які блокують утворення лейкотрієну В4 - ейкозопентаеновой кислотою, зілеутоном, ейканолом. За попередніми даними, ці препарати покращували результати комплексного лікування, потенціюючи дію базисних засобів.
Описані результати досліджень щодо застосування препаратів альфа-фетопротеїну в комплексному лікуванні хворих на НВК протягом 30 днів парентерально в дозі 4 мкг / кг маси. Експериментальні дані свідчать про імуносупресивних активності цього білка, встановлена здатність АФП знижувати реакції Т-залежного гуморального і клітинного імунітету, що має важливе значення, оскільки в імунопатогенезі НВК відзначається значимість таких факторів, як активація місцевої вироблення аутоантитіл до епітелію товстої кишки зі зміною співвідношення секреції IgG та IgA у бік підвищення IgG, що призводить до активації комплементу і клітинної цитотоксичності; регіональна активізація Т-лімфоцитів. 100% хворих, які отримували препарат АФП в комплексному лікуванні НВК відзначали безсумнівну поліпшення загального самопочуття. Позитивні зміни стану пацієнтів основних груп припадали, орієнтовно, на 10-14 добу лікування. У пацієнтів основних груп, які отримували в комплексному лікуванні АФП, після закінчення курсу лікування була досягнута компенсація чи субкомпенсация досліджуваних лабораторних показників (гематологічних, біохімічних і імунологічних). Аналіз імунологічного моніторингу дозволив встановити зниження гіперрергіческіх реакцій імунної системи у пацієнтів основних клінічних груп за рахунок достовірного зниження рівня IgG та активованих цитокинам ендотеліальних і комплементзавісімих імунних клітин (CD54 +; CD11b +). У 32,1% хворих на НВК до кінця лікування відбулася повна нормалізація стільця (якісно і кількісно). У решти пацієнтів з НВК і хворобою Крона вдалося досягти часткової ремісії (стілець 3 рази на добу) з компенсацією загального стану хворих. При цьому у 32,1% пацієнтів вдалося в 2-3 рази знизити дози кортикостероїдних препаратів, а у 7,1% хворих домогтися повного скасування кортикостероїдів.
Головним правилом, яке необхідно дотримувати при лікуванні НВК, вважається достатня тривалість лікування. Після досягнення клініко-ендоскопічної ремісії хворі потребують тривалого лікування з метою профілактики рецидивів захворювання підтримуючими дозами препаратів 5-АСК, рідше гормонів, тому що тривалість прийому цих препаратів обмежують системні побічні прояви і мала ефективність у підтримці тривалої ремісії. У більшості випадків саме відмова від пролонгованої терапії призводить до нового загострення. Тривалість протирецидивної терапії залежить від характеру перебігу захворювання, частоти рецидивів і може складати від 6 міс. до 2 років. У клініці пролонговану терапію сульфасалазином лімітують алергічні реакції та гематологічні порушення, препарат доводиться скасовувати і призначати 5-аміносаліцилової кислоту, тому обов'язковим є дослідження крові кожні 2 тижні. на початковому етапі, а в подальшому 1 раз на місяць.
Незважаючи на постійно розширюється спектр лікарських препаратів для лікування НВК, близько 30% хворих в будь-якій популяції резистентні до консервативної терапії. Резистентним до лікування може виявитися будь-який хворий, і практично альтернативним методом лікування в даному випадку буде оперативне втручання. Причиною резистентності до лікування можна вважати відсутність достовірних критеріїв для вибору того чи іншого лікувального підходу. Вибір препарату і його лікувальної дози здійснюють залежно від вираженості клінічних симптомів, загального стану пацієнта, від локалізації та активності запального процесу. При цьому підбір терапії проводять досвідченим шляхом протягом тривалого часу, орієнтуючись найчастіше на динаміку клінічних симптомів, які часто не відбивають справжню картину запалення в кишці. Цих критеріїв явно недостатньо для підбору індивідуального лікування. Численні спостереження свідчать про те, що навіть при подібних загальноклінічних характеристиках протягом НВК відрізняється значним поліморфізмом, що проявляється початком захворювання в різному віці, різної протяжністю запального процесу, наявністю у ряду хворих системних проявів, різною частотою рецидивування і тривалістю ремісії. Останнім часом визначені критерії резистентності за даними HLA-типування, за даними вивчення цАМФ в біоптатах слизової оболонки товстої кишки, індексів проліферації, імунологічних досліджень. Однак ці дослідження не можуть проводитися у широкого кола хворих і не можуть бути використані в якості скринінгових тестів для оцінки ефективності та своєчасної корекції лікування. Описано дослідження щодо пошуку додаткових критеріїв, що дозволяють вибирати оптимальну тактику лікування, оцінювати його ефективність і коригувати терапію на основі вивчення якісного складу коротко жирних кислот у калі у хворих на НВК.
Схема лікування НВК базисними препаратами
| Дистальні форми | |
| Місцеве лікування: - Сульфасалазин в клізмах по 3-4 р. - Або препарати 5-АС по 3-4 г на добу. (Салофальк в клізмах по 2-4 р. і в свічках по 500 і 250 мг, пентасилу в свічках по 1 г) - Або гідрокортизон по 125 мг 1-2 рази на добу в мікроклізмах, свічки з преднізолоном по 30-40 мг на добу., Будесонід 2 мг на добу в мікроклізмах | |
| Поширені форми | |
| Легкий перебіг | Сульфасалазин 4-6 г на добу або месалазин 3-4 г на добу всередину в 3-4 прийоми протягом 8-12 тижнів., При відсутності ефекту преднізолон 30-40 мг / добу протягом 2-4 тижнів. з щотижневим зниженням до 10 мг надалі підтримуюча терапія 5 мг на добу до клінічного одужання + Місцеве лікування |
| Среднетяжелое протягом | Сульфасалазин 6-8 г на добу або месалазин 4 г / добу в 3-4 прийоми + системні глюкокортикоїди (преднізолон 30-40мг/сут протягом 2-4 тижнів. з щоденним зниженням до 10 мг, надалі підтримуюча терапія 5 мг на добу до клінічного одужання), при відсутності ефекту циклоспорин 3,5-4,5 мг / кг / добу всередину + Місцеве лікування |
| Важкий перебіг | Системні глюкокортикоїди парентерально (преднізолон 240-360 мг / добу або гідрокортизон 400 мг / добу) до 10 днів, при відсутності ефекту циклоспорин 2-3 мг / кг / добу внутрішньовенно + інфузійна терапія (гемодез, хлорид калію 4-6 г на добу з розрахунку сухої речовини, глюконат кальцію 3 г / день для сухої речовини, дисоль, трисоль, регідрон) + антибіотики (метронідазол 100 мл 0,5% розчину 1 раз / день внутрішньовенно) при позитивній динаміці преднізолон всередину 30-40 мг / добу з щотижневим зниженням до 10 мг, надалі - підтримуюча терапія 5 мг на добу до клінічного одужання + сульфасалазин 4-6 г на добу або месалазин 3-4 г на добу + Місцеве лікування |
| Підтримуюча терапія | |
| Сульфасалазин 2 г на добу або салофальк 1,0-1,5 г на добу місцево або всередину (1 г на таблетках + 500 мг в свічках) 1-2 року | |
При виборі лікарських засобів та їх оптимального поєднання необхідно грунтуватися на наступних характеристиках захворювання у конкретного хворого:
- поширеність (локалізація) патологічного процесу в кишечнику;
- ступінь тяжкості загострення (легка, середня, важка), яка корелює з поширеністю запальних змін і клінічними проявами;
- ефективність використаних раніше лікарських засобів (при попередньому загостренні і до початку призначається терапії);
- наявність позакишкових проявів (останні найбільш виражені при важких формах захворювання).
Допоміжні препарати при лікуванні НВК та їх характеристика
| Антибактеріальні препарати | Напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, Петрекс) - 0,5-1 г внутрішньовенно або внутрішньом'язово кожні 4-6 год не більше 2 тижнів., Метронідазол 1-1,5 г на добу - 4-6 тижнів. (Імовірно володіє також імуномодулюючою дією). Використання антибіотиків показане при ускладненому перебігу НВК. |
| 4-аміносаліцилової кислота | Парааміносаліцилова кислота. Результати лікувального застосування 4-АС ідентичні 5-АС (77 і 81% відповідно). Механізм дії цього препарату при виразковому коліті не відомий. |
| Інгібітори лейкотрієну В4 | Використовуються риб'ячий жир, ейкозопентаеновая кислота, зілеутон, а також ректально 50 мл 10% емульсії (ейканол). Позитивний ефект досягається у хворих з легкою та середньою атакою. |
| Анестетики аміно-амідної групи (лідокаїн, ропівокаін) | Впливають на запалення у хворих виразковим колітом, змінюючи нервовий компонент запальної реакції, вивільнення ейкозаноїдний медіаторів, пригнічуючи адгезію лейкоцитів. Застосовуються ректально при дистальних формах НЯK. За даними ряду досліджень, ремісія може бути досягнута в 100% випадках. |
| Стабілізатори тучних клітин (кромогліцієвої натрію) | Kромоглікат натрію стабілізує огрядні клітини, пригнічуючи дегрануляцію. Лікування місцеве по 400 мг у клізмі у хворих дистальним виразковим колітом з високим рівнем еозінфілов в біоптатах. |
| Імуноглобуліни | Забезпечують антитілами проти неідентифікованих інфек ційних агентів або кишково-асоційованих антигенів. Застосовуються для блокади Fc-рецепторів, посилення активності природних кілерів і Т-супресорів, зниження аутоантитіл. У неконтрольованих випробуваннях отриманий ефект від внутрішньовенних трансфузій 2 г / кг маси тіла протягом 2-5 днів, потім 200-700 мг / кг кожні 2 тижні. в теченіе3-6 міс. Застосування IgG в клізмах при дистальному коліті протягом 2 тижнів. позитивного результату не дало. |
| Репаранти (коротколанцюгові жирні кислоти, глутамін, мідь) | Сенс лікування полягає у подоланні дефіциту додатковим введенням коротко жирних кислот. При одночасному застосуванні масляної кислоти і 1 г 5-АС в клізмах спостерігали синергізм у дії цих препаратів і підвищення лікувальної ефективності. Можлива корекція за допомогою дієти, збагаченої харчовими волокнами - Plantago ovata (Мукофальк). Для прискорення репаративних процесів застосовували глутамін, що є енергетичним субстратом для ентероцитів. Апробовані свічки з амінокіслот 2 г на добу протягом 3 тижнів. З цією ж метою застосовували препарати міді (презатід ацетат міді - пептідомедний комплекс, що стимулює загоєння шкірних ран). Проведено випробування 1%, 0,1% розчину препарату, який забезпечує симптоматичне поліпшення у хворих з легким і помірним виразковим колітом вдвічі частіше, ніж плацебо. |
| Цітопротектори (сукральфат, вісмут) | Сукральфат - цитопротективний мукополісахаридний бар'єрний агент, який може захищати слизову від адгезії, стимулюючи або змінюючи секрецію слизу, кровотік і вивільнення простагландинів. Він захищає ентероцити від внутріпросветние жовчних солей, ферментів або інших цитотоксичних речовин. Використовується ректально. Сукральфат в дозі 10 г володів подібною ефективністю з 4 г 5-АС, 20 г препарату були ідентичні метилпреднізолону. Передбачуваний механізм дії субсаліцилатом вісмуту пов'язують з підвищенням цілісності слизової і зменшенням бактеріальної адгезії. Використовують клізми по 432-928 мг металевого вісмуту на добу. |
| Антиоксиданти (тазофелон) | Проведено випробування тазофелона - потужного антиоксиданту - у клізмах у 188 хворих виразковим колітом протягом 4 тижнів. Ефект отриманий у 54%, що дозволяє вважати цей напрямок в терапії досить перспективним. |
| Нікотин | Діє на слизоутворення, кровотік і імунну систему. Застосування його черезшкірний у вигляді аплікації 15-25 мг / добу в порівнянні з плацебо у 72 хворих лівобічним виразковим колітом давало позитивний ефект, але спостерігалися часті побічні явища. Застосовані клізми тартрату нікотину 3 мг і 6 мг. Через 1 міс. виражене зменшення симптомів. Побічні явища були легкими, а концентрація нікотину в крові незначною. |
При лікуванні проносів використовують антидиарейні кошти. Ефективний реасек (ломота), що представляє собою з'єднання похідного кодеїну - діфеноксілата гідрохлориду з атропіну сульфатом. Препарат призначають по 1 - 2 таблетки 3 рази і день протягом 2 - 4 тижні. Хорошим антидиарейні властивістю володіють таблетки кодеїну фосфату (по 15 - 30 мг 3 рази на день), які краще приймати в поєднанні з вісмутом і танальбін. З метою нормалізації функції кишечника необхідно призначати спазмолітики (но-шпа, платифілін, церукал та ін), проте дані препарати необхідно застосовувати з пересторогою, тому що вони можуть сприяти виникненню гострої токсичної дилатації товстої кишки.
Хворим неспецифічним виразковим колітом необхідна підвищена кількість вітамінів не тільки для поповнення нестачі в організмі, але і з метою прискорити дезінтоксикацію, позитивно впливати на інші сторони патологічного процесу, в тому числі на синтез стероїдних гормонів, який порушується при поразці кишечнику. Особливо важливе застосування вітамінів групи В. При цьому хворим частіше призначають тіамін по 10 - 20 мг на день всередину і вводять 0,05% розчин вітаміну В12 по 1 мл внутрішньом'язово. При кишкових кровотечах показаний вітамін К, причому якщо навіть зміст протромбіну в крові не знижений. Лікування вітамінами рекомендується проводити 2-тижневими курсами з інтервалом 1 - 2 міс. При анемії їх слід поєднувати з препаратами заліза. Зменшення маси тіла більш ніж на 15% від вихідного або нормального вимагає внутрішньовенних інфузій сумішей амінокислот (альвезін, м-ріамін, поліамін та ін), які містять складі незамінні амінокислоти, білкових гідролізатів. При відсутності гіперліпідміі можна в якості енергетичного матеріалу парентерально вводити жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундін, ліпофізан та ін) з концентрованими розчинами глюкози, які сприятливо і швидко діють на азотистий баланс. При відсутності внутрішньовенного харчування гостра втрата 30% початкової маси тіла призводить до смерті в 100% випадків. Інфузійна терапія проводиться протягом декількох днів або тижнів залежно від стану хворого та лабораторних біохімічних досліджень. Гемотрансфузії показані з метою боротьби з анемією і як гемостатичний засіб. Переливання консервованої крові виробляються по 250,0 мл з інтервалом 3-4 доби. Крім гемотрансфузій з метою боротьби з анемією застосовуються перентеріально аскорбінова кислота, препарати кобальту, фолієва кислота.
Рекомендується застосування ферментних препаратів, що не містять жовчних кислот (панкреатин, тріфермент, мезим-форте та ін.) З метою лікування кишкового дисбактеріозу застосовуються еубіотики - біфідумбактерин, біфакол (5 доз 2 рази на день за 30 хвилин до їжі), на 1.5 - 2 місяці.
Для лікування неспецифічного виразкового коліту, що протікає в формі проктиту, застосовують крім мікроклізм і свічок з препаратами 5-АСК мікроклізми з розчину фталазолу (5 - 10 таблеток на 30 - 50 мл кип'яченої води вводять вранці і ввечері). Широке застосування знайшли мікроклізми з 0,3% розчину коларголу, володіє терпкими і бактерицидними властивостями. 60 - 100 мл препарату вводять в пряму кишку відразу ж після стільця і хворий повинен утримати його не менше півгодини. Мікроклізми з коларголу особливо показані в період стихання гострих явищ. Курс лікування звичайно дорівнює 2 нед. З успіхом проводиться лікування мікроклізмами з рафінованої соняшникової олії, бальзаму Шостаковского, олії з насіння шипшини, обліпихової олії. Всі ці засоби призначають після ліквідації гострого процесу в кишечнику (по 30 мл).
Ефективні, особливо на ранніх стадіях розвитку захворювання, повторні курси гіпербаричної оксигенації кожні 10-14 місяців по 6-8 сеансів (у фазу ремісії, при загостренні - більше) при робочому тиску кисню 1,5-1,7 атм. При неспецифічному виразковому коліті легкої та середньої тяжкості та рецидивуючому перебігу процесу після третього курсу ГБО спостерігається ремісія становить у середньому 3,5 року. При середньо-і важкій формах неспецифічного виразкового коліту з хронічним безперервним перебігом процесу і тотальним ураженням товстої кишки протягом перших трьох років отримання ГБО колоноскопіческі виявляється поступове зменшення ознак запалення в проксимальних відділах товстої кишки і тривале збереження ерозивно-виразкових змін до дистальних відділах, особливо в прямій кишці. Після третього курсу ГБО морфологічно спостерігається очищення дна виразки від некротичних мас і поява грануляційної тканини. Після шостого курсу вже виявлялися епіталізація дна виразок, формування крипт, тобто визначалася картина атрофічного коліту (ремісія захворювання). У більшості випадків покращання стану та самопочуття відчувається хворими не відразу, а через 2 або навіть 3 тижнів. після закінчення курсу ГБО. У 70% випадків ГБО дозволяє відмовитися від прийому глюкокортикоїдів. Гіпербаричну оксигенацію слід застосовувати після купірування гостроти захворювання в комплексі з медикаментозними засобами і надалі щорічно повторювати до повного морфологічного відновлення слизової оболонки товстої кишки.
У розвитку та перебігу захворювання важливе значення слід надавати психічних порушень. Емоційні розлади є наслідком хвороби. Тривало існуючі симптоми ураження кишечнику сприяють розвитку вторинних невротичних нашарувань. Досить спільною рисою можна вважати стан тривоги у хворих. Іноді вони настільки чутливі, що навіть невеликі невдачі можуть викликати погіршення симптоматики або рецидив хвороби. У таких випадках найбільш сприятливий ефект дає послідовна психотерапія, тобто комплекс психологічних впливів, що зміцнюють сили хворого в боротьбі з хворобою. Важливе значення при цьому мають створення терапевтичного оптимізму і виключення психічної травматизації.
Хірургічне лікування.
Абсолютними показаннями до хірургічного лікування служать:
• перфорація,
• кишкова непрохідність,
• токсичний мегаколон,
• абсцес,
• кровотеча,
• високий ступінь дисплазії або рак товстої кишки.
Відносними показаннями до хірургічного лікування служать:
• неефективність консервативної терапії при вираженій активності,
• затримка розвитку у дітей та підлітків,
• фістули,
• низька ступінь дисплазії епітелію.
При цьому, як правило, застосовуються наступні операції:
· Паліативні операції - ілеостоми (колостоми при НВК практично не застосовується)
· Радикальні операції-субтотальна резекція ободової кишки з накладанням ілео-і сігмостоми, колпроктектомія з ілеостоми по Бруку (Brooke) або утримує ілеостоми по Коку (Kock), колпроктектомію з ілеостоми по Бруку (Brooke) або утримує ілеостоми по Коку (Kock)
· Відновно-реконструктивні операції
Активної хірургічної тактики рекомендується дотримуватися й у дітей з важкими формами виразкового коліту якщо немає швидкої позитивної динаміки на проведене лікування. У більшості хворих до хірургічного лікування вдаються вимушено, за відсутності ефекту від проведеної консервативної терапії тяжких форм виразкового коліту. У тих випадках, коли захворювання приймає безперервно рецидивуючий форму, операція приносить рятування від численних страждань.
Найчастішим показанням до хірургічного лікування неспецифічного виразкового коліту залишається відсутність позитивного ефекту від проведеної консервативної терапії.
Так як лікування при хронічному неспецифічному виразковому коліті можна досягти тільки при видаленні всієї товстої кишки, ще недавно єдиним вибором при хірургічному лікуванні була колпроктектомія. Колпроктектомія видаляє основне джерело захворювання - патологічно змінену слизову товстої кишки. Незважаючи на те, що після цієї операції немає ризику розвитку колоректального раку, такий метод хірургічного лікування не отримав повного схвалення лікарів і пацієнти на такі операції погоджуються неохоче. Негативне ставлення до цієї операції викликано тим, що стандартним завершенням колпроктектоміі є постійна ілеостоми. Хоча більшість хворих адаптується до постійної ілеостоми, пацієнти працездатного віку відчувають значні постійні психологічні та соціальні проблеми. В даний час розроблені операції, що дозволяють у значній кількості випадків відмовитися про колпроктектоміі.
Більше 10 років у лікуванні хворих з неспецифічним виразковим колітом використовується субтотальна колектомія з ілеоректального анастомозом. Ця операція дозволяє відмовитися від формування ілеостоми. При цьому, нервові закінчення іннервують тазові органи не ушкоджуються, немає ризику розвитку імпотенції та дисфункції сечового міхура. Недоліком субтотальної колектомія з ілеоректального анастомозом є залишення прямої кишки, рецидивуючий проктит може значно обважнювати стан оперованих хворих і приводити до поганих післяопераційним функціональним результатами. Крім цього, у 15 - 20% хворих в наступні роки можливий розвиток раку прямої кишки. У 1969 році Кок (Kock) першим запропонував ідею утримує ілеостоми. При формуванні утримує ілеостоми ободова і пряма кишка видаляються так само як при стандартній колпроктектоміі. Відмінності є тільки в методиці формування ілеостоми. При створенні ілеостоми по Коку створюється резервуар з кишкової петлі, сама стома на передній черевній стінці формується з клапаном. Оперовані за цією методикою хворі періодично спорожняють кишковий резервуар введенням зонда через стому. Достоїнствами цієї методики є збереження функції утримання кишкового вмісту, самостійний догляд хворих за собою. Після цієї операції часто спостерігаються незадовільні результати, у 15% оперованих хворих є нетримання внаслідок недостатності клапана стоми, повторним хірургічним втручанням з приводу різних ускладнень піддаються 40 - 50% пацієнтів. Хороші функціональні результати після формування ілеостоми по Куку спостерігаються значно рідше. Ілеостоми по Коку показана переважно для пацієнтів перенесли раніше колпроктектомію і наполягають на відновленні функції кишкового утримання або у хворих після невдалої спроби формування ілеоанального анастомозу.
В кінці 40 років була запропонована сфінктеросохраняющая операція. Основними особливостями її є: колектомія з абдомінального доступу; мукозектомія прямої кишки; низведення клубової кишки в анальний канал з формуванням ілеоанального анастомозу. Спочатку пропонувалося, як зазвичай виконувати колектомія з абдомінального доступу. Потім, до видалення кишки, через анальний отвір відокремлювалася слизова оболонка від м'язового шару прямої кишки. Важливим моментом операції є збереження м'язової манжетки і анального сфінктера. Безперервність кишечника відновлювалася низведением термінального відділу клубової кишки через м'язову манжетку і формуванням циркулярного ілеоанального анастомозу. Потенційними перевагою цієї операції є видалення всієї ураженої слизової оболонки, збереження іннервації тазових органів, відсутність згодом імпотенції, відмова від необхідності постійної ілеостоми, збереження чутливості анального сфінктера з функцією калового утримання. Ці теоретичні припущення не цілком виправдалися, до 1980 року було виконано невелика кількість таких операцій з високою частотою післяопераційних ускладнень і непередбачуваними функціональними результатами. Результати операції були покращені після уточнення показань до подібних операцій, накопичення досвіду доопераційної підготовки хворих, але головним чином завдяки вдосконаленню хірургічних прийомів при виконанні самої операції. Найбільш важливим удосконаленням операції стало створення тазового кишкового резервуара з ілеоанальним анастомозом. Запропоновано декілька видів тазових резервуарів типу "J", "S" і "W". Вивчення функціональних результатів ілеоанальних анастомозів з формуванням тазового резервуара і без створення резервуара з клубової кишки показало, що частота стільця у хворих із сформованим тазовим резервуаром значно менше, ніж у пацієнтів без нього, особливо в ранній післяопераційний період.
Виконання цього хірургічного втручання з суворим показанням є головною умовою отримання хороших післяопераційних результатів. Хвороба Крона є протипоказанням для цього хірургічного втручання. Для утримання полуоформленного стільця хворі повинні мати хорошу функцію анального сфінктера, яку необхідно до операції оцінити за допомогою аноректальної манометрии. Наявність гнійних ускладнень в промежині є протипоказанням для цієї операції. Відносним протипоказанням для хірургічного втручання є ожиріння. Хронологічний вік хворого мало впливає на результати операції, значно більш важливим є фізіологічний вік і збереження хворого. Задовільні функціональні результати після операцій з ілеоанальним анастомозом у значної кількості хворих сприяли поширенню цього втручання. При достатньому обсязі кишкового резервуара і добре збереженої функції анального сфінктера забезпечується хороше анальний тримання з прийнятною частотою дефекації. Частота дефекації коливається від чотирьох до дев'яти разів на добу, середня частота шість разів на добу. У нічний час стілець буває один або два рази, частіше один раз. Найбільш важливим для хворих є можливість затримати дефекацію, цей показник дуже варіабельний, і в значній мірі залежить від тривалості післяопераційного періоду. Нетримання в денний час рідко відзначається хворими, нетримання вночі відзначається у 10 - 15% пацієнтів. Функціональні результати операції поліпшуються протягом 2 років після операції. Для поліпшення функціональних результатів, хворі в післяопераційному періоді беруть синтетичні опіоїдні антидиарейні препарати, дотримуються дієти з високим вмістом волокон, додатково вживають харчові волокна у вигляді метилцелюлози.
Хоча після операції мукозектоміі прямої кишки з низведення клубової кишки в анальний канал та формування ілеоанального анастомозу є хороші післяопераційні результати, є відмінності в поглядах хірургів: на методику виконання операції, механізми розвитку післяопераційних змін у функціонуванні анального сфінктера, якість життя оперованих хворих.
Ряд хірургів за краще виконувати одночасно резекцію прямої кишки і видалення ураженої слизової, на відміну від традиційного трансанальная видалення слизової прямої кишки. Перевагою такої методики операції є відсутність травматизації залишеної частини прямої кишки і анального каналу. Резервуар з клубової кишки фіксується до проксимальної частини анального каналу. Раціональним у цій методиці є збереження слизової в анальному каналі і відсутність пошкодження анатомічної цілісності анального сфінктера, після операції зберігається функція анального тримання. У деяких дослідженнях було показано, що при залишенні частини слизової анального каналу зберігається анальна чутливість і функціональні результати краще, але проспективних дослідженнями це не підтверджено. Очевидний недолік цієї операції в тому, що залишена частина слизової прямої кишки є джерелом постійного ризику виникнення повторних рецидивів захворювання в анальному каналі і малігнізації. Після операції хворі повинні перебувати під наглядом протягом усього життя. Мукозектомію не слід виконувати пацієнтам при виявленні дисплазії слизової в прямій кишці, наявність раку в дистальних відділах прямої кишки, поширеною дисплазії товстої кишки і сімейному поліпозі.
Післяопераційна смертність при хірургічному лікуванні неспецифічного виразкового коліту після планових операцій не перевищує 2%, при хірургічних втручаннях з терміновими показниками 4-5%, у випадках токсичного мегаколона летальні наслідки спостерігаються в 17% спостережень. Гнійні ускладнення є основними в лікуванні цієї категорії хворих, часто розвивається нагноєння операційних ран і внутрішньочеревні ускладнення. Частим ускладненням колпроктектоміі з ілеостоми по Бруку, що утримує ілеостоми по Коку, ілеоанальном анастомозі є кишкова непрохідність, яка спостерігається у 10% хворих. У пацієнтів може спостерігатися уповільнене загоєння ран, статева дисфункція, сечокам'яна хвороба. Пізнім ускладненням після операції з формуванням ілеоанального анастомозу зі створенням тазового резервуара є його дисфункція, яка виявляється у 10-50% хворих оперованих з приводу неспецифічного виразкового коліту. Це ускладнення включає частий стілець водянистого характеру, імперативні позиви, лихоманку і вивчено ще недостатньо. Причина цього ускладнення невідома, певну роль може грати нерозпізнані хвороба Крона, дислокація кишкової флори і дисбактеріоз, первинна і вторинна мальабсорбція, стаз, ішемія, гіпопротеїнемія і порушення імунітету. Короткий курс метронідазолу ефективний у більшості хворих. Всі пацієнти після хірургічного лікування з приводу неспецифічного виразкового коліту потребують реабілітації, яка може здійснюватися через асоціації ілеостомірованних хворих і лікарів стоматерапевтов, підготовлених у питаннях догляду за ілеостоми.