Лікування гіпертонічної хвороби

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Харківський Державний Медичний Університет


Кафедра госпітальної терапії

та клінічної фармакології


зав. кафедрою:

академік НАН і АМН України,

РАМН

професор Л.Т. Мала

викладач:

асистент Л.С. Роханський


Курсова робота

на тему: «Лікування гіпертонічної хвороби»


виконала:

студентка 6-го курсу,

2-го мед. ф-ту, 32 гр.

Караченко А.Б.


Харків 2000

Гіпертонічна хвороба (есенціальна, первинна гіпертензія) - захворювання, провідною ознакою якого є артеріальна гіпертензія, не пов'язана з якою-небудь відомої причиною.

ЕТІОЛОГІЯ

1. Екзогенні фактори ризику:

  1. психічне напруження,

  2. нікотинова інтоксикація,

  3. алкогольна інтоксикація,

  4. зловживання NaCl,

  5. гіподинамія,

  6. переїдання.

    2. Ендогенні фактори ризику:

  7. спадковість (якщо 2 батьків, то ризик 50%),

ПАТОГЕНЕЗ

В даний час добре відомі гемодинамічні зрушення АТ при ГБ:

1) У початкових стадіях збільшується хвилинний об'єм або серцевий викид, а загальний периферичний опір залишається на колишньому рівні, звідси відбувається збільшення АТ. Такий тип зміни гемодинаміки носить назву гіперкінетичного.

2) У подальшому все більшого значення набуває підвищення загального периферичного опору, а серцевий викид залишається нормальним - еукінетіческій тип.

3) Надалі, в далеко зайшов стадії, відбувається різке збільшення периферичного опору на тлі зменшеного серцевого викиду. Цей тип називається гіпокінетичним.

обмін і екскреція катехоламінів в крові у хворих на ГХ залишаються в нормі або трохи підвищені, є порушення їх депонування. Симпатичні нервові закінчення мають потовщення з депо норадреналіну. Якщо волокно порушувати, звільнюється при цьому норадреналін збуджує альфа-рецептори, підвищуючи симпатичну активність відповідної системи. Особливо багато забезпечені альфа-рецепторами артеріоли і венули. Механізм інактивації в нормі складається з:

а) 1О% руйнується за допомогою ферменту оксіметілтрансферази;

б) зворотний транспорт через мембрану.

У патології виділення медіатора залишається в нормі, при порушенні його депонування катехоламіни діють на рівні рецепторів більш тривалий час і викликають більші гіпертензивні реакції. Підвищується активність симпатичної нервової системи, більш тривалий вплив катехоламінів на рівні венул призводить до посилення венозного повернення до серця (спазм венул), посилюється робота серця, отже, збільшується і його хвилинний обсяг. Норадреналін діє одночасно і на альфа-рецептори артеріол, збільшуючи тим самим загальний периферичний опір. Альфа-рецепторами багато обладнані і ниркові судини, в результаті їх спазму з наступною ішемією нирки порушуються рецептори юкстагломерулярного апарату, клітини якого виробляють ренін. Наслідком цього є підвищення рівня реніну в крові. Сам ренін гормонально мало активний, але через системи ангіотензину призводить до:

1) Підвищенню тонусу артеріол (сильніше і довше норадреналіну).

2) Збільшенню роботи серця (кількість ангіотензину II знижується при кардіогенному колапсі).

3) стимулювання. симпатичної активності.

4) Ангіотензин II є одним з найпотужніших стимуляторів виділення альдостерону.

Далі включається механізм ренін-альдостерон, принаймні чого відбувається велика перебудова: альдостерон посилює зворотне всмоктування натрію і води в ниркових канальцях, відбувається пасивне внутрішньоклітинне збільшення вмісту натрію і води. Внутрішньоклітинне збільшення вмісту натрію і води відбувається також і в стінках судин, в результаті чого судинна стінка набухає (набрякає), просвіт її звужується і збільшується реактивність на вазоактивні речовини, зокрема, до норадреналіну, в результаті чого приєднується спазм судин, що в комплексі призводить до різкого збільшення периферичного опору. Підвищується активність, і посилено виділяється антидіуретичний гормон, під впливом якого ще більше збільшується реабсорбція натрію і води, збільшується обсяг циркулюючої крові (ОЦК), посилюється хвилинний об'єм серця.

Природничі гіпотензивні (депресорні) захисні системи:

а) Система барорецепторів (реагує на розтягування при збільшенні АТ) в каротидному синусі й в дузі аорти. При держбезпеки відбувається перебудова барорецепторів на новий, більш високий критичний рівень артеріального тиску, при якому вони спрацьовують, тобто знижується їх чутливість до підвищення артеріального тиску. З цим також, можливо, пов'язано підвищення активності антидіуретичного гормону.

б) Система кінінів та простагландинів (особливо простагландинів "А" і "Е", які виробляються в інтерстиціальної тканини нирок). У нормі при підвищенні АТ вище критичного рівня посилюється вироблення кінінів та простагландинів і спрацьовують барорецептори дуги аорти і синокаротидной зони, в результаті чого тиск швидко нормалізується. При держбезпеки цей захисний механізм порушений. Дія кінінів та простагландинів: посилення ниркового кровотоку, посилення діурезу, посилення натрій-урізу. Отже, вони є ідеальними салуретиками. У міру прогресування захворювання ці захисні системи виснажуються, натрій затримується в організмі, що в кінцевому підсумку веде до підвищення тиску.

Крім загальноприйнятої, існують ще дві теорії етіопатогенезу гіпертонічної хвороби:

1) Мозаїчна теорія Пейджа, згідно з якою один етіопатогенетичний фактор не може викликати ГБ, важлива тільки сукупність факторів.

2) Теорія мембранної патології: в основі ГБ лежить порушення проникності клітинних мембран для натрію. Є припущення, що успадковується і цей тип мембранної патології.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація ВООЗ:

1 стадія - немає ніяких змін в органах, АГ лабільна.

2 стадія - є зміни органів, зумовлені АГ, але функція органів не порушена (зміни судин очного дна, мікроальбумінурія та ін.)

3 стадія - порушення функцій органів: мозку (інсульт), серця (ІХС, ІМ), нирок (нефросклероз).

Зараз ця класифікація у світі не використовується.
Європейська класифікація:

1 стадія - легка (140-179 / 90-104); прикордонна (140-159 / 90-94);

2 стадія - помірна (180-199 / 105-114);

3 стадія - важка (> 200 /> 115).


Американська класифікація:

Категорія

Систолічний АТ, мм рт. ст.

Діастолічний АТ, мм рт. ст.

Нормальний артеріальний тиск

Висока нормальний АТ

Гіпертензія

I стадія (м'яка)

II стадія (помірна)

III стадія (важка)

IV стадія (дуже важка)

<130

130-139


140-159

160-179

180-209

210 і вище

<85

85-89


90-99

100-109

110-119

120 і вище

Типи гіпертензій:

  1. Гіперкінетичний:

  2. Гіпокінетичній:

  3. Еукінетіческій:.

Клініка:

У початкових стадіях захворювання клініка виражена не яскраво, хворий тривалий час може не знати про підвищення АТ. Проте вже в цей період є виражені в тій чи іншій мірі такі неспецифічні скарги, як швидка стомлюваність, дратівливість, зниження працездатності, слабкість, безсоння, запаморочення і т.д. І саме з цими скаргами найчастіше хворий вперше звертається до лікаря.

а) Головні болі: найчастіше потиличної та скроневої локалізації; вранці "важка голова" або до кінця робочого дня. Зазвичай болі посилюються в горизонтальному положенні й слабшають після ходьби. Зазвичай такі болі пов'язані зі зміною тонусу артеріол і вен. Часто болі супроводжуються запамороченням і шумом у вухах.

б) Болі в області серця: так як підвищення АТ пов'язані з посиленням роботи серця (для подолання зрослого опору), то компенсаторно виникає гіпертрофія міокарда. У результаті гіпертрофії виникає дисоціація між потребами і можливостями міокарда, що клінічно проявляється ІХС за типом стенокардії. Часто це спостерігається при ГХ в похилому віці. Крім стенокардитических, болі в серці можуть бути на кшталт кардіалгії - тривалі тупі болі в ділянці верхівки серця.

в) Мерехтіння мушок перед очима, пелена, мелькання блискавок та інші фотом. Походження їх пов'язане зі спазмом артеріол сітківки. При злоякісній ГБ можуть спостерігатися крововиливи в сітківку, що веде до повної втрати зору.

г) ГБ - своєрідний судинний невроз. Присутні симптоми порушення ЦНС, які можуть, наприклад, проявлятися псевдоневротіческім синдромом - швидка стомлюваність, зниження працездатності, ослаблення пам'яті, відзначаються явища дратівливості, слабкості, афективна лабільність, переважання тривожних настроїв і іпохондричних побоювань, іноді вони можуть набувати, особливо після кризів, фобический характер . Часто вищезазначені явища проявляються при зміні рівня АТ, але бувають далеко не у всіх хворих - багато хто не відчувають взагалі ніяких неприємних відчуттів і артеріальна гіпертензія виявляється випадково.

Об'єктивно:

1) Підвищення артеріального тиску.

2) Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: посилення верхівкового поштовху, акцент II тону на аорті.

3) Напружений пульс, у хворих з гіперкінетичним типом - тахікардія, у літніх хворих частіше брадикардія.

Додаткові методи дослідження

1) Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка:

а) за даними ЕКГ;

б) рентгенологітческі: округла верхівка серця, збільшення дуги лівого шлуночка.

2) Офтальмологічне дослідження: стан артеріол і венул очного дна. Виділяють 3 (у нас) або 4 стадії зміни очного дна:

1) Гіпертонічна ангіопатія: тонус артеріол різко підвищений, просвіт звужений (симптом "дроту"), тонус венул знижений, просвіт збільшений. По Кейса виділяють додатково ще 2 підстадії:

а) зміни виражені не різко;

б) зміни самі, але різко виражені.

2) Гіпертонічна ангиоретинопатия: дегенеративні зміни в сітківці + крововиливи в сітківку.

3) Гіпертонічна нейроретинопатия: в патологічний процес втягується сосок зорового нерва (набряк + дегенеративні зміни).

УСКЛАДНЕННЯ

  1. Гіпертонічний криз - різке раптове АТ, що супроводжується суб'єктивними проявами.
    А) Нейровегетативні кризи (раптова симпатикотонія): швидке АТ (хвилини), гіперемія, ЧСС, пітливість, почервоніння. Ці кризи звичайно короткочасні, іноді вони схожі на феохромоцітомние кризи.
    Б) Набряклі кризи (затримка Na + і води): повільний розвиток (дні), пастозність гомілок, одутлість особи, елементи набряку мозку (порушення функцій ЦНС, нудота, блювота, головні болі).
    В) Гарячкові кризи (на Заході = гіпертонічна енцефалопатія): в основі лежить зрив ауторегуляції мозкового кровотоку.

  2. Крововилив в очне дно, набряк соска зорового нерва.

3. Інсульт. У судинах мозку виникають аневризми Шарко-Бушара; при АД така аневризма може лопнути. Також може бути атеросклероз і тромбоз мозкових артерій. Інсульти та інфаркти більше пов'язані з високим АТс, ніж з високим АТд.

ДІАГНОСТИКА

Виняток вторинних АГ:

  1. ниркові;

  2. ендокринні (СД, с-м Іценко-Кушинга, с-м Кона - первинний гіперальдостеронізм, феохромацітому);

  3. гемодинамічні (коарктація аорти);

  4. органічні ураження ЦНС

  5. ятрогенні (медикаментозні): ГКС, еритропоетин, контрацептиви, циклоспорин А. Тиск потрібно вимірювати 2-3 рази, лежачи і стоячи (відразу після вставання). У N. АТ на ногах на 25-30% вище, ніж на руках.


    Вибір препаратів

    У залежності від ступеня підвищення діастолічного («нижнього») артеріального тиску гіпертонію можна підрозділити на м'яку (90-105 мм рт. Ст.), Помірну (106-114 мм рт. Ст.) І важку (понад 115 мм рт. Ст. ). При м'якій гіпертонії застосування гіпотензивних засобів не завжди обов'язково. Дотримання хворим рекомендації щодо обмеження в раціоні солі, зниження надлишкової маси тіла, рухової активності, відмови від куріння та інших шкідливих звичок вже призводить до зниження артеріального тиску.

    Хороший ефект при лабільною, невисокою гіпертонії дає застосування транквілізаторів і седативних засобів, у тому числі відварів та настоянок валеріани, пустирника, астрагалу, м'яти перцевої.

    Основний принцип лікування хворих на гіпертонічну хворобу полягає в послідовному (ступенеобразно) використанні препаратів основних груп: діуретиків, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, вазодилататорів та інгібіторів АПФ.

    Монотерапія вважається неуспішною, якщо при поступовому нарощуванні дози препарату задовільного ефекту не досягається. Виняток - діуретики, при застосуванні яких ефект від дози не залежить.

    Основою гіпотензивної терапії вважають діуретики, особливо в тих випадках, коли затримка рідини в організмі - провідний механізм раз витія гіпертензії. Оскільки діуретики усувають основні гемодинамічні зрушення, які спостерігаються при гіпертонії (викликаючи незначне зниження серцевого викиду, падіння периферичного і ниркового судинного опору), ці кошти обгрунтовано вважають препарату ми першого ступеня. У половини хворих на гіпертонічну хворобу вони здатні знизити діастолічний тиск нижче 90 мм рт. ст.

    Але в останні роки у зв'язку зі значним числом побічних ефектів від застосування діуретиків як препаратів першої ступені фахівці пропонують використовувати лікарські засоби інших груп, у тому числі більш ефективні, ніж сечогінні, - бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, празозин. Монотерапія цими препаратами в ефективних дозах має незаперечну перевагу перед комбінованою терапією, оскільки дає менше побічних явищ, пов'язаних із взаємодією двох або трьох ліків, чинить менший негативний вплив на серцево-судинну систему і метаболічний профіль.

    Алгоритм індивідуалізації гіпотензивної терапії

    У якості гіпотензивних препаратів першого ступеня все ширше використовують антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду (ніфедипін, амлодипін), а також каптоприл (капотен) та інші інгібітори АПФ.

    При неефективності монотерапії одним з перерахованих препаратів переходять до другого ступеня лікування артеріальної гіпертонії, при якій використовуються комбінації двох гіпотензивних засобів з різним механізмом дії.

    Вибір препаратів другого ступеня роблять на підставі їх індивідуальної переносимості при найменшому числі побічних ефектів. Найбільш вдало поєднання діуретиків з бета-адреноблокаторами (останні, навіть при самостійному прийомі, здатні знижувати діастолічний АТ нижче 90 мм рт. Ст. У 80% хворих на артеріальну гіпертонію і дають найменшу кількість побічних реакцій).

    Хворим, які не можуть приймати бета-адреноблокатори, призначають антагоністи кальцію або інгібітори АПФ, рідше периферичні вазодилататори.

    На другому щаблі ефективна комбінація бета-адреноблокатора і празозину (або доксазозину), атенололу (або метопрололу) з ніфедипіном або інших дигідропіридинів.

    На третьому ступені до діуретиків приєднують або каптоприл, або метилдопу. Ефективна комбінація, що складається з діуретика, бета-адреноблокатора та альфа-адреноблокатора (празозину або доксазозину). При лікуванні гіпертонічної хвороби з супутніми захворюваннями необхідно індивідуально підходити до призначення ряду препаратів.

  6. Хворим на діабет і важкими дісліпопротеідеміямі не можна призначати діуретичні засоби і бета-адреноблокатори. Слід віддавати перевагу альфа-адреноблокатори, інгібіторів АПФ та антагоністів кальцію.

  7. Хворим з бронхіальною астмою і бронхообструктивні захворюваннями легень протипоказані неселективні і великі дози селективних бета-адреноблокаторів, оскільки при їх застосуванні виникають явища бронхообструкції.

  8. Для страждають стенокардією препаратами першого ряду є бета-адреноблокатори і антагоністи кальцію.

  9. Перенесли інфаркт міокарда найбільш показані бета-адреноблокатори та інгібітори АПФ (останні попереджають розвиток серцевої недостатності).

  10. Гіпертонікам з серцевою недостатністю краще призначати діуретики та інгібітори АПФ. Бета-адреноблокатори і антагоністи кальцію застосовувати в цьому випадку не слід. Альфа-адреноблокатори надають непостійний ефект.

  11. Хворим з цереброваскулярною недостатністю препаратами першого ряду повинні бути антагоністи кальцію, сприятливо впливають на мозковий кровообіг. Альфа-адреноблокатори в цьому випадку не застосовуються.

  12. Хворим з артеріальною гіпертонією і хронічною нирковою недостатністю слід використовувати інгібітори АПФ, антагоністи кальцію та петльові діуретики. Решта препарати або не діють, чи накопичуються в організмі, погіршуючи функцію нирок.

  13. Літнім хворим показані діуретики.

  14. Молодим - бета-адреноблокатори.

Існують оригінальні ліки, розроблені, як правило, однією фірмою, що не мають аналогів-копій, і відтворені (так звані дженерики), які виробляються багатьма фірмами і продаються під різними назвами.

Якщо перед вами два відтворених препарату, перевагу слід віддати ліків з більш високою біодоступністю. Про біоеквівалентності (тобто рівнозначності) двох дженериків слід говорити, лише коли їх біодоступність дорівнює або розходження незначні. У цьому випадку лікар має право призначити будь-яке з двох препаратів, і першорядне значення у виборі повинна грати його ціна.

Діуретики

Діуретики - це лікарські препарати, що збільшують мочеобразованіе за рахунок зниження реабсорбції натрію і води. Діурез регулюється як внутрішньо-, так і внепочечн'ші механізмами сечовиділення.

До внутріниркових механізмам відносять вплив на клітини епітелію ниркових канал'цев. Саме таким чином діють сучасні діуретики. У залежності від точки прикладання і механізму дії діуретики діляться на петльові або потужні, тіазидні та калійзберігаючі.

Петльові діуретики

Петльові діуретики - сильні сечогінні препарати, що викликають швидкий (через 0,5-1 години) і нетривалий (4-6 годин) сечогінний ефект. До них відносять фуросемід, етакринова кислота, піретанід, буметанід. Збільшення дози супроводжується посиленням сечогінну дію, аж до зневоднення.

Важливо відзначити, що петльові діуретики ефективні при нирковій недостатності (при швидкості клубочкової фільтрації менше 10 мл / хв), покращують нирковий кровообіг і підвищують швидкість клубочкової фільтрації на максимумі дії.

Найбільш виправдано застосування петльових діуретиків в ургентних ситуаціях - таких, як набряк легенів, гіпертонічний криз, серцева недостатність, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, набряк мозку.

Фуросемід. Діуретичний ефект фуросеміду дозозалежний. Слабку інгібуючу дію препарату на карбоангідрази ниркових канальців приводить до втрати бікарбонатів і нівелює метаболічний алкалоз паралельно з втратою натрію, збільшується екскреція магнію та кальцію, що використовується для корекції гіперкальціємії.

Фуросемід добре всмоктується в желу-дочно-кишковому тракті, на 95-97% зв'язується з альбумінами плазми. Т1 / 2 - одна година, виводиться із сечею в чистому вигляді і у формі глюкуронідів.






При внутрішньовенному введенні дія препарату починається через 15 хв і триває 1-2 години, при прийомі всередину - дещо пізніше.

Фуросемід призначають по 40-120 мг / сут. всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно - до 240 мг на добу. При внутрішньовенному введенні великої дози швидкість 4 мг / хв.

Етакринова КИСЛОТА. По механізму дії аналогічна фуросеміду, але не інгібує карбоангідрази. Дія препарату після прийому всередину починається через 30 хв, а після внутрішньовенного введення - через 15 хв, максимум дії - через 1-2 години, тривалість - від 3 до 8 годин в залежності від способу введення.

Середня доза - 50-250 мг / сут., Рідше - великі дози. Внутрішньом'язово препарат не вводять через сильний місцевого дратівної дії.

При порушеннях слуху застосовувати з обережністю.

Петльові діуретики мають широкий терапевтичний діапазон. Хворим з гіпокаліємією слід застосовувати з обережністю.

Буметанід. Початок дії і його тривалість такі ж, як у фуросеміду. Особливість препарату - більш виражений вазодилатирующий ефект, ніж у фуросеміду.

Добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, максимум дії - через 30 хв. 95-97% препарату в крові пов'язані з альбуміном, 30% метаболізується в печінці з утворенням глюкуронідів, 70% виділяється через нирки в чистому вигляді. Т1 / 2 - 1,5 години.

Добова доза -1-3 мг.

Тіазидними діуретиками і БЛИЗЬКІ ДО НИХ СПОЛУКИ

Дія тіазидних діуретиків і близьких до них препаратів засновано на блокаді протівотранспорта натрію і хлору через люмінарную мембрану початкового сегмента дистальних звивистих канальців, де у здорових реабсорбується до 5-8% відфільтрованого натрію. Внаслідок цього зменшується обсяг плазми і позаклітинної рідини, падає серцевий викид. На початку лікування регулюють гуморальні та внутрішньоклітинні механізми підтримують баланс між споживанням і екскрецією натрію, у той час як обсяг рідини в організмі знижується. Однак при тривалій терапії він повертається до норми, але падає периферичний судинний опір. Одночасне застосування з тіазидними діуретиками інгібіторів АПФ потенціює дію перших.

Тіазидні діуретики застосовують для лікування артеріальної гіпертонії у вигляді монотерапії або використовують частіше за все в комбінації з калійзберігаючими діуретиками.

Гідрохлортіазид. Тіазидні діуретик з помірним за силою і середнім по тривалості дією. Збільшує екскрецію натрію, калію, хлору і води, не надаючи первинного дії на кислотно-лужний баланс. Діуретичний ефект не залежить від порушення кислотно-лужної рівноваги. Препарат потенціює дію резерпіну.

Гідрохлортіазид добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Акумулюється в еритроцитах, де його в 3,5 рази більше, ніж у плазмі крові. При відносно короткому періоді напіввиведення тривалість гіпотензивного ефекту - 12-18 годин. Гідрохлортіазид екскретується більше 95% в незміненому вигляді з сечею.

Діуретична дія наступає через 1-2 години і триває 6-12 годин. Препарат призначають внутрішньо під час або після їжі по 25-100 мг / сут. одноразово вранці або дворазово в першій половині дня. Лікування може бути переривчастим і тривалим. При лабільною артеріальної гіпертонії застосовують у невеликих дозах (12,5-25 мг) раз на 1-2 тижні. При більш важких формах Гідрохлортіазид беруть частіше, нерідко доводиться збільшувати і дозу. Показана дієта, багата калієм і бідна кухонною сіллю.

При тривалому лікуванні необхідно прагнути призначати мінімальну ефективну дозу препарату.

У хворих з нирковою недостатністю (при клубочкової фільтрації менше 20 мл / хв) і рівнем креатиніну в плазмі вище 2,5 мг/100 мл гідрохлортіазид та інші тіазидні діуретики неефективні і не призначаються.

Індапамід - сульфаніламідний діуретик. Препарат слід приймати до їжі.

Препарат добре всмоктується при прийомі всередину. У крові він на 70-79% зв'язується з білками плазми, зупинити з еритроцитами. Т1 / 2 - близько 14 годин. Індапамід інтенсивно екскретується у незміненому вигляді, лише 7% ліки - у вигляді метаболітів. Т1 / 2 - 26 годин. При застосуванні препарату хворими з артеріальною гіпертонією і набряками спостерігається дозозалежний ефект.

Початок дії - через 2 години після прийому, тривалість - 24-36 годин. При лікуванні індапамідом спостерігається не тільки натрійуретичний ефект, але і периферична вазодилатація без зміни серцевого викиду і кількості серцевих скорочень. Препарат не впливає на функцію нирок. Він не змінює спектр ліпідів, підвищує синтез простацикліну, тобто володіє вазопротектівнимі властивостями.

Застосовують у дозі 2,5 мг 1 раз на день, рідше - при важких формах артеріальної гіпертонії і набряковому синдромі - по 2,5 мг 2 рази на день.

Хлорталідон - сульфаніламідний діуретик із середнім за силою і вираженим по тривалості дією.

Хлорталідон абсорбується після прийому внутрішньо за 10 годин. Близько 75,5% препарату в плазмі крові знаходиться у зв'язаному з білком стані. Екскретується в основному з сечею, а також з жовчю. Калійуретіческій ефект його менше, ніж у гідрохлортіазиду.

Початок дії - через 1-2 години після прийому, тривалість 2-3 доби. Хлорталідон призначають всередину натщесерце по 50-200 мг 1 раз на день: підтримуючі дози - 25-100 мг / сут.

Клопамід - сульфаніламідний діуретик із середнім по силі і тривалості дією. Діуретичний ефект настає через 1-3 години після прийому препарату і триває 8-24 години. Препарат призначають по 20-40 мг 1 раз на день. Підтримуюча доза - 10-20 мг / сут. через день або щодня.

Основні побічні ефекти діуретиків: гіпокаліємія, порушення ритму серця, зміна толерантності до вуглеводів.

Численними дослідженнями показано, що застосування малих доз діуретиків так само ефективно, як і великих. У той же час побічні ефекти - такі, як гіпокаліємія, гіперліпідемія і аритмії, істотно зменшуються, а нерідко і не виявляються. Однак слід підкреслити, що при застосуванні малих доз ефект настає повільніше - через 4 тижні. Найбільш швидко його вдається досягти при прийомі індапаміду.

Калійзберігаючі діуретики

Калійзберігаючі діуретики перешкоджають реабсорбції натрію в дистальній збиральної трубці, тим самим сприяючи екскреції натрію і води, і утримують калій. АТ знижується спочатку за рахунок зменшення обсягу плазми і позаклітинної рідини, а також зниження хвилинного об'єму серця. У подальшому ці параметри залишаються нормальними, що супроводжується зниженням загального периферичного судинного опору.

Калійзберігаючі діуретики призначають для боротьби або попередження гіпокаліємії і потенціювання дії інших діуретиків. Частіше за все використовуються в комбінації з гідрохлортіазидом.

Амилорид.

Абсорбується в шлунково-кишковому тракті на 15-20%, причому швидкість абсорбції дещо збільшується при голодуванні. Печінкової біотрансформації не піддається, не зв'язується з білками плазми. Період напіввиведення - 6-9 годин.

Початок діуретичного ефекту - через 2 години, максимальний ефект - через 6-10 годин, тривалість дії - до 24 годин. Амилорид призначається по 5-10 мг на день одноразово, максимальна доза - 20 мг на добу. Є комбіновані препарати - амілорид у поєднанні з гідрохлортіазидом або фуросемідом.

Спіронолактон. Самостійно без інших діуретиків у лікуванні артеріальної гіпертонії не використовується.

Абсорбується майже повністю, біодоступність - більше 90%. У печінці піддається пресистемному метаболізму, 25-30% перетворюється в канренон. І спіронолактон, і його метаболіт зв'язуються з білками плазми на 90%. Період напіввиведення у спіронолактону і канренона залежить від кратності прийому і становить у середньому 19 годин при дворазовому прийомі і 12,5 години при чотириразовому. Максимальний ефект розвивається після прийому декількох доз через 3-5 днів. Елімінує нирками і з фекаліями у вигляді не зміненого препарату і його метаболітів.


Дія - через 2-3 доби, початкові дози - 25-200 мг / сут. на 2-4 прийоми. Максимальна доза - 75-400 мг / сут. У людей похилого віку метаболізм спіронолактону перекручені, з чим пов'язана велика частота побічних ефектів (гінекомастія).

Побічні ефекти: гіперкаліємія, порушення травлення (найбільш характерні для спіронолактону). При тривалому використанні високих доз можуть розвинутися гінекомастія, порушення функції ЦНС.

Тріамтерен.

Абсорбується швидко, але тільки на 30-70%, близько 67% зв'язується з білками плазми. Період напіввиведення - 5-7 годин, метаболізується в печінці з утворенням активних метаболітів. Переважний шлях виведення - жовч, частково - нирки.


Початок дії - через 1-2 години, тривалість - 7-9 годин. Починають з 25-100 мг / сут. Звичайна доза - 50 мг на добу. Є комбіновані препарати - тріамтерен з гідрохлортіазидом (тріампур).

При прийомі доз тріамперена вище 50 мг на добу. можливі нудота і болі в епігастрії, зміна кольору сечі і нефропатія.

Антагоністи кальцію

Антагоністи кальцію блокують надходження іонів кальцію в клітину, знижують перетворення пов'язаної з фосфатами енергії в механічну роботу, зменшуючи таким чином здатність міокарда розвивати механічне напруження, знижуючи його скоротливість. Дія цих коштів на стінку коронарних судин веде до їх розширення (антиспастический ефект) і збільшення коронарного кровотоку, а вплив на периферичні артерії - до системної артеріолярну дилатації, зниження периферичного опору, систолічного і діастолічного АТ (гіпотензивна дія).

Антагоністи кальцію - це різні хімічні сполуки. В одну групу входять похідні діфенілалкіламіна (верапаміл, тіапаміл); в іншу, більш численну, - похідні дигідропіридину (ніфедипін, ісрадипін, німодипін, амлодипін та м. д.). Дилтіазем належить до похідних бензотіазепіну.

Розрізняють антагоністи кальцію першого і другого поколінь. До антагоністів кальцію першого покоління відносять звичайні (швидкорозчинні) таблетки і капсули ніфедипіну, верапамілу та дилтіазему. Антагоністи кальцію другого покоління представлені новими лікарськими формами ніфедипіну, верапамілу та дилтіазему та їх новими похідними.

Антагоністів кальцію першого покоління

Ніфедипін (таблетки і капсули) - активний системний артеріолярну дилататор, що володіє лише незначним негативним ефектом і практично не має антиаритмічних властивостей. У результаті розширення периферичних артерій знижується артеріальний тиск, що викликає незначне рефлекторне почастішання серцевих скорочень.

Ніфедипін повністю метаболізується в печінці і виводиться з сечею виключно у вигляді неактивних метаболітів. Міжіндивідуальні відмінності у швидкості абсорбції визначаються інтенсивним ефектом першого проходження через печінку. У літніх хворих метаболізм ніфедипіну при першому проходженні через печінку знижений, внаслідок чого Т1 / 2 у них удвічі довше, ніж у молодих пацієнтів. Ці відмінності, а також ймовірність зменшення церебрального кровотоку через різку периферичної вазодцлатацш визначають початкову дозу ніфедипіну літнім 5 мг на добу. При прийомі всередину препарат всмоктується повністю. Біодоступність всіх лікарських форм - 40-60%. У хворих на цироз печінки Т1 / 2 збільшується внаслідок зниження активності фармакометаболізірующіх ферментів, зменшення печінкового кровотоку і гіпопротеїнемії; спостерігається підвищення вільної фракції препарату в крові. Все це диктує необхідність зменшення його добової дози.


При поєднанні ніфедипіну з пропранололом підвищується біодоступність останнього з-за придушення метаболічних перетворень бета-адреноблокаторів при першому проходженні через печінку.

Ніфедипін може призвести до підвищення концентрації дигоксину. Інгібітор метаболізму циметидин, а також дилтіазем підвищують концентрації ніфедипіну в крові.

При прийомі всередину ніфедипіну у вигляді швидкорозчинних препаратів в капсулах або таблетках період напіввиведення близький до такого при внутрішньовенному введенні. Початок дії препарату - через 30-60 хв. Гемодинамічний ефект зберігається 4-6 годин (у середньому 6,5 години). Розжовування таблеток прискорює його дію. При сублінгвальному застосуванні ефект настає через 5-10 хв, досягаючи максимуму через 15-45 хв, що важливо для купірування гіпертонічного кризу. Застосовують по 5-10 мг 3-4 рази на день.

Побічні ефекти: тахікардія, почервоніння обличчя, відчуття жару, набряки стоп (у третини хворих).

Верапаміл. Відноситься до похідних фенилалкиламинов, надає не тільки вазодилатирующее, а й виражене негативне інотропну дію, зменшує ЧСС, має антиаритмічні властивості. АТ під впливом препарату в звичайних дозах (40-80 мг) знижується незначно.

Незважаючи на хорошу абсорбцію зі шлунково-кишкового тракту при вживанні (до 95%) біодоступність препарату низька і становить 10-20%. Це пояснюють високим ступенем зв'язування препарату з білками плазми, а також інтенсивним метаболізмом при першому проходженні через печінку. Накопичення основного препарату і його метаболітів в організмі пояснює посилення ефективності при курсовому прийомі верапамілу. Період напіввиведення - близько 5 годин. Виводиться препарат і його метаболіти нирками (70% дози) і шлунково-кишковим трактом. При тривалому застосуванні кліренс знижується в 2 рази, а період напівелімінації збільшується в 1,5 рази, що зумовлено пригніченням ферментних систем печінки, метаболізуючих верапаміл.

Дія після прийому всередину починається через годину, досягає максимуму через 2 години і триває до 6 годин. При внутрішньовенному введенні максимальний гіпотензивний ефект - через 5 хв. При прийомі препарату всередину дія починається через 1-2 години і збігається з максимумом концентрації в крові.

Внутрішньо препарат призначають спочатку в дозі по 80-120 мг 3-4 рази на день, потім поступово можна збільшити до максимальної - 720 мг на добу.

Слід зазначити, що різні добові дози верапамілу (від 160 до 960 мг / сут.) Обумовлені індивідуальними відмінностями у фармакокінетиці. При тривалому застосуванні коректні (тобто безпечні) дози становлять 160 мг 2-3 рази на день.

Літнім хворим призначають більш низькі дози верапамілу через зменшення швидкості метаболізму, печінкового кровотоку і меншою (на 25%) терапевтичної концентрації препарату в крові.

Вагітним верапаміл призначають у дозі 360-180 мг на добу. для корекції АТ при артеріальній гіпертонії.

Побічні ефекти: брадикардія, порушення атріо-вентрикулярної і внутрішньошлуночкової провідності, посилення серцевої недостатності.

Дилтіазем. Препарат застосовують при різних формах артеріальної гіпертонії. За фармакологічному ефекту він займає проміжне положення між ніфедипіном і верапамілом.

Дилтіазем пригнічує функцію синусового вузла та атріовентрикулярну провідність в меншій мірі, ніж верапаміл, а АТ знижує менше, ніж ніфедипін.

Вплив ліків на периферичний кровообіг залежить, зокрема, від тонусу кровоносних судин. Як правило, препарат не впливає на нормальний АТ, в більшості випадків знижує підвищений тиск, до того ж як систолічний, так і діастолічний.

Спільне застосування з тіазидними діуретиками потенціює гіпотензивний ефект дилтіазему.

Прийнятий перорально, дилтіазем всмоктується майже повністю. Через особливості метаболізму його біодоступність дорівнює приблизно 45%. Близько 80% препарату знаходиться в плазмі у зв'язаному вигляді, але тільки 40% - з альбуміном. Тому дигоксин, гідрохлортіазид, пропранолол, саліцилова кислота, варфарин не мають жодного впливу на концентрацію вільного дилтіазему в плазмі крові. Т1 / 2 - близько 3 годин. Препарат майже повністю метаболізується, і тільки 0,1-4% його виділяється у незміненому вигляді.


Призначають по 90-120 мг 3-4 рази на добу.

Дилтіазем не рекомендується приймати під час вагітності та годування.

Не можна застосовувати верапаміл, дилтіазем і ніфедипін при кардіогенному шоці, серцевої недостатності, дилтіазем і верапаміл - при синдромі слабкості синусового вузла, порушення провідності антріовентрікулярной, брадикардії.

Антагоністи кальцію другого покоління

Представлені новими лікарськими формами ніфедипіну, верапамілу, дилтіазему та їх новими похідними.

Відмітна особливість - високоспецифічні вплив на окремі органи і судинні русла, більш потужний вплив, ніж у звичайних таблеток та капсул, і менша кількість побічних ефектів.

Нові лікарські форми - це таблетки сповільненого вивільнення (SR, SL, ретард) і безперервного вивільнення.

При прийомі всередину таблеток Ніфедипін з двофазним вивільненням, що складається з двох компонентів (5 мг всмоктуються швидко, а інші 15 мг - протягом 8 годин), початок їх дії настає через 10-15 хв, а його тривалість - 21 год. Всередину призначають одноразово по 20 мг.

Таблетки Ніфедипін РЕТАРД - з уповільненим вивільненням починають свою дію через 60 хв і діють протягом 12 годин. Їх призначають по 10-20 мг 2 рази на день.

Ніфедипін безперервним вивільненням - спеціально розроблена терапевтична система, що забезпечує повільну регульовану швидкість вивільнення препарату з підтримкою його рівня в плазмі крові протягом 30 годин після прийому.

Добова доза ніфедипіну безперервного вивільнення відповідає су точної дозі ліки в капсулі (60 або 90 мг) і приймається 1 раз на день при артеріальній гіпертонії і стенокардії напруження і спокою. При прийомі препаратів з уповільненим вивільненням літніми Т1 / 2 також збільшується в 1,5 рази, тому приймати їх їм слід в зменшених дозах.

У порівнянні зі звичайними швидкорозчинним таблетками і капсулами, при використанні яких концентрація в крові може коливатися від 15 до 70 нг / мл протягом 8 годин, ніфедипін безперервного вивільнення забезпечує майже постійну концентрацію в плазмі крові (у середньому близько 20 нг / мл) протягом діб.

У проміжок часу, коли при прийомі звичайних таблеток та капсул ніфедипіну концентрація препарату в крові падає, виникає так званий уразливий період з нападами стенокардії, тахікардії, порушеннями ритму серця, почервонінням особи, занепокоєнням.

Побічні ефекти від ніфедипіну безперервного вивільнення виникають удвічі рідше (6% хворих), ніж при призначенні інших лікарських форм (12%).

ПРЕПАРАТИ Верапамілу з уповільненим вивільненням (slow release, ретард, изоптин SR) також мають деякі переваги в порівнянні зі звичайними таблетками. Так, із таблетки изоптин SR (ретард) верапаміл вивільняється на 100% за 7 годин, а з капсул ретард мобілізується 80% препарату за 12 годин. Цим досягаються збільшення тривалості ефекту і збереження постійної терапевтичної концентрації в крові. Однак перевага перед звичайними таблетками верапамілу не настільки велике, тому що при тривалому лікуванні, особливо у літніх, і звичайні таблетки призначаються 2 рази.

На хворих артеріальною гіпертонією препарати верапамілу з уповільненим вивільненням надають гіпотензивний ефект в дозі 120 мг 2 рази або 240 мг 3 рази на день або в дозі 240-480 мг одноразово.

Амлодипін - антагоніст кальцію другого покоління.

Найбільший ефект досягається у хворих м'якою і помірною гіпертонією.

Біодоступність амлодипіну - 60-65%. Всмоктування відбувається повільно, і пік концентрації досягається в межах 6-12 годин. У крові він на 97,5% пов'язане з білком. Метаболізм препарату здійснюється переважно в печінці, де утворюються неактивні метаболіти, виводяться із сечею. При тривалому прийомі амлодипіну спостерігається поступове збільшення його концентрації, і Т1 / 2 коливається від 35 до 45 годин.

Хворим на артеріальну гіпертонію доза препарату повинна бути 2,5-10 мг 1 раз на день.

У людей похилого та старечого віку кліренс препарату знижується, що потребує зменшення дози.

Виявлено зміна фармакокінетики амлодипіну у хворих на цироз печінки, що диктує необхідність корекції їх добової дози.

Захворювання нирок не впливають на фармакокінетику препарату.

Побічні ефекти: рідкісні - набряки стоп, почервоніння обличчя.

Ісрадипін.

Біодоступність препарату - близько 20%; абсорбується він досить швидко - через 1,6 години спостерігається максимальна концентрація в крові. Ісрадипін піддається інтенсивному метаболізму внаслідок першого проходження через печінку з утворенням неактивних сполук, елімінується з фекаліями і сечею. Близько 96% препарату пов'язано в крові з білком. Т1 / 2 - 8 годин.


При артеріальній гіпертонії препарат призначають від 5 до 20 мг. Звичайно доза, що дорівнює 5-7,5 мг, ефективна у 70-80% хворих на артеріальну гіпертонію. Гіпотензивний ефект -7-9 годин.

Через 2 тижні з'являються типові для дигідропіридину побічні дії - набряк стоп, почервоніння обличчя.

Є пролонгована форма препарату. При прийомі хворими похилого та старечого віку однакових доз ліків, як і молодими, концентрація препарату в крові вища. У хворих цирозом печінки концентрація ісрадипін в крові вище, що пов'язано із змінами фармакокінетики. При тяжкій нирковій недостатності падає біодоступність.

Протипоказання до призначення антагоністів кальцію, Ніфедипін не слід призначати при початковій гіпотонії, синдромі слабкості синусового вузла, вагітності. Верапаміл протипоказаний при порушеннях атріовентрикулярної провідності, синдромі слабкості синусового вузла, вираженої серцевої недостатності та артеріальної гіпотонії.

Контроль за лікуванням. Про дію верапамілу і дилтіазему судять за рівнем артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. При тривалому лікуванні необхідно стежити за зміною інтервалу PQ на ЕКГ, оскільки він гальмує атріовентрикулярну провідність. При лікуванні ніфедипіном стежать за можливим почастішанням ЧСС, контролюють рівень АТ та стан периферичного кровообігу.

При появі набряків гомілок необхідно зменшити дозу ніфедипіну або призначити діуретики. Часто набряки проходять без зміни терапії при обмеженні фізичної активності хворого.

Одночасне застосування антагоністів кальцію з іншими засобами.

Бета-адреноблокатори можуть потенціювати брадикардію та порушення атріовентрикулярної провідності, викликані антагоністами кальцію.

Гіпотензивні засоби і діуретики можуть підсилювати гіпотензивний ефект антагоністів кальцію.

Випадки передозування антагоністів кальцію поки невідомі.

Побічні дії. Загальні для антагоністів кальцію побічні дії, пов'язані з периферичною вазодилатацією, - гіперемія шкірних покривів обличчя і шиї, артеріальна гіпотонія, запори.

При прийомі ніфедипіну можливі тахікардія і набряки гомілок і стоп, не пов'язані із серцевою недостатністю.

Внаслідок кардіодепресивної дії верапаміл може викликати брадикардію, атріовентрикулярну блокаду і в окремих випадках (при застосуванні великих доз) - атріовентрикулярну дисоціацію.

Артеріальна гіпотонія як побічний ефект розвивається в основному при внутрішньовенному введенні препаратів.

Головні болі, припливи зустрічаються приблизно в 7-10% випадків, за доби - у 20%, нудота - в 3%, брадикардія (при застосуванні верапамілу і дилтіазему) - в 25%, тахікардія - у 10%, набряки стоп - у 5 -15% хворих.

Бета-адреноблокатори

Блокатори бета-адренергічних рецепторів знайшли широке поширення при лікуванні ряду терапевтичних, в першу чергу серцево-судинних захворювань. Основні показання до призначення цієї групи препаратів: стенокардія, артеріальна гіпертонія і порушення ритму серця.

Розрізняють неселективні бета-адреноблокатори, блокуючі бета-1-і бета-2-адренорецептори (пропранолол, соталол, надолол, окспре нолол, піндолол), і селективні, що мають переважно бета-1-інгібуючу активність (метопролол, атенолол). Деякі з цих препаратів (окспренолол, алпренолол, піндолол, ацебутолол, талинолол) мають активністю, що дозволяє, хоча і не значно, розширити сферу застосування бета-адреноблокаторів при серцевій недостатності, брадикардії, бронхіальній астмі.

У результаті блокади бета-адренорецепторів серця знижується частота серцевих скорочень (ЧСС) і зменшується скоротлива здатність міокарда (хінідіноподобное дію). Це призводить до зменшення серцевого викиду. Зниження скоротності міокарда, гальмування центральних адренергічних впливів (для речовин, що проникають через ГЕБ) і антирениновое дію препаратів викликають зниження систолічного, а потім і діастолічного тиску.

При використанні неселективних (і селективних у великих дозах) бета-адреноблокаторів можуть виникати спазм бронхів і гіперглікемія внаслідок блокади бета-2-адренорецепторів.

Для практичного застосування мають значення такі фармакологічні особливості бета-адреноблокаторів: кардиоселективности, наявність симпатоміметичної активності, хінідіноподобное дію і тривалість ефекту.

Кардіоселективні препарати слід віддати перевагу при лікуванні хворих на стенокардію, які страждають хронічними обструктивними захворюваннями дихальних шляхів, ураженнями периферичних артерій, цукровим діабетом. Засоби, що володіють активністю, меншою мірою урежает частоту серцевих скорочень у спокої, викликаючи негативний хронотропний ефект (головним чином на висоті фізичного навантаження), що має значення для хворих на стенокардію з нахилом до брадикардії.

При прийомі всередину бета-адреноблокатори знижують АТ протягом не скількох годин, стабільний ж гіпотензивний ефект настає тільки через 2-3 тижні.

Одна з привабливих властивостей бета-адреноблокаторів - сталість їх гіпотензивного ефекту, який мало залежить від фізичної активності, положення тіла, температури і може підтримуватися при прийомі достатніх доз препаратів протягом тривалого часу (10 років).

Застосовуючи бета-адреноблокатори в якості гіпотензивних засобів, слід враховувати, що при цьому відсутня кореляція між концентрацією в крові, виразністю та тривалістю їх гіпотензивної дії. Тому рекомендовані дози, наприклад, пропранололу при артеріальній гіпертонії звичайно не перевищують 240-480 мг на добу. Збільшення його доз рідко викликає посилення побічних дій.

При монотерапії пропранолол ефективний тільки у 50% хворих з м'якою гіпертензією. Чим вище вік хворих, тим вона менш доцільна.

Дозу бета-адреноблокаторів доводиться підбирати індивідуально, керуючись одержуваним клінічним ефектом, зміною частоти серцевих скорочень і рівнем артеріального тиску. Підібрану дозу при відсутності побічних явищ призначають тривалий час в якості підтримуючої терапії. Звикання до бета-адреноблокатори не настає.

Неселективні b-адреноблокатори

Пропранолол - неселективний бета-адреноблокатор без власної симпатоміметичної активності з нетривалим дією.

Біодоступність таблеток пропранололу після прийому всередину - менше 30%, а при використанні, малих доз - ще менше. Період напіввиведення відносно короткий - 2-3 години. Через великій швидкості метаболізму препарату при першому проходженні через печінку його концентрації в плазмі крові після прийому однієї і тієї ж дози можуть відрізнятися у різних пацієнтів в 7-20 разів. Із сечею виводиться 90% прийнятої дози, у незміненому вигляді - менше 1%. На розподіл в організмі пропранололу і, мабуть, інших бета-адреноблокаторів впливає низка препаратів. У той же час самі бета-адреноблокатори можуть змінювати метаболізм і фармакокінетику ряду ліків.


Пропранолол призначають всередину починаючи з невеликих доз - 10-20 мг, поступово - особливо літнім людям і при підозрі на серцеву недостатність - протягом 2-3 днів доводячи добову дозу до ефективної (160-180-240 мг). Враховуючи короткий період напіввиведення препарату, для досягнення постійної терапевтичної концентрації необхідно приймати пропранолол 4-5 разів на день. Лікування може бути тривалим. Слід пам'ятати, що високі дози препарату призводять до почастішання його побічних ефектів. Для вибору оптимальної дози необхідно регулярне вимірювання ЧСС і АТ.

Скасовувати пропранолол рекомендується поступово, особливо при тривалому прийомі і використанні великих доз (на 50% дози протягом од ної тижня), тому що різке припинення його прийому може викликати сильний підйом артеріального тиску.

Надолол - неселективний бета-адреноблокатор без внутрішньої симпатоміметичної і мембраностабілізуючої активності. Відрізняється від інших препаратів цієї групи тривалим дією і здатністю покращувати функцію нирок. Має більш вираженою антиангінальної активністю, ніж пропранолол.

Абсорбується в середньому близько 30% прийнятої внутрішньо дози препарату. Тільки 18-21% зв'язуються з білками плазми. Пік концентрації надолол в крові після прийому всередину - через 3-4 години. Період напіввиведення - від 14 до 24 годин, що дозволяє при лікуванні хворих на артеріальну гіпертонію призначати препарат 1 раз на день. Надолол не метаболізується в організмі людини. Цим пояснюються тривалий період напіввиведення препарату і велика в порівнянні з іншими тривалість фармакологічних ефектів. Надолол виводиться нирками і кишечником у незміненому вигляді. Повністю - через 4 дні після одноразово прийнятої дози.

Надолол призначають по 40-240 мг 1 раз на день. Стабільний рівень його концентрації в крові - через 6-9 днів прийому.

Піндолола - неселективний бета-адреноблокатор з активністю.

Препарат викликає менше виражений негативний інотропний ефект у спокої, ніж пропранолол. Слабше, ніж інші неселективні бета-адреноблокатори, впливає на бета-2-адренорецептори і тому безпечніше при бронхоспазмі і цукровому діабеті. У середніх і важких випадках артеріальної гіпертонії застосовується спільно з діуретиками та іншими гіпотензивними засобами. Гіпотензивний ефект піндолола нижче, ніж у пропранололу: початок дії - через тиждень, а максимальний ефект - через 4-6 тижнів.

Є фіксована комбінація піндолола з діуретиком, Клопамід (бринальдикс).

Піндолол добре всмоктується при прийомі всередину. Відрізняється високою біодоступністю. Період напіввиведення - 3-6 годин, бета-блокуючий ефект зберігається протягом 8 годин. З білком з'єднується близько 57% прийнятої дози. Із сечею виділяються 80% препарату (40% у незміненому вигляді), метаболіти його представлені у вигляді глюкуронідів та сульфатованих сполук. Недостатність функції нирок істотно не змінює константи елімінації і період напіввиведення. Препарат проникає через гематоенцефалічний бар'єр і плаценту. За блокуючого дії 2 мг піндолола еквівалентні 40 мг пропранололу.

Піндолол застосовують по 5 мг 3 рази на день, а у важких випадках по 10 мг 3 рази на день. При необхідності препарат можна вводити внутрішньовенно крапельно по 0,4 мг, максимальна доза при внутрішньовенному введенні - 1-2 мг. Неселективні бета-адреноблокатори сумісні з діуретиками, антиадренергическим препаратами, метилдопою, резерпіном, барбітуратами, наперстянкою.

Селективні бета-Адреноблокатори

Метопрололу - селективний бета-адреноблокатор.

Гіпотензивний ефект метопрололу настає швидко: систолічний тиск знижується через 15 хв, максимально - через 2 години і ефект триває 6 годин. Діастолічний тиск стабільно знижується через кілька тижнів регулярного прийому препарату.

Біодоступність його - 50%. Період напіввиведення - 3-4 години. Препарат піддається інтенсивному пресистемному метаболізму в результаті першого проходження через печінку. З білками плазми крові зв'язується лише близько 12% препарату. Метопролол швидко розподіляється в тканинах, проникає через гематоенцефалічний бар'єр, виявляється в грудному молоці в концентрації більш високій, ніж у плазмі. Препарат активно метаболізується, і 5-10% його в незміненому вигляді виводиться з сечею; два великих метаболіту також володіють бета-адреноблокуючою активністю. Бета-адреноблокуючу ефективність метапролол лінійно залежить від дози і прямо пропорційна його концентрації в крові. При нирковій недостатності акумуляції препарату в організмі не відбувається, а у хворих цирозом печінки метаболізм його сповільнюється, тому дози слід зменшувати.


Метопролол призначають при артеріальній гіпертонії і стенокардії по 50-100 мг / сут., Хоча для лікування застосовують і дози 150-450 мг на добу.

Атенолол - селективний бета-адреноблокатор, що не володіє власною симпатоміметичної і мембраностабілізуючої активності. При лікуванні артеріальної гіпертензії може використовуватися як в монотерапії, так і в комбінації з іншими гіпотензивними засобами.

Абсорбується приблизно на 50% з шлунково-кишкового тракту. Пік плазмової концентрації - через 2-4 години. Незначно або взагалі не метаболізується в печінці і елімінує, переважно нирками. Приблизно 6-16% зв'язуються з білками плазми. Період напіввиведення оральної форми - 6-7 годин як при разовому, так і при тривалому застосуванні. При порушенні ниркової функції (клубочкової фільтрації нижче 35 мл / хв) необхідна корекція дози. Після орального прийому зниження серцевого викиду настає вже через годину, максимальний ефект - 2-4 години, тривалість - не менше 24 годин. Гіпотензивний ефект, як і для всіх бета-адреноблокаторів, не корелює з рівнем у плазмі і розвивається після постійного прийому протягом декількох тижнів.


Маскує клінічні прояви тиреотоксикозу. При артеріальній гіпертензії початкова доза - 50 мг один раз на день протягом двох-трьох тижнів. При необхідності дозу збільшують до 100 мг один раз на день. Якщо і в цьому випадку ефект не досягнуто, рекомендують проводити комбіновану терапію з діуретиками або антагоністами кальція.Пожілим хворим рекомендується знизити добову дозу.

Протипоказання до застосування: не можна застосовувати бета-адреноблокатори при вираженій брадикардії (менше 50 уд / хв), артеріальної гіпотонії (систолічний АТ нижче 100 мм рт. Ст.), Важкої обструктивної дихальної недостатності, бронхіальній астмі, астмоідних бронхітах, синдромі слабкості синусового вузла, порушеннях атріовентрикулярної провідності.

Відносні протипоказання: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, цукровий діабет у стадії декомпенсації, порушення периферичного кровообігу, виражена недостатність кровообігу (при початкових проявах допускається призначення бета-адреноблокаторів у поєднанні з діуретиками, серцевими глікозидами і нітратами), вагітність.

Контроль за терапією бета-адреноблокаторами. Лікування бета-адреноблокаторами необхідно проводити під контролем наступних показників. Частота серцевих скорочень через 2 години після прийому чергової дози не повинна бути менше 50-55 уд / хв. Зниження АТ контролюється появою суб'єктивних симптомів (запаморочення, загальна слабкість, головний біль) або безпосереднім його виміром. Подовження інтервалу PQ на ЕКГ вказує на виниклі порушення атріовентрикулярної провідності.

Необхідно ретельно стежити, чи не з'явилися задишка, вологі хрипи в легенях, контролювати скоротливу функцію серця за допомогою ехокардіографії. При їх появі необхідно відмінити препарат або зменшити дозування, додати серцеві глікозиди і діуретики, що дозволить попередити розвиток лівошлуночкової недостатності.

Взаємодія бета-адреноблокаторів з іншими лікарськими препаратами. При спільному призначенні бета-адреноблокаторів з резерпіном або клонідином відзначається посилення брадикардії.

Засоби для внутрішньовенного наркозу підвищують негативну інотропну, гіпотензивну та бронхоспастичним дію бета-адреноблокаторів, що при оперативному лікуванні в ряді випадків вимагає відміни препарату.

Діуретики можуть збільшувати токсичність бета-блокаторів та їх побічні ефекти (бронхоспазм, серцева недостатність).

Серцеві глікозиди можуть потенціювати виникнення брадіаритмій і порушень провідності серця.

Антикоагулянти і кортикостероїди підсилюють антиаритмічний ефект бета-адреноблокаторів.

Самі бета-адреноблокатори усувають деякі побічні дії периферичних вазодилататорів (зокрема, тахікардію) і збільшують антиаритмічних активність хінідину.

Незважаючи на можливе потенціювання небажаних ефектів бета-адреноблокаторів такими препаратами, як діуретики, серцеві глікозиди та деякі інші, їх комбіноване застосування не виключається, а проводиться під більш ретельним контролем.

Побічні дії. При лікуванні бета-адреноблокаторами можуть спостерігатися брадикардії, артеріальна гіпотензія, посилення лівошлуночкової недостатності, загострення бронхіальної астми, атріовентрикулярна блокада різного ступеня, посилення синдрому Рейно та переміжної кульгавості (внаслідок зміни периферичного артеріального кровотоку), гіперліпідемія, порушення толерантності до вуглеводів, в рідкісних випадках - порушення статевої функції.

При їх прийомі можливі сонливість, запаморочення, зниження швидкості реакції, слабкість, депресія.

Інгібітори АПФ

До цієї групи ліків належать препарати, що блокують перетворення неактивного пептиду - ангіотензин I в активний з'єднання - ангіотензин II.

Інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту) надають гіпотензивну дію, мало впливаючи на серцевий викид, ЧСС та швидкість клубочкової фільтрації.

Інгібітори АПФ призводять до зниження периферичної артеріальної резистентності у хворих на артеріальну гіпертензію при збільшеному чи нормальному серцевому викиді. Ступінь зниження АТ однакова в положенні лежачи і стоячи і не змінюється при переході у вертикальне положення. Проте у хворих з об'емзавісімой гіпертензією може проявитися ортостатична реакція.

Гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ обумовлений придушенням ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РАС) і попередженням деградації брадикініну, який викликає основну релаксацію гладких м'язів судин, сприяє продукуванню вазодилатирующих простаноїдів та вивільненню з ендотелію одного або декількох релаксуючих факторів.

Інгібітори АПФ показані хворим з артеріальною гіпертонією у вигляді монотерапії або у поєднанні з іншими препаратами, за винятком гіпертонії, що розвилася внаслідок одностороннього стенозу ниркової артерії єдиної нирки (абсолютне протипоказання) і двостороннього стенозу ниркових артерій. З успіхом застосовують у хворих, що страждають різними формами серцевої не достатності та діабетичну нефропатію.

Каптоприл. Дія разової дози настає через 15-60 хв, максимальний ефект - через 60-90 хв. Тривалість його залежить від дози і становить 6-12 годин. Для розвитку повного терапевтичного ефекту потрібно кілька тижнів постійного прийому.

Після орального прийому терапевтичних доз каптоприл швидко всмоктується і досягає піку концентрації протягом години. Їжа знижує абсорбцію на 30-40 ° / о, тому його треба давати за годину до їжі. Через 24 години більше 95% абсорбованого каптоприлу виводиться з сечею (40-50% у незміненому вигляді). Близько 25-30% препарату, що циркулює в системному кровотоці, зв'язується з білками плазми. Тривалість періоду напіввиведення - менше 3 годин. За наявності ХНН зниження дози потрібно при кліренсі креатиніну - 10-12 мл / хв.

Рекомендована початкова доза - 25 мг 2 або 3 рази на день. Якщо достатній ефект не отриманий, дозу збільшують удвічі. Максимальна доза - 450 мг на добу.

Хворим із застійною недостатністю кровообігу через ризик гіпотензії початкову дозу призначають 6,25 або 12,5 мг 3 рази на день.

Еналаприл. Початок дії - через годину, максимум - через 4-6 годин, тривалість - до 24 годин.

Абсорбція - приблизно 60%, Прийом їжі на неї не впливає. Є попередньої лікарською формою, метаболізується в печінці шляхом гідролізу в активний метаболіт - еналаприлат. Пік його концентрації - через 3-4 години. Період напіввиведення метаболіту - 11 годин. Елімінація еналаприлату відбувається тільки нирковим шляхом, тому при ХНН (клубочкової фільтрації нижче 30 мл / хв) дозу необхідно зменшити вдвічі.

Рекомендована початкова доза при відсутності ниркової недостатності хворим артеріальною гіпертензією - 5 мг на добу., Звичайна - 10-15 мг.

Хворим із серцевою недостатністю слід починати з 2,5 мг. Для розвитку повного терапевтичного ефекту потрібно кілька тижнів.

Раміприлу. Початок дії - 1-2 години, максимум - 4-6 годин, тривалість - близько 24 годин.

Абсорбується на 50-60%, присутність їжі не знижує, але дещо уповільнює абсорбцію. У результаті біотрансформації утворюється метаболіт - раміприлат, більш активний, ніж раміприл. Пік концентрації раміприлу - протягом години, а активного метаболіту - через 3 години. Період напіввиведення після прийому разової дози раміприлу -5,1 години, а його активного метаболіту -13-17 годин. Елімінує 60% нирками і 40% позанирковим шляхом. При кліренсі креатиніну менше 40 мл / хв початкову дозу знижують удвічі.

Рекомендована початкова доза - 2,5 мг один раз на день. Звичайні дози - 2,5-20 мг / добу. Для розвитку повного терапевтичного ефекту потрібно кілька тижнів.

Протипоказання до застосування інгібіторів АПФ: ангіоневротичний набряк, у тому числі і після застосування будь-якого з інгібіторів АПФ, а також вагітність - після її встановлення повинні бути одразу ж скасовані.

Ризик ускладнень при використанні інгібіторів АПФ збільшується при аутоімунних захворюваннях, особливо системного червоного вовчаку, склеродермії, депресії кісткового мозку.

У хворих з трансплантованою ниркою, білатеральним стенозом, стенозом у єдиній нирці зростає ризик розвитку ниркової недостатності.

При наявності ниркової недостатності потрібна корекція дози.

Порушення функції печінки (для каптоприлу, еналаприлу) знижують метаболізм препаратів.

Ускладнення та побічні ефекти інгібіторів АПФ. Рідко, але зустрічається гепатотоксичність (холестаз і гепатонекроз).

Гіпотензія розвивається переважно у водо-солезавісімих хворих та / або після тривалої діуретичної терапії, дієти з обмеженням солі, діареї, блюванні або у хворих на діалізі.

Нейтропенія (агранулоцитоз) розвивається при застосуванні високих доз каптоприлу хворими з колагеновими і порушеною нирковою функцією через 3-6 місяців з початку лікування. Зазвичай кількість лейкоцитів відновлюється протягом трьох місяців після скасування ліки.

Ангіоневротичний набряк (раптове порушення ковтання, дихання, одутлість обличчя, губ, рук, захриплість) - особливо при прийомі початкової дози - вимагає призначення іншого препарату.

Зміна біохімічних показників (збільшення рівнів сечовини, креатиніну, калію плазми та зменшення натрію) відбувається переважно у хворих з порушеною функцією нирок.

Кашель (непродуктивний, персистуючий) виникає протягом першого тижня, приступообразно, доводячи до блювоти. Проходить через кілька днів після відміни препарату.

Взаємодія інгібіторів АПФ з алкоголем, діуретиками, іншими гіпотензивними засобами призводить до значного сумарному гіпотензивним ефекту як при постійному поєднанні, так і при першому прийомі, викликаючи ортостатичну гіпотензію між першим і п'ятим годинами після прийому. Для її попередження рекомендують скасування гіпотензивних препаратів та діуретиків за 2-3 дні перед призначенням інгібіторів АПФ. Відновлювати лікування діуретиками можна пізніше, якщо з'явиться необхідність.

Нестероїдні протизапальні засоби конкурентно взаємодіють з інгібіторами АПФ, знижуючи гіпотензивний ефект останніх.

Калійзберігаючі і калійзамещающіе препарати сприяють розвитку гіперкаліємії.

Естрогени за рахунок затримки рідини можуть зменшувати гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Комбіноване лікування інгібіторами АПФ з препаратами літію призводить до збільшення концентрації літію і літієвої інтоксикації, особливо при одночасному застосуванні діуретиків.

Симпатоміметики здатні конкурентно знижувати гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Тетрацикліни та антациди можуть зменшувати абсорбцію деяких інгібіторів АПФ.

Вазодилататори

Для лікування хворих на артеріальну гіпертонію користуються артеріолярну і змішаними вазодилататорами. До першої групи лікарських засобів належить діазоксид, до другої - нітропрусид натрію, нітрогліцерин. Умовно до змішаних вазодилататором можна віднести альфа-адреноблокатори (празозин і доксазозин).

Артеріолярну вазодилататори знижують загальний периферичний опір, впливаючи безпосередньо на артеріоли. Ємність венозних судин при цьому не змінюється. Внаслідок розширення артеріол збільшуються серцевий викид, частота серцебиття і сила скорочень міокарда. Це супроводжується зростанням потреби міокарда в кисні і може провокувати появу симптомів коронарної недостатності. Під впливом зростаючої симпатичної активності збільшується секреція реніну. Препарати іноді сприяють затримці натрію і води, розвитку вторинного альдостеронізма і порушення внутрішньониркової гемодинаміки. Змішані вазодилататори крім цього викликають також розширення вен із зменшенням венозного повернення крові до серця.

Комбіноване призначення вазодилататорів з діуретиками і особливо з бета-адренергічними блокаторами запобігає розвитку більшості небажаних ефектів цих препаратів.

Діазоксид - артеріолярну вазодилататор. Внутрішньовенне введення препарату хворим артеріальною гіпертонією викликає швидке падіння систолічного і діастолічного тиску, збільшення серцевого викиду і тахікардію. Ортостатична гіпотонія не розвивається. Максимальний гіпотензивний ефект - через 2-5 хв після внутрішньовенного введення діазоксиду, триває близько 3 годин. Препарат викликає затримку натрію і води в організмі, знижує швидкість клубочкової фільтрації та екскрецію сечової кислоти в канальцях. У хворих із серцевою недостатністю можлива поява набряків.

При гіпертонічних кризах діазоксид вводять швидко протягом 10-30 сек у дозі 75-300 мг. Максимальна доза - 600 мг. Вливання можна повторювати до 4 разів на день.

При захворюваннях нирок знижується зв'язування діазоксиду з білком, тому необхідно зменшувати дозу препарату, що вводиться.

Діазоксид застосовується для купірування гіпертонічного кризу і протипоказаний при розшаровує аневризмі серця.

Нітропрусид натрію - артеріолярну і венозний вазодилататор. Препарат знижує периферичний опір (дія на артеріоли) і підвищує венозну ємність (дія на вени), зменшуючи таким чином пост-і переднавантаження на серце.

Гіпотензивний ефект нітропрусиду натрію супроводжується почастішанням серцебиття без збільшення серцевого викиду (на відміну від діазоксиду). При лікуванні цим препаратом нирковий кровообіг і клубочкова фільтрація не змінюються, а секреція реніну збільшується.

Нітропрусид натрію призначають внутрішньовенно. Його гіпотензивний ефект розвивається в перші 1-5 хв і припиняється через 10-15 хвилин після закінчення введення. Ефект дуже швидко і прямо корелює з дозою препарату, що вводиться, що вимагає постійного контролю за АТ.

Початкова доза препарату - 0,5-1,5 мкг / кг-хв, потім її підвищують на 5-10 мкг / кг-хв кожні 5 хв до досягнення потрібного ефекту. Нітропрусид натрію (50 мг) перед введенням обов'язково розводять в 500 або 250 мл 5%-ного розчину глюкози. Швидкість виражається кількістю крапель на хвилину, тому краще вводити його за допомогою мікрокапельніци з регулятором.

При нирковій недостатності препарат призначають з обережністю через можливість накопичення в крові тіоціанідов - метаболітів нитропруссида натрію.

Празозин - селективний антагоніст постсинаптичних альфа-адреноблокаторів. Гіпотензивний ефект не супроводжується підвищенням активності реніну. Рефлекторна тахікардія виражена в не значною мірою в основному тільки при першому прийомі препарату.

Празозин розширює венозне русло, зменшує переднавантаження, а також знижує системний судинний опір, тому використовується при застійної серцевої недостатності. Препарат не впливає суттєво на функцію нирок і електролітний метаболізм, тому його можна призначати при артеріальній гіпертонії з порушеною функцією нирок і нирковою недостатністю. Гіпотензивний ефект збільшується при комбінації з тіазидними діуретиками.

Празозин по-різному абсорбується у хворих в залежності від прийому їжі та інших індивідуальних особливостей. Біодоступність - 60%. Період його напіввиведення - 3 години, проте гіпотензивний ефект, як і в інших гіпотензивних препаратів, не пов'язаний з рівнем ліки в плазмі і триває значно довше. Починає діяти через Ѕ-3 години після прийому всередину. Празозин енергійно метаболізується; 85% його екскретується з калом, 10% - з сечею і лише 5% - у незміненому вигляді. Є активний метаболіт празозину, що володіє гіпотензівн'ш дією і здатність накопичуватися в організмі.

Препарат призначають починаючи з невеликих доз (0,5-1 мг), щоб уникнути побічних ефектів (тахікардія, гіпотензія), пов'язаних з першим прийомом. Доза поступово збільшується до 3-20 мг на день (в 2-3 прийоми).

Повний гіпотензивний ефект спостерігається через 4-6 тижнів. Підтримуюча доза - в середньому 5-7,5 мг / добу.

Побічні дії. Постуральна гіпотензія, запаморочення, слабкість, втома, головний біль. У незначній мірі виражені сонливість, сухість у роті, імпотенція. У цілому препарат переноситься добре.

Доксазозину. Відноситься до довготривалим антагоністам альфа-1-адренорецепторів, структурно близький до празозину. Блокада альфа-1-адренорецепторів периферичних судин призводить до вазодилатації. Зменшення периферичного судинного опору викликає зниження середнього АТ як у спокої, так і при фізичному нагрузке.Прі цьому збільшення часто ти серцевих скорочень і серцевого викиду не відбувається. Оскільки альфа-1-адренорецептори представлені в простаті, сечовому міхурі, спостерігається зниження опору мочетоку. Доксазозин викликає зменшення рівнів загального холестерину, холестерину ЛПНЩ і ЛПДНЩ, незначне збільшення ЛВП.

Все це важливо для пацієнтів з гіперліпідемією та артеріальною гіпертензією, курців, хворих інсулін-незалежним цукровий діабет.

Біодоступність доксазозину - 62-69%, пік концентрації в крові - через 1,7-3,6 години після прийому всередину. Препарат піддається в організмі 0-диметилування і гідроксилювання, і метаболіти виводяться з фекаліями, а невелика частина препарату-в незміненому вигляді з сечею і фекаліями. Кінцевий період напів-елімінації коливається від 16 до 22 годин, і на нього не впливають вік, стан функції нирок, доза.


Застосовують від 1 до 16 мг один раз на добу, причому «ефект першої дози» не виражений. При комбінованій терапії у резистентних хворих результативність доксазозину підвищується при поєднанні з ніфедипіном, амлодипіном, атенололом, каптоприлом, еналаприлом і Хлорталідон.

Побічні ефекти: запаморочення, нудота, головний біль.

Інші лікарські засоби

У цю групу ліків, що діють переважно на центральні механізми, що регулюють артеріальний тиск, входять препарати раувольфії (резерпін і раунатин), клонідин і метилдопа.

Препаратів раувольфії (резерпін, раунатин). Їх дія зводиться до прямого блокуючого дії на симпатичну нервову активність. Викликають затримку натрію і води.

Гіпотензивний ефект розвивається повільно - протягом декількох тижнів. Навіть при легких формах гіпертонії зниження тиску спостерігають лише у ј хворих. Гіпотензивний ефект посилюється при комбінації з діуретиками.

В даний час основна вимога до гіпотензивним засобам - поліпшення якості життя і його тривалості при тривалому прийомі цих препаратів. Багато в чому це визначається такими органопротектівние властивостями гіпотензивних засобів, як регресія гіпертрофії лівого шлуночка серця, зменшення впливу аритмогенних стимулів, попередження нефроангиосклероза, антиатеросклеротичну і церебротектівное дію.

На підставі численних і довголітніх спостережень у всьому світі сформувалася думка про відсутність цих якостей у препаратів раувольфії. Більш того, тривале лікування ними може несприятливо позначатися на якості і тривалості життя хворих на артеріальну гіпертонію.

Побічні ефекти: найбільш часті депресивні стани, особливо у людей похилого та старечого віку. Сонливість, закладеність носа і збільшення маси тіла спостерігають у 5-15% випадків. Крім того, резерпін викликає виразкові ураження шлунково-кишкового тракту, імпотенцію, бронхоспазм, аритмії і набряки.

На Україну широкого поширення набули комбіновані препарати раувольфії: з дигідралазину - адельфан і сечогінною діхлортіазідом - адельфан есідрекс, з додаванням калію хлориду - адельфан есідрекс К, а також брінердін (або крістепін), що складається з резерпіну, дігідроергокрістіна (альфа-адренопротектора) і діуретика - клонаміда.

Дія цих ліків в основному обумовлено наявністю в них діуретиків. Присутність же резерпіну і дігідроергокрістіна лише збільшує ризик і число небажаних побічних ефектів. Причому відзначається сумація побічних ефектів всіх складових компонентів. Тому при наявності більш ефективних і безпечних засобів застосування комбінованих препаратів раувольфії, особливо для лікування артеріальної гіпертонії у людей похилого та старечого віку, недоцільно.

Клонідин. Відноситься до стимуляторів адренергічних рецепторів центральної дії. Внаслідок стимуляції центральних альфа-адренорецепторів гальмується симпатична активація з судинного центру ЦНС, що призводить до зниження серцевого викиду, ЧСС та периферичного судинного опору. Крім того, він блокує звільнення норадреналіну і зменшує рівень катехоламінів у плазмі крові. Може затримувати натрій і воду. При прийомі всередину дія - через 30-60 хв, при аплікації під язик - через 10-15 хв і триває 2-4, рідше - 6 годин.

Після закінчення дії настає стимуляція симпатоадреналової системи, і відповідно можливе різке підвищення артеріального тиску. Суті ють спеціальні трансдермальні форми клонідину, які надають ефект через добу після наклеювання пластиру, що триває до 7 днів. Прийнятні для тривалого лікування хворих з м'якою та помірною артеріальною гіпертонією.

Побічні ефекти: сухість у роті, сонливість, імпотенція. При раптовій відміні препарату спостерігаються гіпертонічний криз, тахікардія, пітливість, неспокій. Препарат потенціює дію алкоголю, седативних засобів і депресантів.

У поєднанні з дигоксином може посилювати атріовентрикулярну блокаду.

В даний час у зв'язку зі стислістю дії і значним числом побічних ефектів таблетки клонідину слід використовувати лише для купірування гіпертонічних кризів, рекомендуючи прийом під язик, де він швидко і повністю всмоктується.

Метилдопи. Механізм дії близький до клонідину. Застосовують по 250 мг 3-4 рази на день (до 1500 мг / сут.). Препарат накопичується в організмі. Гіпотензивний ефект посилюється при спільному призначенні з діуретиками.

При тривалому лікуванні через 1,5-3 місяці настає звикання до препарату, і ефективність його знижується. При хронічній нирковій недостатності дозу метилдопи слід зменшити.

При застосуванні препарату з симпатоміметичними амінами і трициклічними антидепресантами може розвинутися гіпертонічний криз.

Токсичність галоперидолу і літію різко підвищується, якщо їх призначають разом з метилдопою.

Побічні ефекти: аутоімунні міокардити, анемії, гепатити. Метилдопа потенційно Гепатотоксичен. Крім того, відзначаються сонливість. сухість у роті, галакторея, імпотенція.

Гіпертонічний криз

Підйоми АТ, що супроводжуються симптоматикою гіпертонічного кризу, вимагають невідкладного терапевтичного втручання.

Швидке підвищення діастолічного тиску (до 120 мм рт. Ст. І більше) створює реальну загрозу розвитку енцефалопатії. У цьому випадку необхідно швидко ліквідувати периферичну вазоконстрикцію, гіперволемію і церебральні симптоми (судоми, блювота, збудження і т. д.).

Кошти першого вибору в цих ситуаціях: швидкодіючі вазодилататори - нітропрусид, діазоксид (гіперстат); гангліоблокатори (арфонад, пентамін); діуретики (фуросемід, етакринова кислота).

Нитропруссид і арфонад зазвичай вводять тяжкохворим в умовах палат інтенсивного спостереження при ретельному контролі за рівнем артеріального тиску, так як невелика передозування препаратів може викликати колапс.

Нітропрусид натрію - артеріальний і венозний вазодилататор прямої дії. Використовується практично при всіх формах гіпертонічних кризів. Він знижує артеріальний тиск швидко, його дози в процесі інфузії легко підбирати, дія припиняється протягом 5 хв після закінчення введення.

При менш тяжких кризах ефективне і надійне зниження артеріального тиску викликає внутрішньовенне введення діазоксиду.

Нітропрусид натрію вводять в / в (50 мг в 250 мл 5%-ного розчину глюкози починаючи з 0,5 мкг / кг / хв (приблизно 10 мл / год). Як правило, достатня швидкість введення 1-3 мкг / кг / хв , максимальна - 10 мкг / кг / хв.

Гіпотензивний ефект при лікуванні нітропрусидом натрію більш виражений у приймаючих інші гіпотензивні засоби. Спостереження за хворим під час інфузії вимагає особливої ​​ретельності, оскільки віз можна різке падіння артеріального тиску.

Інфузія препарату, що тривала понад 24 годин, його застосування у високих дозах, ниркова недостатність сприяють накопиченню тіоціанат - токсичного метаболіту нитропруссида. Його дія може проявлятися шумом у вухах, нечіткістю зорових образів, маренням.

Накопичення ціанідів сприяє порушення функції печінки. Ці метаболіти викликають метаболічний ацидоз, задишку, нудоту, блювоту, запаморочення, атаксія і непритомність. Потрібен моніторинг їх рівня в крові при тривалому введенні нитропруссида натрію (концентрація тіоціанат не повинна перевищувати 10 мг%). При отруєнні їм застосовують інфузію нітритів і тіосульфату, у важких випадках - гемодіаліз.

Нітрогліцерин у вигляді тривалої в / в інфузії можна використовувати у випадках, коли застосування нітропрусиду натрію має відносні протипоказання: наприклад, при важкій ІХС, вираженої печінкової або ниркової недостатності. Початкова швидкість введення - 5-10 мкг / хв; в подальшому дозу поступово підвищують під контролем АТ, при необхідності - до 200 мкг / хв і навіть більше (в залежності від клінічного ефекту).

Нітрогліцерин бажаний при помірній АГ у хворих з гострою коронарною недостатністю або після операції коронарного шунтування, тому що поліпшує газообмін у легенях і колатеральний коронарний кровотік.

Нітрогліцерин сильніше, ніж нітропрусид, знижує переднавантаження, ніж посленагрузку. Його не слід призначати при інфаркті міокарда нижньої локалізації з поширенням на правий шлуночок, оскільки стан таких хворих у великій мірі залежить від величини переднавантаження, що визначає можливість підтримання достатнього серцевого викиду.

Лабеталол можна вводити парентерально при вираженій артеріальній гіпертензії або гіпертонічних кризах навіть хворим на гострий інфаркт міокарда. Струминне в / в введення 20 мг препарату і повторні в / в вливання по 20-80 мг кожні 10 хв (максимальна загальна доза - 300 мг) дозволяють швидко нормалізувати артеріальний тиск. Максимальна дія після кожного внутрішньовенного введення настає протягом 5 хв.

При необхідності застосовують постійну в / в інфузію зі швидкістю 1-2 мг / хв (максимальна доза - 2400 мг / сут.).

Іноді при внутрішньовенному введенні спостерігається ортостатична артеріальна гіпотонія, супроводжувана клінічними симптомами, тому лікування треба проводити в положенні хворого лежачи. Період напіввиведення лабеталолу при внутрішньовенному введенні - 5-8 годин, у зв'язку з чим інфузію необхідно припинити до початку прийому лабеталолу всередину.

Першу дозу всередину дають тільки тоді, коли після припинення інфузії починає підвищуватися артеріальний тиск у положенні лежачи. Початкова доза при прийомі всередину - 200 мг, далі - по 200-400 мг через 6-12 годин в залежності від АТ. Слід дотримуватися такі ж запобіжні засоби, як при призначенні бета-блокаторів.

Діазоксид, гідралазин, Аміназин та триметафан в даний час використовуються при гіпертонічних кризах досить рідко.

Внутрішньом'язове введення гідралазину застосовується для лікування пре еклампсії. У цьому випадку для подальшого зниження артеріального тиску і запобігання затримки солі і води в організмі часто буває необхідне введення у вену фуросеміду.

Показання до внутрішньовенного краплинного або струминного введення аміназину строго індивідуальні, так як дія цього препарату не завжди кероване: він може пригнічувати дихальний центр, викликати тахікардію і надмірне падіння артеріального тиску, а при атеросклерозі церебральних судин - посилювати порушення внутрішньомозкової циркуляції крові. У ряді випадків аміназин призначають з обережністю, щоб зняти блювотний рефлекс і зменшити збудження.

Фармакотерапія ускладненого гіпертонічного кризу

Ускладнення кризу

Рекомендовані лікарські засоби

Протипоказані лікарські засоби

Енцефалопатія, еклампсія, набряк мозку

Нитропруссид, ізосорбіду динітрат (нітросор-бід), діазоксид (гіперстат), арфонад, фуросемід, бензогексоній, аміназин, сульфат магнію, дибазол, діазепам, ніфедипін (коринфар)

Резерпін, гідралазин

Застійна серцева недостатність, набряк легенів

Нитропруссид, ізосорбіду динітрат, фуросемід, пентамін, ніфедипін

Гідралазин, діазоксид, клофелін

Ниркова недостатність

Гідралазин (апрессін), фуросемід, допегит

Діазоксид (гіперстат), арфонад

Расслаивающая аневризма аорти

Нитропруссид, арфонад

Діазоксид, гідралазин

При вагітності

Гідралазин, фуросемід, допегит

Гангліоблокатори


Для усунення судом і посилення діурезу внутрішньом'язово або внутрішньовенно повільно вводять РОЗЧИН СУЛЬФАТУ МАГНІЮ. Препарат показаний при еклампсії вагітних. Проте у великих дозах може пригнічувати дихальний центр. У цьому випадку антидотом є 10% розчин хлориду кальцію (10 мл в / в).

При загрозі крововиливу в мозок може бути корисно внутрішньовенне введення Дибазол (5,0-10 мл 0,5%-ного розчину). Однак навіть у великих дозах дибазол не може розглядатися як провідний засіб лікування при гіпертонічних кризах, так як його гіпотензивної дії у багатьох випадках явно недостатньо.

Те ж можна сказати і з приводу ін'єкцій Папаверину гідрохлорид, но-шпи і інших речовин, що надають спазмолітичну дію, але слабко впливають на системний артеріальний тиск.

При гіпертонічному кризі, що супроводжується набряком легенів або протікає на тлі застійної серцевої недостатності, показані швидкодіючі препарати, що знижують як пост-, так і переднавантаження (нітропрусид, пентамін).

Для зменшення гіперволемії призначають внутрішньовенно фуросемід.

При набряку легенів і застійної серцевої недостатності протипоказані гіпотензивні препарати, що збільшують навантаження на серце або знижують серцевий викид, - гідралазин, діазоксид, клофелін, альфа-адреноблокатори.

Лікування гіпертонічного кризу на фоні ниркової недостатності спрямоване на зменшення гіперволемії і вазоконстрикції. Перевагу віддають препаратам, що підсилює нирковий кровотік, - гідралазин, допегита.

Ті ж препарати застосовують і при підвищенні тиску у вагітних (гідралазин, допегит, фуросемід).

Зниження АТ при розшаровує аневризмі аорти як ургентної ситуації проводять швидкодіючими препаратами - нітропрусидом або арфонад. Вазодилататори - діазоксид і гідралазин, що збільшують навантаження на серце, в цій ситуації протипоказані.

Гіпотензивні засоби для прийому всередину

Їх успішно використовують для лікування гіпертонічних кризів у випадках, коли необхідно помірно швидке, на не екстрене зниження артеріального тиску, особливо в амбулаторних умовах і частіше - при неускладненому гіпертонічному кризі.

Ніфедипін під язик застосовують при гіпертонічних кризах, які потребують поступової нормалізації артеріального тиску. Його дія починається протягом перших 30 хвилин після прийому.

Є відомості про виникнення ішемії міокарда при прийомі ніфедипіну під язик, що змушує дотримуватись обережності у хворих на ІХС або якщо на ЕКГ є ознаки вираженої гіпертрофії лівого шлуночка серця.

Капсулу з ніфедипіном (10 мг) розжовують або розламують і розсмоктують. Тривалість дії ніфедипіну, прийнятого під язик, - 4-5 годин. У цей час можна почати лікування засобами, що мають більш тривалою дією.

До проявів побічної дії ніфедипіну відносяться припливи і ортостатична гіпотонія.

Клонідин призначають по 0,2 мг на перший прийом, далі по 0,1 мг кожну годину до загальної дози 0,7 мг або зниження артеріального тиску не менше ніж на 20 мм рт. ст.

АТ вимірюють кожні 15 хв протягом першої години, кожні 30 хв - протягом другої години і далі щогодини.

Через 6 годин додатково призначають діуретик, а інтервали між прийомами клонідину збільшують до 8 годин. При такій схемі може спостерігатися виражений седативний ефект.

КАПТОПРИЛУ (капотен) також використовують для купірування гіпертонічного кризу. Приймають по 6,5-50 мг всередину. Дія починається через 15 хв і триває 4-6 годин.

Змішаний адреноблокатор - Лабеталол призначають по 200-400 мг всередину. Дія починається через 30-60 хв і триває близько 8 годин.

Література

  1. Лікування хвороб серця і судин. Мала Л.Т. - Харків, ВШ, 1982.

  2. Лікарські засоби. Машковский М.Д. - М., Медицина, 1984.

  3. Лікування хвороб внутрішніх органів. Окороков А.Н. - Вітебськ, Белмедкніга, 1998.

  4. Внутрішні хвороби. Комарова Ф.І. - М., Медицина, 1990.

  5. Внутрішні хвороби. Латогуз І.К. - Харків, 1994.



Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
163.1кб. | скачати

Схожі роботи:
Фармакотерапія гіпертонічної хвороби
Кобіновані препарати в лікуванні гіпертонічної хвороби
Дисциркуляторна енцефалопатія IIст в стадії декомпенсації на тлі гіпертонічної хвороби Синдром
Особливості перебігу гіпертонічної хвороби в залежності від типів ремоделювання серця та судин
Лікування травматичної хвороби
Лікування ішемічної хвороби серця
Хвороби домашніх тварин та їх лікування
Хірургічне лікування жовчнокам`яної хвороби
Етіологія діагностика і лікування хвороби Грейвса
© Усі права захищені
написати до нас