На правах рукопису
Нгуен Зуй Фонг
ПОРІВНЯЛЬНА КЛІНІКО - ЛАБОРАТОРНА І ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА І ОСОБЛИВОСТІ вірусні гепатити В і С У ОСІБ фертильного віку під В'ЄТНАМУ
14. 00. 10 - інфекційні хвороби
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Санкт-Петербург 1997
Робота виконана в Санкт-Петербурзької Державної медичної академії ім. І. І. Мечникова.
Наукові керівники:
академік МАНЕБ, доктор медичних наук, професор В. В. Нечаєв
доктор медичних наук, професор Т. В. Сологуб
Науковий консультант:
доктор медичних наук С. Л. борошномелів
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Л. І. Шляхтенко
доктор медичних наук, професор В.А. Постовий
Провідна установа:
Військово-медична академія ім. С. М. Кірова
Зашита дисертації відбудеться "" 1997 р. в годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Санкт-Петербурзької державної медичної академії ім. І. І. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Піскарьовський пр., будинок 47).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Санкт-Петербурзької Державної медичної академії ім. І. І. Мечникова.
Автореферат розісланий "" 1997 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор А. Г. Бойцов Актуальність дослідження Вірусні гепатити є широко поширеними захворюваннями серед населення. За даними ВООЗ, у світі налічується більше двох мільярдів інфікованих вірусом гепатиту В (HBV), з них - близько 350 мільйонів є хронічними "носіями" НВsАg (WHO - "Control of hepatitis B", 1992; WHO "Hepatitis B: Immunisation of new borne infants ", 1992; Takusei U et al., 1994; Lee SS, 1996;" Світовий досвід профілактики гепатиту В "- SmithКline Beecham-1997). Щорічно з числа "носіїв" приблизно два мільйони чоловік помирає від цирозу печінки або гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), а в країнах Східної, Південно-Східної Азії, Африки у 80% етіологічної причиною ГЦК є НВV (Всесвітній форум охорони здоров'я - ВООЗ - Женева, 1990 р.). Після відкриття та виділення геному вірусу гепатиту С (HCV) увагу вчених і практичних лікарів привертає до себе ця інфекція. За даними ВООЗ, 3% населення земної кулі інфіковано HCV, причому, понад 170 млн. з них є хронічними носіями. Вірус гепатиту С має високі хроніогеннимі і онкогенними потенціями, які в кілька разів перевищують такі вірусу гепатиту В. В'єтнам відноситься до регіонів з високою інтенсивністю циркуляції вірусів гепатитів, зокрема, вірусів гепатиту В і С, рівень "носійства" яких серед здорового населення коливається від 6 до 20% (Hoang Т.N. і Nguyen Т.V., 1991 р. , WER, 1997). У зв'язку з цим у В'єтнамі і, зокрема, у м. Хошиміні стала розроблятися система заходів по боротьбі з вірусними гепатитами (ВГ). Незважаючи на деякі успіхи, досягнуті у вивченні цієї проблеми, багато епідеміологічні та клінічні аспекти залишаються до кінця не розкритими. Так, у республіці В'єтнам недостатньо вивчені питання, що стосуються джерел інфекції, зокрема не визначено роль жінок фертильного віку та вагітних, не вивчені епідеміологічні закономірності НBV-інфекції в цілому, причини високого рівня "носійства" HBsAg у дітей і в осіб фертильного віку, не встановлені закономірності та рушійні сили епідемічного процесу, шляхи, фактори передачі інфекції, у тому числі можливості реалізації вертикального механізму. У країні і місті відсутня обов'язкова реєстрація захворювань на вірусні гепатити, отже не здійснювався епідеміологічний нагляд за ними. У В'єтнамі до цих пір не встановлено рівень поширеності ГС, не налагоджено обстеження донорів крові на наявність антитіл до НСV. Разом з тим відомо, що у хворих відділення гемодіалізу у м. Хошиміні частота виявлення антитіл до HCV досягає 54% (Pham Song et al., 1994 р). Можна припустити, що у В'єтнамі, як і на всіх інших територіях з високою інтенсивністю циркуляції вірусу гепатиту В, більшість випадків інфікування відбувається в дитинстві. Діти можуть бути "носіями" HBsAg з моменту народження, заражатися від матері як перинатально, так і постнатально (Pham Song, Dao Dinh Duc et al., 1994, Buu Mat, Vu TTH et al., 1994). За даними ВООЗ, хронічними "носіями" HBsAg стають від 70 до 90% дітей народилися від матерів - "носії" (Бюлетень ВООЗ -1988; Всесвітній форум охорони здоров'я ВООЗ - 1990). Недостатньо вивчені особливості клінічного перебігу ГС у жінок фертильного віку. У зв'язку з вищевикладеним вивчення епідеміологічних закономірностей і поширеності, а також особливостей клінічного перебігу ГВ і ГС в осіб фертильного віку є актуальною науковою задачею. Розробка заходів боротьби та профілактики ВГВ і ВГС на регіональному рівні відповідає практичним завданням охорони здоров'я В'єтнаму. Мета і завдання дослідження Мета роботи: на основі вивчення епідеміологічних закономірностей, особливостей циркуляції вірусів гепатитів В і С серед населення Хошіміна, характеру джерел розробити заходи, спрямовані на профілактику цих захворювань. Визначити особливості клінічного перебігу НВV-і НСV-інфекцій у осіб фертильного віку і встановити можливість інфікування дітей, народжених від матерів, які страждають НВ-вірусної інфекцією. Для досягнення зазначеної мети були поставлені наступні завдання: За реєстраційними даними провести ретроспективний епідеміологічний аналіз госпітальної захворюваності на вірусні гепатити в м. Хошиміні за 1985-1995 рр.. Вивчити етіологічну структуру гострих вірусних гепатитів в м. Хошиміні. Визначити на HBsAg і анти-HCV поширеність ГВ і ГС серед різних груп населення Хошіміна (донори, вагітні). Вивчити частоту і динаміку появи НВsAg у дітей, народжених від матерів, які страждають НВ-вірусної інфекцією. Виявити особливості клінічного перебігу гострого вірусного гепатиту В і С у жінок фертильного віку і встановити вплив вірусу ГВ на перебіг вагітності, пологів та стан здоров'я новонароджених. Розробити методичні рекомендації для лікарів практичної охорони здоров'я В'єтнаму з боротьби та профілактики ВГВ і ВГС. Положення, що виносяться на захист Реєстрований епідемічний процес вірусних гепатитів в м. Хошиміні характеризується низькою інтенсивністю і не відображає справжньої епідемічної ситуації в регіоні. Широка поширеність приховано протікаючих форм епідемічного процесу ВГВ і ВГС у здоровій популяції населення (донори та вагітні) зумовлює високий рівень інфікування дітей і популяції в цілому. Гострі ВГВ і ВГС у жінок фертильного віку м. Санкт-Петербурга протікають переважно в среднетяжелой формі. При ВГС, як правило, довго зберігається гепатомегалія, гіперферментемії, є чітко виражена тенденція до хронізації процесу. Несприятливий вплив вірусу ГВ на перебіг вагітності, виявляється загрозою її переривання, передчасними пологами, гіпотонічними кровотечами в ранньому післяпологовому періоді. Наукова новизна Вперше в м. Хошиміні на великому фактичному матеріалі були вивчені епідеміологічні закономірності та особливості епідемічного процесу ВГ, встановлена структура гострих вірусних гепатитів, виявлена справжня поширеність HBV-і HCV-інфекції в окремих групах населення (донори, породіллі та їхні діти). У порівняльному аспекті вивчено особливості клінічного перебігу ГВ і ГС в осіб фертильного віку. Встановлено, що гострий вірусний гепатит В і С у жінок фертильного віку протікає, в основному, в среднетяжелой формі з довго збереження гепатомегалією, а при гострому вірусному гепатиті С і гіперферментемією. Практична цінність роботи В умовах високого рівня циркуляції вірусу гепатиту В в республіці В'єтнам обгрунтовано необхідність активного виявлення в групах ризику з обов'язковою реєстрацією всіх хворих і "носіїв" НВsAg. З метою зниження захворюваності, рівня "носійства" і зменшення несприятливих клінічних та епідеміологічних наслідків у В'єтнамі доведена необхідність обстеження донорів та осіб фертильного віку на маркери вірусів гепатитів В і С. Запропонований комплекс заходів буде направлений на запобігання хронізації процесу і тим самим - несприятливих епідеміологічних наслідків . Встановлено, що в осіб фертильного віку ГВГВ і ОВДП протікають, в основному, в среднетяжелой формі, тому має місце реальна загроза розвитку специфічних ускладнень, що впливають на прогноз захворювання і стан здоров'я дітей. За результатами роботи опубліковані методичні рекомендації: "Система епідеміологічного нагляду за вірусними гепатитами серед населення міста" в'єтнамською мовою, які впроваджені в практичну роботу міського центру профілактичної медицини та центру тропічних хвороб р. Хошіміна. Апробація роботи. Матеріали дисертації використані у підготовці методичних рекомендації з профілактиці ВГВ і ВГС у В'єтнамі. Результати роботи докладені на науковій конференції СПбГМА в квітні 1994 року; на міжнародній конференції "Ідеї Пастера в боротьбі з інфекціями" - СПб в червні 1995 року; на 2-ий Російській науково-практичній конференції з міжнародною участю, Москва - жовтень 1997 року; а також викладено в методичних рекомендаціях "Система епідеміологічного нагляду за вірусними гепатитами серед населення міста" в'єтнамською мовою. Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях кафедри інфекційних хвороб з курсом тропічної медицини СПбГМА ім. І. І. Мечникова. Публікації За темою дисертації опубліковано 8 друкованих робіт. Труктура і обсяг дисертації Робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатку. Список літератури містить посилання на 81 росіян і 138 іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 32 таблицями, 10 рисунками. Матеріали, обсяг і методи дослідження Характер і обсяг досліджень з вивчення клініко-епідеміологічної характеристики та особливостей вірусних гепатитів В і С у В'єтнамі в осіб фертильного віку визначалися актуальністю та недостатньою вивченістю НВV-і HCV-інфекції в цілому в країні, в тому числі і в місті Хошиміні. Робота включає наступні розділи: - Аналіз основних закономірностей та особливостей епідемічного процесу гострих вірусних гепатитів без етіологічної розшифровки в місті Хошиміні за 1985-1995 рр.. за матеріалами реєстрації в центрі профілактичної медицини міста (колишня міська санепідстанція). Він включає ретроспективний епідеміологічний аналіз випадків вірусних гепатитів за 11 років, госпіталізованих у стаціонари, середньобагаторічне помісячну динаміку захворюваності гострими вірусними гепатитами без етіологічної розшифровки, групи ризику і т.д. - Вивчення епідеміологічних особливостей прихованої циркуляції вірусу гепатиту В і С серед здорового населення м. Хошіміна шляхом дослідження на маркери вірусу В і С проб крові у донорів і у вагітних жінок. Сироватки крові були узяті у 361 донора (153 сироватки у вересні 1993 і 208 - у березні 1995) з центру гематології та переливання крові міста і у 319 вагітних жінок (51 сироватка в лютому 1994 і 268 сироваток в березні 1995), які звернулися в жіночу консультацію лікарні Ту-Зу - місто Хошимін, В'єтнам. Проби крові забиралися з вени одноразовими голками, зберігалися в портативних морозильниках, а потім доставлені в лабораторію НІІЕМ ім. Пастера (Санкт-Петербург) для дослідження. Використовували Kit-monolisa діагностикум в імуноферментному аналізі (ІФА) для виявлення HBsAg. Визначення анти-HCV у сироватках крові проводилося за допомогою оригінальної тест-системи другого покоління, розробленої співробітниками НІІЕМ ім. Пастера. Проведено також серотіпірованіе позитивних сироваток на анти-HCV. Паралельно в якості контролю використовували тест-системи фірми Ortho. - Проведено імуно-серологічне дослідження 300 пар сироваток крові "мати-дитина" в лікарні Ту-Зу (місто Хошимін). Діти сироватки бралися в динаміці п'ятикратно: відразу після народження, на третьому , шостому, дев'ятому і дванадцятому місяці. Сироватки доставлені в імунологічне відділення лікарні СНОRAY (місто Хошимін) для визначення HBsAg методом ЕLISA c біологічним продуктом фірми Diag-Pasteur (Франція). - З метою розшифровки етіологічної структури ВГ, проведено обстеження 129 хворих, які поступили у відділення "Гепатопатологіі" центру тропічних хвороб міста Хошіміна в період з 1-го березня по 31-е липня 1996 з первинним діагнозом "Вірусний гепатит - жовтянична форма". Оперативним методом на них заповнені стаціонарні карти, проведено лабораторне дослідження і спостереження. сироватці кожного хворого визначалися наступні маркери: HBsAg; IgM-anti HBc; IgM-anti HAV та IgM-anti HEV методом ELISA за допомогою тест-системи фірми Abbott-USA. Дослідження проводилися в лабораторії центру тропічних хвороб (м. Хошімін). Принципи діагностики: якщо у хворого виявляється IgM-anti HAV, то у нього ставився діагноз вірусного гепатиту А; Якщо у пацієнта визначалися IgM-anti HВc або HBsAg, то у нього діагностували вірусний гепатит В. При детекції у хворого anti-HCV формулювали діагноз вірусного гепатиту С і, нарешті, за наявності у хворого IgM-anti HEV cтавілі діагноз вірусного гепатиту Е. - Дана клініко-лабораторна і епідеміологічна характеристика НBV-і HCV-інфекції у 548 жінок фертильного віку, госпіталізованих до лікарні № 30 ім. С. П. Боткіна. Всі жінки розбиті на три групи: Перша група включала 185 жінок, які госпіталізовані в стаціонар з приводу вірусного гепатиту В в період з січня 1992 року по липень 1994 року. Друга група - 55 жінок, які госпіталізовані в стаціонар з приводу вірусного гепатиту С у період з січня 1996 року по липень 1996 року. Третя група - 308 вагітних жінок з НВs - антигенемією, що надійшли в стаціонар з приводу пологів у період з першого січня 1994 року по шостого червня 1996 року. Сироватки дітей, народжених від цих матерів, були взяті одноразово відразу після народження і досліджені на наявність НВsAg в імунологічної лабораторії лікарні № 30 ім. С. П. Боткіна. - Вивчено вплив "носійства" прихованої HBV-інфекції на перебіг вагітності, пологи і стан здоров'я новонароджених. Проведенні роботи використані методи ретроспективного та проспективного епідеміологічного аналізу, лабораторні дослідження на наявність HBsAg, anti-HBc, anti-HCV і статистичні методи. Статистична обробка результатів дослідження та їх графічне зображення проведено нами на персональному комп'ютері за допомогою стандартних програмних продуктів EXCEL-5.0 і EPI-info-6.0. Cтатістіческая обробка включала визначення середніх величин показників (М), розрахунок стандартних помилок середніх величин цих показників (m), виявлення достовірності відмінностей середніх значень показників у порівнюваних групах з використанням критерію Ст'юдента (t). Відмінності оцінювалися як достовірні при ймовірності вище 95% (р <0,05 або t> 2). Темп приросту багаторічної захворюваності оцінювався за формулою T = V (Y'n / Y'1) * 100%. Результати досліджень Особливості прояву епідемічного процесу вірусних гепатитів в місті Хошиміні в 1985 - 1995 роках протягом 11 років з 1985 по 1995 роки середньобагаторічне госпітальна захворюваність вірусними гепатитами в місті Хошиміні має тенденцію до зниження, причому темп зниження за 11 років склав 85,6%. Згідно з даними офіційної статистики захворюваність ВГ за 11 років коливалася від 3,3 до 36,2, і склала, в середнім, 19,2 на 100 тис. населення. У цілому по місту багаторічна госпітальна захворюваність ВГ виявляє тенденцію до зниження, а динаміка носить яскраво виражений хвилеподібний характер. Хвилеподібність епідемічного процесу ВГ по роках свідчить про його циклічності. Виявлено два повних циклу з послідовним підйомом і спадом захворюваності. Тривалість підйомів склала 1 рік, а тривалість спадів коливалася від 1 до 4 років (рис. 1). Виявилося, що за аналізований період надзвичайно різких підйомів госпітальної захворюваності, пов'язаних з дією випадкових причин у місті Хошиміні не було. Вивчення среднемноголетнее річної динаміки захворюваності дозволило встановити формування її рівнів за рахунок цілорічно діючих факторів. Аналіз інтенсивних показників свідчить про те, що сумарний показник захворюваності на всі етіологічними формами ВГ був низьким, що на нашу думку, не відображає справжньої картини захворюваності. Це, як правило, тільки видима частина "айсберга", яка містить далеко не повне число навіть манифестной протікаючих захворювань. У неї не увійшли легкі, безжовтушні, стерті випадки захворювань, залишені для лікування вдома або не виявлені зовсім. Крім того, в статистику захворюваності ВГ міського центру профілактичної медицини не увійшли хворі, які отримують лікування в приватних традиційних медичних пунктах. Не зареєстрованими залишилися і випадки виявлення носійства вірусів. аналізі среднемноголетнее помісячного динаміки госпітальної захворюваності за 1985 - 1995 рр.. виділяються місяці, що перевищують середньорічний багаторічний помісячного показник (1,6 на 100 тис. населення). Це червень (1,9); липень (1,7); серпень (2,3); вересень (2,0) та жовтень (1,6) місяці. Місяцями з низьким значенням захворюваності є січень, лютий, березень, квітень, листопад і грудень. Криві среднемноголетнее помісячного динаміки захворюваності на вірусні гепатити в роки підйому і роки спаду суттєво відрізнялися між собою не тільки рівнем середніх помісячних показників, але і конфігурацією. У роки підйому літньо-осіннє підвищення захворюваності виявлялося особливо чітко і по видимому обумовлено випадково діючими факторами. З метою з'ясування причин та умов цього явища ми побудували типову криву за даними медіанних значень захворюваності кожного місяця. формі типової кривої (рис.2) видно, що період відносно рівномірної захворюваності у м. Хошиміні триває з грудня по травень. З травня - червня по листопад спостерігається літньо - осіння "епідемія". Вузький довірчий інтервал середньобагаторічного показника на відрізку грудень-травень вказує на те, що причини захворюваності в ці місяці мало змінюються в різні роки. Навпаки, широкий довірчий інтервал на відрізку червень-листопад свідчить, ймовірно, про те. що причини активності сезонної "епідемії" в ці місяці дуже варіабельні. Цілорічна і сезонна захворюваність склав 1,26 і 0,05 на 100000 відповідно. Резюмуючи, можна сказати про те, що сезонні "епідемії" грали незначну роль у формуванні госпітальної захворюваності на вірусні гепатити в м. Хошиміні. Поширеність маркерів НВV-і HCV - інфекції серед здорового населення міста Хошіміна Враховуючи низький рівень госпітальної захворюваності у м. Хошиміні, суперечливість даних про частоту циркуляції вірусів гепатиту В і С серед здорового населення міста, ми провели дослідження сироваток крові донорів та вагітних жінок, а також дітей, народжених від матерів - "носії" HBsAg, на наявність відповідних маркерів. Отримані результати показують, що інтенсивність циркуляції вірусу гепатиту В і С серед здорового населення міста слід вважати високою (6,03% + 0,91 за HBsAg і 5,3% + 0,86 за анти-HCV) (рис. 3). Ці показники не перевищували такі інших авторів: 14,8% у НВsAg (Huynh Tan Tien, 1994), 12,0% у HBsAg (Tran Van Be, 1994), 12,7% у НВsAg (Рнам Song, 1994) і 9 , 5% по анти-HCV (Tran Van Be, 1994), 10% по анти-HCV (Pham Song, 1994). Нами також виявлено чіткі відмінності в частоті виявлення HBsAg і анти-HCV у донорів і у вагітних. У вагітних HBsAg визначався частіше, ніж у донорів крові (відповідно 10,03% і 2,5%, р <0,05). Відмінності в частоті виявлення HBsAg у донорів і у вагітних пов'язані, мабуть, з тим, що платні донори крові регулярно обстежуються іммуносерологіческі і усуваються від кроводач при виявленні у них HBsAg. Вагітні ж є частиною популяції даного регіону, але з додатковими факторами ризику зараження гепатитами В і С (висока сексуальна активність, гінекологічні втручання, антитільних депресія внаслідок вагітності). Разом з тим антитіла до вірусу гC у донорів крові визначалися достовірно частіше, ніж у вагітних (6,9% і 3,45% відповідно р <0,05). Висока частота циркуляції вірусу гепатиту С серед донорів крові, мабуть, є результатом відсутності системи обов'язкового їх обстеження на наявність маркера ВГС. Крім того, частину платних донорів крові у В'єтнамі може бути віднесена до групи ризику інфікування HCV (наркомани, повії та особи з тривалим донорським стажем і великою кількістю кроводачі). Наші результати збігаються з матеріалами Нuynh Tan Tien (1994), який наводить такі дані: частота виявлення HBsAg і анти-HCV у вагітних склала 12,0% і 5,0%; а у донорів -2,02% і 16,6% відповідно. Відсутність клінічної симптоматики у донорів і вагітних - "носіїв" вірусів гепатитів В і С, а отже, і епідеміологічної настороженості до них з боку медичні працівників, дозволяє судити про високий ступінь епідемічної значимості цих груп населення в поширенні захворювань. визначення циркулюючих серотипів HCV у м. Хошиміні проведено типування 21 сироватки крові донорів та вагітних (10 донорів та 11 вагітних). Серотіпірованіе здійснювалося методом імуноферментного аналізу. Структура виявлених серотипів виявилася такою: 2 особи мали III серотип (9,5%), 2 - IV та VI (9,5%); 1 - IV та V (4,8%) та 1 - V (4,8% ). У 15 сироватках (71,4%) ідентифікувати серотипи не вдалося. Отримані дані не співпадають з результатами Pham Song (1994), який виявив переважання I серотипу HCV серед 83 хворих м. Ханоя. Таким чином, можна прийти до висновку, що у В'єтнамі циркулюють всі відомі серотипи HCV, а у м. Хошиміні присутні ще й неідентифіковані типи вірусу. Дослідженнями японських вчених (Takamizawa A. et al., 1991; Okamoto H. et al., 1992; Takada N. et al., 1992; Yoshioka K. et al., 1992) встановлена пряма залежність тяжкості перебігу HCV-інфекції від серотипу збудника: у хворих з серотипом II відзначена велика концентрація РНК-вірусу в сироватці крові, і менша ефективність інтерферонотерапії. Навпаки, в осіб з III і IV серотипами HCV відзначався позитивний ефект від застосування інтерферону. У цьому зв'язку можна припустити, що у В'єтнамі використання інтерферону буде корисним у плані профілактики формування хронічного гепатиту, цирозу печінки та гепатоцллюлярной карциноми. Імуно-серологічні дослідження пар сироваток крові "мати-дитина" в м. Хошиміні Високий рівень циркуляції маркерів вірусів гепатитів В і С серед вагітних є потенційною епідемічної передумовою в передачі вірусу гепатиту від матері до дитини. Відомо, що в світі на 100 новонароджених виявляється один заражений HBV дитина (Conjeevaram HS, 1995; Di Bisceglie AM, 1995). У В'єтнамі, за даними Рham Song et al. (1994), частота виявлення HBsAg у дітей, народжених від матерів-"носіїв" HBsAg, становить 44,7%. було досліджено 300 пар сироваток крові "мати-дитина". З них HBsAg виявлено у 35 матерів (11,6%). Крім НВsAg маркери інших вірусів у обстежених не були виявлені, були відсутні також і клінічні прояви захворювання. Всі породіллі вважали себе практично здоровими. Обстеження в динаміці 35 дітей, народжених від матерів - "носії" HBsAg дозволило виявити наступні закономірності. Якщо в перші дні життя у жодного новонародженого маркери НВ-вірусної інфекції виявлені не були, то через 3 місяці, HBsAg визначався вже у 10 дітей (28,5%). У віці 6 місяців додатково виявлено ще 4 випадки носійства HBsAg. Таким чином кумулятивний показник склав 40%. Така ж частота виявлення HBsAg зберігалася при обстеженні дітей на 9-му і на 12-му місяці життя, тобто додаткового інфікування не відбувалося. Отримані дані дозволяють нам висловити припущення про те, що інфікування даної групи дітей сталося або під час пологів, або в постнатальному періоді. Так як всі діти перебували на грудному вигодовуванні, то логічним може бути твердження, що вірус ГВ міг потрапити в організм дитини під час годування. Наші дані збігаються з результатами, отриманими іншими авторами (Pham Song, 1994; Tran Van Be, 1994; Tran Thi Loi, 1995). Проблема трансплацентарной передачі вірусу ГВ вимагає подальшого вивчення. Етіологічна структура гострих вірусних гепатитів в місті Хошиміні аналізі етіологічної структури ОВГ серед госпіталізованих хворих встановлено, що найбільшу питому вагу в ній займав ВГВ (30,2%). Частка ВГА склала 16,3%, а ВГС - 14,2%, маркер ВГЕ - анти-НЕV виявлено у 6,2% хворих. Питома вага мікст-гепатиту склав 26,4%, з них у 11,6% пацієнтів виявлено маркери ВГВ і ВГС, у 7,8% - маркери ВГВ та ВГЕ; у 6,2% - маркери ВГА та ВГВ; у 0, 8% - маркери ВГА та ВГЕ (рис. 4). Велика частка мікст-інфекції ВГВ і ВГС обумовлена, як правило, спільністю шляхів передачі цих збудників і наявністю серед обстежених осіб з високим ризиком зараження. Отримані результати збігаються з даними Nguyen Huu Chi (1995). вивченні етіологічної структури гострих вірусних гепатитів було обстежено 129 хворих, що надійшли до Центру тропічних хвороб р. Хошіміна. Дослідження показали, що майже у чверті хворих з клінікою гострого вірусного гепатиту в сироватці крові визначалися два маркери: у 6,2% - ГА + ГВ, у 11,6% - ГВ + ГС, ще у 8% - ГВ + ГИ. Моноінфекція мала місце у 73,6% хворих, причому, домінуюче місце займали вірусні гепатити В і С (відповідно 30,2% і 20,9%). хворі ОВГ пізно поступили в стаціонар, в середньому на 14,8 + 5,4 день хвороби і на 7,1 + 3,5 день жовтяниці. ВГВ і ВГЕ частіше зустрічався диспепсичний варіант преджелтушного періоду (відповідно 46,2% і 62,5%), при ВГА і ВГС зазначений варіант мав місце лише у чверті хворих. Слід зазначити, що при ВГС частіше спостерігався безсимптомний або астено-вегетативний варіант преджелтушного періоду (42,8%). У 28,2% хворих на ГВ і у 25,9% хворих ГС мали місце позапечінкові прояви (судинні зірочки і телеангіектазії). Гепато-спеномегалія виявлена у 30,7% хворих на ГВ і 48,2% хворих ГС. Тривалість жовтяниці більше двох тижнів мала місце у 43,6% пацієнтів, які страждають ГВ і у 40,7% пацієнтів, які страждають ГС. У всіх хворих активність АлАТ перевищувала норму більш ніж 2,5 рази. Вона нормалізувалася протягом 1-3 тижнів після зникнення жовтяниці. Летальних випадків не було. Клініко-лабораторна і епідеміологічна характеристика ГВГВ і ОВДП у жінок фертильного віку м. Санкт-Петербурга Незважаючи на те, що клінічні прояви ГВ і ГС висвітлені у світовій літературі досить докладно (Фарбер Н.А., 1977; Соринсон С.М., 1987 ; Дунаєвський О.А., 1990; Васильєва О.О., 1995; Phan Thanh Hai, 1994; Nguyen Huu Chi, 1995; Nguyen Sao Trung, 1995), дані про характер перебігу захворювань у жінок фертильного віку, у яких може реалізуватися вертикальний шлях інфікування дитини нечисленні і часто суперечливі. Це послужило підставою для виконання даної частини цього дослідження. спостереженням знаходилися 185 жінок-хворих ГВГВ і 55 жінок-хворих ОВДП фертильного віку в діапазоні від 14 до 49 років. Як при ГВГВ, так і ОГВС, переважали середньотяжкі форми захворювань (20% легка, 75,1% середньотяжкий і 4,9% важка при ГВГВ і 40% легка, 47,3% середньотяжкий і 12,7% важка при ОВДП). Аналіз показав, що ОВДП, в порівнянні з ГВГВ, характеризувався більш легким клінічним перебігом, переважанням безжовтяничну варіантів захворювання (43,6% проти 17,0%), а також меншою тривалістю інтоксикаційних проявів (7,9 + 4,4 і 6, 2 + 3,4 днів відповідно). Слід підкреслити, що важкі форми як ГВ так і ГС 1,5 - 2 рази частіше спостерігалися у жінок, що мали супутні захворювання. Такі симптоми періоду розпалу захворювання, як диспепсичні розлади, важкість у правому підребер'ї частіше зустрічалися у хворих ОВДП (38,2% і 38,2% відповідно при ОВДП проти 27,9% і 15,7% при ГВГВ), а шкірний свербіж і артралгії - у хворих на ГВГВ (20,5% і 20,5% відповідно при ГВГВ проти 5,5% і 1,8% при ОВДП). Жовтяниця спостерігалася у 79,5% хворих на ГВГВ і у 63,5% хворих ОВДП. Жовтяничний період ОВДП відрізнявся меншою тривалістю та інтенсивністю жовтяниці (34,6 + 5,0 дня при ГВГВ і 14,9 + 8,7 днів при ОВДП). Концентрація білірубіну та активність АлАТ при ОВДП мали тенденцію до меншій амплітуді коливань їх значень і переважанням помірних змін цих показників, причому досить часто гіперферментемії носила монотонний характер і зберігалася до моменту виписки зі стаціонару. Таким чином, клініко-лабораторні прояви розпалу захворювання ОВДП характеризувалися меншою частотою і ступенем їх вираженості. Тривало зберігається у переважної більшості хворих ОВДП гепатомегалія в поєднанні з гіперферментемією можуть служити підставою для припущення про можливу хронізації процесу у цієї категорії хворих. Отже, вірусний гепатит С, в порівнянні з вірусним гепатитом В, характеризується відносною легкістю перебігу захворювання, але можливістю розвитку хронічного патологічного процесу. На цю особливість HCV-інфекції вказують у своїх роботах Шахгільдян І.В., 1993; Івашкін В.Т., 1995; Михайлов М.І., 1995; Esteban M. et al., 1989; Tabor E. et al., 1993; Phan Thanh Hai, 1994; Nguyen Huu Chi, 1995. Вплив "носійства" НВsAg на перебіг вагітності, пологи і стан здоров'я новонароджених в м. Санкт-Петербурзі. спостереженням знаходилися 308 вагітних - "носії" HBsAg, госпіталізовані в стаціонар для розродження. Вік породіль - "носії" HBsAg, коливаючись від 18 до 44 років склав, в середньому, 25,5 + 0,5 років. Велика частина вагітних була у віці від 20-29 років (68,5%), жінки 30-39 років становили 20,1%; молодше 20 років - 9,1%, а 2,3% були старше 40 років. ході обстеження вагітних-"носійок" HBsAg встановлено, що вірус ГВ справляє негативний вплив на перебіг вагітності, пологів та стан здоров'я новонароджених. Характерним ускладненням у перебіг вагітності у "носіїв" були ранні та пізні токсикози, які склали 6,5% і 12,3%, що якісно збігається з даними Мамкеева Е.Х. (1994). Гестоз другої половини вагітності частіше спостерігався у вагітних з високими титрами HBsAg і наявністю НВеАg. Мабуть, у цієї категорії так званих носіїв HBsAg мав місце хронічний латентно протікає вірусний гепатит. У 11,4% "носіїв" НВsAg спостерігалася загроза викиднів. У здорових вагітних, за даними Мамкеева Е.Х. (1994), - тільки в 2,0% жінок. загальної кількості обстежених вагітних з HBsAg результат вагітності завершився пологами у 292 (94,8%), а у 16 - викидні, що склало 5,2%. Частота викиднів візуально перевищувала таку у вагітних, які заперечували ВГ в анамнезі (3,9%), але була недостовірною. При більше числі спостережень ці відмінності можуть бути переконливими. У 13,0% "носіїв" HBsAg спостерігалися передчасні пологи. При порівняльному аналізі цей показник виявився, приблизно, рівним такого у здорових вагітних - 12,6%. У 85,3% вагітних - "носії" HBsAg вагітність закінчилася пологами. Самі пологи у "носіїв" нерідко супроводжувалися ускладненнями. Так, передчасне відходження навколоплідних вод мало місце у 15,8%, що майже 2 рази перевищувало такий показник у здорових. З 46 жінок (15,8%) з передчасним відходженням навколоплідних вод 36 (78,3%) мали високі титри HBsAg. Слабкість родової діяльності спостерігалася у 13,4% породіль - "носії" HBsAg, тому ці жінки в 3,2 рази частіше піддавалися родостімуляціі, ніж вагітні, які заперечують ВГ в анамнезі (4,1%). Високий титр HBsAg мали 28 (71,8%) жінок цієї групи, в тому числі у 17 (43,6%) встановлено наявність HBeAg. Тривалий безводний період був зареєстрований у 15 (5,1%) вагітних з високими титрами HBsAg, 12 з яких мали антитіла до HBeAg. Швидкі пологи відзначені у 38 (13,0%), стрімкі - у двох породіль (0,7%) і всі вони мали високі титри HBsAg. із серйозних ускладнень в пологах була кровотеча, яке спостерігалося у 29 (9,9% + 1,7) породіль - "носії" HBsAg. Це грізне ускладнення у 11 жінок було гіпотонічним. Порівнюючи частоту кровотеч у "носіїв" з такою у жінок без HBsAg (1,3% за даними Мамкеева Е.Х., 1994), можна прийти до висновку, що у "вірусоносіїв" кровотеча зустрічається частіше (9,9% і 1, 3% відповідно) і лише в осіб з високими титрами HBsAg і наявністю HBeAg. Серед осіб з гіпотонічним кровотечею наявність HBeAg встановлено у 6 породіль. вагітних - "носії" HBsAg виявляються такі часто зустрічаються види патології, як гестози, викидні і пологи з передчасним відходженням навколоплідних вод, слабкість родової діяльності, кровотечі. Вищевказана патологія спостерігається, в основному, у вагітних з високими титрами НВsAg і наявністю в більшості випадків HBeAg. Можна припустити, що всі вони страждали приховано протікає хронічним вірусним гепатитом В. ході обстеження нами виявлено також несприятливий вплив "носійства" HBsAg у вагітних на внутрішньоутробний розвиток плоду і на стан здоров'я новонароджених. Серед 292 новонароджених HBsAg виявлено у сироватці пуповинної крові у 48, що становило 16,4%. Даний показник кардинально відрізняється від такого в м. Хошиміні і, мабуть, свідчить про більше ролі трансплацентарной передачі вірусу, однак, це питання вимагає подальшого вивчення. недоношених дітей (4,8%) від матерів - "носії" HBsAg і дітей, що мали гіпотрофію (4,8%) зустрічалася рідше в порівнянні з дітьми від здорових вагітних (12,4% і 8,9% відповідно). Звертає на себе увагу більш висока частота народження дітей у "носіїв" HBsAg в стані внутрішньоутробної гіпоксії (7,5%) порівняно з такою у породіль, які не мають HBsAg (1,4%). Крім того, у обстежених новонароджених спостерігалися інші види патології, такі як кефалогематома у тім'яній області (2,1%), розлад дихання (1,0%), перинатальна енцефалопатія (2,3%) і родова травма (2,7%) . Росто-вагові показники у новонароджених, народжених від матерів-"носійок" HBsAg, не відрізнялися від таких показників дітей здорових жінок. чином, отримані результати довели, що HBV-інфекція несприятливо впливає на перебіг вагітності, пологів та стан здоров'я новонароджених. А росто-вагові показники у цих дітей не відхилялися від нормальних. Високий рівень інфікування дітей, народжених від матерів - "носії" HBsAg у мм. Хошиміні і Санкт-Петербурзі підтверджує думку інших авторів про те, що він відповідає епідемічної ситуації в регіонах (Tran Thi Loi, 1995; Lee SS, 1996; Richard Guan and Ho Khek Yu, 1997). Висновки Госпітальна захворюваність на вірусні гепатити в місті Хошиміні в 1985 - 1995 р. при коливаннях показників від 3,3 до 36,2 склала, в середньому, 19,2 на 100 000 населення. Вона характеризується хвилеподібною динамікою і тенденцією до зниження, але не відображає справжньої поширеності захворювань внаслідок дефектів в організації епідеміологічного нагляду. Чергування підйомів і спадів захворюваності в динаміці за роками та місяцями року лише частково відображає епідеміологічні закономірності поліетіологічним інфекцій з різними механізмами передачі, зокрема періодичність та сезонність з літньо-осіннім підвищенням захворюваності. Справжня, прихована інтенсивність циркуляції вірусів гепатиту В і С серед донорів у місті Хошиміні в 100-250 разів перевищує госпітальну захворюваність, а серед вагітних жінок - у 150-500 разів, оскільки частота виявлення HBsAg і анти-HCV становить 2,5% + 0 , 8 і 6,9% + 1,3 у донорів, і 10,0% + 1,7 і 3,5% + 1,0 у вагітних жінок відповідно. У цілому, частота виявлення маркерів вірусного гепатиту В і С серед здорового населення перевищила госпітальну захворюваність в 300 разів - 6,0% + 0,9 за НВsAg і 5,3% + 0,9 по анти-HCV. У м. Хошиміні, в основному, циркулюють неідентифіковані серологічні варіанти вірусу ГС, проте зустрічаються і III - VI cеротіпи вірусів. Динамічне обстеження дітей міста Хошіміна, народжених від матерів-"носійок" HBsAg встановило, що їх інфікування відбувається в основному інтранатально і постнатально, оскільки за відсутності HBsAg в пупкової крові, він виявлявся у 28,5% новонароджених до 3-х місячного віку. Кумулятивний показник інфікування до 6-місячного віку збільшився до 40,0%. Етіологічна структура гострих вірусних гепатитів в госпітальних умовах в основному представлена на вірусний гепатит В (30,2%), рідше вірусним геапатітом А - (16,3%) та вірусний гепатит С - (14,2%) і ще рідше вірусним гепатитом Є - (6,2%). Звертає на себе увагу висока питома вага мікст-гепатитів, що склав 26,4% серед обстежених пацієнтів, в основному за рахунок сполучень вірусного гепатиту В і С; вірусного гепатиту В і Е, а також А і В. Гострі вірусні гепатити В і С у жінок - фертильного віку в Санкт-Петербурзі характеризувалися переважанням середньої форми захворювань, а важкі форми гепатитів В і С частіше зустрічалися в осіб з наявністю супутньої патології. При ОВДП переважають безжовтушні форми і тривала гіперферментемії, що є непрямою ознакою поточного патологічного процесу, результат якого проблематичний. "Носійство" HBsAg у вагітних несприятливо впливає на перебіг вагітності, пологи і на стан здоров'я новонароджених. У вагітних - "носії" високих титрів HBsAg, HBeAg частіше ніж у здорових жінок виявлені ранній і пізній токсикоз (нефропатії), загроза переривання вагітності, викидні, передчасне відходження навколоплідних вод, слабкість родової діяльності і кровотечі. Список робіт, опублікованих за темою дисертації Епідеміологічна характеристика та особливості вірусного гепатиту В / / у зб. Актуальні питання профілактичної та клінічної медицини (тези доповідей) - СПб, 1994 - Стор. 38 (співавт. Т. Т. Л. Чан, М. З. Р. Паділья, В. Е. Разафіндрамері). Інтенсивність циркуляції вірусів гепатиту В і С серед населення міста Хошіміна / / у зб. Тези міжнародної конференції "Ідеї Пастера в боротьбі з інфекціями" - СПб - 6-10 червня 1995 - Стор. 100 (соавт. В. В. Нечаєв, Х. Т. Тьен, Ф. Т. Хай). Про поширеність антитіл до вірусу гепатиту С у здорової популяції населення міста Хошиміну - В'єтнам / / у зб. Проблеми санітарно-епідеміологічного благополуччя в північно-західному та інших регіонах РФ - СПб, 1997 - Стор. 178 (соавт. В.В Нечаєв, В. О. Плотнікова). Оцінки етіологічної структури гострих вірусних гепатитів в місті Хошиміні / / у зб. Проблеми санітарно-епідеміологічного благополуччя в північно-західному та інших регіонах РФ - СПб, 1997 - Стор. 178 (соавт. Н. Х. Бінь, В. В. Нечаєв). Інтенсивність циркуляції маркерів вірусу гепатиту В і С серед здорового населення міста Хошіміна / / у зб. Гепатити В, С, D і G - Проблеми вивчення, діагностики, лікування та профілактики - тези доповідей другого Російської конференції з міжнародною участю, 14-16 жовтня 1997 - Москва, 1997 - Стор. 229 (соавт. В. В. Нечаєв, В. О. Плотнікова). Деякі рекомендації про епідеміологічний нагляд за вірусними гепатитами серед населення великого міста / / у журналі "Suc khoe" - Bentre (В'єтнам) - n. 44 - 8 / 1997 - p.5 (на В'єтнамському мовою). Епідеміологічний контроль за вірусними гепатитами / / у газеті "Dong Khoi" - Bentre (В'єтнам), 1997 - n. 1448 - р. 5 (на В'єтнамському мовою). Система епідеміологічного нагляду за вірусними гепатитами серед населення міста / / методичні рекомендації - Хошімін, 1997 (соавт.Т.В.Сологуб, В. В. Нечаєв, Фан Чонг Лан). Вважаю своїм приємним обов'язком висловити величезну подяку моїм науковим керівникам - академіку МАНЕБ - докторові медичних наук, професору В. В. Нечаєву і доктору медичних наук, професора Т. В. Сологуб за отримані знання, постійну увагу і всебічну допомогу у виконанні дисертації. Від щирого серця дякую доктора медичних наук С. Л. Мукомолова і наукового співробітника НІІЕМ ім. Пастера В. А. Плотнікову за методичну та консультативну допомогу у виконанні наукових досліджень. Глибоку вдячність висловлюю викладачам кафедри інфекційних хвороб з курсом тропічної медицини СПбГМА доц. Г. І. Гришанова, доц. Є.П. Гаврилової, доц. Д. В. Борщукову за щиру підтримку, цінні поради та надану допомогу в роботі. Глибоку вдячність висловлюю доцентам кафедри інфекційних хвороб СПбГМА А. Д. Скорина, Г. Ю. Мельникової, асистенту М. М. Погромський за велику увагу та допомогу під час навчання в аспірантурі.
Нгуен Зуй Фонг
ПОРІВНЯЛЬНА КЛІНІКО - ЛАБОРАТОРНА І ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА І ОСОБЛИВОСТІ вірусні гепатити В і С У ОСІБ фертильного віку під В'ЄТНАМУ
14. 00. 10 - інфекційні хвороби
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Санкт-Петербург 1997
Робота виконана в Санкт-Петербурзької Державної медичної академії ім. І. І. Мечникова.
Наукові керівники:
академік МАНЕБ, доктор медичних наук, професор В. В. Нечаєв
доктор медичних наук, професор Т. В. Сологуб
Науковий консультант:
доктор медичних наук С. Л. борошномелів
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Л. І. Шляхтенко
доктор медичних наук, професор В.А. Постовий
Провідна установа:
Військово-медична академія ім. С. М. Кірова
Зашита дисертації відбудеться "" 1997 р. в годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Санкт-Петербурзької державної медичної академії ім. І. І. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Піскарьовський пр., будинок 47).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Санкт-Петербурзької Державної медичної академії ім. І. І. Мечникова.
Автореферат розісланий "" 1997 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор А. Г. Бойцов Актуальність дослідження Вірусні гепатити є широко поширеними захворюваннями серед населення. За даними ВООЗ, у світі налічується більше двох мільярдів інфікованих вірусом гепатиту В (HBV), з них - близько 350 мільйонів є хронічними "носіями" НВsАg (WHO - "Control of hepatitis B", 1992; WHO "Hepatitis B: Immunisation of new borne infants ", 1992; Takusei U et al., 1994; Lee SS, 1996;" Світовий досвід профілактики гепатиту В "- SmithКline Beecham-1997). Щорічно з числа "носіїв" приблизно два мільйони чоловік помирає від цирозу печінки або гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), а в країнах Східної, Південно-Східної Азії, Африки у 80% етіологічної причиною ГЦК є НВV (Всесвітній форум охорони здоров'я - ВООЗ - Женева, 1990 р.). Після відкриття та виділення геному вірусу гепатиту С (HCV) увагу вчених і практичних лікарів привертає до себе ця інфекція. За даними ВООЗ, 3% населення земної кулі інфіковано HCV, причому, понад 170 млн. з них є хронічними носіями. Вірус гепатиту С має високі хроніогеннимі і онкогенними потенціями, які в кілька разів перевищують такі вірусу гепатиту В. В'єтнам відноситься до регіонів з високою інтенсивністю циркуляції вірусів гепатитів, зокрема, вірусів гепатиту В і С, рівень "носійства" яких серед здорового населення коливається від 6 до 20% (Hoang Т.N. і Nguyen Т.V., 1991 р. , WER, 1997). У зв'язку з цим у В'єтнамі і, зокрема, у м. Хошиміні стала розроблятися система заходів по боротьбі з вірусними гепатитами (ВГ). Незважаючи на деякі успіхи, досягнуті у вивченні цієї проблеми, багато епідеміологічні та клінічні аспекти залишаються до кінця не розкритими. Так, у республіці В'єтнам недостатньо вивчені питання, що стосуються джерел інфекції, зокрема не визначено роль жінок фертильного віку та вагітних, не вивчені епідеміологічні закономірності НBV-інфекції в цілому, причини високого рівня "носійства" HBsAg у дітей і в осіб фертильного віку, не встановлені закономірності та рушійні сили епідемічного процесу, шляхи, фактори передачі інфекції, у тому числі можливості реалізації вертикального механізму. У країні і місті відсутня обов'язкова реєстрація захворювань на вірусні гепатити, отже не здійснювався епідеміологічний нагляд за ними. У В'єтнамі до цих пір не встановлено рівень поширеності ГС, не налагоджено обстеження донорів крові на наявність антитіл до НСV. Разом з тим відомо, що у хворих відділення гемодіалізу у м. Хошиміні частота виявлення антитіл до HCV досягає 54% (Pham Song et al., 1994 р). Можна припустити, що у В'єтнамі, як і на всіх інших територіях з високою інтенсивністю циркуляції вірусу гепатиту В, більшість випадків інфікування відбувається в дитинстві. Діти можуть бути "носіями" HBsAg з моменту народження, заражатися від матері як перинатально, так і постнатально (Pham Song, Dao Dinh Duc et al., 1994, Buu Mat, Vu TTH et al., 1994). За даними ВООЗ, хронічними "носіями" HBsAg стають від 70 до 90% дітей народилися від матерів - "носії" (Бюлетень ВООЗ -1988; Всесвітній форум охорони здоров'я ВООЗ - 1990). Недостатньо вивчені особливості клінічного перебігу ГС у жінок фертильного віку. У зв'язку з вищевикладеним вивчення епідеміологічних закономірностей і поширеності, а також особливостей клінічного перебігу ГВ і ГС в осіб фертильного віку є актуальною науковою задачею. Розробка заходів боротьби та профілактики ВГВ і ВГС на регіональному рівні відповідає практичним завданням охорони здоров'я В'єтнаму. Мета і завдання дослідження Мета роботи: на основі вивчення епідеміологічних закономірностей, особливостей циркуляції вірусів гепатитів В і С серед населення Хошіміна, характеру джерел розробити заходи, спрямовані на профілактику цих захворювань. Визначити особливості клінічного перебігу НВV-і НСV-інфекцій у осіб фертильного віку і встановити можливість інфікування дітей, народжених від матерів, які страждають НВ-вірусної інфекцією. Для досягнення зазначеної мети були поставлені наступні завдання: За реєстраційними даними провести ретроспективний епідеміологічний аналіз госпітальної захворюваності на вірусні гепатити в м. Хошиміні за 1985-1995 рр.. Вивчити етіологічну структуру гострих вірусних гепатитів в м. Хошиміні. Визначити на HBsAg і анти-HCV поширеність ГВ і ГС серед різних груп населення Хошіміна (донори, вагітні). Вивчити частоту і динаміку появи НВsAg у дітей, народжених від матерів, які страждають НВ-вірусної інфекцією. Виявити особливості клінічного перебігу гострого вірусного гепатиту В і С у жінок фертильного віку і встановити вплив вірусу ГВ на перебіг вагітності, пологів та стан здоров'я новонароджених. Розробити методичні рекомендації для лікарів практичної охорони здоров'я В'єтнаму з боротьби та профілактики ВГВ і ВГС. Положення, що виносяться на захист Реєстрований епідемічний процес вірусних гепатитів в м. Хошиміні характеризується низькою інтенсивністю і не відображає справжньої епідемічної ситуації в регіоні. Широка поширеність приховано протікаючих форм епідемічного процесу ВГВ і ВГС у здоровій популяції населення (донори та вагітні) зумовлює високий рівень інфікування дітей і популяції в цілому. Гострі ВГВ і ВГС у жінок фертильного віку м. Санкт-Петербурга протікають переважно в среднетяжелой формі. При ВГС, як правило, довго зберігається гепатомегалія, гіперферментемії, є чітко виражена тенденція до хронізації процесу. Несприятливий вплив вірусу ГВ на перебіг вагітності, виявляється загрозою її переривання, передчасними пологами, гіпотонічними кровотечами в ранньому післяпологовому періоді. Наукова новизна Вперше в м. Хошиміні на великому фактичному матеріалі були вивчені епідеміологічні закономірності та особливості епідемічного процесу ВГ, встановлена структура гострих вірусних гепатитів, виявлена справжня поширеність HBV-і HCV-інфекції в окремих групах населення (донори, породіллі та їхні діти). У порівняльному аспекті вивчено особливості клінічного перебігу ГВ і ГС в осіб фертильного віку. Встановлено, що гострий вірусний гепатит В і С у жінок фертильного віку протікає, в основному, в среднетяжелой формі з довго збереження гепатомегалією, а при гострому вірусному гепатиті С і гіперферментемією. Практична цінність роботи В умовах високого рівня циркуляції вірусу гепатиту В в республіці В'єтнам обгрунтовано необхідність активного виявлення в групах ризику з обов'язковою реєстрацією всіх хворих і "носіїв" НВsAg. З метою зниження захворюваності, рівня "носійства" і зменшення несприятливих клінічних та епідеміологічних наслідків у В'єтнамі доведена необхідність обстеження донорів та осіб фертильного віку на маркери вірусів гепатитів В і С. Запропонований комплекс заходів буде направлений на запобігання хронізації процесу і тим самим - несприятливих епідеміологічних наслідків . Встановлено, що в осіб фертильного віку ГВГВ і ОВДП протікають, в основному, в среднетяжелой формі, тому має місце реальна загроза розвитку специфічних ускладнень, що впливають на прогноз захворювання і стан здоров'я дітей. За результатами роботи опубліковані методичні рекомендації: "Система епідеміологічного нагляду за вірусними гепатитами серед населення міста" в'єтнамською мовою, які впроваджені в практичну роботу міського центру профілактичної медицини та центру тропічних хвороб р. Хошіміна. Апробація роботи. Матеріали дисертації використані у підготовці методичних рекомендації з профілактиці ВГВ і ВГС у В'єтнамі. Результати роботи докладені на науковій конференції СПбГМА в квітні 1994 року; на міжнародній конференції "Ідеї Пастера в боротьбі з інфекціями" - СПб в червні 1995 року; на 2-ий Російській науково-практичній конференції з міжнародною участю, Москва - жовтень 1997 року; а також викладено в методичних рекомендаціях "Система епідеміологічного нагляду за вірусними гепатитами серед населення міста" в'єтнамською мовою. Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях кафедри інфекційних хвороб з курсом тропічної медицини СПбГМА ім. І. І. Мечникова. Публікації За темою дисертації опубліковано 8 друкованих робіт. Труктура і обсяг дисертації Робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатку. Список літератури містить посилання на 81 росіян і 138 іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 32 таблицями, 10 рисунками. Матеріали, обсяг і методи дослідження Характер і обсяг досліджень з вивчення клініко-епідеміологічної характеристики та особливостей вірусних гепатитів В і С у В'єтнамі в осіб фертильного віку визначалися актуальністю та недостатньою вивченістю НВV-і HCV-інфекції в цілому в країні, в тому числі і в місті Хошиміні. Робота включає наступні розділи: - Аналіз основних закономірностей та особливостей епідемічного процесу гострих вірусних гепатитів без етіологічної розшифровки в місті Хошиміні за 1985-1995 рр.. за матеріалами реєстрації в центрі профілактичної медицини міста (колишня міська санепідстанція). Він включає ретроспективний епідеміологічний аналіз випадків вірусних гепатитів за 11 років, госпіталізованих у стаціонари, середньобагаторічне помісячну динаміку захворюваності гострими вірусними гепатитами без етіологічної розшифровки, групи ризику і т.д. - Вивчення епідеміологічних особливостей прихованої циркуляції вірусу гепатиту В і С серед здорового населення м. Хошіміна шляхом дослідження на маркери вірусу В і С проб крові у донорів і у вагітних жінок. Сироватки крові були узяті у 361 донора (153 сироватки у вересні 1993 і 208 - у березні 1995) з центру гематології та переливання крові міста і у 319 вагітних жінок (51 сироватка в лютому 1994 і 268 сироваток в березні 1995), які звернулися в жіночу консультацію лікарні Ту-Зу - місто Хошимін, В'єтнам. Проби крові забиралися з вени одноразовими голками, зберігалися в портативних морозильниках, а потім доставлені в лабораторію НІІЕМ ім. Пастера (Санкт-Петербург) для дослідження. Використовували Kit-monolisa діагностикум в імуноферментному аналізі (ІФА) для виявлення HBsAg. Визначення анти-HCV у сироватках крові проводилося за допомогою оригінальної тест-системи другого покоління, розробленої співробітниками НІІЕМ ім. Пастера. Проведено також серотіпірованіе позитивних сироваток на анти-HCV. Паралельно в якості контролю використовували тест-системи фірми Ortho. - Проведено імуно-серологічне дослідження 300 пар сироваток крові "мати-дитина" в лікарні Ту-Зу (місто Хошимін). Діти сироватки бралися в динаміці п'ятикратно: відразу після народження, на третьому , шостому, дев'ятому і дванадцятому місяці. Сироватки доставлені в імунологічне відділення лікарні СНОRAY (місто Хошимін) для визначення HBsAg методом ЕLISA c біологічним продуктом фірми Diag-Pasteur (Франція). - З метою розшифровки етіологічної структури ВГ, проведено обстеження 129 хворих, які поступили у відділення "Гепатопатологіі" центру тропічних хвороб міста Хошіміна в період з 1-го березня по 31-е липня 1996 з первинним діагнозом "Вірусний гепатит - жовтянична форма". Оперативним методом на них заповнені стаціонарні карти, проведено лабораторне дослідження і спостереження. сироватці кожного хворого визначалися наступні маркери: HBsAg; IgM-anti HBc; IgM-anti HAV та IgM-anti HEV методом ELISA за допомогою тест-системи фірми Abbott-USA. Дослідження проводилися в лабораторії центру тропічних хвороб (м. Хошімін). Принципи діагностики: якщо у хворого виявляється IgM-anti HAV, то у нього ставився діагноз вірусного гепатиту А; Якщо у пацієнта визначалися IgM-anti HВc або HBsAg, то у нього діагностували вірусний гепатит В. При детекції у хворого anti-HCV формулювали діагноз вірусного гепатиту С і, нарешті, за наявності у хворого IgM-anti HEV cтавілі діагноз вірусного гепатиту Е. - Дана клініко-лабораторна і епідеміологічна характеристика НBV-і HCV-інфекції у 548 жінок фертильного віку, госпіталізованих до лікарні № 30 ім. С. П. Боткіна. Всі жінки розбиті на три групи: Перша група включала 185 жінок, які госпіталізовані в стаціонар з приводу вірусного гепатиту В в період з січня 1992 року по липень 1994 року. Друга група - 55 жінок, які госпіталізовані в стаціонар з приводу вірусного гепатиту С у період з січня 1996 року по липень 1996 року. Третя група - 308 вагітних жінок з НВs - антигенемією, що надійшли в стаціонар з приводу пологів у період з першого січня 1994 року по шостого червня 1996 року. Сироватки дітей, народжених від цих матерів, були взяті одноразово відразу після народження і досліджені на наявність НВsAg в імунологічної лабораторії лікарні № 30 ім. С. П. Боткіна. - Вивчено вплив "носійства" прихованої HBV-інфекції на перебіг вагітності, пологи і стан здоров'я новонароджених. Проведенні роботи використані методи ретроспективного та проспективного епідеміологічного аналізу, лабораторні дослідження на наявність HBsAg, anti-HBc, anti-HCV і статистичні методи. Статистична обробка результатів дослідження та їх графічне зображення проведено нами на персональному комп'ютері за допомогою стандартних програмних продуктів EXCEL-5.0 і EPI-info-6.0. Cтатістіческая обробка включала визначення середніх величин показників (М), розрахунок стандартних помилок середніх величин цих показників (m), виявлення достовірності відмінностей середніх значень показників у порівнюваних групах з використанням критерію Ст'юдента (t). Відмінності оцінювалися як достовірні при ймовірності вище 95% (р <0,05 або t> 2). Темп приросту багаторічної захворюваності оцінювався за формулою T = V (Y'n / Y'1) * 100%. Результати досліджень Особливості прояву епідемічного процесу вірусних гепатитів в місті Хошиміні в 1985 - 1995 роках протягом 11 років з 1985 по 1995 роки середньобагаторічне госпітальна захворюваність вірусними гепатитами в місті Хошиміні має тенденцію до зниження, причому темп зниження за 11 років склав 85,6%. Згідно з даними офіційної статистики захворюваність ВГ за 11 років коливалася від 3,3 до 36,2, і склала, в середнім, 19,2 на 100 тис. населення. У цілому по місту багаторічна госпітальна захворюваність ВГ виявляє тенденцію до зниження, а динаміка носить яскраво виражений хвилеподібний характер. Хвилеподібність епідемічного процесу ВГ по роках свідчить про його циклічності. Виявлено два повних циклу з послідовним підйомом і спадом захворюваності. Тривалість підйомів склала 1 рік, а тривалість спадів коливалася від 1 до 4 років (рис. 1). Виявилося, що за аналізований період надзвичайно різких підйомів госпітальної захворюваності, пов'язаних з дією випадкових причин у місті Хошиміні не було. Вивчення среднемноголетнее річної динаміки захворюваності дозволило встановити формування її рівнів за рахунок цілорічно діючих факторів. Аналіз інтенсивних показників свідчить про те, що сумарний показник захворюваності на всі етіологічними формами ВГ був низьким, що на нашу думку, не відображає справжньої картини захворюваності. Це, як правило, тільки видима частина "айсберга", яка містить далеко не повне число навіть манифестной протікаючих захворювань. У неї не увійшли легкі, безжовтушні, стерті випадки захворювань, залишені для лікування вдома або не виявлені зовсім. Крім того, в статистику захворюваності ВГ міського центру профілактичної медицини не увійшли хворі, які отримують лікування в приватних традиційних медичних пунктах. Не зареєстрованими залишилися і випадки виявлення носійства вірусів. аналізі среднемноголетнее помісячного динаміки госпітальної захворюваності за 1985 - 1995 рр.. виділяються місяці, що перевищують середньорічний багаторічний помісячного показник (1,6 на 100 тис. населення). Це червень (1,9); липень (1,7); серпень (2,3); вересень (2,0) та жовтень (1,6) місяці. Місяцями з низьким значенням захворюваності є січень, лютий, березень, квітень, листопад і грудень. Криві среднемноголетнее помісячного динаміки захворюваності на вірусні гепатити в роки підйому і роки спаду суттєво відрізнялися між собою не тільки рівнем середніх помісячних показників, але і конфігурацією. У роки підйому літньо-осіннє підвищення захворюваності виявлялося особливо чітко і по видимому обумовлено випадково діючими факторами. З метою з'ясування причин та умов цього явища ми побудували типову криву за даними медіанних значень захворюваності кожного місяця. формі типової кривої (рис.2) видно, що період відносно рівномірної захворюваності у м. Хошиміні триває з грудня по травень. З травня - червня по листопад спостерігається літньо - осіння "епідемія". Вузький довірчий інтервал середньобагаторічного показника на відрізку грудень-травень вказує на те, що причини захворюваності в ці місяці мало змінюються в різні роки. Навпаки, широкий довірчий інтервал на відрізку червень-листопад свідчить, ймовірно, про те. що причини активності сезонної "епідемії" в ці місяці дуже варіабельні. Цілорічна і сезонна захворюваність склав 1,26 і 0,05 на 100000 відповідно. Резюмуючи, можна сказати про те, що сезонні "епідемії" грали незначну роль у формуванні госпітальної захворюваності на вірусні гепатити в м. Хошиміні. Поширеність маркерів НВV-і HCV - інфекції серед здорового населення міста Хошіміна Враховуючи низький рівень госпітальної захворюваності у м. Хошиміні, суперечливість даних про частоту циркуляції вірусів гепатиту В і С серед здорового населення міста, ми провели дослідження сироваток крові донорів та вагітних жінок, а також дітей, народжених від матерів - "носії" HBsAg, на наявність відповідних маркерів. Отримані результати показують, що інтенсивність циркуляції вірусу гепатиту В і С серед здорового населення міста слід вважати високою (6,03% + 0,91 за HBsAg і 5,3% + 0,86 за анти-HCV) (рис. 3). Ці показники не перевищували такі інших авторів: 14,8% у НВsAg (Huynh Tan Tien, 1994), 12,0% у HBsAg (Tran Van Be, 1994), 12,7% у НВsAg (Рнам Song, 1994) і 9 , 5% по анти-HCV (Tran Van Be, 1994), 10% по анти-HCV (Pham Song, 1994). Нами також виявлено чіткі відмінності в частоті виявлення HBsAg і анти-HCV у донорів і у вагітних. У вагітних HBsAg визначався частіше, ніж у донорів крові (відповідно 10,03% і 2,5%, р <0,05). Відмінності в частоті виявлення HBsAg у донорів і у вагітних пов'язані, мабуть, з тим, що платні донори крові регулярно обстежуються іммуносерологіческі і усуваються від кроводач при виявленні у них HBsAg. Вагітні ж є частиною популяції даного регіону, але з додатковими факторами ризику зараження гепатитами В і С (висока сексуальна активність, гінекологічні втручання, антитільних депресія внаслідок вагітності). Разом з тим антитіла до вірусу гC у донорів крові визначалися достовірно частіше, ніж у вагітних (6,9% і 3,45% відповідно р <0,05). Висока частота циркуляції вірусу гепатиту С серед донорів крові, мабуть, є результатом відсутності системи обов'язкового їх обстеження на наявність маркера ВГС. Крім того, частину платних донорів крові у В'єтнамі може бути віднесена до групи ризику інфікування HCV (наркомани, повії та особи з тривалим донорським стажем і великою кількістю кроводачі). Наші результати збігаються з матеріалами Нuynh Tan Tien (1994), який наводить такі дані: частота виявлення HBsAg і анти-HCV у вагітних склала 12,0% і 5,0%; а у донорів -2,02% і 16,6% відповідно. Відсутність клінічної симптоматики у донорів і вагітних - "носіїв" вірусів гепатитів В і С, а отже, і епідеміологічної настороженості до них з боку медичні працівників, дозволяє судити про високий ступінь епідемічної значимості цих груп населення в поширенні захворювань. визначення циркулюючих серотипів HCV у м. Хошиміні проведено типування 21 сироватки крові донорів та вагітних (10 донорів та 11 вагітних). Серотіпірованіе здійснювалося методом імуноферментного аналізу. Структура виявлених серотипів виявилася такою: 2 особи мали III серотип (9,5%), 2 - IV та VI (9,5%); 1 - IV та V (4,8%) та 1 - V (4,8% ). У 15 сироватках (71,4%) ідентифікувати серотипи не вдалося. Отримані дані не співпадають з результатами Pham Song (1994), який виявив переважання I серотипу HCV серед 83 хворих м. Ханоя. Таким чином, можна прийти до висновку, що у В'єтнамі циркулюють всі відомі серотипи HCV, а у м. Хошиміні присутні ще й неідентифіковані типи вірусу. Дослідженнями японських вчених (Takamizawa A. et al., 1991; Okamoto H. et al., 1992; Takada N. et al., 1992; Yoshioka K. et al., 1992) встановлена пряма залежність тяжкості перебігу HCV-інфекції від серотипу збудника: у хворих з серотипом II відзначена велика концентрація РНК-вірусу в сироватці крові, і менша ефективність інтерферонотерапії. Навпаки, в осіб з III і IV серотипами HCV відзначався позитивний ефект від застосування інтерферону. У цьому зв'язку можна припустити, що у В'єтнамі використання інтерферону буде корисним у плані профілактики формування хронічного гепатиту, цирозу печінки та гепатоцллюлярной карциноми. Імуно-серологічні дослідження пар сироваток крові "мати-дитина" в м. Хошиміні Високий рівень циркуляції маркерів вірусів гепатитів В і С серед вагітних є потенційною епідемічної передумовою в передачі вірусу гепатиту від матері до дитини. Відомо, що в світі на 100 новонароджених виявляється один заражений HBV дитина (Conjeevaram HS, 1995; Di Bisceglie AM, 1995). У В'єтнамі, за даними Рham Song et al. (1994), частота виявлення HBsAg у дітей, народжених від матерів-"носіїв" HBsAg, становить 44,7%. було досліджено 300 пар сироваток крові "мати-дитина". З них HBsAg виявлено у 35 матерів (11,6%). Крім НВsAg маркери інших вірусів у обстежених не були виявлені, були відсутні також і клінічні прояви захворювання. Всі породіллі вважали себе практично здоровими. Обстеження в динаміці 35 дітей, народжених від матерів - "носії" HBsAg дозволило виявити наступні закономірності. Якщо в перші дні життя у жодного новонародженого маркери НВ-вірусної інфекції виявлені не були, то через 3 місяці, HBsAg визначався вже у 10 дітей (28,5%). У віці 6 місяців додатково виявлено ще 4 випадки носійства HBsAg. Таким чином кумулятивний показник склав 40%. Така ж частота виявлення HBsAg зберігалася при обстеженні дітей на 9-му і на 12-му місяці життя, тобто додаткового інфікування не відбувалося. Отримані дані дозволяють нам висловити припущення про те, що інфікування даної групи дітей сталося або під час пологів, або в постнатальному періоді. Так як всі діти перебували на грудному вигодовуванні, то логічним може бути твердження, що вірус ГВ міг потрапити в організм дитини під час годування. Наші дані збігаються з результатами, отриманими іншими авторами (Pham Song, 1994; Tran Van Be, 1994; Tran Thi Loi, 1995). Проблема трансплацентарной передачі вірусу ГВ вимагає подальшого вивчення. Етіологічна структура гострих вірусних гепатитів в місті Хошиміні аналізі етіологічної структури ОВГ серед госпіталізованих хворих встановлено, що найбільшу питому вагу в ній займав ВГВ (30,2%). Частка ВГА склала 16,3%, а ВГС - 14,2%, маркер ВГЕ - анти-НЕV виявлено у 6,2% хворих. Питома вага мікст-гепатиту склав 26,4%, з них у 11,6% пацієнтів виявлено маркери ВГВ і ВГС, у 7,8% - маркери ВГВ та ВГЕ; у 6,2% - маркери ВГА та ВГВ; у 0, 8% - маркери ВГА та ВГЕ (рис. 4). Велика частка мікст-інфекції ВГВ і ВГС обумовлена, як правило, спільністю шляхів передачі цих збудників і наявністю серед обстежених осіб з високим ризиком зараження. Отримані результати збігаються з даними Nguyen Huu Chi (1995). вивченні етіологічної структури гострих вірусних гепатитів було обстежено 129 хворих, що надійшли до Центру тропічних хвороб р. Хошіміна. Дослідження показали, що майже у чверті хворих з клінікою гострого вірусного гепатиту в сироватці крові визначалися два маркери: у 6,2% - ГА + ГВ, у 11,6% - ГВ + ГС, ще у 8% - ГВ + ГИ. Моноінфекція мала місце у 73,6% хворих, причому, домінуюче місце займали вірусні гепатити В і С (відповідно 30,2% і 20,9%). хворі ОВГ пізно поступили в стаціонар, в середньому на 14,8 + 5,4 день хвороби і на 7,1 + 3,5 день жовтяниці. ВГВ і ВГЕ частіше зустрічався диспепсичний варіант преджелтушного періоду (відповідно 46,2% і 62,5%), при ВГА і ВГС зазначений варіант мав місце лише у чверті хворих. Слід зазначити, що при ВГС частіше спостерігався безсимптомний або астено-вегетативний варіант преджелтушного періоду (42,8%). У 28,2% хворих на ГВ і у 25,9% хворих ГС мали місце позапечінкові прояви (судинні зірочки і телеангіектазії). Гепато-спеномегалія виявлена у 30,7% хворих на ГВ і 48,2% хворих ГС. Тривалість жовтяниці більше двох тижнів мала місце у 43,6% пацієнтів, які страждають ГВ і у 40,7% пацієнтів, які страждають ГС. У всіх хворих активність АлАТ перевищувала норму більш ніж 2,5 рази. Вона нормалізувалася протягом 1-3 тижнів після зникнення жовтяниці. Летальних випадків не було. Клініко-лабораторна і епідеміологічна характеристика ГВГВ і ОВДП у жінок фертильного віку м. Санкт-Петербурга Незважаючи на те, що клінічні прояви ГВ і ГС висвітлені у світовій літературі досить докладно (Фарбер Н.А., 1977; Соринсон С.М., 1987 ; Дунаєвський О.А., 1990; Васильєва О.О., 1995; Phan Thanh Hai, 1994; Nguyen Huu Chi, 1995; Nguyen Sao Trung, 1995), дані про характер перебігу захворювань у жінок фертильного віку, у яких може реалізуватися вертикальний шлях інфікування дитини нечисленні і часто суперечливі. Це послужило підставою для виконання даної частини цього дослідження. спостереженням знаходилися 185 жінок-хворих ГВГВ і 55 жінок-хворих ОВДП фертильного віку в діапазоні від 14 до 49 років. Як при ГВГВ, так і ОГВС, переважали середньотяжкі форми захворювань (20% легка, 75,1% середньотяжкий і 4,9% важка при ГВГВ і 40% легка, 47,3% середньотяжкий і 12,7% важка при ОВДП). Аналіз показав, що ОВДП, в порівнянні з ГВГВ, характеризувався більш легким клінічним перебігом, переважанням безжовтяничну варіантів захворювання (43,6% проти 17,0%), а також меншою тривалістю інтоксикаційних проявів (7,9 + 4,4 і 6, 2 + 3,4 днів відповідно). Слід підкреслити, що важкі форми як ГВ так і ГС 1,5 - 2 рази частіше спостерігалися у жінок, що мали супутні захворювання. Такі симптоми періоду розпалу захворювання, як диспепсичні розлади, важкість у правому підребер'ї частіше зустрічалися у хворих ОВДП (38,2% і 38,2% відповідно при ОВДП проти 27,9% і 15,7% при ГВГВ), а шкірний свербіж і артралгії - у хворих на ГВГВ (20,5% і 20,5% відповідно при ГВГВ проти 5,5% і 1,8% при ОВДП). Жовтяниця спостерігалася у 79,5% хворих на ГВГВ і у 63,5% хворих ОВДП. Жовтяничний період ОВДП відрізнявся меншою тривалістю та інтенсивністю жовтяниці (34,6 + 5,0 дня при ГВГВ і 14,9 + 8,7 днів при ОВДП). Концентрація білірубіну та активність АлАТ при ОВДП мали тенденцію до меншій амплітуді коливань їх значень і переважанням помірних змін цих показників, причому досить часто гіперферментемії носила монотонний характер і зберігалася до моменту виписки зі стаціонару. Таким чином, клініко-лабораторні прояви розпалу захворювання ОВДП характеризувалися меншою частотою і ступенем їх вираженості. Тривало зберігається у переважної більшості хворих ОВДП гепатомегалія в поєднанні з гіперферментемією можуть служити підставою для припущення про можливу хронізації процесу у цієї категорії хворих. Отже, вірусний гепатит С, в порівнянні з вірусним гепатитом В, характеризується відносною легкістю перебігу захворювання, але можливістю розвитку хронічного патологічного процесу. На цю особливість HCV-інфекції вказують у своїх роботах Шахгільдян І.В., 1993; Івашкін В.Т., 1995; Михайлов М.І., 1995; Esteban M. et al., 1989; Tabor E. et al., 1993; Phan Thanh Hai, 1994; Nguyen Huu Chi, 1995. Вплив "носійства" НВsAg на перебіг вагітності, пологи і стан здоров'я новонароджених в м. Санкт-Петербурзі. спостереженням знаходилися 308 вагітних - "носії" HBsAg, госпіталізовані в стаціонар для розродження. Вік породіль - "носії" HBsAg, коливаючись від 18 до 44 років склав, в середньому, 25,5 + 0,5 років. Велика частина вагітних була у віці від 20-29 років (68,5%), жінки 30-39 років становили 20,1%; молодше 20 років - 9,1%, а 2,3% були старше 40 років. ході обстеження вагітних-"носійок" HBsAg встановлено, що вірус ГВ справляє негативний вплив на перебіг вагітності, пологів та стан здоров'я новонароджених. Характерним ускладненням у перебіг вагітності у "носіїв" були ранні та пізні токсикози, які склали 6,5% і 12,3%, що якісно збігається з даними Мамкеева Е.Х. (1994). Гестоз другої половини вагітності частіше спостерігався у вагітних з високими титрами HBsAg і наявністю НВеАg. Мабуть, у цієї категорії так званих носіїв HBsAg мав місце хронічний латентно протікає вірусний гепатит. У 11,4% "носіїв" НВsAg спостерігалася загроза викиднів. У здорових вагітних, за даними Мамкеева Е.Х. (1994), - тільки в 2,0% жінок. загальної кількості обстежених вагітних з HBsAg результат вагітності завершився пологами у 292 (94,8%), а у 16 - викидні, що склало 5,2%. Частота викиднів візуально перевищувала таку у вагітних, які заперечували ВГ в анамнезі (3,9%), але була недостовірною. При більше числі спостережень ці відмінності можуть бути переконливими. У 13,0% "носіїв" HBsAg спостерігалися передчасні пологи. При порівняльному аналізі цей показник виявився, приблизно, рівним такого у здорових вагітних - 12,6%. У 85,3% вагітних - "носії" HBsAg вагітність закінчилася пологами. Самі пологи у "носіїв" нерідко супроводжувалися ускладненнями. Так, передчасне відходження навколоплідних вод мало місце у 15,8%, що майже 2 рази перевищувало такий показник у здорових. З 46 жінок (15,8%) з передчасним відходженням навколоплідних вод 36 (78,3%) мали високі титри HBsAg. Слабкість родової діяльності спостерігалася у 13,4% породіль - "носії" HBsAg, тому ці жінки в 3,2 рази частіше піддавалися родостімуляціі, ніж вагітні, які заперечують ВГ в анамнезі (4,1%). Високий титр HBsAg мали 28 (71,8%) жінок цієї групи, в тому числі у 17 (43,6%) встановлено наявність HBeAg. Тривалий безводний період був зареєстрований у 15 (5,1%) вагітних з високими титрами HBsAg, 12 з яких мали антитіла до HBeAg. Швидкі пологи відзначені у 38 (13,0%), стрімкі - у двох породіль (0,7%) і всі вони мали високі титри HBsAg. із серйозних ускладнень в пологах була кровотеча, яке спостерігалося у 29 (9,9% + 1,7) породіль - "носії" HBsAg. Це грізне ускладнення у 11 жінок було гіпотонічним. Порівнюючи частоту кровотеч у "носіїв" з такою у жінок без HBsAg (1,3% за даними Мамкеева Е.Х., 1994), можна прийти до висновку, що у "вірусоносіїв" кровотеча зустрічається частіше (9,9% і 1, 3% відповідно) і лише в осіб з високими титрами HBsAg і наявністю HBeAg. Серед осіб з гіпотонічним кровотечею наявність HBeAg встановлено у 6 породіль. вагітних - "носії" HBsAg виявляються такі часто зустрічаються види патології, як гестози, викидні і пологи з передчасним відходженням навколоплідних вод, слабкість родової діяльності, кровотечі. Вищевказана патологія спостерігається, в основному, у вагітних з високими титрами НВsAg і наявністю в більшості випадків HBeAg. Можна припустити, що всі вони страждали приховано протікає хронічним вірусним гепатитом В. ході обстеження нами виявлено також несприятливий вплив "носійства" HBsAg у вагітних на внутрішньоутробний розвиток плоду і на стан здоров'я новонароджених. Серед 292 новонароджених HBsAg виявлено у сироватці пуповинної крові у 48, що становило 16,4%. Даний показник кардинально відрізняється від такого в м. Хошиміні і, мабуть, свідчить про більше ролі трансплацентарной передачі вірусу, однак, це питання вимагає подальшого вивчення. недоношених дітей (4,8%) від матерів - "носії" HBsAg і дітей, що мали гіпотрофію (4,8%) зустрічалася рідше в порівнянні з дітьми від здорових вагітних (12,4% і 8,9% відповідно). Звертає на себе увагу більш висока частота народження дітей у "носіїв" HBsAg в стані внутрішньоутробної гіпоксії (7,5%) порівняно з такою у породіль, які не мають HBsAg (1,4%). Крім того, у обстежених новонароджених спостерігалися інші види патології, такі як кефалогематома у тім'яній області (2,1%), розлад дихання (1,0%), перинатальна енцефалопатія (2,3%) і родова травма (2,7%) . Росто-вагові показники у новонароджених, народжених від матерів-"носійок" HBsAg, не відрізнялися від таких показників дітей здорових жінок. чином, отримані результати довели, що HBV-інфекція несприятливо впливає на перебіг вагітності, пологів та стан здоров'я новонароджених. А росто-вагові показники у цих дітей не відхилялися від нормальних. Високий рівень інфікування дітей, народжених від матерів - "носії" HBsAg у мм. Хошиміні і Санкт-Петербурзі підтверджує думку інших авторів про те, що він відповідає епідемічної ситуації в регіонах (Tran Thi Loi, 1995; Lee SS, 1996; Richard Guan and Ho Khek Yu, 1997). Висновки Госпітальна захворюваність на вірусні гепатити в місті Хошиміні в 1985 - 1995 р. при коливаннях показників від 3,3 до 36,2 склала, в середньому, 19,2 на 100 000 населення. Вона характеризується хвилеподібною динамікою і тенденцією до зниження, але не відображає справжньої поширеності захворювань внаслідок дефектів в організації епідеміологічного нагляду. Чергування підйомів і спадів захворюваності в динаміці за роками та місяцями року лише частково відображає епідеміологічні закономірності поліетіологічним інфекцій з різними механізмами передачі, зокрема періодичність та сезонність з літньо-осіннім підвищенням захворюваності. Справжня, прихована інтенсивність циркуляції вірусів гепатиту В і С серед донорів у місті Хошиміні в 100-250 разів перевищує госпітальну захворюваність, а серед вагітних жінок - у 150-500 разів, оскільки частота виявлення HBsAg і анти-HCV становить 2,5% + 0 , 8 і 6,9% + 1,3 у донорів, і 10,0% + 1,7 і 3,5% + 1,0 у вагітних жінок відповідно. У цілому, частота виявлення маркерів вірусного гепатиту В і С серед здорового населення перевищила госпітальну захворюваність в 300 разів - 6,0% + 0,9 за НВsAg і 5,3% + 0,9 по анти-HCV. У м. Хошиміні, в основному, циркулюють неідентифіковані серологічні варіанти вірусу ГС, проте зустрічаються і III - VI cеротіпи вірусів. Динамічне обстеження дітей міста Хошіміна, народжених від матерів-"носійок" HBsAg встановило, що їх інфікування відбувається в основному інтранатально і постнатально, оскільки за відсутності HBsAg в пупкової крові, він виявлявся у 28,5% новонароджених до 3-х місячного віку. Кумулятивний показник інфікування до 6-місячного віку збільшився до 40,0%. Етіологічна структура гострих вірусних гепатитів в госпітальних умовах в основному представлена на вірусний гепатит В (30,2%), рідше вірусним геапатітом А - (16,3%) та вірусний гепатит С - (14,2%) і ще рідше вірусним гепатитом Є - (6,2%). Звертає на себе увагу висока питома вага мікст-гепатитів, що склав 26,4% серед обстежених пацієнтів, в основному за рахунок сполучень вірусного гепатиту В і С; вірусного гепатиту В і Е, а також А і В. Гострі вірусні гепатити В і С у жінок - фертильного віку в Санкт-Петербурзі характеризувалися переважанням середньої форми захворювань, а важкі форми гепатитів В і С частіше зустрічалися в осіб з наявністю супутньої патології. При ОВДП переважають безжовтушні форми і тривала гіперферментемії, що є непрямою ознакою поточного патологічного процесу, результат якого проблематичний. "Носійство" HBsAg у вагітних несприятливо впливає на перебіг вагітності, пологи і на стан здоров'я новонароджених. У вагітних - "носії" високих титрів HBsAg, HBeAg частіше ніж у здорових жінок виявлені ранній і пізній токсикоз (нефропатії), загроза переривання вагітності, викидні, передчасне відходження навколоплідних вод, слабкість родової діяльності і кровотечі. Список робіт, опублікованих за темою дисертації Епідеміологічна характеристика та особливості вірусного гепатиту В / / у зб. Актуальні питання профілактичної та клінічної медицини (тези доповідей) - СПб, 1994 - Стор. 38 (співавт. Т. Т. Л. Чан, М. З. Р. Паділья, В. Е. Разафіндрамері). Інтенсивність циркуляції вірусів гепатиту В і С серед населення міста Хошіміна / / у зб. Тези міжнародної конференції "Ідеї Пастера в боротьбі з інфекціями" - СПб - 6-10 червня 1995 - Стор. 100 (соавт. В. В. Нечаєв, Х. Т. Тьен, Ф. Т. Хай). Про поширеність антитіл до вірусу гепатиту С у здорової популяції населення міста Хошиміну - В'єтнам / / у зб. Проблеми санітарно-епідеміологічного благополуччя в північно-західному та інших регіонах РФ - СПб, 1997 - Стор. 178 (соавт. В.В Нечаєв, В. О. Плотнікова). Оцінки етіологічної структури гострих вірусних гепатитів в місті Хошиміні / / у зб. Проблеми санітарно-епідеміологічного благополуччя в північно-західному та інших регіонах РФ - СПб, 1997 - Стор. 178 (соавт. Н. Х. Бінь, В. В. Нечаєв). Інтенсивність циркуляції маркерів вірусу гепатиту В і С серед здорового населення міста Хошіміна / / у зб. Гепатити В, С, D і G - Проблеми вивчення, діагностики, лікування та профілактики - тези доповідей другого Російської конференції з міжнародною участю, 14-16 жовтня 1997 - Москва, 1997 - Стор. 229 (соавт. В. В. Нечаєв, В. О. Плотнікова). Деякі рекомендації про епідеміологічний нагляд за вірусними гепатитами серед населення великого міста / / у журналі "Suc khoe" - Bentre (В'єтнам) - n. 44 - 8 / 1997 - p.5 (на В'єтнамському мовою). Епідеміологічний контроль за вірусними гепатитами / / у газеті "Dong Khoi" - Bentre (В'єтнам), 1997 - n. 1448 - р. 5 (на В'єтнамському мовою). Система епідеміологічного нагляду за вірусними гепатитами серед населення міста / / методичні рекомендації - Хошімін, 1997 (соавт.Т.В.Сологуб, В. В. Нечаєв, Фан Чонг Лан). Вважаю своїм приємним обов'язком висловити величезну подяку моїм науковим керівникам - академіку МАНЕБ - докторові медичних наук, професору В. В. Нечаєву і доктору медичних наук, професора Т. В. Сологуб за отримані знання, постійну увагу і всебічну допомогу у виконанні дисертації. Від щирого серця дякую доктора медичних наук С. Л. Мукомолова і наукового співробітника НІІЕМ ім. Пастера В. А. Плотнікову за методичну та консультативну допомогу у виконанні наукових досліджень. Глибоку вдячність висловлюю викладачам кафедри інфекційних хвороб з курсом тропічної медицини СПбГМА доц. Г. І. Гришанова, доц. Є.П. Гаврилової, доц. Д. В. Борщукову за щиру підтримку, цінні поради та надану допомогу в роботі. Глибоку вдячність висловлюю доцентам кафедри інфекційних хвороб СПбГМА А. Д. Скорина, Г. Ю. Мельникової, асистенту М. М. Погромський за велику увагу та допомогу під час навчання в аспірантурі.