АСТРАХАНСЬКИЙ БАЗОВИЙ МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ
НАВЧАЛЬНО-ДОСЛІДНА РОБОТА
НА ТЕМУ:
«ЗНАЧЕННЯ ВИБОРУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ПРИ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ»
Виконала:
студентка V ф ¹¹ - 2 гр
Кушаліева А.С.
Перевірила:
Ілова О.М.
АСТРАХАНЬ 2009

ПЛАН
  1. Артеріальна гіпертензія
2. Ефективність кордипина-XЛ при м'якій і помірній гіпертонічної хвороби
3. Агоніст імідазолінових рецепторів - раціональний вибір в терапії пацієнтів молодого віку з артеріальною гіпертензією
4. Сучасні лікарські засоби у лікуванні артеріальної гіпертензії
Список літератури

1. Артеріальна гіпертензія

Артеріальна гіпертензія - синдром стійкого підвищення артеріального тиску, коли систолічний тиск дорівнює або перевищує 140 м.рт.ст., а діастолічний тиск дорівнює або перевищує 90 мм.рт.ст.
Близько 90% всіх випадків артеріальної гіпертензії припадає на гіпертонічну хворобу.
Гіпертонічна хвороба (есенціальна артеріальна гіпертензія) - це захворювання, провідною ознакою якого є артеріальна гіпертензія, не пов'язана з якою-небудь відомої причиною.
10% всіх випадків артеріальної гіпертензії складають симптоматичні (вторинні) форми, які обумовлені патологією нирок і ниркових судин, ендокринної системи, коарктацією аорти та іншими причинами.
Основні причини вторинної артеріальної гіпертензії
Систолічна та діастолічна
1.Почечная: Ниркова (гострий гломерулонефрит, хронічний нефрит, полікістоз нирок, діабетична нефролатія, гідронефроз), реноваскулярна (стеноз ниркової артерії, інтраренальних васкуліт), ренін-продукують пухлини, ронопрівная, первинна затримка натрію (синдром Ліддля, синдром Гордона).
2.Ендокрінная: акромегалія, гіпотіреоідізм, гіпертиреоїдизм, гіперпараткреоідізм, синдром Кушинга, первинний гіперальдестеронізм, феохромоцітомз, карціноід, екзогенні гормони (естрогени, глюкокортикоїди, мінералкортікоіди, симпатоміметики, їжа, що містить тіамін, інгібітори моноаміноксидази).
3.Коарктація аорти.
4.Беременность.
5.Неврологіческіе захворювання: підвищений внутрішньочерепний тиск (пухлини мозку, енцефаліт, дихальний ацидоз), нічне апное, квадріплегія, гостра порфірія, отруєння свинцем, синдром Гілліан-Барре.
6.Острий стрес, включаючи хірургічне втручання.
7.Увеліченний обсяг циркулюючої крові.
8.Злоупотребленіе алкоголем і лікарських засобів.

2. Ефективність кордипина-XЛ при м'якій і помірній гіпертонічної хвороби

Проведена оцінка гіпотензивного ефекту, переносимості і профілю безпеки препарату кордипина-XЛ (KRKA) - лікарської форми з пролонгованим контрольованим вивільненням активної речовини-у хворих на гіпертонічну хворобу протягом 2 місяців лікування. Дослідження показало, що кордипина-XЛ у вигляді монотерапії представляє собою високоефективний препарат при м'якій і помірній гіпертонічної хвороби. Дія його проявляється в достовірному зниженні середньодобового систолічного і діастолічного АТ, зниження показників АТ в денний і нічний час, а також швидкості ранкового підйому САТ і ДАТ. Виявлено, що 8-тижнева терапія кордипина-XЛ супроводжується тенденцією до збільшення частоти серцевих скорочень, однак вірогідно не змінює варіабельність ритму серця (SDNN). Терапія кордипина-XЛ не робить негативного впливу на ліпідний і вуглеводний обмін, добре переноситься хворими і не дає істотних побічних реакцій.
В даний час загальновизнаний факт підвищення ризику смертельного і несмертельної інфаркту міокарда у хворих під впливом короткодействующих антагоністів кальцію Дигідропіридиновий структури [1-3]. Тим не менш пролонговані антагоністи кальцію через їх вираженого антигіпертензивного та антиангінальної дії з урахуванням даних про безпеку тривалої терапії займають одне з провідних місць серед виписуються препаратів, принаймні в США [4]. Успіхи фармакології дозволили створювати препарати з повільним вивільненням діючої субстанції. Концентрація цих препаратів у крові наростає повільно, що дозволяє уникнути побічних ефектів, пов'язаних з надмірною вазодилатацією, і розглядати їх як засоби для тривалого амбулаторного лікування артеріальної гіпертензії. До таких препаратів відноситься пролонгована форма ніфедипіну-кордипина-ХЛ (KRKA).
Метою цього дослідження була оцінка гіпотензивного ефекту, переносимості і профілю безпеки препарату кордипина-XЛ у хворих на гіпертонічну хворобу протягом 2 місяців лікування.
Матеріал і методи
У дослідження включено 20 хворих (8 чоловіків, 12 жінок) м'якою і помірною гіпертонічну хворобу у віці від 35 до 73 років, які підписали інформовану згоду про участь в дослідженні. Середній вік обстежуваних пацієнтів склав 54,0 ± 2,8 року, тривалість захворювання-10,6 ± 1,9 року. Критерієм включення пацієнта в дослідження було початкове (в кінці періоду відмивання до прийому досліджуваного препарату) ДАТ в положенні сидячи 95-114 мм рт. ст. і / або САД в положенні сидячи 141-180 мм рт. ст.
Лікування проводилося в амбулаторних умовах протягом 8 тижнів. Після встановлення діагнозу есенціальної гіпертензії та 14-денного періоду "вимивання" проводили фізикальний огляд пацієнта, а також загальний (еритроцити, лейкоцити, тромбоцити, гемоглобін) і біохімічний (калій, натрій, холестерин, глюкоза, тригліцериди, АСТ, АЛТ, креатинін плазми) аналізи крові, аналіз сечі (кислотність, глюкоза, білок, клітинний осад). Наступні візити здійснювалися на 4-й і 8-й тижні на тлі прийому досліджуваного препарату. Під час кожного візиту проводили оцінку критеріїв ефективності і параметрів безпеки. Визначали рівень АТ методом Короткова (ртутним сфігмоманометр) і частоту пульсу після 30 хв відпочинку в положенні сидячи. Добове моніторування АТ і ЕКГ проводили дворазово з допомогою портативної системи "КАРДІОТЕХНІКА-4000" (фірма "ІНКАРТ", С.-Петербург, Росія) протягом 24 ч. Визначали: середнє систолічний АТ (срСАД) і діастолічний (срДАД). Виразність двофазного ритму АТ оцінювали за добовим індексом, який розраховували за формулами:
(СрСАДд - срСАДн) .100% / срСАДд для систолічного артеріального тиску,
(СрДАДд - срДАДн) .100% / срДАДд для систолічного артеріального тиску, де срСАДд-середнє систолічний АТ вдень, срДАДд-середнє діастолічний АТ вдень, срСАДн-середнє систолічний АТ вночі і срДАДн-середнє діастолічний АТ вночі.
Крім того, оцінювали величину підйому АТ в ранні ранкові години і його швидкість за формулами:
Крім того, проводили аналіз добової варіабельності ритму серця
Препарат у дозі 40 мг призначали 1 раз на добу в період з 8 до 9 годин ранку в протягом 2 тижнів. Якщо після закінчення 4 тижні від початку лікування ДАТ і / або САД в положенні сидячи не нормалізувався, дозу препарату збільшували до 80 мг на день. Протягом всього дослідження застосування інших антигіпертензивних препаратів було виключено. Враховуючи початково низький рівень охоплення лікуванням, у всіх хворих оцінювали ступінь прихильності до лікування за стандартним методом підрахунку таблеток (стосовно реальної кількості прийнятих пігулок до розрахункового). При значеннях більше 120% і менше 80% результати виключали з подальшого аналізу.
Початково у обстежених пацієнтів рівень САД при вимірюванні методом Короткова склав 165,6 ± 1,8 мм рт. ст, ДАТ-101,4 ± 1,4 мм рт. ст. Після 4-тижневого прийому препарату кордипина-XЛ в дозі 40 мг 1 раз на добу рівень артеріального тиску нормалізувався у 11 (55%) пацієнтів, при цьому середній рівень САТ зменшився на 11,7%, а ДАТ-на 11,3%. Після 4-тижневого лікування у зв'язку з незадовільним гіпотензивним ефектом збільшення дози препарату до 80 мг на добу знадобилося у 9 (45%) з 20 обстежених пацієнтів. Після 8-тижневого лікування відбувалося подальше зниження артеріального тиску, при цьому його нормалізація відмічена у 19 з 20 пацієнтів (95%). Рівень САД зменшився в порівнянні з вихідним рівнем на 22%, а ДАТ-на 21,6% (табл. 1). Незадовільного гіпотензивного ефекту, тобто відсутності зниження артеріального тиску або його підвищення, не зареєстровано.
Таблиця 1. Динаміка клінічного рівня АТ і ЧСС у хворих на гіпертонічну хворобу на фоні лікування кордипина-XЛ
Таблиця 2. Динаміка показників добового моніторування АТ на тлі лікування кордипина-XЛ
Наведені дані свідчать про поступове і наростаючому гіпотензивний ефект кордипина-XЛ до досягнення нормальних значень артеріального тиску після 8-тижневого лікування, що дозволяє сподіватися на регресію наслідків тривалої артеріальної гіпертензії та відсутність розвитку толерантності до препарату при тривалому його прийомі.
Сучасні підходи до лікування гіпертонічної хвороби припускають вибір лікарського засобу, здатного забезпечити адекватний контроль АТ протягом 24 год [5, 6]. У даній роботі за даними добового моніторування відзначено достовірне зниження середніх значень САТ і ДАТ за добу, в періоди неспання і сну (табл. 2). Так, середньодобові величини САД зменшилися з 157,7 ± 4,3 до 117,9 ± 3,1 мм рт. ст. (P <0,001), середньодобові рівні ДАТ-з 94,2 ± 2,1 до 80,2 ± 1,9 мм рт. ст. (Р <0,01). Відзначено також достовірне зниження середніх показників САТ і ДАТ в денний (з 6 до 22 год) і нічний (з 22 до 6 год) час, при цьому найбільшій динаміці піддався середній рівень денного САД (зменшення на 19%). Зниження АТ залишалося, таким чином, значущим протягом повних діб, що свідчить про ефективність одноразового прийому кордипина-XЛ у хворих м'якою і помірною гіпертонічною хворобою. При цьому гіпотонічних епізодів зареєстровано не було.
При оцінці даних моніторування АТ для уточнення ступеня ризику розвитку ускладнень необхідно аналізувати швидкість наростання САТ і ДАТ в ранкові години. Відомо, що при неефективності контролю АТ різкий його підйом у момент пробудження призводить до підвищення напруги стінки лівого шлуночка, що запускає каскад патофізіологічних реакцій, що ведуть до розвитку гіпертрофії лівого шлуночка [7]. Ймовірно, цей ефект відіграє більш значущу роль у розвитку гіпертрофії, ніж збільшення роботи серця протягом 24 ч. Крім того, з подібними циркадіанними коливаннями асоціюється підвищення частоти мозкового інсульту, ішемічної хвороби серця і пов'язаної з ними смертності [6].
Лікування кордипина-XЛ попереджало підвищення АТ у ранкові години, що свідчить про ефективність препарату щодо запобігання ураження органів-мішеней і розвитку серцево-судинних катастроф. Так, швидкість ранкового підйому САТ зменшилася більш ніж у 2,5, а діастолічного-більш ніж у 2 рази.
Серед механізмів можливих несприятливих ефектів антагоністів кальцію відзначаються активація симпатичної нервової системи і підвищення аритмогенного потенціалу. Іншим можливим механізмом може бути непередбачувана різке зниження ДАТ, яке на тлі полісосудістого поразки, особливо при наявності гіпертрофії лівого шлуночка або коронарної хвороби може призводити до гіпоперфузії [6]. Аналіз середньої частоти серцевих скорочень серця за даними добового моніторування ЕКГ показав тенденцію до збільшення цього показника протягом доби (з 69,9 ± 3,7 початково до 73, ± 2,9 уд / хв на тлі лікування; р> 0,5) . На думку більшості дослідників, діагностично і прогностично найбільш значущим для пацієнтів з коронарогенна і некоронарогенна ураженнями міокарда є показник SDNN, який характеризує ступінь ентропії синусового ритму. Зниження значень SDNN може побічно розцінюватися як ознака переважання симпатичних впливів на ритм серця [8-10].
Показники варіабельності ритму серця, оцінені в цьому дослідженні за динамікою SDNN, свідчили про тенденцію до збільшення ентропії ритму серця (параметр збільшився з 112,4 ± 7,8 до118, 9 ± 8,4 ms, відповідно; р> 0,5). Наведені факти, дозволяють думати, що кордипина-XЛ істотно не змінює активність вегетативної нервової системи, тобто не надає проаритмогенних ефекту.
Негативної динаміки ЕКГ і змін загальних параметрів крові і сечі на фоні лікування кордипина-XЛ не зареєстровано, не виявлено та значущих змін показників вуглеводного та ліпідного профілів. Таким чином, лікування кордипина-XЛ не змінювало метаболічний статус пацієнтів.
Побічні реакції виявлені в 4 (20%) хворих. Протягом перших 2-4 днів з моменту початку терапії через 1-1,5 год після ранкового прийому препарату відзначалося відчуття жару, яке зникало через 2-2,5 год Периферичні набряки протягом 8 тижнів спостереження були відзначені у 2, відчуття серцебиття - у 1 і гіперемія особи-у 1 пацієнта. Ці явища були нерізко вираженими, купірувався самостійно і не вимагали відміни препарату.
Таким чином, результати проведеного дослідження свідчать про те, що ніфедипін у вигляді лікарської форми з пролонгованим контрольованим вивільненням активної речовини (кордипина-XЛ, фірма KRKA) являє собою високоефективний препарат для монотерапії при м'якій і помірній гіпертонічної хвороби. Терапія кордипина-XЛ не робить негативного впливу на ліпідний і вуглеводний обмін, добре переноситься хворими і не дає істотних побічних реакцій.

3. Агоніст імідазолінових рецепторів - раціональний вибір в терапії пацієнтів молодого віку з артеріальною гіпертензією

Обстежено 66 пацієнтів з артеріальною гіпертензією I ступеня (АГ I ст.). На основі даних добового моніторингу артеріального тиску (СМАД) хворі були розділені на осіб з лабільним (ЛАГ) і стабільним (САГ) гіпертензійним синдромом (ГС). Протягом 4 тижнів проводили пероральну монотерапію моксонидином (препарат Фізіотенс - фіз) у добовій дозі 0,2 мг. Клінічну ефективність препарату оцінювали шляхом вивчення впливу фіз на добовий профіль АТ, параметри 24-годинний рітмокардіограмми (РКГ), оцінювані методом спектрального аналізу.
Результати впливу фіз на параметри СМАД, РКГ підсумовані наступним чином: незалежно від вихідної ступеня стабільності ГС у хворих АГ фіз істотно знижував абсолютні цифри систолічного і діастолічного АТ, навантаження АТ як у денний, так і нічний час. Ступінь нічного зниження АТ чітко зростала, а добова варіабельність АТ помітно знижувалася лише у пацієнтів з САГ I ст. На тлі терапії фіз помітно зменшився внесок сімпатообусловленних параметрів добової РКГ в кожній з груп хворих АГ, але особливо виражено-в осіб з САГ I ст.
Проблема підвищеного артеріального тиску (АТ) у осіб молодого віку привертає увагу кардіологів економічно розвинених країн. Переважна більшість випадків АГ у молодих пацієнтів представлено м'якими формами. Сьогодні загальновизнаною є концепція раннього початку медикаментозної терапії АГ, особливо при наявності факторів ризику захворювання, ураження органів-мішеней і так званих асоційованих захворювань [1, 2]. В даний час практичний лікар має в своєму розпорядженні достатній арсенал гіпотензивних препаратів, що дозволяють домогтися нормалізації АТ у більшості пацієнтів з АГ. Стосовно до осіб молодого віку особливого значення набуває підбір оптимальної монотерапії АГ з урахуванням особливостей стану гемодинаміки, нейрогуморальної регуляторної системи, характеру гіпертензійного синдрому (ГС). В останнє десятиліття список гіпотензивних препаратів поповнився новим класом сполук - агоністами імідазолінових рецепторів, механізм дії яких полягає в пригніченні симпатичної активності та зниження артеріального тиску за рахунок впливу на центральні імідазолінових рецептори, розташовані в вентролатеральних відділах довгастого мозку. Головним представником цього класу ліків є моксонідин. Мета цього дослідження - оцінити клінічну ефективність моксонідину (препарат Фізіотенс фірми "Solvay Pharma", Німеччина) при АГ в залежності від ступеня стабільності підвищення артеріального тиску протягом доби.

Обстежено 66 чоловіків (середній вік-26, 8 ± 2,35 років), які страждають на АГ I ступеня (АГ I ст.). Діагноз АГ I ст. встановлювали відповідно до критеріїв ВООЗ [2]. Попередньо хворим з АГ при дотриманні общегоспітального режиму проводили добовий моніторинг артеріального тиску (СМАД). У денний час доби (6.15-23.00) реєстрацію АТ здійснювали кожні 15, а вночі (23.30-6.00) - кожні 30 хв. На основі даних СМАД визначали характер ГС. При віднесенні хворих у групу зі стабільною (САГ, n = 28) або лабільною (ЛАГ, n = 38) АГ I ст. орієнтувалися на критерії, запропоновані WB.White і співавт. (1989) [3]. ГС вважали стійким за умови, якщо середньодобовий індекс часу (ІВ - відсоток вимірювань, що перевищують 140/90 мм рт. Ст. Вдень і 120/80 мм рт. Ст. Вночі) становив не менше 50%. При ІВ АТ менше 50% ГС розцінювали як лабільний.
Фізіотенс (фіз) призначали пацієнтам з АГ в протягом 4 тижнів у добовій дозі 0,2 мг на один прийом. Клінічну ефективність оцінювали шляхом вивчення впливу фіз на добовий профіль АТ, параметри 24-годинний рітмокардіограмми (РКГ), оцінювані методом спектрального аналізу. СМАД і запис РКГ проводили двічі: за 1-2 дні до початку прийому препарату і на тлі останнього дня медикаментозної терапії. Циркадний профіль АТ у обстежених осіб вивчали за допомогою системи "Кардіотехніка-4000 АД" (фірма "ІНКАРТ", Росія). Поряд з середньодобовими, денними, нічними величинами систолічного і діастолічного АТ (САТ і ДАТ, мм рт. Ст.), Визначали ІВ САД, ИВ ДАТ, варіабельність АТ (В САТ і В ДАТ) і добовий індекс (СІ САТ і СІ ДАТ) , оцінюваний за ступенем нічного зниження АТ (СтНС АТ).
З метою вивчення функціонального стану вегетативної нервової системи (ВНС) використовували метод спектрального аналізу кардіоінтервалів РКГ, реєстрованої поряд з АТ протягом доби. Вважається твердо встановленим, що коливань серцевого ритму властивий періодичний хвильовий характер. Метод спектрального аналізу РКГ (САРКГ) вельми інформативний щодо вивчення хвиль структури ритму серця, дозволяючи кількісно оцінити симпатичні і парасимпатичні впливи на міокард [4, 5].
Відповідно з перетворенням Фур'є, періодика ритму серця представлена ​​повільними хвилями (МВ) I і II порядку і швидкими хвилями Майера. МВ I порядку являють собою сверхмедленних коливання з періодом 30-80 с, відповідаючи особонізкочастотному (VLF, 0,01-0,04 Гц) діапазону спектру ритму і відбиваючи, головним чином, вираженість симпатичного тонусу. МВ II порядку, період яких становить 10-30 с, відповідає низькочастотному діапазону (LF, 0,04-0,15 Гц), характеризуючи вплив обох ланок ВНС на активність синусового вузла. Еферентна вагусная активність створює основний внесок у високочастотну (НF, 0,15-0,4 Гц) область спектру серцевого ритму, представлену швидкими (дихальними) хвилями (БВ) з періодом коливань 2-10 с. Загальна потужність спектральної кривої (Total power, TP) визначається дисперсією (МСВ) інтервалів RR. Потужність LF-і HF діапазонів-вимірювали як в абсолютних величинах (мс2), так і в нормалізованих одиницях (L. Fnorm, H. Fnorm;%), що представляють собою співвідношення абсолютної потужності кожної спектральної компоненти до загальної потужності за вирахуванням МВ II-складової ритму [6]: LFnorm = LF / (TP-VLF) .100%; HFnorm = HF / (TP-VLF) .100%. Крім того, використовували комбінований параметр VLF / HF (ум. од.), Кількісно відображає співвідношення симпатичних і парасимпатичних впливів на активність синусового вузла. Оцінку спектральної щільності РКГ і розрахунок перерахованих показників здійснювали за допомогою спеціально розроблених комп'ютерних програм на базі медичної діагностичної системи "Валента" (Росія, 1995). Числові результати обробляли на персональній ЕОМ методами варіаційної статистики з використанням t-критерію Стьюдента.
Терапія фіз характеризувалася доброю переносимістю та відсутністю будь-яких побічних ефектів у кожного з включених у дослідження пацієнтів.
Характер змін показників СМАД у обстежених осіб на тлі прийому фіз відображено у табл. 1. Як випливає з табл. 1, фіз достовірно знижував середньодобові та денні величини АТ у пацієнтів в кожній досліджуваної групи (середньодобове САД: ЛАГ I ст .- на 16%, p <0,01; САГ I ст .- на 13%, p <0,05; середньодобове ДАТ: ЛАГ I ст .- на 17%, САГ I ст .- на 19%, p <0,05; денний САД: ЛАГ I ст .- на 14%, САГ I ст .- на 13%, p < 0,05; денний ДАТ: ЛАГ I ст .- на 15%, САГ I ст .- на 19%, p <0,05). Нічні величини САД за час прийому препарату також значно зменшилися при ЛАГ і САГ (ЛАГ I ст .- на 11%, САГ I ст .- на 12%, p <0,05). Нічні величини ДАТ достовірно знижувалися лише при САГ I ст. (На 14%, p <0,05), при цьому, у пацієнтів з ЛАГ I ст. цей показник зменшився незначно (p> 0,05). Істотні зміни середньодобових і денних величин ІВ АТ спостерігалися в період терапії фіз у обстежених осіб кожної групи (середньодобовий ІВ САД: ЛАГ I ст .- на 30%, p <0,01; САГ I ст .- на 29%, p <0 , 05; середньодобовий ІВ ДАТ: ЛАГ I ст .- на 37%, САГ I ст .- на 30%, p <0,05; денний ІВ САД: ЛАГ I ст .- на 22%, p <0,05; САГ I ст .- на 42%, p <0,001; денний ІВ ДАТ: ЛАГ I ст .- на 26%, p <0,05; САГ I ст .- на 33%, p <0,01). Нічні значення ІВ САД при ЛАГ істотно не змінювалися. Нічний ІВ САД у хворих з САГ I ст. на тлі терапії фіз чітко знизився (на 30%, p <0,01). Нічний ІВ ДАТ при ЛАГ I ст. під впливом фіз значуще не змінився, а у пацієнтів з САГ I ст. знизився на 23% (p <0,05). Динаміка варіабельності АТ, зазначена на тлі терапії моксонидином, певною мірою виявилася пов'язаною зі ступенем стабільності ГС. Так, середньодобова, денна, нічна величини В САД.

Таблиця 1. Динаміка показників СМАД у хворих з АГ на тлі терапії Фізіотенсом (моксонидином) (М ± m)

Показник Групи хворих ЛАД I ст. САГ I ст. до після до після Середньодобові САД, мм рт. ст. 140 ± 5,81 117 ± 5,41 ** 148 ± 6,60 130 ± 4,32 * ДАТ, мм рт. ст. 84 ± 4,30 70 ± 3,97 * 85 ± 5,76 69 ± 4,98 * ІВ САД,% 43,9 ± 3,10 31,0 ± 2,81 ** 66,3 ± 6,61 47,4 ± 4,44 * ІВ ДАТ,% 23,8 ± 3,42 14,7 ± 1,31 * 54,1 ± 5,54 37,7 ± 3,13 * У САД, мм рт. ст. 17,3 ± 1,39 14,9 ± 1,34 21,6 ± 1,99 14,6 ± 1,37 * У ДАТ, мм рт. ст. 14,5 ± 1,07 12,6 ± 1,24 18,7 ± 1,75 11,8 ± 1,18 ** СІ САД 13,4 ± 1,24 16,4 ± 1,61 12,6 ± 1,23 17,6 ± 1,44 * СІ ДАТ 13,1 ± 1,11 15,1 ± 1,34 13,0 ± 1,23 17,5 ± 1,53 * Денні САД, мм рт. ст. 144 ± 5,90 125 ± 4,70 * 150 ± 5,83 131 ± 4,62 * ДАТ, мм рт. ст. 85 ± 4,14 72 ± 3,26 * 92 ± 5,46 75 ± 3,63 * ІВ САД,% 43,1 ± 2,47 33,7 ± 2,12 * 70,3 ± 6,99 40,9 ± 4,01 ** ІВ ДАТ,% 31,3 ± 2,31 23,0 ± 2,33 * 57,5 ± 5,62 38,7 ± 3,24 ** У САД, мм рт. ст. 17,2 ± 1,56 15,9 ± 1,75 26,0 ± 2,31 19,1 ± 1,43 * У ДАТ, мм рт. ст. 12,7 ± 1,34 15,9 ± 1,75 20,7 ± 2,01 13,7 ± 1,16 ** Нічні САД, мм рт. ст. 115 ± 5,61 102 ± 4,36 * 141 ± 5,51 124 ± 3,61 * ДАТ, мм рт. ст. 71 ± 3,13 66 ± 3,36 84 ± 3,61 73 ± 3,32 * ІВ САД,% 38,6 ± 3,39 34,0 ± 3,12 64,29 ± 6,88 35,0 ± 3,44 ** ІВ ДАТ,% 34,4 ± 3,12 30,1 ± 3,1 50,5 ± 3,58 39,1 ± 3,13 * У САД, мм рт. ст. 13,1 ± 1,48 11,1 ± 1,12 21,3 ± 2,3 14,2 ± 1,57 * У ДАТ, мм рт. ст. 12,5 ± 1,25 9,43 ± 1,10 17,7 ± 1,63 11,8 ± 1,33 ** ЧСС среднесут., В 1 хв 70,4 ± 3,12 69,0 ± 3,26 74,3 ± 3,3 68,0 ± 3,13

Примітка. Відмінності між показниками СМАД у хворих з АГ до і після медикаментозної терапії статистично значущі (* p <0,05; ** p <0,01).
У ДАТ у пацієнтів з ЛАГ істотних змін не зазнали, у той час як у пацієнтів з САГ вони помітно зменшилися (середньодобова У САД-на 32%, p <0,05; середньодобова У ДАТ - на 37%, p <0,01 ; денна У САД - на 26%, p <0,05; денна У ДАТ-на 34%, p <0,01; нічна У САД - на 33%, p <0,01; нічна У ДАТ - на 33% , p <0,01). СтНС АТ, оцінюється по добовому індексу АТ, на фоні прийому фіз зазнала певних змін. У пацієнтів з ЛАГ I ст. істотних зрушень СІ САТ і СІ ДАТ не спостерігалось (p> 0,05). У хворих САГ I ст. СІ САТ і СІ ДАТ збільшилися достовірно (на 60 і 35%, відповідно, p <0,05). Істотних змін ЧСС на фоні терапії фіз в жодній з груп не виявлено (p> 0,05).
Зміни показників добової варіабельності серцевого ритму при АГ на тлі прийому фіз відображені в табл. 2. Прийом фіз пацієнтами з ЛАГ і Смагі протягом 4 тижнів не приводив до виражених змін таких параметрів добової РКГ, як загальна потужність спектра (TP), величина БВ спектру, виражена в абсолютних і нормалізованих одиницях, а також комбінований показник VLF / HF (p> 0,05). Істотне зниження величин МВ I і II порядку добової РКГ, обумовлене призначенням фіз, спостерігалося у всіх групах (ЛАГ I ст.: VLF-на 26%, LF-на 22%, LFnorm-на 18%, p <0,05; САГ I ст.: VLF-на 28%, LF-на 22%, LFnorm-на 17%, p <0,05).

Таблиця 2. Динаміка показників добової РКГ у хворих з АГ на тлі прийому Фізіотенсу (моксонідину) (М ± m)

Показник Групи хворих ЛАД I ст. САГ I ст. до після до після VLF (МВ I), мс2 2364 ± 227 1749 ± 134 * 2612 ± 252 1862 ± 162 ** LF (МВ II), мс2 664 ± 55,3 517 ± 33,2 * 631 ± 66,3 468 ± 38,2 ** HF (БВ), мс2 357 ± 22,7 364 ± 19,3 493 ± 47,6 387 ± 23,5 TP, мс2 3094 ± 308 2667 ± 265 3720 ± 341 2849 ± 261 LFnorm,% 56,4 ± 2,74 46,7 ± 2,84 * 79,6 ± 4,86 66,1 ± 4,43 * HFnorm,% 42,5 ± 4,65 50,9 ± 4,31 21,2 ± 2,06 28,3 ± 2,70 VLF / HF, ум. од. 6,82 ± 0,44 4,96 ± 0,21 5,31 ± 0,19 4,78 ± 0,118

Примітка. Відмінності між показниками добової РКГ до і на тлі медикаментозної терапії статистично значущі (* p <0,05; ** p <0,01).
Отримані в даній роботі відомості про вплив фіз на показники добового профілю АТ в цілому відповідають результатам ряду клінічних досліджень, в яких була продемонстрована достатня гіпотензивна ефективність моксонідину при АГ. За даними різних авторів [7-10], відмінний або хороший гіпотензивний ефект (достовірне зниження середньодобових величин САТ і ДАТ) встановлено у 60-80% хворих з АГ при тривалій монотерапії цим препаратом. Поряд із змінами абсолютних цифр АТ, у цьому дослідженні було встановлено істотне ослаблення середньодобової і денне навантаження тиском, що асоціюється з поняттям "індекс часу", у хворих з АГ I ст. незалежно від вихідної ступеня стабільності підвищення артеріального тиску. Поряд з вираженим в більшій або в меншій мірі гіпотензивну дію певним перевагою даної групи ліків (що також було підтверджено в нашому дослідженні) є здатність значуще не змінювати добову криву цифр АТ, відповідну 24-годинному біологічному ритму [11]. Заслуговує на увагу певна селективність впливу фіз на динаміку нічних показників АТ у пацієнтів з лабільним і стабільним ГС. Так, зменшення абсолютних нічних цифр АТ, ІВ і СтНС АТ було виявлено лише у пацієнтів з САГ. Ці дані можна співвіднести з даними інших авторів [12], що повідомляють про недостатнє зниження САТ і ДАТ в нічний час доби у частини пацієнтів з АГ. Незважаючи на наявні в літературі повідомлення про позитивний вплив моксонідину на добову мінливість цифр [6], все ж таки важливо підкреслити встановлений факт обумовленого прийомом фіз зменшення варіабельності АТ у обстежених осіб з АГ і, особливо, у пацієнтів зі стабільним ГС. Таким чином, призначення фіз молодим пацієнтам з АГ взагалі і з САГ I ст., Зокрема, справляло модулюючий вплив на показники СМАД, з якими асоціюється раннє ураження органів-мішеней і несприятливий прогноз перебігу захворювання.
У наших попередніх роботах [1, 13], в яких також використовувався принцип попереднього підрозділу хворих АГ в залежності від ступеня стабільності підвищення артеріального тиску протягом доби, саме в осіб зі стабільним ГС виявлені важливі особливості внутрішньосерцевої, системної гемодинаміки і нейрогуморальної регуляції кровообігу, що дозволяють розглядати дану категорію пацієнтів з АГ найбільш як неблагополучну з точки зору раннього ураження органів-мішеней і несприятливого прогнозу подальшого перебігу захворювання.
Оцінка добове холтерівське запису дозволяє проводити аналіз варіабельності серцевого ритму в умовах природної активності людини. Незважаючи на те що функціональна активність ВНС при АГ є досить частим об'єктом дослідження методом спектрального аналізу РКГ, дані про вплив різних гіпотензивних препаратів на показники РКГ носять розрізнений і суперечливий характер. Стосовно до агонистам імідазолінових рецепторів повідомляється про оптимальний коригуючий вплив моксонідину (Фізіотенс) на підвищений тонус симпатичної ланки ВНС у хворих на АГ. На цих даних заснована пріоритетна роль даного класу ліків у терапії підвищеного артеріального тиску у пацієнтів з так званим метаболічним синдромом [14, 15]. Виявлене у цій роботі сприятливе, а саме, інгібуючу, вплив фіз на сімпатообусловленние складові хвильової структури РКГ у пацієнтів як з ЛАГ I ст., Так і САГ I ст. служить логічним продовженням випливають з комплексного дослідження відомості [13] про підвищену симпатико-адреналової реактивності, провоцируемой різними навантажувальними тестами, у випробовуваних кожної з вивчалися груп.
Результати впливу фіз на параметри СМАД, РКГ можна підсумувати таким чином: незалежно від вихідної ступеня стабільності ГС у хворих АГ фіз істотно знижував абсолютні цифри САТ, ДАТ, добову навантаження тиском. СтНС АТ чітко зростала, а нічна навантаження тиском і циркадная варіабельність АТ помітно зменшувалися лише у пацієнтів з САГ. На тлі терапії фіз значно зменшується внесок сімпатообусловленних параметрів добової РКГ у хворих з АГ і з лабільним, так і стабільним ГС.
Висновки
1. Монотерапія моксонидином (Фізіотенс) хворих молодого віку, які страждають на артеріальну гіпертензію, сприяє нормалізації абсолютних цифр АТ, а у пацієнтів із стабільним гіпертензійним синдромом суттєво знижує добову варіабельність АТ і збільшує ступінь його нічного зниження.
2. На тлі прийому Фізіотенсу у пацієнтів з артеріальною гіпертензією молодого віку як з лабільним, так і стабільним гіпертензійним синдромом спостерігається зниження ступеня рітмокардіографіческіх ознак симпатикотонії.

4. Сучасні лікарські засоби у лікуванні артеріальної гіпертензії

Артеріальна гіпертензія (АГ) - патологічний стан, при якому підвищення АТ зумовлено не природними потребами організму в тих чи інших фізіологічних ситуаціях, а розбалансуванням системи регуляції артеріального тиску в цілому. Цільові рівні АТ: в загальній популяції хворих на АГ <140/90 мм рт.ст., в групі хворих АГ і цукровим діабетом з протеїнурією <1г/сут - <130/85 мм рт.ст., в групі хворих АГ і цукровим діабетом з протеїнурією> 1г/сут - <120/75 мм рт.ст., в групі хворих АГ і хронічної печінкової недостатністю (ХНН) <120/75 мм рт.ст. Чим вище абсолютний ризик, тим більше значення має досягнення цільового рівня артеріального тиску.
В який спосіб ми можемо знизити артеріальний тиск? Існують 4 основні групи специфічних антигіпертензивних препаратів. 1-а група - антиадренергические кошти. До них відносяться гангліоблокатори (бензогексоній), постгангліонарні адреноблокатори (резерпін, гуанітідін), α-адреноблокатори (фентоламін, тропафен, піроксан, празозин, доксазозин), α-і β-адреноблокатори (лабеталол, албетол, проксодолол), центральні симпатолітики (клонідин, метилдофа, естулік). 2-а група - вазодилататори - представлена ​​двома підгрупами: артеріальні (апрессін, гідралазин, діазоксид, коринфар) і змішані (нітропрусид натрію, празозин, каптоприл, раміприл і інші інгібітори АПФ). 3-я група - діуретики: тіазидні діуретики (гіпотіазид), діуретики петлі Генле (фуросемід, лазикс), калійзберігаючі діуретики (триамтерен, амілорид, азоламін). 4-а група - агоністи імідазолінових рецепторів (Фізіотенс, альбарел).
Які стратегія і тактика застосування антигіпертензивних лікарських засобів для лікування АГ? Існує ступінчаста методика терапії. Вона включає в себе 5 ступенів. 1-й ступінь: обмеження вживання натрію і алкоголю, контроль маси тіла. 2-й ступінь: діуретики, або β-блокатори, або антагоністи кальцію, або інгібітори АПФ. 3-й ступінь: додати другий препарат іншого класу, підвищити дозу першого препарату або замінити іншим препаратом. 4-й ступінь: додати третій препарат іншого класу або замінити другий препарат. 5-й ступінь: подальше обстеження або додавання третього або четвертого препарату. В даний час ступінчаста методика замінена терміном «алгоритм вибору лікарських засобів». Фактично він повторює ступеневу методику, але більш конкретний.
Розглянемо різні групи лікарських засобів. В даний час препаратами першого вибору є діуретики і β-адреноблокатори.
Діуретики. При застосуванні широко поширених діуретичних препаратів гідрохлортіазиду (ГХТ) необхідно пам'ятати про їх дозозалежний ефект. У хворих АГ, як правило, застосовують ГХТ в дозі 25-50 мг.
В останні роки з'явилися діуретики з іншим механізмом дії - не салуретики: індапамід і ксипамід. Індапамід (арифон - 2,5 мг; арифон-ретард - 1,5 мг) - сульфонамидную діуретичний препарат, має в структурі індольних кільце. Антигіпертензивна дія його обумовлено: нирковим салуретичну ефектом; вазодилатуючим ефектом за рахунок прямого впливу на судинну стінку, де відбувається регулювання входу кальцію в гладком'язові клітини і за рахунок посилення синтезу ПГЕ2 (секретованої нирками) і простацикліну (секретованої клітинами ендотелію судин).
Ксипамід (Аквафор) - виявляє діуретичну дію завдяки посиленню кровопостачання нирок за рахунок вазодилатуючий ефекту. Впливає як на систолічний, так і на діастолічний АТ, ефективний при одноразовому прийомі протягом доби.
β-адреноблокатори - друга широко поширена група препаратів. У яких випадках при гіпертонічній хворобі показані β-адреноблокатори? Це пацієнти з гиперкатехоламинемия, гіперсимпатикотонії, тахікардією, великим хвилинним об'ємом серця, великим серцевим викидом, нормальним або зниженим тонусом резистивних судин, нормальним або коригованого ліпідним спектром. Якщо подивитися на ефективність найбільш часто використовуваних β-адреноблокаторів, то найбільш ефективними є препарати бетаксололу. Найменш ефективний атенолол, хоча він використовується в Росії частіше від інших, що вимагає зміни погляду лікарів на вибір препарату.
При виборі β-адреноблокаторів треба враховувати наступне: гідрофільний або ліпофільний препарат, стан нирок та печінки, тривалість дії, фармакокінетичні та фармакодинамічні, агоністичними і мембраностабілізуючі властивості, селективність.
Вибір β-адреноблокаторів гідрофільної або ліпофільній групи залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Так, при швидкості клубочкової фільтрації 80-120 мл / хв можливе призначення гідро-і ліпофільних β-адреноблокаторів у будь-терапевтичній дозі (атенолол 100 мг 2 рази на добу). При швидкості клубочкової фільтрації 15-35 мл / хв доза гідрофільних β-адреноблокаторів зменшується до 1/2-1/3 від среднетерапевтіческой (атенолол 1950 мг / добу). При зниженні швидкості клубочкової фільтрації до 15 мл / хв доза гідрофільних β-адреноблокаторів знижується до мінімальної або їх призначають через день (атенолол 50 мг через день) або використовують ліпофільні β-адреноблокатори. При печінковій недостатності перевагу мають гідрофільні β-адреноблокатори, доза ліпофільних - в 1,5-2 рази менше среднетерапевтіческой.
Пролонговані кардіоселективні β-адреноблокатори добре сумісні з іншими лікарськими засобами: з дигідропіридиновими антагоністами кальцію, оральними гіпоглікемічними засобами, α-адреноблокаторами, серцевими глікозидами, інгібіторами АПФ, блокаторами Н2-гістамінових рецепторів, антикоагулянтами, симпатолітиками, діуретиками, оральними гіполіпідемічними засобами.
Слід виділити нове покоління β-блокаторів: небіволол (небілет). Він забезпечує високоселективним β-адреноблокади у поєднанні з модулюванням ендотеліальної дисфункції. Призначається по 5-10 мг раз на добу. Небіволол - це рацемічна суміш двох ізомерів: D-ізомеру і L-ізомеру. D-ізомер - b1-адреноблокатор, зменшує ЧСС, знижує ударний об'єм, підвищує загальний периферичний опір судин (ЗПОС). L-ізомер - модулятор NO-синтезу, ендотелійзалежної веноділатаціі і артеріолоділатаціі, знижує ОПСС, поліпшує діастолічну функцію серця, підвищує фракцію викиду (L. Stoleru, 1993). Небілет - оптимальний препарат для лікування хворих на АГ в стаціонарі і поліклініці: він плавно протягом доби знижує артеріальний тиск, нормалізує ЧСС без нічного урежения, розширює артеріальні судини і знижує ОПСС, покращує мозковий і тканинної кровотік, не погіршує ліпідний профіль, надає дозозалежне дію, може бути препаратом вибору у хворих на АГ у поєднанні з ІХС, порушеннями вуглеводного і ліпідного обміну.
Антагоністи кальцію. Основний механізм їх дії - зниження судинного тонусу за рахунок впливу на a1-і a2-адренергічні шляху, ангіотензин II, кальцієві канали.
Класифікація антагоністів кальцію за хімічною структурою:
I. Похідні фенілалкіламіну: верапаміл, фенділін, пергексілін.
II. Похідні дигідропіридину: ніфедипін, нітрендіпін, Нормодипін, нікардипін, нісолдипін, німодипін, фелодипін, ісрадипін, амлодипін.
III. Похідні бензотіазепіну: дилтіазем, кардіо.
IV. Похідні піперазину: лідофлазін.
До недоліків антагоністів кальцію короткої дії відносяться: мала тривалість дії, низька біодоступність при прийомі всередину, низька тканинна селективність, висока частота побічних ефектів, великі коливання концентрації максимум / мінімум в міждозового інтервалі.
В даний час короткодействующих форма ніфедипіну може використовуватися для купірування гіпертонічних кризів; для купірування нападів стенокардії, у генезі яких істотна роль спазму коронарних артерій; при АГ в дозах не більше 40 мг на добу, якщо немає інших способів ефективного контролю АТ, бажано в комбінації з β-адреноблокаторами. Однак перевага віддається пролонгованим формам антагоністів кальцію.
Дуже важлива переносимість антагоністів кальцію. Найменша кількість побічних ефектів у препаратів амлодипіну: набряки і головний біль, зумовлені вазодилатуючим ефектом. Решта антагоністи кальцію мають і інші побічні ефекти.
Слід вказати на нові препарати антагоністів кальцію з групи Нормодипіну. Нормодипін не тільки знижує артеріальний тиск, але і володіє антиішемічний ефектом.
Крім того, антагоністів кальцію віддають перевагу при порушеннях ліпідного обміну, оскільки на відміну від β-блокаторів та діуретиків вони не впливають на вуглеводний і ліпідний спектри плазми, не збільшують рівень альдостерону, зменшують вміст сечової кислоти.
При виборі антагоністів кальцію потрібно враховувати фармакоекономічні аспекти.
Інгібітори АПФ. Ці препарати вважаються найбільш ефективними.
Класифікація інгібіторів АПФ за хімічною будовою: містять сульфгідрильні групи (каптоприл, півалопріл, зофенопріл); містять карбоксильну групу (еналаприл, лізиноприл, цілазапріл, раміприл, периндоприл, беназепріл); фосфорсодержащие (фозиноприл).
Інгібітори АПФ не чинять негативного впливу на вуглеводний, ліпідний і пуриновий обмін, не викликають гіпокаліємію, бронхоспазм, тахікардію, добре комбінуються з діуретиками, β-адреноблокаторами, антагоністами кальцію. Сприятливо впливають на органи-мішені: нирки (уповільнення прогресування нефроангиосклероза), серце (зворотний розвиток гіпертрофії ЛШ), мозок (зниження секреції вазопресину, стимуляції симпатико-адреналової системи), судини (зменшення гіпертрофії судин).
Фармакоекономічні аспекти лікування інгібіторами АПФ також важливі.
Коефіцієнт вартість / ефективність при 8-тижневої терапії еналаприлу і Диротоном склав відповідно 13,4 і 9,5.
Показник «вартість / ефективність» при терапії хворих на АГ каптоприлом (капотен), еналаприлом (ендіт) і периндоприлом (престаріум) склав відповідно 10,9; 9,3 і 9,9.
Антагоністи рецепторів ангіотензину II (АРА II). Класифікація АРА II за хімічною структурою: біфеніловие похідні тетразолу (лозартан, ірбесартан, кандесартан, тозасартан), небіфеніловие нететразоловие з'єднання (епросартан), небіфеніловие похідні тетразолу (телнісартан), негетероцікліческіе з'єднання (валсартан).
АРА II позитивно впливають на систолічний і діастолічний АТ.
В останні роки з'явилися нові групи лікарських засобів. До них відносять агоністи імідазолінових рецепторів і α-адреноблокатори.
Агоністи імідазолінових рецепторів. До цієї групи препаратів належать похідні моксонідину: Фізіотенс, Цинтьен і похідні рилменідин: альбарел.
Механізми дії агоністів імідазолінових рецепторів у хворих АГ: артеріальна вазодилатація зі зниженням постнавантаження і АТ, зменшення виділення адреналіну з мозкової речовини надниркових залоз; зменшення вивільнення норадреналіну із закінчень симпатичних нервів; натрійуретичну дію; зменшення виділення реніну; позитивний вплив на вуглеводний обмін; помірне зменшення ЧСС; зниження агрегації тромбоцитів; позитивний вплив на ліпідний обмін.
Існує алгоритм вибору агоністів імідазолінових рецепторів у хворих на АГ. Абсолютні показання - метаболічний синдром; ожиріння, порушення толерантності до глюкози, відносні - цукровий діабет; мікроальбумінурія. Відносні протипоказання - AV-блокада 2-3 ступеня, тяжка серцева недостатність.
α-адреноблокатори. Алгоритм вибору α-блокаторів для лікування АГ: абсолютне показання - гіпертрофія передміхурової залози, відносні - порушення толерантності до глюкози; дисліпідемія. До відносних протипоказань відносять ортостатичну гіпотензію.
Отже, оцінка антигіпертензивної терапії повинна проводитися за розробленими критеріями ефективності. Короткострокові критерії (1-6 міс після початку лікування): зниження САТ і / або ДАТ на 10% і більше або досягнення цільового АТ; відсутність гіпертонічних кризів; збереження або поліпшення якості життя; вплив на змінні фактори ризику. Середньострокові критерії (більше 6 міс після початку лікування): досягнення цільових значень АТ; відсутність ураження органів-мішеней або зворотна динаміка були ускладнень; усунення змінюваних факторів ризику. Довгострокові критерії: стабільне підтримання АТ; відсутність прогресування ураження органів-мішеней; компенсація наявних серцево-судинних ускладнень.

Список літератури

1. Ольбінская Л.І., Боченков Ю.В. Експериментальна та клінічна фармакологія. 1999; 62 (2): 54-60.
2. Небієрідзе Д.В., Бритов О.М., Апарина Т.В. та ін Кардіологія. 1999; 39 (1): 14-8.
3. Тхостова Е.Б., Прошин А.Ю., Белоусов Ю.Б. Клінічна фармаколологія і терапія. 1998; 70 (1): 36-8.
4. Заславська Р.М., Комаров Ф.І., Шакірова О.М. та ін Клінічна медицина. 2000; 78 (4): 62-6.
5. Шустов С.Б., Барсуков А.В., Богатова Г.П., Конєв О.В. Артеріальна гіпертензія. 2000; 6 (1): 65-70.
6. Науковий симпозіум "Метаболічний синдром. Нові підходи до лікування". Кардіологія. 2000; 40 (1): 77-80.
7. Соколова Л.А., Русанов О.А., Винник Т.А. та ін Артеріальна гіпертензія. 2000; 6 (1): 58-61.