Тромбоцитопатії

(ТПА); ОСНОВНІ ФОРМИ, ПАТОГЕНЕЗ І ПРОЯВИ. Цей термін використовується для загального позначення всіх порушень гемостазу, обумовлених якісної неповноцінністю або дисфункцією кров'яних платівок. Дуже часто тромбоцитопатія поєднується з тромбоцитопенією і важко вирішити, що в цих випадках є провідним. При вирішенні цього питання прийнято керуватися наступними положеннями: 1) до патіям відносять ті форми, при яких виявляються стабільні функціональні, морфологічні та біохімічні порушення Тр., Що не зникають при нормалізації кількісних показників. 2) для патіі характерна невідповідність між вираженістю геморагічного синдрому і ступенем тромбоцитопенії. 3) генетично обумовлені форми патології в переважній більшості випадків відносяться до патіям, особливо якщо вони поєднуються з іншими спадковими дефектами. 4) якщо якісний Тр. непостійний і слабшає або зникає після ліквідації тромбоцитопенії, таку патію слід вважати вторинною. 5) всі дисфункції Тр., Що виявляються при імунних тромбоцитопеніях, розглядаються як вторинні порушення. Види і патогенез ТПА Походження: Спадкові Придбані При гемобластозах - дезагрегаціонние гіпорегенераторние; - форми споживання; - змішані. При В12-дефіцитної анемії. При уремії. При ДВС-синдромі і активації фібринолізу. При цирозах, пухлинах і паразитарних захворюваннях печінки. При макро-і парапротеінеміях. При С-авітамінозах. При гормональних порушеннях. Лікарські та токсигенні. При променевої хвороби. При масивних гемотрансфузіях, інфузіях реополіглюкіну. Великих тромбозах і гігантських ангіома (ТПА споживання). Види: З переважним порушенням "контактної" активності: агрегації та / або адгезії тромбоцитів ("дізагрегаціонние"). З переважним порушенням "згортання" (прокоагулянтной) активності тромбоцитів ("діскоагуляціонние") Патогенез: Порушення синтезу і накопичення в тромбоцитах і їх гранулах біологічно активних речовин: проагрегантов, факторів згортання і фібринолітичної систем. тромбоцитах диференціюються чотири типи гранул: I тип, небілкові - містять небілкові фактори - АТФ, АДФ, серотонін, адреналін, кальцій, пірофосфат; II тип, білковий, альфа-гранули - включає в себе фібриноген, фактор Віллебранда, фосфоліпідний компонент - фактор 3 тромбоцитів , антігепаріновий фактор; III і IY типи містять ферменти, головним чином кислі гідролази. Порушення механізму дегрануляції гранул і реакції "вивільнення" тромбоцитарних біологічно активних речовин (БАР) у процесі взаємодії тромбоцитів з агрегують факторами - АДФ, катехоламінів, ТХА2, колагеном та ін У більшості випадків це є результатом порушення активності аденілатциклази, освіти цАМФ, цГМФ, депонування і вивільнення Са + + та ін У зазначених випадках так само, як і при порушенні синтезу і / або накопичення в гранулах їх компонентів, знижується "контактна" (адгезивна і агрегаційна), а також "прокоагулянтной" активність тромбоцитів. Аномалії фізико-хімічних властивостей та / або біохімічного складу і структури мембран тромбоцитів. Найчастіше в них спостерігаються дефіцит глікопротеїдів, знижена активність альфа-актину, порушення структури і співвідношення різних фракцій фосфоліпідів мембран, зміна поверхневого заряду. Ці зміни також обумовлюють порушення адгезивної-агрегаційної активності тромбоцитів. Спадкові дізагрегаціонние ТПА Тромбостенія Гланцмана Основоположна роль в походженні ТГ відіграє відсутність в мембрані тромбоцитів комплексу глікопротеїнів 11б та 111а, необхідних для взаємодії цих клітин зі стимуляторами агрегації і фібриногеном. Порушення ретракції пов'язано з недостатньою активністю альфа-актину, який є, мабуть, аналогом глікопротеїну ІІІа. Постійні ознаки цього захворювання: відсутність агрегації тромбоцитів при дії колагеном, адреналіном, АДФ, тромбіном при збереженні нормальної рістоцетін-агрегації та інших нормальних параметрів, що проявляється подовженням часу кровотечі і різким ослабленням ретракції кров'яного згустку .. Клініка. Геморагічний синдром більш виражений у дитячому та юнацькому віці. Характерні маткові кровотечі, дуже рясні й затяті. Лікування. Гормони, амінокапронова кислота. Аномалія Мея-Хегглін Рідкісна аутосомно-домінантна аномалія тромбоцитів. Дисфункція тромбоцитів може виявлятися зниженням колаген-агрегації, при значній тромбоцитопенії - порушенням ретракції кров'яного згустку і ретенції кров'яних пластинок на скляних фільтрах. Діагноз ставлять на підставі гігантських розмірів тромбоцитів (більше 6-7 мкм у діаметрі), тромбоцитопенії (пов'язана з недостатньою продукцією кров'яних платівок у кістковому мозку і з порушенням фрагментації мегакаріоцитів), аномалії гранулоцитів (в цитоплазмі лейкоцитів базофільні грудочки включення - тільця Деле), порушення колаген-агрегації платівок. Клініка. Гемор. синдром часто слабо виражений. Хвороби недостатнього пулу накопичення або зберігання Хвороби, зумовлені нестачею в тромбоцитах гранул 1 типу. Ознаки - різке зменшення в тромбоцитах змісту АДФ, серотоніну, адреналіну, а також різке зменшення кількості гранул. Проявляється це у відсутності колаген-агрегації, відсутності або різкому зниженні АДФ-та адреналін-агрегації (немає другої хвилі, можлива швидка рання дезагрегації). Виділяє 2 основні групи хвороб порушеного накопичення. без альбінізму. Для більшості з цих форм характерно аутосомно-домінантне успадкування, причому пов'язане з групою крові 0. з альбінізму. Найбільш вивчений синдром Хержманского-Пудлака - поєднання геморагічного діатезу зі складним генетично обумовленим порушенням пігментного обміну (альбінізм) і накопиченням у кровотворних клітинах кісткового мозку цероідоподобного пігменту. Успадковується аутосомно-домінантно. Але іноді захворювання виявляється і у не альбіносів. Лікування. Проагреганти (АДФ). Хвороба Віллебранда Характерні складні порушення в різних ланках гемостазу, дисфункція тромбоцитів вторинна і обумовлена ​​плазмовим дефектом - дефіцитом білкового комплексу фактор Віллебранда-фактор YIII, без якого порушуються адгезивні властивості тромбоцитів, їх ретенція на склі, рістоцетін-агрегація. Лікування. Кріопреципітат. Геморагічна тромбоцітодістрофія, або макроцитарная тромбоцітодістрофія Бернара-Сульє Причина - первинна аномалія мегакаріоцитів і тромбоцитів, виявляється наступними ознаками: гігантським розміром тромбоцитів (до 6-8 мкм у діаметрі), помірної тромбоцитопенією, відсутністю в цитоплазматичній мембрані мегакаріоцитів і тромбоцитів глікопротеїну I, що взаємодіє з комплексом фактор Віллебранда-фактор YIII, деякими іншими плазмовими факторами згортання. Крім того, знижені електричний заряд і зміст сіалових кислот в оболонках тромбоцитів, порушена адгезія цих клітин до колагену і склу. Лікування. Переливання тромбоцитів (на 10 днів). Придбані (симптоматичні) тромбоцитопатії Більшість придбаних форм патології Тр. відрізняється складністю генезу і внаслідок цього великої недостатністю функціональних порушень. Тому при одних і тих же захворюваннях і навіть в одних і тих самих хворих в різні періоди хвороби часто спостерігається мозаїчність лабораторних ознак неоднотипними зрушення адгезивної-агрегаційну, коагуляційних і ретикулярних властивостей кров'яних платівок. Виняток становлять лише деякі примітивні лікарські та токсичні форми, які, подібно спадковим аномалій Тр., Мають чітку і стабільну функціональну маркування. Так при В12-дефіцитної анемії відзначається не тільки гіпорегенератівная тромбоцитопенія, але й якісні зміни Тр., А саме, порушення другої фази агрегації (при впливі колагеном, АДФ та адреналіном). ТРОМБОЦИТОПАТІЙ 1. Спадкові дезагрегаціонние тромбоцитопатії А. Розгорнуті форми без істотних порушень реакції ос-вобожденія 1. Тромбастенія Гланцмана Відсутній агрегація при дії колагену, АДФ, тром-Збережена реакція вивільнення факторів. Виявлено наследс-ничих дефект глікопротеїдів ll і lll. 2. Тромбопатіческая тромбастенія Знижується активність фактора 3. 3. Есенціальна атромбія Неповна порушення агрегаційну функцій. Б. Парціальні дезагрегаціонние тромбоцитопатії без порушення реакції звільнення 1. Парциальная дезагрегаціонние тромбоцитопатія з ізолюючих-ванним порушенням колаген-агрегації 2. Аномалія Мея-Хегліна Порушена колаген-агрегація. Великі розміри тромбоцитів, в цитоплазмі яких є грудочки включення - тільця Ділячи. 3. Парціальні дезагрегаціонние тромбоцитопатії з ізолюючих-ванним порушенням АДФ і тромбінагрегаціі 4. Аномалія тромбоцитів Пірсона-Стобі Ізольоване порушення АДФ-агрегації. 5. Вроджені афібріногенеміі Порушення АДФ-агрегації. В. дезагрегаціонние тромбоцитопатії з порушенням реакції звільнення Різке ослаблення дегрануляції тромбоцитів у процесі взаємо-внаслідок взаємодії з агрегаційні чинниками. Г. Хвороби і синдроми недостатнього пулу накопичення і збері-гання Спостерігається зменшення кількості гранул 1 і ll типу з на-рушення накопичення АДФ, серотоніну, фактора 4. 1. Хвороби, зумовлені недостатністю гранул 1 типу Відсутня колаген-агрегація, знижена АДФ-та адреналін-агрега-а) форми без альбінізму б) форми з альбінізму (хвороба Хержманского-Пудлака) в) ТАР-синдром (відсутність променевої кістки) г) синдром Чідіака -Хігасі (нейтропенія, часті інфекційні захворювання) 2. Хвороби, зумовлені нестачею щільних тілець ll типу Дефіцит АДФ і фактора 4. Д. тромбоцитопатії з переважним порушенням адгезив-і рістацетін-агрегації 1. Спадкові форми плазмового генезу (хвороба Віллеб-ранда) 2. Спадкові форми тромбоцитарного генезу (макроцітар-тромбоцітодістрофія) Ознаки Б-нь Віллебранда Макроцитарная тромбоцітодістрофія Аномалія Мея-Хегліна Розмір платівок N повів. повів. платівок NN або сниж. сниж. Аномалія гранулоцитів NN + Адгезія до колагену сниж. сниж. N або сниж. Рістоцетін-агрегація сниж. сниж. N Корекція N плазмою + + Ч Рівень ф-ра Vlll сниж. NN Антиген ф-ра Vlll cніж. NN Агрегація під впливом бичачого фактора N сниж. сниж. Є. тромбоцитопатії з дефіцитом і зниженням доступності фак-3 Обумовлені дефіцитом ліпідів у тромбоцитах або порушеннями перебудові їх мембрани. Ж. Складні дисфункції тромбоцитів 1. Синдром Віскота-Олдріча Тромбоцитопенія + тромбоцитопатія + білкова неповноцін-ність 2. Синдром Елерс-Данлоса "Гумова" шкіра + порушення реакції звільнення тромбоцитопенія тов 2. Придбані тромбоцитопатії 1. При гострих лейкозах 2. При мієлопроліферативних захворюваннях (при парапротеїни-відбувається укутування клітин глобулінами) 3. При дефіциті вітаміну В12 4. При хворобах печінки і нирок 5. При ДВС-синдромі 6. При масивних трансфузіях крові і плазми 7. При лікарських і токсичних впливах 8. При гіпотиреозі