Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Гостра хірургічна патологія у дітей»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Апендицит
2. Пневмококовий перитоніт
3. Кишкова інвагінація
4. Заворот кишок
5. Заворот шлунка
6. Вражена пахова грижа
7. Гострий дивертикуліт
8. Гострий ентероколіт
9. Гастрит гострий
10. Копростаз
11. Мезентеріальний лімфоденіт
12. Хвороба Крона
13. Пупкові коліки
Література
ВСТУП
Однією з частих скарг дітей є біль у животі. Для уточнення причин болю важливо з'ясувати, коли вона виникла (з'явилася вперше або турбувала раніше), характер болю (короткочасна, довготривала, рецидивуюча, гостра, тупа, колікоподібні), локалізацію (подложечной або клубова область, навколо пупка, підребер'ї, в нижніх відділах живота ), іррадіацію болю, зв'язок з прийомом їжі, сечовипусканням, порою року і доби, надлишкової фізичною активністю і переживаннями дитини.
Має значення вік дитини: так, наприклад, інвагінація, сальмонельоз, коліентерит і стафілококовий ентерит, як правило, зустрічаються у дітей до 1 року, а гострий апендицит, защемлена грижа, перитоніт, дивертикуліт - після 2-3 років.
Діти, як правило, не можуть вказати точну локалізацію болю і частіше показують на область пупка. Характер болю можуть описати діти лише старшого віку. При сильному болі з'являється блідість шкірних покривів, дитина плаче, згинається, підтискає ніжки, з'являється блювота, знижується артеріальний тиск.
Біль у животі у дітей може бути першою ознакою багатьох захворювань: епідемічного паротиту, кору, скарлатини, менінгіту, геморагічного васкуліту, лімфогранулематозу, гострого лейкозу, ревматизму, вузликового періаргерііта.
Більшість дітей з болем у животі направляють в стаціонари з діагнозом: гострий апендицит. Тому диференціальний діагноз доцільно проводити саме в цьому аспекті.
1. АПЕНДИЦИТ
Поширене захворювання дитячого віку, клінічний перебіг якого більш важкий, ніж у дорослих, а діагностика значно складніше. У грудних дітей захворювання спостерігається рідко, потім частота його збільшується і стає найбільшою у віці 9-12 років.
Гострий апендицит у дітей характеризується малою специфічністю клінічної картини, швидким розвитком деструкції апендикса, раннім настанням ускладнень (частіше розлитим перитонітом).
Клінічні прояви гострого апендициту дітей старшого віку на відміну від хворих 3-4-річного віку схожі з такими у дорослих. У маленьких дітей апендицит починається з загальних явищ: діти стають неспокійними, примхливими, порушується сон. Зазвичай дитина вказує на локалізацію болю в області навколо пупка. Незабаром після виникнення болю з'являються нудота, блювота (вона буває багато разів). Більш ніж у 10% хворих відзначається рідкий стілець, іноді зі слизом. Температура зазвичай підвищується (рідко вище 30 ˚ С). Симптом розбіжності частоти пульсу і температури у дітей зустрічається рідко і, як правило, спостерігається при важких гнійних перитонитах. Дитина при гострому апендициті малорухомий, часто займає положення в ліжку на правому боці з приведеними до живота ногами. При огляді виявляється характерне місце найбільшої хворобливості, пасивне напруження м'язів внизу живота справа, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При важкій інтоксикації, особливо при гангренозний апендицит, напруга м'язів живота може бути відсутнім. Визначення кількості лейкоцитів має те ж діагностічеосое значення, що й у дорослих: частіше воно буває в межах 1210 / л-1510 / л.
Гангренозний аппецдіціт може протікати і з лейкопенією.
Діагноз. У дітей клінічна картина гострого апендициту симулює велика кількість захворювань, в основному не потребують оперативного втручання. Ще більше соматичних та хірургічних захворювань (з локалізацією в черевній порожнині і поза нею), які в свою чергу маскуються під гострий апендицит.
Частою причиною діагностичних помилок є наступні захворювання:
1. Пневмококовий перитоніт.
2. Гострі шлунково-кишкові захворювання.
3. Урологічна патологія (частіше запального явища на тлі вроджених або набутих захворювань сечовивідних шляхів). На відміну від гострого апендициту біль у цих випадках переймоподібний, дитина неспокійна, міняє положення тіла. Біль нерідко іррадіює в поперекову область або у внутрішню поверхню стегна і в пахову область. Сечовипускання прискорене, хворобливе. Нерідко виникає озноб. Напруга м'язів живота справа носить більш дифузний характер, ніж при апендициті, і зникає в "світлий проміжок". Зона хворобливості проектується по ходу сечоводу. Симптом Пастернацького) позитивний. У сумнівних випадках необхідне термінове нефроурологіческое дослідження.
4. Копростаз, Загальний стан при цьому залишається задовільним. Температура в рідкісних випадках підвищується. При пальпації болючість живота частіше визначається в лівій здухвинній ділянці. Після клізми відзначається рясний стілець, і біль зникає, живіт стає м'яким, безболісним.
5. Гострий мезаденіт.
6. Туберкульозний мезаденіт. Початок захворювання не таке гостре, як при апендициті. З'являється біль, частіше переймоподібний, пронос. Температура субфебрильна. Напруження черевних м'язів немає. Іноді вдається промацати збільшені брижові лімфатичні вузли. Зрідка розрив лімфатичного вузла з казеозним розпадом може призводити до розвитку гострого перитоніту з раптовим початком. Підозра на неускладнений туберкульозний мезаденіт служить показанням до госпіталізації дитини.
7. Бронхопневмонія, особливо нижнедолевая правостороння. Температура при цьому зазвичай вище, ніж при апендициті (39-40 ˚ С). Захворювання найчастіше супроводжується кашлем. Діагностичне значення також мають почервоніння особи і більш висока локалізація болю в животі, ніж при апендициті. Рефлекторна напруга м'язів черевної стінки, виникає при пневмонії, зменшується, якщо прикласти долоню до черевної стінки на 1-2 хв. При починається, а також при центральній пневмонії можуть майже відсутнім аускультативні і перкуторно дані.
8. Дитячі інфекційні захворювання (кір, скарлатина, вітряна віспа, краснуха), інфекційний гепатит, а у дітей раннього віку - отит часто супроводжуються болем у животі. Завжди важливо про це пам'ятати і ретельно дослідити шкірні покриви. При дитячих інфекційних захворюваннях живіт при пальпації болючий ближче до пупка, істинного м'язового Дефансу, як правило, не буває. Гострий апендицит може виникнути відразу ж після перенесеного кору. Такий "корової апендицит" протікає вкрай важко.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Усі хворі гострим апендицитом і з підозрою на нього підлягають госпіталізації в хірургічне відділення.
Наявність гострого апендициту у дитини в будь-якому віці є абсолютним показанням до апендектомії. При аппендикулярной перитоніті для виведення дитини з важкого стану проводять комплекс доопераційної підготовки протягом 2-4 ч.
2. Пневмококовий Перитоніт
Спостерігається переважно у дітей старшого дошкільного віку, частіше у дівчаток. Існує думка, що інфекція проникає в черевну порожнину з піхви, проте у хлопчиків шляхами надходження пневмокока в черевну порожнину є гематогенний, лімфогенний і ентерогенним. Існують три класичні форми пневмококового перитоніту: септикопіємічними, токсична і обмежена.
Характерний "симптом перших годин" - гостре і бурхливий початок. Відзначаються сильний біль у животі, зазвичай, у нижніх відділах його або нелокалізованих, підвищення температури до 39-40% С. Блювота може бути багаторазового. Нерідко з'являється рідкий частий стілець (жовто-зелений смердючий). Відзначається значна тяжкість загального стану, незважаючи на невеликий термін захворювання. Дитина страждає, неспокійний, стогне. У важких випадках, навпаки, спостерігаються млявість, апатія, а іноді втрата свідомості і марення. Шкірні покриви бліді, очі блискучі. Язик сухий, обкладений білим нальотом. На губах частіше з'являється герпес. Пульс прискорений. Живіт різко болючий у всіх відділах, але особливо внизу і довше справа. Відзначається розлита, помірно виражена ригідність м'язів, дещо більше нижче пупка і справа. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Іноді можна виявити деяку набряклість передньої черевної стінки в нижніх відділах живота та правої клубової області. Наявність ексудату виявляється рідко.
При токсичній формі спостерігається вкрай важкий перебіг, що призводить до загибелі протягом 2-3 днів. При іссдедованіі крові виявляють високий лейокцітоз.
Діагноз. Пневмококовий перитоніт у дітей має багато спільних рис з перитонітом апендикулярного походження. Для полегшення диференціальної діагностики цих захворювань рекомендується користуватися таблицею Димитрова, Боєва, Багієва і Аврамова зі змінами.
Невідкладна допомога і госпіталізація, показана термінова госпіталізація в хірургічне відділення. Лікування проводять за загальними правилами лікування перитоніту.
3. КИШКОВИХ Інвагінація
Впровадження одного відділу кишечника в просвіт іншого зустрічається переважно у дітей грудного віку (90%) і особливо часто - у віці від 4 до 9 міс. Хлопчики хворіють в 2 рази частіше дівчаток. У дітей старше року інвагінація спостерігається рідко. Найбільш часто виникає ілеоцекального інвагінація і значно рідше впровадження тонкої кишки в тонку і товстої кишки в товсту.
Інвагінація в більшості випадків починається раптово. Дитина стає неспокійною, кричить, плаче, блідне, відмовляється від їжі. Напад занепокоєння закінчується так само раптово, як і починається, але через деякий час повторюється. У світлий проміжок дитина заспокоюється (період затишшя триває 3-10 хв). Невдовзі з'являється блювота, спочатку залишками їжі, потім з домішкою жовчі і, нарешті, кишковим вмістом з калових запахом. Температура частіше нормальна. У перші години захворювання стілець може бути нормальним, через деякий час з прямої кишки замість калових мас відходить кров, перемішана із слизом. Найчастіше кров з'являється не раніше ніж через 6 і від початку першого нападу болю в животі. У ряді випадків виділення крові може бути відсутнім протягом усього періоду хвороби (частіше при слепоободочной формі).
Діагноз. Обстеження слід проводити поза нападу болю. Живіт на початку захворювання не роздутий, звичайно м'який. Праворуч від пупка, частіше ближче до області правого підребер'я можна виявити пухлиноподібне утворення мягкоеластіческой консистенції. При дослідженні прямої кишки часто виявляється порожня зяюча ампула, на пальці залишаються сліди крові і слизу. Якщо інвагінат досягає прямої кишки, то палець відчуває його головку, що нагадує шийку матки, іноді інвагінат навіть випадає з заднього проходу. В умовах стаціонару для уточнення діагнозу інвагінації часто використовують пальпацію живота під медикаментозним сном, проводять рентгенологічне дослідження з барієвої або повітряної клізмою. Диференціюють інвагінацію від дезинтерії, ентероколіту, іноді від абдомінальної форми геморагічного васкуліту, глистової інвазії. Потрібно також враховувати, що дизентерія в деяких випадках може бути причиною інвагінації.
Невідкладна допомога і госпіталізація. При найменшій підозрі на гостру кишкову непрохідність хвора дитина будь-якого віку повинен бути негайно госпіталізований. У першу добу захворювання у більшості хворих (у середньому у 60%) здійсненно безкровне расправление інвагіната допомогою введення через пряму кишку повітря або барієвої суспензії (під рентгенологічним контролем). При безуспішною спробі консервативного розправлення інвагіната і пізньому надходженні хворого в стаціонар проводять операцію.
4. Заворот кишок
Форма странгуляционной непрохідності, обумовлена поворотом ділянки тонкої або товстої кишки разом з брижі навколо поздовжньої осі, частіше спостерігається у дітей перших 6 місяців життя.
Раптово з'являється біль у животі, дитина кричить, плаче, неспокійний, відзначається затримка газу і стільця, асиметрія живота, помітно зниження перистальтики кишечника, може з'явитися блювота, АТ знижений. При рентгенологічному дослідженні петлі тонкої кишки роздуті з рівнями рідини, дистальні відділи вільні від повітря. При завороту товстої кишки різко розширений сигмовидний відділ її.
Госпіталізація при підозрі на заворот кишок екстрена в хірургічне відділення. Лікування хірургічне.
5. Заворот шлунка
Розвивається в дітей при парезі діафрагми і створенні умов для формування діафрагмальної грижі. У дитини з'являється різка колікоподібні біль у животі, що супроводжується загальним занепокоєнням, блювотою з домішкою крові, визначається сильне розтягування і здуття шлунка, падіння АС. Стан дитини швидко погіршується. Рентгенологічно визначається високе стояння діафрагми, зображення шлунка отримати не вдається.
Госпіталізація екстрена, потрібне екстрене хірургічне втручання.
6. Обмеження пахової грижі
Розвивається переважно в грудному віці і до 2-го року життя. Відзначаються загальне занепокоєння, "невмотивований" крик, блідість, пітливість, з'являється блювота. При огляді дитини визначається наявність грижі, вміст грижового мішка стає щільним, чутливим при пальпації, не вправляється. У запущених випадках з'являються ознаки непрохідності кишечника: здуття живота, багаторазова блювота, затримка стільця і газів. Гангрена кишкової стінки - явище рідкісне, частіше має місце венозний стаз ущемлених органів.
Госпіталізація у всіх випадках защемленої грижі екстрена в хірургічне відділення.
7. Гострий дивертикуліт
Запалення збереженого жовткового протоки - сліпого відростка, що відходить від клубової кишки (дивертикул Меккеля).
Дає клінічну картину апендициту: у хворого з'являється блювота, підвищується температура, відзначаються затримка стільця, загальне занепокоєння. При промацуванні живота біль локалізується переважно ближче до пупка або в надлобковій області.
Госпіталізація у всіх випадках підозри на дивертикуліт екстрена в хірургічне відділення.
8. ГОСТРИЙ ЕНТЕРОКОЛІТ
У грудних дітей виникає частий кашкоподібний, слизовий, водянистий стілець, що супроводжується болем у животі. Найчастіша причина проносу у грудних дітей - кишкова інфекція. При стафілококових ентеритах відзначають важкий загальний стан, здуття живота, високу температуру, блювоту, ознаки ексикозу з інтоксикацією. При вірусних ентеритах на тлі лихоманки, катаральних явищ у носоглотці з'являється хворобливість в області пупка або внизу живота.
Невідкладна допомога. При важкому перебігу хвороби відразу призначають розвантаження в харчуванні на 6-10 ч. При легкому перебігу захворювання показано годування молочно-кислими сумішами. Необхідно вводити достатню кількість рідини (120-170 мл / кг на добу). При завзятій блювоті в перші години хвороби показано промивання шлунка, а іноді і кишечника. Антибіотики призначають при колі-інфекції, сальмонельозі, дизентерії та вірусно-бактеріальних інфекціях в наступних добових дозах: поліміксин по 100000 ОД / кг, мономіцин - 40000 ОД / кг, канаміцин - 50000 ОД / кг, ампіцилін - 100000 ОД / кг, олететрин - 25000 ОД / кг, гентаміцин - 2-3 мг / кг в 3-4 прийоми. При стафілококових ентероколітах застосовують олеандоміцин - 25000 ОД / кг, еритроміцин - 25-30 мг / кг, оксацилін - 100000 ОД / кг (добові дози). При гіпертонії використовують фізичні міри охолодження (обтирання спиртом, обдування вентилятором та ін.) При судомної готовності і виникненні токсикозу з ексикозом призначають спеціальне лікування.
Госпіталізація у всіх випадках ентероколіту у дітей грудного віку в інфекційне відділення.
9. ГАСТРИТ ГОСТРИЙ
Зустрічається у дітей будь-якого, але частіше шкільного віку. Сприятливі фактори: аліментарні похибки (порушення режиму і раціону харчування, переїдання, недоброякісна їжа), токсикоінфекції, прийом деяких лікарських препаратів (броміди, йодисті препарати), непереносимість окремих продуктів.
У дитини з'являються блювання, іноді повторна, переймоподібний біль в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості, повноти, розпирання живота, нудота, загальна слабкість, сухість у роті. При обстеженні відзначаються обкладений язик, бліді шкірні покрови з холодним липким потом, іноді рідкий стілець, підйом температури. Живіт роздутий, визначається болючість в епігастрії, симптоми подразнення очеревини відсутні. Діагноз грунтується на даних анамнезу та клінічної картини. Диференціювати гострий гастрит необхідно від гастроентероколіту, сальмонельозів.
Невідкладна допомога. Постільний режим, промивання шлунка 0,5-1% розчином натрію гідрокарбонату, ізотонічним розчином натрію хлориду, мінеральної або звичайною теплою водою, очисна клізма або прийом проносного (магнію сульфат з розрахунку 1 г на 1 рік життя в 50-100 мл води); грілка на подложечную область, зігріваючі компреси на живіт; рясне пиття, дієта, адсорбуючі засоби (активоване вугілля - 1 - 2 г або таблетки по 0,25 г на прийом), антибактеріальні препарати (фуразолідон - 0,05 г 3-4 рази на день після їжі), спазмолітики: папаверин по 0,02 - 0,04 г 2-3 рази на день після їжі, но-шпа по 0,01-0,02 - 0,04 г - 3 рази на день, настоянка беладони по 5-10 крапель на прийом.
Госпіталізація в терапевтичне відділення показана у випадках тяжкого перебігу (завзята, безперервна блювота, колаптоїдний стан, різке зневоднення).
10. Копростаз
Скупчення калових мас (частіше в термінальних ділянках тонкої або товстої кишки) супроводжується колікоподобной або різкою переймоподібний болем у животі. Нерідко страждає загальне самопочуття: з'являється слабкість, нудота, блювота, блідість, підвищується температура. При пальпації визначаються щільне утворення або калові конгломерати по ходу кишечника.
Невідкладна допомога. Сифонні клізми, спазмолітичні препарати: но-шпа, папаверин.
Госпіталізація не обов'язкова.
11. Мезентеріальний лімфоденіт
Постійним симптомом є біль внизу живота або навколо пупка, іноді супроводжується напругою м'язів передньої черевної стінки. Температура тіла може бути нормальною або незначно підвищеної, визначається лейкоцитоз (15-30,10 / л). Діагноз ставлять шляхом виключення гострого апендициту, туберкульозного мезаденита, кишкової інфекції.
Невідкладна допомога. Постільний режим, щадна дієта, антибіотики, атропін (на 1 кг маси тіла): до 1 року - 0,018 мг (0,018 мл), 1-5 років-0, 016 мг (0,016 мл), 6-10 років-0, 014 мг (0,014 мл), II-14 років - 0,012 мг (0,012 мл) 2 рази на день; настоянка беладони - 3-10 крапель на прийом, папаверин - 0,02 - 0,04 г 3 рази на день, но-шпа, 0,010,04 г 3 рази на день.
Госпіталізація в хірургічне відділення при підозрі на наявність гострого апендициту, до інфекційного відділення при підозрі на наявність кишкової інфекції.
12. ХВОРОБА КРОНА
Гранульоматозне ураження шлунково-кишкового тракту локалізується частіше в одному або декількох сегментах тонкої або товстої кишки, рідше в стравоході і шлунку. Зустрічається у дітей будь-якого віку. Ознаки захворювання залежать від переважання синдромів порушеного всмоктування, кишкової непрохідності, виразки кишки, втрати крові та білка. Дитину турбує біль у животі, частий рідкий стілець. Відзначаються схуднення, затримка росту, періодичне підвищення температури тіла, анемія. Біль носить рецидивуючий характер, частіше відзначається в правій половині живота.
Невідкладна допомога: антибіотики (мономіцин - 40000 ОД / кг, міцерін - 4 мг / кг, левоміцетин - 50 мг / кг), сульфасалазин (дітям 57 років - 0,25 - 0,5 г 3-6 разів на день, старше 7 років - 0,5 г 3-6 разів на день), салазопірідазін (дітям 3-5 років - 0,5 г в 2-3 прийоми, 5-7 років - 0,75-1 г, 7-15 років - 1 - 1,5 г на добу), стероїдні гормони (преднізолон 1 мг / кг на добу).
Госпіталізація у всіх випадках. При підозрі на перфорацію кишечника хворого госпіталізують в хірургічне відділення і проводять оперативне лікування.
13. Пупочное Кольки
Зустрічаються у чутливих та вегетативно-лабільних дітей у дошкільному та шкільному віці. Характерна періодична колікоподобная біль навколо пупка частіше під час їжі або після нервових стресів. Відзначаються блідість шкірних покривів, червоний дермографізм, підвищена вологість шкіри.
Госпіталізація не обов'язкова.
Лікування. Настоянка валеріани - 1 крапля на 1 рік життя, пустирника - 1 крапля на рік життя, 1% розчин броміду натрію (1 чайна або десертна ложка 3 рази на день), но-шпа - 0,01 - 0,04 г 3 рази на день, настоянка беладони - 3-10 крапель на прийом.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Гостра хірургічна патологія у дітей»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення1. Апендицит
2. Пневмококовий перитоніт
3. Кишкова інвагінація
4. Заворот кишок
5. Заворот шлунка
6. Вражена пахова грижа
7. Гострий дивертикуліт
8. Гострий ентероколіт
9. Гастрит гострий
10. Копростаз
11. Мезентеріальний лімфоденіт
12. Хвороба Крона
13. Пупкові коліки
Література
ВСТУП
Однією з частих скарг дітей є біль у животі. Для уточнення причин болю важливо з'ясувати, коли вона виникла (з'явилася вперше або турбувала раніше), характер болю (короткочасна, довготривала, рецидивуюча, гостра, тупа, колікоподібні), локалізацію (подложечной або клубова область, навколо пупка, підребер'ї, в нижніх відділах живота ), іррадіацію болю, зв'язок з прийомом їжі, сечовипусканням, порою року і доби, надлишкової фізичною активністю і переживаннями дитини.
Має значення вік дитини: так, наприклад, інвагінація, сальмонельоз, коліентерит і стафілококовий ентерит, як правило, зустрічаються у дітей до 1 року, а гострий апендицит, защемлена грижа, перитоніт, дивертикуліт - після 2-3 років.
Діти, як правило, не можуть вказати точну локалізацію болю і частіше показують на область пупка. Характер болю можуть описати діти лише старшого віку. При сильному болі з'являється блідість шкірних покривів, дитина плаче, згинається, підтискає ніжки, з'являється блювота, знижується артеріальний тиск.
Біль у животі у дітей може бути першою ознакою багатьох захворювань: епідемічного паротиту, кору, скарлатини, менінгіту, геморагічного васкуліту, лімфогранулематозу, гострого лейкозу, ревматизму, вузликового періаргерііта.
Більшість дітей з болем у животі направляють в стаціонари з діагнозом: гострий апендицит. Тому диференціальний діагноз доцільно проводити саме в цьому аспекті.
1. АПЕНДИЦИТ
Поширене захворювання дитячого віку, клінічний перебіг якого більш важкий, ніж у дорослих, а діагностика значно складніше. У грудних дітей захворювання спостерігається рідко, потім частота його збільшується і стає найбільшою у віці 9-12 років.
Гострий апендицит у дітей характеризується малою специфічністю клінічної картини, швидким розвитком деструкції апендикса, раннім настанням ускладнень (частіше розлитим перитонітом).
Клінічні прояви гострого апендициту дітей старшого віку на відміну від хворих 3-4-річного віку схожі з такими у дорослих. У маленьких дітей апендицит починається з загальних явищ: діти стають неспокійними, примхливими, порушується сон. Зазвичай дитина вказує на локалізацію болю в області навколо пупка. Незабаром після виникнення болю з'являються нудота, блювота (вона буває багато разів). Більш ніж у 10% хворих відзначається рідкий стілець, іноді зі слизом. Температура зазвичай підвищується (рідко вище 30 ˚ С). Симптом розбіжності частоти пульсу і температури у дітей зустрічається рідко і, як правило, спостерігається при важких гнійних перитонитах. Дитина при гострому апендициті малорухомий, часто займає положення в ліжку на правому боці з приведеними до живота ногами. При огляді виявляється характерне місце найбільшої хворобливості, пасивне напруження м'язів внизу живота справа, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При важкій інтоксикації, особливо при гангренозний апендицит, напруга м'язів живота може бути відсутнім. Визначення кількості лейкоцитів має те ж діагностічеосое значення, що й у дорослих: частіше воно буває в межах 1210 / л-1510 / л.
Гангренозний аппецдіціт може протікати і з лейкопенією.
Діагноз. У дітей клінічна картина гострого апендициту симулює велика кількість захворювань, в основному не потребують оперативного втручання. Ще більше соматичних та хірургічних захворювань (з локалізацією в черевній порожнині і поза нею), які в свою чергу маскуються під гострий апендицит.
Частою причиною діагностичних помилок є наступні захворювання:
1. Пневмококовий перитоніт.
2. Гострі шлунково-кишкові захворювання.
3. Урологічна патологія (частіше запального явища на тлі вроджених або набутих захворювань сечовивідних шляхів). На відміну від гострого апендициту біль у цих випадках переймоподібний, дитина неспокійна, міняє положення тіла. Біль нерідко іррадіює в поперекову область або у внутрішню поверхню стегна і в пахову область. Сечовипускання прискорене, хворобливе. Нерідко виникає озноб. Напруга м'язів живота справа носить більш дифузний характер, ніж при апендициті, і зникає в "світлий проміжок". Зона хворобливості проектується по ходу сечоводу. Симптом Пастернацького) позитивний. У сумнівних випадках необхідне термінове нефроурологіческое дослідження.
4. Копростаз, Загальний стан при цьому залишається задовільним. Температура в рідкісних випадках підвищується. При пальпації болючість живота частіше визначається в лівій здухвинній ділянці. Після клізми відзначається рясний стілець, і біль зникає, живіт стає м'яким, безболісним.
5. Гострий мезаденіт.
6. Туберкульозний мезаденіт. Початок захворювання не таке гостре, як при апендициті. З'являється біль, частіше переймоподібний, пронос. Температура субфебрильна. Напруження черевних м'язів немає. Іноді вдається промацати збільшені брижові лімфатичні вузли. Зрідка розрив лімфатичного вузла з казеозним розпадом може призводити до розвитку гострого перитоніту з раптовим початком. Підозра на неускладнений туберкульозний мезаденіт служить показанням до госпіталізації дитини.
7. Бронхопневмонія, особливо нижнедолевая правостороння. Температура при цьому зазвичай вище, ніж при апендициті (39-40 ˚ С). Захворювання найчастіше супроводжується кашлем. Діагностичне значення також мають почервоніння особи і більш висока локалізація болю в животі, ніж при апендициті. Рефлекторна напруга м'язів черевної стінки, виникає при пневмонії, зменшується, якщо прикласти долоню до черевної стінки на 1-2 хв. При починається, а також при центральній пневмонії можуть майже відсутнім аускультативні і перкуторно дані.
8. Дитячі інфекційні захворювання (кір, скарлатина, вітряна віспа, краснуха), інфекційний гепатит, а у дітей раннього віку - отит часто супроводжуються болем у животі. Завжди важливо про це пам'ятати і ретельно дослідити шкірні покриви. При дитячих інфекційних захворюваннях живіт при пальпації болючий ближче до пупка, істинного м'язового Дефансу, як правило, не буває. Гострий апендицит може виникнути відразу ж після перенесеного кору. Такий "корової апендицит" протікає вкрай важко.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Усі хворі гострим апендицитом і з підозрою на нього підлягають госпіталізації в хірургічне відділення.
Наявність гострого апендициту у дитини в будь-якому віці є абсолютним показанням до апендектомії. При аппендикулярной перитоніті для виведення дитини з важкого стану проводять комплекс доопераційної підготовки протягом 2-4 ч.
2. Пневмококовий Перитоніт
Спостерігається переважно у дітей старшого дошкільного віку, частіше у дівчаток. Існує думка, що інфекція проникає в черевну порожнину з піхви, проте у хлопчиків шляхами надходження пневмокока в черевну порожнину є гематогенний, лімфогенний і ентерогенним. Існують три класичні форми пневмококового перитоніту: септикопіємічними, токсична і обмежена.
Характерний "симптом перших годин" - гостре і бурхливий початок. Відзначаються сильний біль у животі, зазвичай, у нижніх відділах його або нелокалізованих, підвищення температури до 39-40% С. Блювота може бути багаторазового. Нерідко з'являється рідкий частий стілець (жовто-зелений смердючий). Відзначається значна тяжкість загального стану, незважаючи на невеликий термін захворювання. Дитина страждає, неспокійний, стогне. У важких випадках, навпаки, спостерігаються млявість, апатія, а іноді втрата свідомості і марення. Шкірні покриви бліді, очі блискучі. Язик сухий, обкладений білим нальотом. На губах частіше з'являється герпес. Пульс прискорений. Живіт різко болючий у всіх відділах, але особливо внизу і довше справа. Відзначається розлита, помірно виражена ригідність м'язів, дещо більше нижче пупка і справа. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Іноді можна виявити деяку набряклість передньої черевної стінки в нижніх відділах живота та правої клубової області. Наявність ексудату виявляється рідко.
При токсичній формі спостерігається вкрай важкий перебіг, що призводить до загибелі протягом 2-3 днів. При іссдедованіі крові виявляють високий лейокцітоз.
Діагноз. Пневмококовий перитоніт у дітей має багато спільних рис з перитонітом апендикулярного походження. Для полегшення диференціальної діагностики цих захворювань рекомендується користуватися таблицею Димитрова, Боєва, Багієва і Аврамова зі змінами.
Невідкладна допомога і госпіталізація, показана термінова госпіталізація в хірургічне відділення. Лікування проводять за загальними правилами лікування перитоніту.
3. КИШКОВИХ Інвагінація
Впровадження одного відділу кишечника в просвіт іншого зустрічається переважно у дітей грудного віку (90%) і особливо часто - у віці від 4 до 9 міс. Хлопчики хворіють в 2 рази частіше дівчаток. У дітей старше року інвагінація спостерігається рідко. Найбільш часто виникає ілеоцекального інвагінація і значно рідше впровадження тонкої кишки в тонку і товстої кишки в товсту.
Інвагінація в більшості випадків починається раптово. Дитина стає неспокійною, кричить, плаче, блідне, відмовляється від їжі. Напад занепокоєння закінчується так само раптово, як і починається, але через деякий час повторюється. У світлий проміжок дитина заспокоюється (період затишшя триває 3-10 хв). Невдовзі з'являється блювота, спочатку залишками їжі, потім з домішкою жовчі і, нарешті, кишковим вмістом з калових запахом. Температура частіше нормальна. У перші години захворювання стілець може бути нормальним, через деякий час з прямої кишки замість калових мас відходить кров, перемішана із слизом. Найчастіше кров з'являється не раніше ніж через 6 і від початку першого нападу болю в животі. У ряді випадків виділення крові може бути відсутнім протягом усього періоду хвороби (частіше при слепоободочной формі).
Діагноз. Обстеження слід проводити поза нападу болю. Живіт на початку захворювання не роздутий, звичайно м'який. Праворуч від пупка, частіше ближче до області правого підребер'я можна виявити пухлиноподібне утворення мягкоеластіческой консистенції. При дослідженні прямої кишки часто виявляється порожня зяюча ампула, на пальці залишаються сліди крові і слизу. Якщо інвагінат досягає прямої кишки, то палець відчуває його головку, що нагадує шийку матки, іноді інвагінат навіть випадає з заднього проходу. В умовах стаціонару для уточнення діагнозу інвагінації часто використовують пальпацію живота під медикаментозним сном, проводять рентгенологічне дослідження з барієвої або повітряної клізмою. Диференціюють інвагінацію від дезинтерії, ентероколіту, іноді від абдомінальної форми геморагічного васкуліту, глистової інвазії. Потрібно також враховувати, що дизентерія в деяких випадках може бути причиною інвагінації.
Невідкладна допомога і госпіталізація. При найменшій підозрі на гостру кишкову непрохідність хвора дитина будь-якого віку повинен бути негайно госпіталізований. У першу добу захворювання у більшості хворих (у середньому у 60%) здійсненно безкровне расправление інвагіната допомогою введення через пряму кишку повітря або барієвої суспензії (під рентгенологічним контролем). При безуспішною спробі консервативного розправлення інвагіната і пізньому надходженні хворого в стаціонар проводять операцію.
4. Заворот кишок
Форма странгуляционной непрохідності, обумовлена поворотом ділянки тонкої або товстої кишки разом з брижі навколо поздовжньої осі, частіше спостерігається у дітей перших 6 місяців життя.
Раптово з'являється біль у животі, дитина кричить, плаче, неспокійний, відзначається затримка газу і стільця, асиметрія живота, помітно зниження перистальтики кишечника, може з'явитися блювота, АТ знижений. При рентгенологічному дослідженні петлі тонкої кишки роздуті з рівнями рідини, дистальні відділи вільні від повітря. При завороту товстої кишки різко розширений сигмовидний відділ її.
Госпіталізація при підозрі на заворот кишок екстрена в хірургічне відділення. Лікування хірургічне.
5. Заворот шлунка
Розвивається в дітей при парезі діафрагми і створенні умов для формування діафрагмальної грижі. У дитини з'являється різка колікоподібні біль у животі, що супроводжується загальним занепокоєнням, блювотою з домішкою крові, визначається сильне розтягування і здуття шлунка, падіння АС. Стан дитини швидко погіршується. Рентгенологічно визначається високе стояння діафрагми, зображення шлунка отримати не вдається.
Госпіталізація екстрена, потрібне екстрене хірургічне втручання.
6. Обмеження пахової грижі
Розвивається переважно в грудному віці і до 2-го року життя. Відзначаються загальне занепокоєння, "невмотивований" крик, блідість, пітливість, з'являється блювота. При огляді дитини визначається наявність грижі, вміст грижового мішка стає щільним, чутливим при пальпації, не вправляється. У запущених випадках з'являються ознаки непрохідності кишечника: здуття живота, багаторазова блювота, затримка стільця і газів. Гангрена кишкової стінки - явище рідкісне, частіше має місце венозний стаз ущемлених органів.
Госпіталізація у всіх випадках защемленої грижі екстрена в хірургічне відділення.
7. Гострий дивертикуліт
Запалення збереженого жовткового протоки - сліпого відростка, що відходить від клубової кишки (дивертикул Меккеля).
Дає клінічну картину апендициту: у хворого з'являється блювота, підвищується температура, відзначаються затримка стільця, загальне занепокоєння. При промацуванні живота біль локалізується переважно ближче до пупка або в надлобковій області.
Госпіталізація у всіх випадках підозри на дивертикуліт екстрена в хірургічне відділення.
8. ГОСТРИЙ ЕНТЕРОКОЛІТ
У грудних дітей виникає частий кашкоподібний, слизовий, водянистий стілець, що супроводжується болем у животі. Найчастіша причина проносу у грудних дітей - кишкова інфекція. При стафілококових ентеритах відзначають важкий загальний стан, здуття живота, високу температуру, блювоту, ознаки ексикозу з інтоксикацією. При вірусних ентеритах на тлі лихоманки, катаральних явищ у носоглотці з'являється хворобливість в області пупка або внизу живота.
Невідкладна допомога. При важкому перебігу хвороби відразу призначають розвантаження в харчуванні на 6-10 ч. При легкому перебігу захворювання показано годування молочно-кислими сумішами. Необхідно вводити достатню кількість рідини (120-170 мл / кг на добу). При завзятій блювоті в перші години хвороби показано промивання шлунка, а іноді і кишечника. Антибіотики призначають при колі-інфекції, сальмонельозі, дизентерії та вірусно-бактеріальних інфекціях в наступних добових дозах: поліміксин по 100000 ОД / кг, мономіцин - 40000 ОД / кг, канаміцин - 50000 ОД / кг, ампіцилін - 100000 ОД / кг, олететрин - 25000 ОД / кг, гентаміцин - 2-3 мг / кг в 3-4 прийоми. При стафілококових ентероколітах застосовують олеандоміцин - 25000 ОД / кг, еритроміцин - 25-30 мг / кг, оксацилін - 100000 ОД / кг (добові дози). При гіпертонії використовують фізичні міри охолодження (обтирання спиртом, обдування вентилятором та ін.) При судомної готовності і виникненні токсикозу з ексикозом призначають спеціальне лікування.
Госпіталізація у всіх випадках ентероколіту у дітей грудного віку в інфекційне відділення.
9. ГАСТРИТ ГОСТРИЙ
Зустрічається у дітей будь-якого, але частіше шкільного віку. Сприятливі фактори: аліментарні похибки (порушення режиму і раціону харчування, переїдання, недоброякісна їжа), токсикоінфекції, прийом деяких лікарських препаратів (броміди, йодисті препарати), непереносимість окремих продуктів.
У дитини з'являються блювання, іноді повторна, переймоподібний біль в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості, повноти, розпирання живота, нудота, загальна слабкість, сухість у роті. При обстеженні відзначаються обкладений язик, бліді шкірні покрови з холодним липким потом, іноді рідкий стілець, підйом температури. Живіт роздутий, визначається болючість в епігастрії, симптоми подразнення очеревини відсутні. Діагноз грунтується на даних анамнезу та клінічної картини. Диференціювати гострий гастрит необхідно від гастроентероколіту, сальмонельозів.
Невідкладна допомога. Постільний режим, промивання шлунка 0,5-1% розчином натрію гідрокарбонату, ізотонічним розчином натрію хлориду, мінеральної або звичайною теплою водою, очисна клізма або прийом проносного (магнію сульфат з розрахунку
Госпіталізація в терапевтичне відділення показана у випадках тяжкого перебігу (завзята, безперервна блювота, колаптоїдний стан, різке зневоднення).
10. Копростаз
Скупчення калових мас (частіше в термінальних ділянках тонкої або товстої кишки) супроводжується колікоподобной або різкою переймоподібний болем у животі. Нерідко страждає загальне самопочуття: з'являється слабкість, нудота, блювота, блідість, підвищується температура. При пальпації визначаються щільне утворення або калові конгломерати по ходу кишечника.
Невідкладна допомога. Сифонні клізми, спазмолітичні препарати: но-шпа, папаверин.
Госпіталізація не обов'язкова.
11. Мезентеріальний лімфоденіт
Постійним симптомом є біль внизу живота або навколо пупка, іноді супроводжується напругою м'язів передньої черевної стінки. Температура тіла може бути нормальною або незначно підвищеної, визначається лейкоцитоз (15-30,10 / л). Діагноз ставлять шляхом виключення гострого апендициту, туберкульозного мезаденита, кишкової інфекції.
Невідкладна допомога. Постільний режим, щадна дієта, антибіотики, атропін (на
Госпіталізація в хірургічне відділення при підозрі на наявність гострого апендициту, до інфекційного відділення при підозрі на наявність кишкової інфекції.
12. ХВОРОБА КРОНА
Гранульоматозне ураження шлунково-кишкового тракту локалізується частіше в одному або декількох сегментах тонкої або товстої кишки, рідше в стравоході і шлунку. Зустрічається у дітей будь-якого віку. Ознаки захворювання залежать від переважання синдромів порушеного всмоктування, кишкової непрохідності, виразки кишки, втрати крові та білка. Дитину турбує біль у животі, частий рідкий стілець. Відзначаються схуднення, затримка росту, періодичне підвищення температури тіла, анемія. Біль носить рецидивуючий характер, частіше відзначається в правій половині живота.
Невідкладна допомога: антибіотики (мономіцин - 40000 ОД / кг, міцерін - 4 мг / кг, левоміцетин - 50 мг / кг), сульфасалазин (дітям 57 років - 0,25 -
Госпіталізація у всіх випадках. При підозрі на перфорацію кишечника хворого госпіталізують в хірургічне відділення і проводять оперативне лікування.
13. Пупочное Кольки
Зустрічаються у чутливих та вегетативно-лабільних дітей у дошкільному та шкільному віці. Характерна періодична колікоподобная біль навколо пупка частіше під час їжі або після нервових стресів. Відзначаються блідість шкірних покривів, червоний дермографізм, підвищена вологість шкіри.
Госпіталізація не обов'язкова.
Лікування. Настоянка валеріани - 1 крапля на 1 рік життя, пустирника - 1 крапля на рік життя, 1% розчин броміду натрію (1 чайна або десертна ложка 3 рази на день), но-шпа - 0,01 -
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік