Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Гостра хірургічна патологія»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
2. Грижі ущемлені
Література
1. Гостра кишкова непрохідність
Непрохідність кишечника характеризується порушенням пасажу вмісту кишечника внаслідок обтурації його просвіту, здавлення або порушення функції кишечника. По механізму виникнення виділяють механічну і динамічну (спастичну і паралітичну) кишкову непрохідність.
Спастическая непрохідність виникає рідко. Причиною стійкого спазму одного або декількох ділянок кишечника може бути аскаридоз (місцевий вплив аскарідотоксіна), отруєння свинцем, роздратування кишкової стінки чужорідним тілом, грубою їжею, іноді реакцією вогнища, надалі спазм може змінитися парезом і паралічем всього кишечника.
Симптоми спастической форми первинної динамічної непрохідності кишечника не відрізняються від симптомів гостро виникла обтураційній непрохідності. Для спастической форми прохідності характерно бурхливий розвиток симптомів до тих пір, поки гіпермоторние реакція, виснажуючи, не змінюється гнобленням моторики, наступаючим тим швидше, чим яскравіше виражена спастична атака.
Паралітична непрохідність завжди буває вторинною, зумовленої впливом на кишкову іннервацію токсинів або рефлекторними впливами. Найчастіше її розвиток обумовлюють перитоніт, удари живота, крововиливу в брижу і заочеревинного простору. Іноді паралітичну непрохідність викликають інфаркт міокарда, а також наркотики і інші препарати, які пригнічують кишкову перистальтику.
Вирішальним у встановленні діагнозу є лише наростаюче здуття живота. Явища вторинної функціональної непрохідності зазвичай розвиваються протягом декількох днів, хоча бувають випадки, коли вони прогресують стрімко і вже під кінець першої доби формується паралітична непрохідність кишечника.
Механічна непрохідність може бути странгуляционной (вузлоутворенням кишечника, заворот кишки, здавлювання кишки і ділянки брижі ззовні з місцевим порушенням кровообігу, різні види обмеження) і обтурационной (обтурація кишки чужорідним тілом, харчовими масами, жовчними і каловими каменями, клубком аскарид, звуження кишки запальним інфільтратом або пухлиною ззовні). Кишкова інвагінація одночасно є обтураційній і странгуляционной непрохідністю. Тромбози та емболії мезентеріальних судин також викликають кишкову непрохідність.
Клінічні ознаки гострої кишкової механічної непрохідності: 1) переймоподібні болі в животі, 2) нудота і блювота; 3) затримка відходження газів і калу.
Біль у животі - найбільш частий симптом кишкової непрохідності. При странгуляції вона, як правило, виникає гостро, буває надзвичайно інтенсивної і зазвичай переймоподібний. При оошірном завороту тонкої кишки і при вузлоутворенням може швидко розвинутися больовий шок. Для обтураційній непрохідності більш характерно повільне наростання болю, яка майже ніколи не буває інтенсивною. При кишкової непрохідності біль спочатку локалізується в зоні патологічного вогнища, пізніше вона стає розлитої. Припинення болю настає при повному некрозі кишки, що проявляється важким загальним станом.
Блювота (спочатку їжею, потім жовчю, а на більш пізніх етапах - кишковим вмістом з калових запахом) - постійний симптом високої кишкової непрохідності. Чим нижче (дистальнее) перешкоджати, тим блювота менш інтенсивна. При низькій товстокишкової непрохідності блювота може бути відсутнім.
Затримка стільця і газів - один з найважливіших симптомів кишкової непрохідності. Спроби хворих (нерідко зазнають болісні тенезми) спорожнити кишечник виявляються безрезультатними. Однак необхідно враховувати, що при високій непрохідності після очисної клізми з нижченаведених відділів кишечника можуть виділитися значні кількості калу і газів, але при цьому полегшення не настає або воно короткочасно.
За перебігом кишкова непрохідність може бути гострою (повної) та хронічної (часткової). Часткова кишкова непрохідність частіше за все обумовлена спайками або пухлиною. Симптоми захворювання при цьому менш яскраві і носять або затяжний характер, або виникають у вигляді повторних гострих нападів, стихають самостійно або під впливом консервативних лікувальних заходів. Але за однієї з таких загострень може розвинутися картина гострої непрохідності. Часткову кишкову непрохідність часто викликають пухлини товстої кишки, тому всі подооние хворі потребують ретельного обстеження товстої кишки.
Діагноз. Хворий лежить на спині або правому боці, приймає колінно-ліктьове положення. Чим сильніше больовий напад, тим виражене рухове занепокоєння. Шкірні покриви бліді, у міру збільшення терміну захворювання наростає ціаноз, риси обличчя загострюються. Температура тіла тривалий час залишається нормальною. При огляді треба виявляти наявність рубців на передній черевній стінці, так як раніше перенесені операції і поранення можуть бути причиною розвитку спайкової кишкової непрохідності.
Здуття живота може бути рівномірним або займати обмежену ділянку.
Іноді в період больовий сутички контурируется роздута кишкова петля з хвилями перистальтики і бурчанням, чутним на відстані. При високій кишкової непрохідності здуття живота може бути відсутнім. При пальпації черевна стінка в ранні терміни захворювання залишається м'якою, надалі стає трохи напруженіше. При вузлоутворенням з залученням в процес кореня брижі тонкої кишки відразу ж може виникнути напруга черевної стінки, що іноді призводить до помилкового діагнозу проривної виразки. Іноді при пальпації визначається інвагінат, спазм ділянки кишки при спастической непрохідності, ущільнення в зоні вузлоутворенням, пухлина, що викликає обтураційну непрохідність. У старих каловий завал може бути помилково прийнято за пухлину.
Якщо толчкообразно натиснути на передню черевну стінку, то при наявності стазу в тонкій кишці виникає шум "плескоту" - симптом Склярова. Необхідно пам'ятати, що симптом "плескоту" можна отримати після клізми від введення води. Перкі Торно над роздутими петлями виявляється тимпаніт. При странгуляционной непрохідності дуже часто виявляється випіт, що обумовлює притуплення перкуторного звуку в пологих місцях. Аускультативно можна визначити звучні шуми, що з'являються в періоди больових сутичок.
Повна відсутність шумів вказує на наступив параліч кишечнику (паралітична непрохідність), некроз кишкових петель, перитоніт. Пальцеве дослідження прямої кишки при кишкової непрохідності може виявити так званий симптом Обухівської лікарні (зяючий сфінктер, порожня і роздута ампула прямої кишки).
Заворот сигмовидної кишки часто зумовлює поступовий розвиток клінічної картини на тлі хронічного запору. Біль у животі може бути незначною, блювання і тахікардія можуть бути відсутні. У таких випадках провідними симптомами виявляються болючі перейми, нерівномірно роздутий живіт, затримка стільця і газів.
Одним із симптомів низькою непрохідності (заворот, пухлина сигмовидної кишки) є малий об'єм рідини, що вміщає кишечником при постановці клізми (звичайно не більше 0,5 л ). Ще повільніше розвивається клінічна картина при пухлинної обту рації. Диференціювати цей вид непрохідності треба від копростаз у людей похилого віку. У таких випадках іноді пальцеве витяг твердих калових мас з прямої кишки швидко усуває симптоми непрохідності.
Іноді у дорослих, але найчастіше у дітей (зазвичай старше 5 років) спостерігається кишкова нейроходімость, викликана глистами. Аскариди, зібравшись в клубок, можуть закупорити просвіт кишки і привести до часткової обтураційній непрохідності, яка через певний час з-за приєднується локального спазму кишки стає повною. Клінічна картина, типова для обтурації. Аскариди можуть також способствововать розвитку інвагінації і завороту кишкової петлі, що містить глистів.
Диференціальну діагностику при гострій механічної кишкової непрохідності доводиться проводити з усіма гострими захворюваннями орюшной порожнини. З допоміжних методів обстеження важливе значення має рентгенологічний метод.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі підлягають екстреної госпіталізації в хірургічних відділеннях. Лікування в домашніх умовах, пасивне спостереження змінюють клінічні симптоми і перебіг захворювання. Поліпшення стану після введення зонда і промивання шлунка, застосування спазмолітиків, наркотиків, очисних клізм створює ілюзію благополуччя, що веде до пізньої доставці хворих у хірургічний стаціонар і погіршує прогноз.
У госпітальних умовах для уточнення діагнозу, визначення причини, форми, рівня кишкової непрохідності необхідно всебічне обстеження хворого. Лікування гострої механічної кишкової непрохідності має проводитися паралельно з обстеженням хворих. Консервативні методи лікування нерідко позбавляють від необхідності хірургічного втручання, а в тих випадках, коли ефекту не настає, показана операція. Завдання хірурга під час операції полягає у ліквідації механічної непрохідності. Необхідно визначити життєздатність кишки, а у разі необхідності провести резекцію; видалити токсичну вміст з кишечника та черевної порожнини; провести інтенсивну терапію по боротьбі з шоком, інтоксикацією, гуморальними порушеннями. Лікування динамічної непрохідності в більшості випадків консервативне. При спастической непрохідності - антиспастическая терапія, паранефральній блокада. При паралітичної непрохідності - гангліоблокатори, паранефральній блокада. У деяких випадках доводиться вдаватися до оперативного втручання.
2. ГРИЖІ УЩЕМЛЕННЯ
Раптове здавлення грижового вмісту в грижових воротах - небезпечне ускладнення у хворих з грижею.
Грижі діафрагмальна защемлена. Обмеження може виникнути при будь-якому типі діафрагмальної грижі, за винятком ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми. Ущемлені діафрагмальні грижі найчастіше виникають після раніше перенесених торакоабдомінальної поранень, коли під час хірургічної обробки рани грудної клітини в нижніх її відділах поранення діафрагми залишаються нерозпізнаними, що і призводить до утворення грижі.
Рідше зустрічаються параезофагеальние грижі, коли може відбутися обмеження шлунка, кишечника петель або сальника при збереженні нормального (поддиафрагмального) розташування кардії. Обмеження може розвинутися як на тлі тих, що були симптомів діафрагмальної грижі, так і серед повного здоров'я.
Раптово виникає напад резчайшим болі в нижній частині відповідної половини грудної клітки чи у верхніх відділах живота.
Часто біль іррадіює в надключичні область. При обмеженні кишечника розвивається картина странгуляционной непрохідності (переймоподібний біль, блювота і т.д.). Якщо сталася утиск езофагокардіальной області, то блювота при наявності болісних позивів до неї може виявитися неможливою через стискання кардіального відділу шлунка або термінального відділу стравоходу. При цьому наголошується повна дисфагія. При крайовому обмеженні шлунка спочатку виникає блювота шлунковим вмістом, потім в блювотних масах з'являється домішка жовчі, а в подальшому - нерідко кров.
До постійних ознаками защемленої діафрагмальної грижі, крім різкого болю, відноситься також почуття тиску у відповідній половині грудної клітини, яке виражене тим сильніше, чим більше обсяг защемленого грижового вмісту. У міру посилюється здуття ущемлених статевих органів та накопичення плеврального випоту наростає задишка. У разі перфорації омертвілого защемленого органу в плевральну порожнину виникає різкий біль у грудній клітці, розвивається колапс. Через деякий час може розвинутися картина перитоніту з-за проникнення інфікованого вмісту з плевральної порожнини в черевну.
Із загальних симптомів відразу ж після ущемлення переважають ознаки шоку: блідість, холодний піт, тахікардія, зниження артеріального тиску. Пізніше приєднуються симптоми наростаючої інтоксикації: гіпертермія, сухий язик, ще більш частішає пульс. При обстеженні грудної клітини можна виявити зону притуплення або тимпаніту, ослабленні або відсутності дихальних шумів у цій зоні, іноді посилені перистальтичні шуми. При великих розмірах грижі визначається зміщення серця в здорову сторону. При обмеженні шлунка живіт вгорі ліворуч вельми тривало зберігає западіння. Пальпація верхнього відділу живота помірно болюча. Симптоми подразнення очеревини тривало відсутні.
Діагноз. Коли хворому відомо про наявність у нього діафрагмальної грижі або якщо виявляються рубці, які свідчать про можливе поранення діафрагми, правильний діагноз встановити не дуже складно. Наявність в анамнезі важкої травми, особливо із здавленням живота, дозволяє припустити наявність мав місце раніше закритого розриву діафрагми. При відсутності анамнестичних даних про діафрагмальної грижі правильній діагностиці допомагає ретельне обстеження хворого. Підтверджує діагноз рентгенологічне обстеження.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі підлягають екстреної госпіталізації в хірургічний стаціонар. При діагностуванні защемленої діафрагмальної грижі єдиним методом лікування є невідкладна операція. При життєздатності защемленого органу його занурюють у черевну порожнину і вшивають дефект у діафрагмі. При необоротних змінах уражений орган резецирують.
Грижа черевна защемлена. Обмеження орюшних гриж зазвичай настає після підняття тяжкості, при сильному кашлі, при значітельноа напрузі черевного преса. Зустрічається частіше у чоловіків.
Обмеження зовнішньої черевної грижі (пахової, стегнової, пупкової, післяопераційної, гриж рідкісної локалізації) проявляється трьома симптомами:
1) гострим болем в області грижі або тільки в животі;
2) збільшенням грижового випинання, його ущільненням і часто болючістю;
3) невправімость грижі.
Нерідко виникають нудота і блювота. Клініка обмеження кишки є класичним прикладом странгуляционной кишкової непрохідності (див. Кишкова непрохідність) і супроводжується важкою інтоксикацією.
Діагноз ущемлених зовнішніх гриж зазвичай не становить труднощів.
Труднощі діагностики пристінкового (ріхтерівської) обмеження кишки в грижі пов'язані з відсутністю в цьому випадку ознак кишкової непрохідності. У відносно рідкісних випадках за ущемлення грижі беруть паховий або стегновий лімфаденіт, водянку яєчка, епідидиміт, фунікуліт, перекрут сім'яного канатика (при якому збільшується і різко хворобливе яєчко піднімається до зовнішнього отвору пахового каналу). При паховому або стегновому лімфаденіті зазвичай вдається виявити вхідні ворота інфекції на стопі чи гомілці. Явища кишкової непрохідності у таких хворих відсутні. За затиснення грижі може бути прийнято також гостре запалення апендикса, що знаходиться в грижового мішку. Обмеження сальника, жировий сережку товстої кишки або предбрюшінной жирової клітковини, а також пристеночное обмеження кишки, які не були своєчасно діагностовані, призводять до розвитку запального інфільтрату і флегмони в області грижі.
Обмеження внутрішньої черевної грижі (грижа, що утворюється в очеревини кишенях і складках) проявляється ознаками гострої кишкової непрохідності.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Всі хворі з ущемленими грижами і запальними інфільтратами в зоні типових локалізацій грижового воріт повинні бути терміново госпіталізовані.
Хворі, у яких защемлена грижа самостійно має право або була ким-небудь вправлений, теж підлягають госпіталізації (особливо особи похилого та старечого віку), оскільки перші ознаки перитоніту, що розвивається внаслідок змертвіння вправлення, кишкової петлі, можуть бути майже непомітними. Вправлення защемленої грижі при наданні невідкладної допомоги неприпустимі. Виняток становлять хворі, які перебувають у вкрай важкому стані через супутніх захворювань, якщо з моменту ущемлення пройшло не більше 1-2 години. У цих випадках, оскільки операція представляє для хворого значно більший ризик, ніж вправлення грижі, можна спробувати обережно вправити грижове вміст в черевну порожнину. Якщо цей захід виявляється безуспішним, то сольного, незважаючи на важкість стану, необхідно оперувати. Слід пам'ятати, що ручний спосіб вправляння може призвести до уявного вправляння грижі в предбрюшную клітковину разом з ущемлюють кільцем.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Гостра хірургічна патологія»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Гостра кишкова непрохідність2. Грижі ущемлені
Література
1. Гостра кишкова непрохідність
Непрохідність кишечника характеризується порушенням пасажу вмісту кишечника внаслідок обтурації його просвіту, здавлення або порушення функції кишечника. По механізму виникнення виділяють механічну і динамічну (спастичну і паралітичну) кишкову непрохідність.
Спастическая непрохідність виникає рідко. Причиною стійкого спазму одного або декількох ділянок кишечника може бути аскаридоз (місцевий вплив аскарідотоксіна), отруєння свинцем, роздратування кишкової стінки чужорідним тілом, грубою їжею, іноді реакцією вогнища, надалі спазм може змінитися парезом і паралічем всього кишечника.
Симптоми спастической форми первинної динамічної непрохідності кишечника не відрізняються від симптомів гостро виникла обтураційній непрохідності. Для спастической форми прохідності характерно бурхливий розвиток симптомів до тих пір, поки гіпермоторние реакція, виснажуючи, не змінюється гнобленням моторики, наступаючим тим швидше, чим яскравіше виражена спастична атака.
Паралітична непрохідність завжди буває вторинною, зумовленої впливом на кишкову іннервацію токсинів або рефлекторними впливами. Найчастіше її розвиток обумовлюють перитоніт, удари живота, крововиливу в брижу і заочеревинного простору. Іноді паралітичну непрохідність викликають інфаркт міокарда, а також наркотики і інші препарати, які пригнічують кишкову перистальтику.
Вирішальним у встановленні діагнозу є лише наростаюче здуття живота. Явища вторинної функціональної непрохідності зазвичай розвиваються протягом декількох днів, хоча бувають випадки, коли вони прогресують стрімко і вже під кінець першої доби формується паралітична непрохідність кишечника.
Механічна непрохідність може бути странгуляционной (вузлоутворенням кишечника, заворот кишки, здавлювання кишки і ділянки брижі ззовні з місцевим порушенням кровообігу, різні види обмеження) і обтурационной (обтурація кишки чужорідним тілом, харчовими масами, жовчними і каловими каменями, клубком аскарид, звуження кишки запальним інфільтратом або пухлиною ззовні). Кишкова інвагінація одночасно є обтураційній і странгуляционной непрохідністю. Тромбози та емболії мезентеріальних судин також викликають кишкову непрохідність.
Клінічні ознаки гострої кишкової механічної непрохідності: 1) переймоподібні болі в животі, 2) нудота і блювота; 3) затримка відходження газів і калу.
Біль у животі - найбільш частий симптом кишкової непрохідності. При странгуляції вона, як правило, виникає гостро, буває надзвичайно інтенсивної і зазвичай переймоподібний. При оошірном завороту тонкої кишки і при вузлоутворенням може швидко розвинутися больовий шок. Для обтураційній непрохідності більш характерно повільне наростання болю, яка майже ніколи не буває інтенсивною. При кишкової непрохідності біль спочатку локалізується в зоні патологічного вогнища, пізніше вона стає розлитої. Припинення болю настає при повному некрозі кишки, що проявляється важким загальним станом.
Блювота (спочатку їжею, потім жовчю, а на більш пізніх етапах - кишковим вмістом з калових запахом) - постійний симптом високої кишкової непрохідності. Чим нижче (дистальнее) перешкоджати, тим блювота менш інтенсивна. При низькій товстокишкової непрохідності блювота може бути відсутнім.
Затримка стільця і газів - один з найважливіших симптомів кишкової непрохідності. Спроби хворих (нерідко зазнають болісні тенезми) спорожнити кишечник виявляються безрезультатними. Однак необхідно враховувати, що при високій непрохідності після очисної клізми з нижченаведених відділів кишечника можуть виділитися значні кількості калу і газів, але при цьому полегшення не настає або воно короткочасно.
За перебігом кишкова непрохідність може бути гострою (повної) та хронічної (часткової). Часткова кишкова непрохідність частіше за все обумовлена спайками або пухлиною. Симптоми захворювання при цьому менш яскраві і носять або затяжний характер, або виникають у вигляді повторних гострих нападів, стихають самостійно або під впливом консервативних лікувальних заходів. Але за однієї з таких загострень може розвинутися картина гострої непрохідності. Часткову кишкову непрохідність часто викликають пухлини товстої кишки, тому всі подооние хворі потребують ретельного обстеження товстої кишки.
Діагноз. Хворий лежить на спині або правому боці, приймає колінно-ліктьове положення. Чим сильніше больовий напад, тим виражене рухове занепокоєння. Шкірні покриви бліді, у міру збільшення терміну захворювання наростає ціаноз, риси обличчя загострюються. Температура тіла тривалий час залишається нормальною. При огляді треба виявляти наявність рубців на передній черевній стінці, так як раніше перенесені операції і поранення можуть бути причиною розвитку спайкової кишкової непрохідності.
Здуття живота може бути рівномірним або займати обмежену ділянку.
Іноді в період больовий сутички контурируется роздута кишкова петля з хвилями перистальтики і бурчанням, чутним на відстані. При високій кишкової непрохідності здуття живота може бути відсутнім. При пальпації черевна стінка в ранні терміни захворювання залишається м'якою, надалі стає трохи напруженіше. При вузлоутворенням з залученням в процес кореня брижі тонкої кишки відразу ж може виникнути напруга черевної стінки, що іноді призводить до помилкового діагнозу проривної виразки. Іноді при пальпації визначається інвагінат, спазм ділянки кишки при спастической непрохідності, ущільнення в зоні вузлоутворенням, пухлина, що викликає обтураційну непрохідність. У старих каловий завал може бути помилково прийнято за пухлину.
Якщо толчкообразно натиснути на передню черевну стінку, то при наявності стазу в тонкій кишці виникає шум "плескоту" - симптом Склярова. Необхідно пам'ятати, що симптом "плескоту" можна отримати після клізми від введення води. Перкі Торно над роздутими петлями виявляється тимпаніт. При странгуляционной непрохідності дуже часто виявляється випіт, що обумовлює притуплення перкуторного звуку в пологих місцях. Аускультативно можна визначити звучні шуми, що з'являються в періоди больових сутичок.
Повна відсутність шумів вказує на наступив параліч кишечнику (паралітична непрохідність), некроз кишкових петель, перитоніт. Пальцеве дослідження прямої кишки при кишкової непрохідності може виявити так званий симптом Обухівської лікарні (зяючий сфінктер, порожня і роздута ампула прямої кишки).
Заворот сигмовидної кишки часто зумовлює поступовий розвиток клінічної картини на тлі хронічного запору. Біль у животі може бути незначною, блювання і тахікардія можуть бути відсутні. У таких випадках провідними симптомами виявляються болючі перейми, нерівномірно роздутий живіт, затримка стільця і газів.
Одним із симптомів низькою непрохідності (заворот, пухлина сигмовидної кишки) є малий об'єм рідини, що вміщає кишечником при постановці клізми (звичайно не більше
Іноді у дорослих, але найчастіше у дітей (зазвичай старше 5 років) спостерігається кишкова нейроходімость, викликана глистами. Аскариди, зібравшись в клубок, можуть закупорити просвіт кишки і привести до часткової обтураційній непрохідності, яка через певний час з-за приєднується локального спазму кишки стає повною. Клінічна картина, типова для обтурації. Аскариди можуть також способствововать розвитку інвагінації і завороту кишкової петлі, що містить глистів.
Диференціальну діагностику при гострій механічної кишкової непрохідності доводиться проводити з усіма гострими захворюваннями орюшной порожнини. З допоміжних методів обстеження важливе значення має рентгенологічний метод.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі підлягають екстреної госпіталізації в хірургічних відділеннях. Лікування в домашніх умовах, пасивне спостереження змінюють клінічні симптоми і перебіг захворювання. Поліпшення стану після введення зонда і промивання шлунка, застосування спазмолітиків, наркотиків, очисних клізм створює ілюзію благополуччя, що веде до пізньої доставці хворих у хірургічний стаціонар і погіршує прогноз.
У госпітальних умовах для уточнення діагнозу, визначення причини, форми, рівня кишкової непрохідності необхідно всебічне обстеження хворого. Лікування гострої механічної кишкової непрохідності має проводитися паралельно з обстеженням хворих. Консервативні методи лікування нерідко позбавляють від необхідності хірургічного втручання, а в тих випадках, коли ефекту не настає, показана операція. Завдання хірурга під час операції полягає у ліквідації механічної непрохідності. Необхідно визначити життєздатність кишки, а у разі необхідності провести резекцію; видалити токсичну вміст з кишечника та черевної порожнини; провести інтенсивну терапію по боротьбі з шоком, інтоксикацією, гуморальними порушеннями. Лікування динамічної непрохідності в більшості випадків консервативне. При спастической непрохідності - антиспастическая терапія, паранефральній блокада. При паралітичної непрохідності - гангліоблокатори, паранефральній блокада. У деяких випадках доводиться вдаватися до оперативного втручання.
2. ГРИЖІ УЩЕМЛЕННЯ
Раптове здавлення грижового вмісту в грижових воротах - небезпечне ускладнення у хворих з грижею.
Грижі діафрагмальна защемлена. Обмеження може виникнути при будь-якому типі діафрагмальної грижі, за винятком ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми. Ущемлені діафрагмальні грижі найчастіше виникають після раніше перенесених торакоабдомінальної поранень, коли під час хірургічної обробки рани грудної клітини в нижніх її відділах поранення діафрагми залишаються нерозпізнаними, що і призводить до утворення грижі.
Рідше зустрічаються параезофагеальние грижі, коли може відбутися обмеження шлунка, кишечника петель або сальника при збереженні нормального (поддиафрагмального) розташування кардії. Обмеження може розвинутися як на тлі тих, що були симптомів діафрагмальної грижі, так і серед повного здоров'я.
Раптово виникає напад резчайшим болі в нижній частині відповідної половини грудної клітки чи у верхніх відділах живота.
Часто біль іррадіює в надключичні область. При обмеженні кишечника розвивається картина странгуляционной непрохідності (переймоподібний біль, блювота і т.д.). Якщо сталася утиск езофагокардіальной області, то блювота при наявності болісних позивів до неї може виявитися неможливою через стискання кардіального відділу шлунка або термінального відділу стравоходу. При цьому наголошується повна дисфагія. При крайовому обмеженні шлунка спочатку виникає блювота шлунковим вмістом, потім в блювотних масах з'являється домішка жовчі, а в подальшому - нерідко кров.
До постійних ознаками защемленої діафрагмальної грижі, крім різкого болю, відноситься також почуття тиску у відповідній половині грудної клітини, яке виражене тим сильніше, чим більше обсяг защемленого грижового вмісту. У міру посилюється здуття ущемлених статевих органів та накопичення плеврального випоту наростає задишка. У разі перфорації омертвілого защемленого органу в плевральну порожнину виникає різкий біль у грудній клітці, розвивається колапс. Через деякий час може розвинутися картина перитоніту з-за проникнення інфікованого вмісту з плевральної порожнини в черевну.
Із загальних симптомів відразу ж після ущемлення переважають ознаки шоку: блідість, холодний піт, тахікардія, зниження артеріального тиску. Пізніше приєднуються симптоми наростаючої інтоксикації: гіпертермія, сухий язик, ще більш частішає пульс. При обстеженні грудної клітини можна виявити зону притуплення або тимпаніту, ослабленні або відсутності дихальних шумів у цій зоні, іноді посилені перистальтичні шуми. При великих розмірах грижі визначається зміщення серця в здорову сторону. При обмеженні шлунка живіт вгорі ліворуч вельми тривало зберігає западіння. Пальпація верхнього відділу живота помірно болюча. Симптоми подразнення очеревини тривало відсутні.
Діагноз. Коли хворому відомо про наявність у нього діафрагмальної грижі або якщо виявляються рубці, які свідчать про можливе поранення діафрагми, правильний діагноз встановити не дуже складно. Наявність в анамнезі важкої травми, особливо із здавленням живота, дозволяє припустити наявність мав місце раніше закритого розриву діафрагми. При відсутності анамнестичних даних про діафрагмальної грижі правильній діагностиці допомагає ретельне обстеження хворого. Підтверджує діагноз рентгенологічне обстеження.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі підлягають екстреної госпіталізації в хірургічний стаціонар. При діагностуванні защемленої діафрагмальної грижі єдиним методом лікування є невідкладна операція. При життєздатності защемленого органу його занурюють у черевну порожнину і вшивають дефект у діафрагмі. При необоротних змінах уражений орган резецирують.
Грижа черевна защемлена. Обмеження орюшних гриж зазвичай настає після підняття тяжкості, при сильному кашлі, при значітельноа напрузі черевного преса. Зустрічається частіше у чоловіків.
Обмеження зовнішньої черевної грижі (пахової, стегнової, пупкової, післяопераційної, гриж рідкісної локалізації) проявляється трьома симптомами:
1) гострим болем в області грижі або тільки в животі;
2) збільшенням грижового випинання, його ущільненням і часто болючістю;
3) невправімость грижі.
Нерідко виникають нудота і блювота. Клініка обмеження кишки є класичним прикладом странгуляционной кишкової непрохідності (див. Кишкова непрохідність) і супроводжується важкою інтоксикацією.
Діагноз ущемлених зовнішніх гриж зазвичай не становить труднощів.
Труднощі діагностики пристінкового (ріхтерівської) обмеження кишки в грижі пов'язані з відсутністю в цьому випадку ознак кишкової непрохідності. У відносно рідкісних випадках за ущемлення грижі беруть паховий або стегновий лімфаденіт, водянку яєчка, епідидиміт, фунікуліт, перекрут сім'яного канатика (при якому збільшується і різко хворобливе яєчко піднімається до зовнішнього отвору пахового каналу). При паховому або стегновому лімфаденіті зазвичай вдається виявити вхідні ворота інфекції на стопі чи гомілці. Явища кишкової непрохідності у таких хворих відсутні. За затиснення грижі може бути прийнято також гостре запалення апендикса, що знаходиться в грижового мішку. Обмеження сальника, жировий сережку товстої кишки або предбрюшінной жирової клітковини, а також пристеночное обмеження кишки, які не були своєчасно діагностовані, призводять до розвитку запального інфільтрату і флегмони в області грижі.
Обмеження внутрішньої черевної грижі (грижа, що утворюється в очеревини кишенях і складках) проявляється ознаками гострої кишкової непрохідності.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Всі хворі з ущемленими грижами і запальними інфільтратами в зоні типових локалізацій грижового воріт повинні бути терміново госпіталізовані.
Хворі, у яких защемлена грижа самостійно має право або була ким-небудь вправлений, теж підлягають госпіталізації (особливо особи похилого та старечого віку), оскільки перші ознаки перитоніту, що розвивається внаслідок змертвіння вправлення, кишкової петлі, можуть бути майже непомітними. Вправлення защемленої грижі при наданні невідкладної допомоги неприпустимі. Виняток становлять хворі, які перебувають у вкрай важкому стані через супутніх захворювань, якщо з моменту ущемлення пройшло не більше 1-2 години. У цих випадках, оскільки операція представляє для хворого значно більший ризик, ніж вправлення грижі, можна спробувати обережно вправити грижове вміст в черевну порожнину. Якщо цей захід виявляється безуспішним, то сольного, незважаючи на важкість стану, необхідно оперувати. Слід пам'ятати, що ручний спосіб вправляння може призвести до уявного вправляння грижі в предбрюшную клітковину разом з ущемлюють кільцем.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік