Євген ВОВЧАНСЬКИЙ, Анатолій Халанський, Марина Моргунова
Кровотворення у внутрішньоутробному періоді починається рано. Перші елементи крові (мегалобластов) утворюються на 2-3-му тижні життя плоду з клітин мезенхіми в жовтковому мішку. Це перший період - ангіобластіческій (мезодермальной), закінчується на 4-5-му тижні. Другий період - печінково-селезінковий (нормобластичну) триває з 2-го до 5-го місяця життя. Третій період - костномозговое кровотворення - починається на 4-му місяці і повністю заміняє печінково-селезінкової на 6-му місяці внутрішньоутробного життя.
Головним регулятором еритропоезу на всіх стадіях ембріонального і фетального розвитку є еритропоетин (ЕПО). Продукція ЕПО контролюється станом оксигенації тканин. Ембріон і плід здатні компенсувати гипоксемию допомогою підвищеного вироблення ЕПО, що виробляється в гепатоцитах і перітубулярних фібробластах в нирковій корі. Материнський ЕПО через плаценту не проникає. Головним місцем фетального синтезу ЕПО є печеHb. Перехід синтезу ЕПО від печінки до нирок починається поступово в кінці гестації (120-140 днів) і повністю завершується приблизно до 40-ї доби після народження. У нормальних новонароджених концентрація ЕПО значно варіює і залежить від насичення киснем артеріальної крові в легенях.
Склад периферичної крові в періоді новонародженості має свої особливості. Відразу ж після народження червона кров новонародженого характеризується підвищеним вмістом гемоглобіну (Hb) і еритроцитів. Hb коливається від 180 до 240,0 г / л (від 100-110 од. До 130-145 од.), Вміст еритроцитів - від 5 до 7 млн. Ці варіації Hb відображають перинатальні події: асфіксію, затримку пережатия пуповини (збільшує обсяг крові у новонародженого на 55%), переміщення крові з плаценти до новонародженого після пологів, перехід плазми з внутрішньосудинного русла в позасудинний простір в перші години життя. З кінця першої - початку другої доби життя відбувається зниження Hb (найбільше - до 1014-го дня) і еритроцитів (до 5-7-го дня).
Змінюється також і якість Hb: у плода переважає фетальний гемоглобін (HbР) 4590%, який після народження поступово замінюється дорослим (HbА) до 2-3-го місяця життя. До 1 року HbР становить 15%, до 2 років - 5%, до 3 років - 2%. Крім того, в перші 57 днів відзначається виражений анізоцитоз, макроцитоз, багато молодих форм еритроцитів, що говорить про активно протікає еритропоезі, виражена поліхроматофілія, зустрічаються ядерні форми еритроцитів (нормоцитами). Кількість ретикулоцитів становить близько 35 проміле.
Колірний показник протягом 8-9 днів коливається від 0,9 до 1,3. ШОЕ у новонароджених кілька уповільнена: від 1-2 до 3-4 мм / ч. Мінімальна осмотична резистентність знижена до 0,52. Тривалість життя еритроцитів у період новонародженості набагато коротше, ніж у дорослих.
Число лейкоцитів значно більше і коливається від 10 х 109 / л до 30 х 109 / л. До 712-го дня життя кількість лейкоцитів зазвичай досягає рівня, властивого здоровим грудним дітям, і коливається в середньому від 10 х 109 / л до 12 х 109 / л. Кількість нейтрофілів при народженні становить 6065,5% і до 5-го дня переважає над лімфоцитами, відзначається виразний зрушення вліво. Потім число нейтрофілів падає і зростає число лімфоцитів (перший перехрест).
Число лімфоцитів при народженні коливається від 16 до 34%, до кінця періоду новонародженості встановлюється на рівні, звичайному для дітей грудного віку (50-60%). Якісно лімфоцити неоднорідні: головна маса - середньої величини, кілька меHbше малих і 26% великих лімфоцитів.
Кількість моноцитів при народженні - 6,511%, до кінця періоду новонародженості - 8,514%, виражений поліморфізм ядер моноцитів і меHbшая базофілія цитоплазми. Кількість еозинофілів коливається від 0,8 до 8%. Зустрічається багато незрілих форм, які зникають до 12-го дня. Базофіли поодинокі (0,5%). Збільшення числа базофілів свідчить про інтоксикацію.
Кількість тромбоцитів коливається в широких межах: від 100 до 200 х 109 / л. Виражений анізоцитоз платівок, зустрічаються гігантські платівки, що говорить про їх незрілості. Анізоцитоз платівок зникає до 1012-го дня.
Однією з найбільш істотних причин підвищеного вмісту гемоглобіну та еритроцитів є недостатнє постачання плода киснем як в останні дні внутрішньоутробного розвитку, так і в момент пологів. У момент народження кисневе забезпечення дитини стає достатнім і руйнується велика кількість еритроцитів, знижується гемоглобін. Внаслідок руйнування великої кількості еритроцитів підвищується вміст непрямого білірубіну, що поряд з деякою недостатньою активністю печінкових ферментів лежить в основі патогенезу фізіологічної жовтяниці у цей період життя. Зміни в білій крові до деякої міри пояснюються гормональної теорією Франка (гормони, які утворюються в материнському організмі при плацентарном кровообігу, викликають у плоду такі ж зміни, як і в організмі матері).
Фізіологічна анемія новонароджених. У новонароджених дітей відбувається природна адаптація еритропоезу до позаутробного життя. Протягом декількох днів показники червоної крові зберігаються такими ж, як і при народженні дитини. У доношених новонароджених поліпшення оксигенації після народження призводить до зниження продукції фетальних еритроцитів, поступово синтез HbР перемикається на гемоглобін дорослого А2. У зв'язку з цим зміст гемоглобіну протягом перших 2-3 місяців життя поступово умеHbшается до 110-100,0 г / л, еритроцитів - до 3,5-4,0 х1012 / л, залишається стабільною кілька тижнів і потім повільно підвищується до 46 - го місяця життя.
У недоношених новонароджених адаптивні механізми до позаутробного життя менш досконалі. У них відзначається більш низький вміст Hb і еритроцитів (Hb - 70-80 г / л, еритроцити 2,5-3,0 х1012 / л). Максимальне зниження настає до 1,5-2 місяців. Мінімальний уровеHb варіює залежно від ступеня недоношеності.
Таке зниження гемоглобіну та еритроцитів не є істинною анемією, а скоріше обумовлено фізіологічної доцільністю внаслідок зміни виду гемоглобіну.
Якщо в періоді новонародженості концентрація Hb при народженні становить менше 180,0 г / л (а за деякими даними, менш 150,0 г / л), то це анемія. Анемія в неонатальному періоді діагностується рідше, ніж зустрічається. Вона ускладнює період адаптації до позаутробного умов існування, посилює прояви всіх захворювань, призводить до гіпоксемії і гіпоксії. Несвоєчасна діагностика та лікування може призвести до летального результату.
Розрізняють анемії:
- При народженні;
- Анемії раннього неонатального періоду (перші 6 діб);
- Анемії пізнього неонатального періоду (з 7-го по 28-й деHb життя).
Основні причини анемічного синдрому у новонароджених
1. Анемії при народженні обумовлені крововтратою або гемолізом, що йде внутрішньоутробно. До 10% всіх неонатальних анемій становить крововтрата.
A. Крововтрата: пренатальна (трансплацентарний, интраплацентарне і ретроплацентарна) і інтранатальна.
Б. Гемолітична болезHb новонароджених.
B. Пригнічення еритропоезу внутрішньоутробно.
2. Анемії раннього неонатального періоду (перші 6 діб життя).
A. Кровотечі.
Б. Гемолітична болезHb новонароджених.
B. Спадкові гемолітичні анемії.
3. Анемії пізнього неонатального періоду (з 7-го по 28-й деHb).
A. Спадкові гемолітичні анемії:
- Пов'язані з порушенням мембрани еритроцитів;
- Пов'язані з дефіцитом ферментів еритроцитів;
- Пов'язані з порушенням синтезу гемоглобіну.
Б. Придбані гемолітичні анемії: при цитомегаловірусній інфекції, токсоплазмоз, краснуха, віруси Коксакі-В, сифіліс, можливий медикаментозний і токсичний гемоліз.
B. Інші анемії (гіпопластичні).
Таким чином, основними причинами анемії є: гемоліз, крововтрата, пригнічення еритропоезу внутрішньоутробно.
Причини кровотеч у новонароджених
1. Акушерська патологія, каліцтва плаценти і пуповини:
- Розрив нормальної пуповини (стрімкі пологи, незвичайне розташування);
- Гематома пуповини або плаценти;
- Розрив аномальної пуповини (варикоз, аневризма);
- Розрив аномальних судин, аберантних посудину, оболонкой прикріплення, сполучені посудини в багаточасточкові плаценті;
- Пошкодження плаценти при кесаревому розтині;
- Відшарування плаценти.
2. Приховані кровотечі до пологів:
- Травматичний амніоцентез;
- Материнська травма;
- Хронічний і / або гострий синдром трансфузій від близнюка до близнюкові;
- Хронічні та / або гострі фетоматерінскіе трансфузії;
- Геморагії після чрескожного забору пуповинної крові;
- Травма після зовнішнього повороту на голівку.
3. Внутрішні кровотечі (під час або після пологів):
- Подапоневротіческая геморагії;
- Гігантська кефалогематома;
- Внутрішньошлуночкові або внутрішні геморагії (недоношеність, травма, ізоімунна тромбоцитопенія);
- Геморагії, асоційовані з дисемінованим внутрішньосудинним згортанням або сепсисом;
- Травма органів (печеHb, селезінка, нирки, надниркові залози);
- Легеневі геморагії;
- Ятрогенна втрата крові (флеботомія, пошкодження центрального катетера).
ПРЕНАТАЛЬНА крововтрати (приховані кровотечі ДО ПОЛОГІВ)
1. Фетоматерінская трансфузія: втрата крові плоду через плаценту в кровоносне русло матері відбувається хронічно або гостро, спонтанно або внаслідок травматичного амніоцентезу, акушерського допомоги. Стан дитини при народженні залежить від величини крововтрати. При помірній крововтраті дитина блідий, млявий, відзначаються тахікардія, приглушення або глухість серцевих тонів, систолічний шум у ділянці серця, немає гепатоспленомегалии і набряків. При гострій крововтраті великих обсягів крові (понад 15%) є картина постгеморагічного шоку з фатальним результатом. Діагноз фетоматерінской трансфузії підтверджується визначенням в материнській крові HbР в концентрації понад 5% і фетальних еритроцитів (методом диференціальної аглютинації Ешбі). Діагноз фетоматерінской трансфузії може бути утруднений при наявності АВО-несумісності, тому що антитіла швидко очищають материнську кров від несумісних клітин плоду;
2. Фето-фетальна трансфузія (від близнюка до близнюкові). Для її виникнення необхідні судинні анастомозами, які найчастіше зустрічаються у монозиготних близнят, що мають монохоріальную плаценту та артеріовенозні шунти. Маса тіла донора-близнюка зазвичай меHbше, ніж реципієнта. Характерні блідість, млявість, при великій крововтраті - картина шоку. Концентрація Hb у близнюка-донора знижується до 37-18,0 г / л, часто на ранніх термінах гестації настає смерть. Якщо він залишається живий, то протягом перших тижнів через крововтрати розвивається залізодефіцитна анемія.
Якщо у одного з двох близнюків при однаковому вигодовуванні в перші місяці життя розвивається гіпохромна анемія, то її можна пояснити фето-фетальної трансфузією.
Близнюк-реципієнт при народженні звичайно більше за розмірами, у нього відзначаються повнокров'я, високі показники гемоглобіну (250-300 г / л) і еритроцитів, високий гематокрит (0,73-0,8), в нормі - 0,65. У Близнюка-реципієнта є ризик виникнення кровотечі, тромбозу вен, серцевої недостатності, набряку легень. Діагноз фето-фетальної трансфузії повинен бути завжди запідозрений, якщо різниця у змісті Hb венозної крові у близнюка-реципієнта та близнюка-донора перевищує 50,0 г / л.
Лікування. Анемічного близнюкові, тобто близнюкові-донору, необхідна трансфузія свіжої крові або еритроцитної маси 10-20 мл / кг, відновлення ОЦК шляхом введення будь-якої рідини з розрахунку 20 мл / кг. Близнюку-реципієнту показана частково замінена трансфузія свіжої плазми для зниження гематокриту до 0,65-0,6, щоб попередити розвиток легенево-серцевої недостатності або мозкових симптомів;
3. Интраплацентарне і ретроплацентарна крововтрата. Дитина народжується анемічним. Причину анемії можна встановити після ретельного вивчення плаценти (гематома плаценти).
Інтранатальної Крововтрата
У інтранатальному періоді кровотеча виникає внаслідок акушерських втручань (пошкодження плаценти при кесаревому розтині, розрив пуповини при стрімких пологах, зовнішній поворот на голівку, з саден при накладенні акушерських щипців); при передлежанні плаценти, відриві плаценти, кровотечі з варикозно розширеної пуповини або її аневризми, розриві аномальних судин (аберантних посудину, оболонкой прикріплення, сполучені посудини в багаточасточкові плаценті), гематомі пуповини, в якій накопичується великий об'єм крові і розвивається анемія у новонародженого.
Можливі внутрішні кровотечі (внутрішньочерепні, гігантська кефалогематома, ретроперитонеальні кровотечі внаслідок розриву печінки, селезінки). Для діагностики інтранатальної крововтрати необхідно ретельно оглядати плодову поверхню плаценти і пуповину. У всіх новонароджених при передлежанні плаценти, її розриві або пошкодженні має бути досліджено зміст Hb при народженні і через 12-24 год, тому що спочатку уровеHb Hb може бути нормальним.
Анемія при народженні також може бути в результаті внутрішньоутробного гемолізу при алоімунізації за системою Resus, ABO, M, N, Kell та ін, гомозиготною формі таласемії, деяких важких внутрішньоутробних інфекціях (цитомегалія, токсоплазмоз, сифіліс). У таких випадках, тобто при внутрішньоутробному гемолізі, дитина народжується з водянкою, гіпопротеїнемією, гепатоспленомегалією, вираженою анемією, еритро-і нормобластозом у периферичній крові. Такі діти нежиттєздатні і гинуть в перші години або першу добу життя.
АНЕМІЇ раннього неонатального періоду (ПЕРШІ 6 ДОБИ ЖИТТЯ)
1. Постгеморрагические анемії з-за кровотечі з залишку пуповини у зв'язку зі слабко накладеної лігатурою або дужкою, прорізування судин пуповини дужкою Роговина; з пупкової ранки при «откручивании», грубому туалеті; з гостро виникла виразки кишки або з меккелева дивертикула; кровотечі з місць ін'єкцій, кишечника, крововилив в головний мозок, кефалогематома при геморагічному діатезі, ДВС-синдромі. Анемія може розвинутися через повторне забору крові для численних досліджень у новонароджених, особливо у недоношених.
У відповідь на гостру крововтрату (> 10-15% обсягу циркулюючої крові) розвивається гіповолемія, знижується артеріальний тиск, м'язовий тонус, наростає млявість. Шкіра стає блідою і холодною з-за рефлекторного спазму периферичних судин, крик слабкий. Виникає анурія, диспное, глухість серцевих тонів. Зміст Hb і еритроцитів знижується очеHb швидко, протягом 1 ч. Компенсаторні механізми швидко виснажуються. Через кілька годин після крововтрати може наступити смерть при явищах серцево-судинної недостатності. При постгеморагічної анемії, на відміну від гемолітичної хвороби новонародженого, немає жовтяниці, гіпербілірубінемії, гепатоспленомегалія. Якщо постнатальні кровотечі не поповнюються гемотрансфузією, то в подальшому розвивається залізодефіцитна анемія.
Лікування. При гострій крововтраті необхідні швидкі реанімаційні заходи: аспірація вмісту з носа і рота, стимуляція новонародженого і застосування кисню, негайна зупинка кровотечі, швидке встановлення венозного доступу (пупковий катетер у пупкову вену, поки не розвивається повернення крові, зазвичай на 4-6 см), забір крові на Hb, групу крові і резус-приналежність. Наступний етап: відновлення ОЦК доступною рідиною, зазвичай фізіологічним розчином або іншими кровозамінниками, з розрахунку 20 мл / кг. Одночасно для виведення з шоку застосовують серцеві глікозиди, глюкокортикостероїди, препарати калію, кокарбоксилазу, вітаміни С, В1, В2. Після відновлення ОЦК переливається ерітроцітная маса групи Про (1) Rh-негативною із розрахунку 1020 мл / кг. При невеликій крововтраті проводяться дробові переливання еритроцитної маси по 15-30 мл.
Гемолітичні анемії часто спостерігаються в періоді новонародженості, які можуть бути викликані різними факторами. В основі будь-гемолітичної анемії лежить зниження тривалості життя еритроцитів. Середня тривалість життя еритроцитів у новонароджених коротше, ніж у дорослих, і складає у доношених 60-90 днів, у недоношених - 35-50 днів. Скорочення тривалості життя обумовлено зниженням внутрішньоклітинної ферментативної активності і АТФ, внутрішньоклітинного карнітину, підвищенням механічної крихкості еритроцитів, високою чутливістю до перекисного окислення. Крім того, еритроцити новонародженого більш «ригідні» і тому швидше руйнуються в селезінці. Гемоліз збільшується при ацидозі і гіпоксії. ПечеHb незріла і володіє зниженою здатністю зв'язувати і екскретуватися білірубін. Має значення дефіцит вітаміну Е. Гемоліз в періоді новонародженості частіше носить внутрішньоклітинний характер, супроводжується жовтяницею і може бути асоційований з гепатоспленомегалією.
Всі причини гемолізу можна розділити на три основні категорії: ізоіммунізація, вроджені дефекти еритроцитів, набуті дефекти еритроцитів.
Аллоіммунние гемолітичні анемії в даній статті не розглядаються.
З цієї групи анемій в ранній натільний період частіше проявляється дефіцит ферменту Г-6-ФДГ (глюкозо-6-фосфатдегідро-генази). Причому гемоліз може бути настільки інтенсивним, що розвивається ядерна жовтяниця. Гепатоспленомегалія нехарактерна. У зв'язку з небезпекою розвитку гіпербілірубінеміческой енцефалопатії при критичних рівнях білірубіну в сироватці крові (1-а доба - 170 мкмоль / л, 2-а доба - 256 мкмоль / л, 3-й і наступні - 305-340 мкмоль / л) показано заменное переливання крові (ЗПК).
Симптоматична терапія: внутрішньовенне крапельне введення 5-10% розчину глюкози, гемодез, альбуміну, АТФ. Всередину - фенобарбітал, вітамін Е, фототерапія, антиоксиданти.
У цей період можуть проявитися і інші спадкові гемолітичні анемії, але гемоліз помірний і вони діагностуються пізніше.
АНЕМІЇ пізньому неонатальному періоді (З 7-ГО ПО 28-Й ДЕНЬ ЖИТТЯ)
Частіше за все обумовлені гемолізом еритроцитів. Спадкові гемолітичні анемії в неонатальному періоді діагностуються рідко і розцінюються як фізіологічна жовтяниця або жовтяниця неясної етіології.
1. Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з порушенням структури мембрани еритроцитів.
Спадковий мікросфероцітоз зустрічається в 50% випадків неонатальної жовтяниці. В основі хвороби лежить генетичний дефект білка спектрина, в результаті чого мембрана стає проникної, еритроцит набухає. Крім того, підвищена концентрація Hb і висока в'язкість цитоплазми призводять до ригідності еритроцитів, і вони секвеструються в селезінці. Клінічні та гематологічні ознаки спадкового микросфероцитоза і гемолітичної хвороби за системою АВО очеHb подібні. При обох захворюваннях є сфероцитоз і знижена осмотична резистентність еритроцитів. Діагноз підтверджується наявністю спадкового сфероцитоз у родичів. Характерними ознаками спадкового сфероцитоз в періоді новонародженості є жовтяниця, підвищення концентрації білірубіну, гепатомегалія, помірна спленомегалія. Жовтяниця може бути відсутнім, але анемія буде вираженої (Hb падає до 4-му тижні до 60,0 г / л). Глибока анемія може повторюватися у вигляді кризів протягом першого року життя. Можуть розвиватися апластичні кризи.
Лабораторні ознаки: мікросфероцітоз нерізко виражений, крива Прайс-Джонса має розширене підставу, мінімальна осмотична стійкість еритроцитів знижена до 0,7-0,6% NaCl, а максимальна нерідко підвищена, ретикулоцитоз, нормобластоз. У кістковому мозку збільшене число елементів еритроїдного ряду, концентрація гаптоглобіну в крові в період криза знижується, підвищений непрямий білірубін.
Однак показники непрямого білірубіну і ретикулоцитоз варіабельні. Захворювання характеризується торпідним перебігом, вихід з гемолітичного кризу відбувається повільно.
Лікування симптоматичне: антиоксиданти, внутрішньовенна інфузія поляризующей суміші, гемодез. При низькому гемоглобіні переливають еритроцитної маси. Висока гіпербілірубінемія (> 308 мкмоль / л) вимагає замінного переливання крові (ЗПК), щоб уникнути розвитку ядерної жовтяниці. Спленектомія виконується за індивідуальними показаннями, але не раніше 3-4-річного віку.
Спадковий еліптоцітоз (овалоцитоз) може проявлятися як неонатальна жовтяниця з помірною анемією. Діагноз встановлюється на підставі виявлення овалоцітов у новонародженого і родичів. У більшості випадків лікування не потрібно, але при високій гіпербілірубінемії показано ЗПК.
Спадковий стоматоцітоз. В основі - дефект білків мембрани еритроцитів. Передається аутосомно-домінантно. Клінічна картина бессимптомна, іноді захворювання проявляється гемолітичною анемією різного ступеня тяжкості. Діагноз встановлюється на підставі виявлення стоматоцитів - форма еритроцитів своєрідна: у центрі еритроцита є лінійний незабарвлений ділянка, обмежена двома вигнутими лініями, з'єднаними з боків, що нагадують форму рота. Якщо у новонародженого стоматоцітоз протікає безсимптомно, то лікування не потрібно.
Дитячий пікноцітоз характеризується тим, що 60-50% еритроцитів у периферичній крові мають малі розміри, інтенсивно фарбуються, з шипоподібному відростками на поверхні. Мабуть, пікноцітоз має екстраерітроцітарную етіологію, може бути, судинну, так як перелити клітини набувають ту ж змінену морфологію. Тривалість життя цих еритроцитів вкорочена. Клінічно ця аномалія еритроцитів може виявлятися на 1-2-ї деHb життя гемолітичною анемією, жовтяницею, гепатоспленомегалією. Підвищення концентрації білірубіну до критичних величин викликає необхідність ЗПК, показаний вітамін Е. До віку 6 місяців пікноціти зникають і гемоліз припиняється.
Акантоцітоз - еритроцити мають своєрідний зубчастий контур (множинні шипи на поверхні). В основі морфологічних змін еритроцитів лежить порушення структури фосфоліпідів, жирних кислот мембрани і зміна її антигенного складу. СтепеHb гемолітичної анемії варіабельна. Зустрічається рідко. Гемолітична анемія супроводжується альфа-бета-липопротеинемия, пігментним ретинітом і вираженої неврологічної симптоматики.
Лікування: призначається вітамін Е.
2. Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом ферментів еритроцитів.
Дефіцит ферментів супроводжується порушенням вироблення АТФ, що веде до зміни іонного складу еритроцитів і вкорочення тривалості життя. Найчастіше зустрічається дефіцит гексокінази, піруваткінази (дефект гліколізу), дефіцит Г-6-ФДГ (дефект пентозофосфатного шляху), дефект метаболізму глютатіону. Всі ці порушення потенційно здатні проявитися в неонатальному періоді, але гемолітичний процес і анемія можуть бути незначними і визначаються в більш пізньому віці. Дефіцит ферменту Г-6-ФДГ проявляється жовтяницею, блідістю або ознаками ядерної жовтяниці, гепатоспленомегалія спостерігається рідко. Жовтяниця може з'явитися не в 1-у добу.
Провокуючі фактори: гіпоксія, ацидоз, лікарські препарати.
Лабораторно: анемія різного ступеня тяжкості (Hb знижується до 70,0 г / л), ретикулоцитоз, нормобластоз, можуть бути тільця Гейнца, підвищується непрямий білірубін, активність ферменту Г-6-ФДГ знижена.
Лікування: відміна ліків, які викликали криз. Всередину - рибофлавін, ксиліт. При високій гіпербілірубінемії показано ЗПК.
Профілактика: уникати призначення препаратів, які знижують концентрацію відновленого глютатіону (негрів, нітрофурани, сульфаніламіди, примахин, анілінові барвники, нітрати, уникати контакту з нафталіном, призначень вітаміну К з метою попередження геморагічного синдрому).
3. Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з порушенням синтезу Hb.
Талассемия. При гомозиготною формі альфа-таласемії відсутній синтез альфацепі, утворюється надлишок бета-ланцюгів, електрофоретичної виявляється гемоглобін Bart. При цьому порушується віддача кисню тканинам, що призводить до важкого внутрішньоутробного дистрессу. Діти з гомозиготною формою альфа-таласемії зазвичай народжуються мертвими або вмирають невдовзі після народження з картиною загальної водянки.
При гетерозиготною альфа-таласемії є неважка гіпохромна анемія з високим рівнем заліза, спленомегалією, помірною жовтяницею. Гемолітичний криз може спровокуватися интеркуррентной інфекцією. В аналізі крові - микроцитоз, мішеневідних еритроцити, осмотична стійкість підвищена.
Гетерозиготна форма бета-таласемії зазвичай в неонатальному періоді не проявляється анемією. При гомозиготною формі бета таласемії може бути помірна анемія відразу після народження. Характерні гіпохромія, микроцитоз, мішеневідность еритроцитів, варіабельний ретикулоцитоз і нормоцитоз.
Лікування: доцільно призначення фолієвої кислоти, так як виникає велика потреба в ній у зв'язку з неефективним еритропоезу. Гемотрансфузії показані при гемоглобіні нижче 70-80 г / л.
НАБУТИХ Гемолітична анемія
Гемолітичну анемію у новонароджених можуть викликати деякі ліки, токсини і інфекція (вроджений сифіліс, токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірусна інфекція, генералізована інфекція E. Coli, Коксакі В та ін.)
Найважча форма анемії у новонароджених розвивається при сифілісі, токсоплазмозі, цитомегалії і іноді призводить до водянці плоду. Можуть розвиватися мікроангіопатичну гемолітичні анемії на тлі ДВЗ-синдрому, частіше септичного генезу. Природжений сифіліс може супроводжуватися анемією протягом перших 2-3 тижнів життя, незважаючи на негативні результати тесту у матері. Ініціальний негативний скринінг на сифіліс називають ефектом прозони. Ефект прозони розвивається при високій кількості антитіл у тестованої сироватці. Для встановлення точного діагнозу необхідно розведення сироватки. Анемія у новонароджених може протікати з неиммунной водянкою. Підвищено як непрямий, так і прямий білірубін за рахунок ураження печінки. Анемія може супроводжуватися тромбоцитопенією, нормоцитозом. Діагноз підтверджують легітимність позитивними тестами на сифіліс. Лікування анемії полягає в лікуванні основного захворювання, при надмірному підвищенні непрямого білірубіну потрібно ЗПК.
Цитомегаловірусна інфекція - клінічно нагадує Rh-несумісність або неонатальний сепсис, так як характерні жовтяниця (іноді в 1-й деHb життя), гепато-та / або спленомегалія, геморагічний синдром. В аналізі периферичної крові - анемія, еритробластоз, нормоцитоз, деформація еритроцитів, тромбоцитопенія. Підвищено прямий і непрямий білірубін. Діагноз підтверджується виявленням цитомегалічний включень у сечі, слині, наростанням титру антитіл у сироватці крові проти мегаловіруса.
Токсоплазмоз клінічно нагадує картину резус-несумісності з гепатоспленомегалією, жовтяницею (іноді в 1-у добу), геморагіями, кальцификатами в головному мозку, хоріоретінітом, мікрофтальмії і мікрофалліей. В аналізі периферичної крові - анемія, нормоцитоз, еозинофілія, підвищення прямого і непрямого білірубіну. Діагноз підтверджується наростанням титру антитіл проти токсоплазм при дослідженні парних сироваток.
Краснуха, Нerpes simplex, Коксакі В - протягом перших 2 тижнів життя можливі анемія, жовтяниця, тромбоцитопенія, кровоточивість. В основі підвищеної кровоточивості лежить порушення функції печінки і ДВС. Лікування спрямоване на терапію основного захворювання, переливання еритроцитної маси при Hb <70-80 г / л.
Парвовирус В-19. Інфікування плода та новонародженого парвовірусом В-19 може викликати важку анемію, водянку і смерть плоду. У новонароджених зазвичай розвивається гіпопластична анемія, іноді гемоліз. Вірус реплікується виключно в клітинах еритроїдних попередників. Терапія внутрішньовенним IgG під час апластичні кризів призводить до одужання.
Інші інфекції, асоційовані з неонатальної анемією, включають малярію і вірус імунодефіциту людини (ВІЛ). Вроджена анемія може розвиватися в ендемічних областях. Вроджена ВІЛ-інфекція у новонароджених може бути безсимптомною. Новонароджені від матерів, які отримують зидовудин та інші противірусні препарати, можуть мати гіпопластична анемія як побічний ефект препарату.
Медикаментозний і токсичний гемоліз розвивається у новонароджених при прийомі оксидантних ліків або токсичних речовин (сульфаніламіди, саліцилати, нафталін, свинець, нітрофурани та ін.) Підвищена чутливість до стрептозотоцинового пов'язана з відносною недостатністю глю-татіонпероксідази. Клінічно - анемія, жовтяниця, ретикулоцитоз. Лікування полягає у скасуванні ліків, проведенні дезінток-сікаціонной терапії, призначення Антіокс-Данте. При високій гіпербілірубінемії проводиться ЗПК.
ПРИЧИНИ Гемоліз В період новонародженості
Іммуноопосредованную гемоліз:
Rh-несумісність АВО-несумісність Несумісність за малим групам крові: c, C, e, G, FGya (Duffi), Kell, Jka, MNS, Vw Лікарсько-індукований (пеніцилін, а-метилдофа, цефалоспорини) у матері Аутоімунна гемолітична анемія у матері
Інфекції:
Бактеріальний сепсис (Echerichia coli, стрептокок групи В)
Парвовирус В19 (може виявлятися водянкою плода)
Природжений сифіліс
Вроджена малярія
Вроджена TORCH-інфекція (токсоплазмоз, цитомегаловірус, краснуха, дисемінований герпес, інші вроджені вірусні інфекції)
Дисемінованого внутрішньосудинного згортання
Спадкова патологія мембрани еритроцитів:
сфероцитоз
еліптоцітоз
стоматоцітоз
піропойкілоцітоз
інші порушення мембрани
Вроджені дефекти еритроцитарних ферментів:
Недостатність Г-6ФДГ Недостатність піруваткінази (ПК) Недостатність гексокінази Недостатність глюкозо-фосфатізомерази Недостатність пірамідін 51-нуклеотидази
Недостатність глютатіонредуктази
Дефекти гемоглобіну:
Альфа-талассеміческіе синдроми Бета-талассеміческіе синдроми Гамма-талассеміческіе синдроми Структурні аномалії альфа-і гамма-ланцюгів
Макро-і мікроангіопатичну гемоліз:
Кавернозна гемангіома Артеріовенозні вади розвитку Стеноз або тромбоз ниркової артерії Інші тромби великих судин Важка коарктація аорти Важкий стеноз клапанів
Інші причини:
Галактоземія
Лізосомальні хвороби накопичення Пролонгований метаболічний ацидоз через метаболічних захворювань (патологія амінокислот, ацидоз)
Трансфузійний реакції: TAR-синдром (тромбоцитопенія з відсутністю променевої кістки)
Євген ВОВЧАНСЬКИЙ, завідувач кафедрою дитячих хвороб, професор, заслужений лікар РФ.
Марина Моргунова, доцент кафедри, кандидат медичних наук.
Анатолій Халанський, доцент кафедри, кандидат медичних наук.
Волгоградський державний медичний університет.
Список літератури
Медична газета Ж 95 (7027) 16 грудня 2009