Вірусні гепатити А і В

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

На правах рукопису




ПОТЄХІН ІГОР В'ЯЧЕСЛАВОВИЧ



ДЕЯКІ КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ОКСІГЕНОБАРОТЕРАПІІ гострих вірусних гепатитів А І В У ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ



14.00.10 - інфекційні хвороби


АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук





Санкт-Петербург - 1998
Робота виконана у Військово-медичної академії.

Науковий керівник - член-кореспондент РАПН академік МАНЕБ
доктор медичних наук професор Лобзин Ю.В.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор
Подлевський А.Ф.
доктор медичних наук професор
Журкін А.Т.

Провідна установа: Санкт-Петербурзький Державний медич-
ський університет ім. акад. І.П. Павлова.

Захист дисертації відбудеться "______" _________________ 1998
о ___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.106.03.05 у Військово-медичної академії (194044 м. Санкт-Петербург, вул. Лебедєва 6).
З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці Військово-медичної академії.
Автореферат розісланий "______" ____________ 1998

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук професор Ляшенко Ю.І. ВСТУП Актуальність теми Інфекційні хвороби є найбільш частими і поширеними серед населення, вони приводять у цілому до найбільших працевтрати [Лобзин Ю.В. 1994, Рахманова А.Г. 1995, Покровський В.І. 1996]. Значимість гострих вірусних гепатитів (ВГ) у структурі інфекційної патології людини на сьогоднішній день визначається стійкою тенденцією зростання захворюваності, повсюдної поширеністю, значною частотою хронізації і несприятливих результатів [Жданов В.М. та ін 1986, Блюгер А.Ф. 1988, Кошиль О.І. 1996, Соринсон С.М. 1996, Шувалова Е.П. та ін 1996, Ghendon YZ 1993, Henry HH 1995]. Високий рівень захворюваності ВГ зберігається і серед військовослужбовців різних контингентів, представляючи велику військово-епідеміологічну значимість [Ляшенко Ю.І. та ін 1996, Хазанов А.І. 1996, Чиж І.М. 1997]. Відомо, що гіпоксія і багато в чому пов'язана з нею надлишкова активація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) на тлі недостатності антиоксидантної системи (АОС) відіграють ключову роль у механізмах розвитку патологічного процесу при вірусному ураженні печінки [Дядик В.П. 1987, Біленко М.В. 1989, Журкін А.Т. та ін 1989, Юнева М.В. 1990, Нікітін Є.В. 1991, Антонова Т.В. 1993, Mc Cord JM 1985, Lever AML 1987, Maeda N. 1991, Feher J. 1992]. Підвищення інтенсивності ліпопероксидації лежить в основі порушення проникності мембран гепатоцитів та розвитку процесу цитолізу, який є неспецифічною реакцією клітин печінки на дію стресорних агентів різної природи [Лучшев В.І. 1984, Блюгер А.Ф. 1985, Бондаренко І.Г. та ін 1990, Suematsu F. 1977, Adkinson D. 1986, Аnnoni G. 1990, Poli G. 1993]. Вітчизняними і зарубіжними вченими накопичено великий досвід у лікуванні та реабілітації хворих на ВГ. Проте, до цих пір не знайдено прийнятних етіотропних засобів і основним методом лікування залишається патогенетична терапія [Подлевський А.Ф. 1988, Дунаєвський О.А. 1993, Волжанин В.М. та ін 1995, Соринсон С.М. 1996, Hirchman Sh. Z. 1995]. Найбільш дієвою зброєю патогенетичної антигіпоксичний терапії є гіпербарична оксигенація, здатна компенсувати всі види гіпоксії, що розвиваються в організмі хворого ВГ [Сапів І.А. 1982, Ефуні С.М. та ін 1986, Кучерявцев А.А. 1996, James P. 1993]. Цей метод лікування має специфічний механізм дії відрізняється від інших видів оксигенотерапії. Замісний ефект гіпербаричної кисню, що ліквідує гіпоксію та її наслідки, обмежений часом експозиції і швидко зникає після закінчення сеансу, кінцевий же результат, стійко зберігається протягом тривалого часу, визначається гіпероксіческім впливом [Петровський Б.В. та ін 1987, Демуров Є.А. 1989, Леонов О.М. 1996, Harabin AL 1990, Davis JC 1995]. Дані літератури свідчать про сприятливий вплив оксігенобаротерапіі (ОБТ) на перебіг та наслідки ВГ: скорочується тривалість інтоксикації і тривалість лікування в стаціонарі, знижується частота ускладнень і летальних випадків [Блюгер А.Ф. та ін 1983, Аксельрод А.Ю. 1986, Нікіфоров В.М. та ін 1988, Болдирєв Н.А. та ін 1989, Гостєв Ю.П. 1990, Іванов К.С. та ін 1992, Blum D. 1972, Milkov M. 1996]. У той же час, показання та схеми застосування ОБТ вибираються на основі емпіричних підходів, що враховують лише рутинні клініко-біохімічних показники [Єрмаков Є.В. та ін 1986, Кучерявцев А.А. 1987, Віксна Л.М. та ін 1988, Нікіфоров В.М. та ін 1988, Лукич В.Л. та ін 1989, Габрилович Д.І. та ін 1990]. Розроблені спеціальні критерії впливу гіпербаричної кисню в основному націлені на виключення небезпеки кисневого отруєння [Шніцер С.В. 1987, Лукаш А.І. та ін 1989, Кулешов В.І. 1991, Садєкова С.І. 1991, Ефуні С.М. 1993] і не дозволяють відзначати його терапевтичний вплив. Пошуку способів оцінки впливу ОБТ на перебіг вірусного гепатиту для прогнозування ефекту та оптимізації лікування і присвячено даний дослідження. Мета роботи Метою роботи було визначення комплексу клінічних, біохімічних і психофізіологічних критеріїв оцінки ефективності застосування ОБТ у хворих на гострі вірусні гепатити А і В. Завдання дослідження 1. Вивчити динаміку клінічних, клініко-біохімічних та психофізіологічних показників у хворих на різні форми ВГ у розпалі захворювання і періоді реконвалесценції. 2. Вивчити динаміку деяких показників перекисного окислення ліпідів у сироватці крові та еритроцитах хворих на ВГ. 3. Провести комплексну оцінку і порівняння досліджуваних показників у хворих на ВГ на тлі використання ОБТ і без неї. 4. Визначити критерії ефективного застосування ОБТ у складі комплексного лікування хворих на ВГ. Наукова новизна дослідження Вперше отримані нові дані про вплив ОБТ на про-і антиоксидантні системи при гострих вірусних гепатитах А і В у осіб молодого віку. Встановлено, що в першу чергу лікувальну дію гіпербаричної кисню виявляється в нормалізації інтенсивності ПОЛ, в той час як підвищення активності систем антиоксидантного захисту оцінюється тільки на рівні тенденції. Показано, що позитивна динаміка рівня малонового діальдегіду і прихованого прооксидантно потенціалу, показників кінетики перекісної ХЛ може служити в якості інформативного критерію ефективного впливу гіпербаричної кисню у хворих на вірусний гепатит та повноти одужання. Зниження загального індексу загасання ХЛ в 2 і більше рази дає підставу для диференційованого підходу до призначення ОБТ та індивідуалізації тактики лікування. Вперше показана діагностична цінність методики ініційованої ХЛ для оцінки рівня процесів ліпопероксидації та активності протиокислювальні систем при вірусному гепатиті на тлі застосування ОБТ, відповідність її показників важкості та періоду захворювання. Хемілюмінесцентний аналіз дозволив встановити наявність недостатності антиоксидантної системи не тільки при важкій, але і при середньотяжкій формі вірусних гепатитів А і В. Вперше вивчена динаміка функціонального стану організму хворих на вірусний гепатит молодого віку, у лікуванні яких застосовувалася ОБТ, за показниками розумової та фізичної працездатності з використанням комплексу психофізіологічних методик. Найбільш виражений вплив у першій фазі астеновегетативних розладів при вірусних гепатитах А і В застосування гіпербаричної кисню справляло на темпи нормалізації психомоторики, функції пам'яті та уваги, а також на підвищення суб'єктивних характеристик. Практична значимість роботи Позитивний вплив раннього застосування ОБТ з урахуванням попередньої адаптації до гіпероксії на динаміку клініко-біохімічних, метаболічних і психофізіологічних показників обгрунтовує целесо образність включення цього методу до складу комплексного лікування хворих на тяжку і среднетяжелой формами гострих вірусних гепатитів А і В. Виявлена ​​динаміка рівня малонового діальдегіду, прихованого прооксидантно потенціалу і показників ініційованої ХЛ сироватки крові дозволяє використовувати їх у якості додаткових критеріїв для обьектівізаціі оцінки ефективності лікування та повноти одужання. Визначення загального індексу загасання перекісної ХЛ відкриває можливості виявляти пацієнтів, у яких застосування стандартного курсу ОБТ може виявитися неефективним. Апробовані нами методи визначення рівня ПОЛ у сироватці крові інформативні, добре відтворювані, порівняно легко здійснимі і можуть бути рекомендовані до впровадження в клінічну практику. Найбільш адекватними та динамічними для оцінки рівня інтенсивності ліпопероксидації та функціонування антиоксидантної системи є показники кінетики перекісної ХЛ сироватки крові. Основні положення дисертації, що виносяться на захист 1.Положітельное вплив оксігенобаротерапіі на перебіг гострого вірусного гепатиту А і В обумовлено лікувальним впливом гіпербаричної кисню на метаболічні процеси в організмі хворого, нормалізація яких сприяє компенсації гіперліпопероксідаціі, активізації антиоксидантної системи, поліпшенню функцій печінки, прискоренню клінічного одужання і відновлення працездатності реконвалесцентів. 2.Общепрінятие клініко-біохімічні критерії контролю ефективності ОБТ при вірусних гепатитах доцільно доповнювати визначенням показників вільнорадикального окислення ліпідів. Об'єктивні критерії, засновані на дослідженні активності про-і антиокислювальних систем, дозволяють адекватно оцінювати тяжкість патологічного процесу, прогнозувати ефект проведеного лікування, а також вказують на необхідність диференційованого підходу до методики проведення ОБТ. Реалізація роботи Робота виконана на базі 1 Військово-морського госпіталю і 442 окружного клінічного військового госпіталю ім. З. П. Соловйова. Результати дослідження впроваджені в практику роботи інфекційних стаціонарів і кабінетів ОБТ зазначених військових госпітелей і клініки інфекційних хвороб ВМедА, а також використовуються в навчальному процесі на кафедрі інфекційних хвороб Військово-медичної академії. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 9 наукових робіт. Основні положення, викладені в дисертації, були докладені на ювілейній науковій конференції, присвяченій 100-річчю першої в Росії кафедри інфекційних хвороб "Інфектологія. Досягнення та перспективи "(Санкт-Петербург, 1996), на підсумковій науковій конференції слухачів факультету керівного медичного складу Військово-медичної академії (1996,1997), на науковій конференції" Актуальні питання клініки, діагностики та лікування "(Санкт-Петербург, 1997) , на засіданні Санкт-Петербурзького наукового товариства інфекціоністів (1998). Обсяг роботи Дисертація викладена на 165 аркушах машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями, 7 рисунками. Робота складається з вступу, 7 розділів, висновків, практичних рекомендацій, 3 додатків, списку літератури. Бібліографія містить 357 найменувань, з яких 244 вітчизняних та 113 іноземних авторів. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ У період з 1995 по 1997 рік нами обстежено 175 хворих на гострі вірусні гепатити А і В, які перебували на стаціонарному лікуванні в 1Военно-морському госпіталі і 442 Окружному військовому клінічному госпіталі ім. З. П. Соловйова. Всі обстежені були військовослужбовцями, чоловічої статі, віком від 17 до 40 років. ВГА діагностовано у 116 хворих, ВГВ - у 59. Среднетяжелой форма захворювання відзначалася у 124 пацієнтів, важка форма спостерігалася у 51. Діагноз встановлювався на підставі вивчення комплексу епідеміологічних та клініко-лабораторних даних. Верифікацію ВГ проводили тестуванням крові на анти-HAVIgM, HBsAg, анти-HCV. При визначенні клінічної форми захворювання використовувалися критерії тяжкості перебігу гепатитів у осіб молодого віку [Волжанин В.М., КошільО.І. 1995]. 119 хворим ВГ (40 з важкою і 79 среднетяжелой формою) - група А на тлі базисної терапії проводилась ОБТ в барокамерах ГДК-2У та "ОКА-МТ" відповідно до "Інструкції по оксігенобаротерапіі інфекційних хворих" (ВМедА, 1987). Сеанси ОБТ підбиралися з урахуванням індивідуальної чутливості пацієнтів до гіпербаричної кисню в режимі: компресія - 5-10 хв, ізопресії при РО2 = 0,15-0,2 МПа - 45 хв, декомпресія - 5-10 хв, щодня на курс - від 4 до 10 сеансів (в середньому 7,5 ± 0,24). Курс проводили за методикою з попередньою адаптацією до гіпероксії [Немна М.М. 1997]. Контрольну (група Б) у кількості 56 чоловік склали хворі на вірусні гепатити, які не отримували ОБТ. Порівнянні групи були схожі за процентним співвідношенням етіологічних варіантів і клінічних форм захворювання. Обстеження хворих проводили на першому тижні перебування у стаціонарі напередодні першого сеансу ОБТ (I), через 3-4 сеансу (II), після закінчення курсу (III) і ще раз через 9-11 днів (IV). Дослідження пацієнтів контрольної групи проводили в аналогічні тимчасові інтервали. Поряд з клінічним спостереженням, у хворих визначали комплекс стандартних лабораторних показників, що включає активність АЛТ, АСТ і лужної фосфотаза, вміст білірубіну, холестерину, загального білка та його фракцій, протромбіновий індекс, Тимолова пробу. Інтенсивність процесів вільнорадикального окислення ліпідів оцінювали за показниками ініційованої хемілюмінесценції (ХЛ) сироватки крові [Іноземцев С.А. 1997]. Про активність ПОЛ судили по накопиченню малонового діальдегіду (МДА) сироватки крові у реакції з тіобарбітурової кислотою [Uchiyama M., Miсhara M. 1978] в модифікації Андрєєвої Л.І. та співавт. [1988], і рівню прихованого прооксидантно потенціалу (СПОП), як описано в роботі Паніна П.Ф. [1997]. Стан ферментативної антиоксидантної захисту оцінювали за каталазної активності сироватки крові методом Королюка М.А. та співавт. [1988]. Загальну антиоксидантну активність (АОА) крові визначали за методом Мартинюка В.Б. та співавт. [1991]. Крім того, досліджували ставлення СПОП / МДА - коефіцієнт активації (както), що відображає чутливість процесів ПОЛ до дії активаторів (Fe2 +) і характеризує антиокисний потенціал сироватки крові [Панін П.Ф. 1997]. З метою вивчення динаміки функціонального стану організму хворих, оцінки ефективності проведеного лікування використовувався комплекс психофізіологічних методик, які виполнялілі як описано в посібниках ["Керівництво до практичних занять з фізіології підводного плавання" 1977; "Методи дослідження в фізіології військової праці" 1993; Лобзин Ю. В., Захаров В.І. 1994]. Результати проведених досліджень обробляли на IBM PC, з використанням пакета прикладних програм EXCEL5, 0 і Statistica for Windows5, 0 загальноприйнятими статистичними методами [Поляков Л.Є. та співавт. 1977] з визначенням значущості відмінностей середніх величин за допомогою критерію Ст'юдента (t), оцінки відмінностей дисперсії вибірок випадкових величин за F-критерієм Фішера. Між досліджуваними параметрами оцінювалися кореляційні зв'язки на основі коефіцієнта парної Пірсона (r) та множинної кореляції Спірмена (R) (значимість зв'язку визначали за t-критерієм). РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ У всіх хворих на ВГ нами були виявлені зміни інтенсивності ПОЛ та активності АОС. Так, в період розпалу ВГВ і ВГА у хворих среднетяжелой формою хвороби рівень МДА в сироватці крові перевищував нормальні значення в 4,2 - 5,2 рази (р <0,01), а у хворих на тяжку форму даний показник підвищувався в 7,1 - 7,9 рази (р <0,01). Кратність зростання величини СПОП виявилася трохи менше: 2,8 - 2,9 для среднетяжелой і 3,7 - 4,7 для важкої форми ВГ (р <0,01). Виявлені сильні значущі кореляційні зв'язки між рівнем МДА і білірубіном (r = 0,82; р <0,05), між МДА і АЛТ (r = 0,75; p <0,05). Ідентичні кореляції з біохімічними показниками мали значення СПОП. Таким чином, встановлено істотне підвищення накопичення в крові вторинних продуктів ПОЛ в розпалі ВГ А і В, при чому їх зміст знаходилося в прямій залежності від тяжкості перебігу захворювання, що узгоджується з наявними відомостями. Не виявлено достовірних відмінностей за рівнем МДА та СПОП у хворих з різними етіологічними варіантами ВГ, подібні закономірності виявлені і іншими дослідниками [Дядик В.П. 1987, Длугін Л.Б. 1988, Серебряков Д.Ю. 1994]. Збільшення інтенсивності спалаху ініційованої ХЛ сироватки крові, яка відображає вміст вільних радикалів і гідроперекисів та їх взаємодію з присутніми в системі антиоксидантами, свідчило про підвищення активності процесів ПОЛ. Величини амплітуди (А, мВ) і светосумми (СС, мВ) перекісної ХЛ перевищували нормальні значення в середньому на 50 і 30% при середньотяжкій формі, а при тяжкій - на 100 і 70% відповідно (р <0,05). Так само виявлено збільшення потужності спалаху ХЛ в тих випадках, коли в якості хемілюмінесцентного зонда використовувалося сумісне введення Н2О2 та іонів двовалентного заліза. Амплітуда і светосумми ХЛ корелювали з концентрацією білірубіну (r = 0,41; р <0,05). Не було виявлено відмінностей в інтенсивності ініційованої ХЛ між ВГА та ВГВ, що може вказувати на єдині молекулярні механізми патологічного процесу [Ліповський В.Ф. 1979, Лучшев В.І. 1984, Миронов В.Ю. 1985, Фархутдінов Р.Р. 1986]. У нашій роботі виявлено зниження загального індексу загасання (ОІЗ) перекісної ХЛ, що відображає протиокислювальні потенціал сироватки крові, характерне для всіх клінічних форм ВГ. Зареєстровані низькі значення ОІЗ перекісної ХЛ у всіх групах пацієнтів. Серед хворих на тяжку форму ВГ зниження ОІЗ по відношенню до норми (36,34 ± 2,551%, 95% довірчий інтервал для здорових 31,24 е41, 44%) спостерігалося у 93,2% хворих. У хворих среднетяжелой формою зазначено менше зниження ОІЗ за середнім значенням (у групі А - 28,84 ± 2,451% проти 23,92 ± 2,391% при важкій формі, р> 0,05), а кількість осіб з низьким показником склало 76,8 %. Загальна АОА сироватки крові хворих мала тенденцію до підвищення в розпалі захворювання в порівнянні з величиною, визначеної для здорових (1,130 ± 0,012 у.о.). У хворих як важкої, так і среднетяжелой формою ВГ нами встановлено зниження както (р <0,05). Даний показник має інтегральний характер (Антонова Т.В., 1993). Тим не менш, нами встановлено залежність както від концентрації МДА (r =- 0,63; р <0,05), яка вказувала на визначальний внесок у величину показника обсягу легкоокислюваних ліпідної фракції крові. У хворих груп А і Б в момент первинного обстеження виявлено помірне збільшення каталазної активності сироватки крові, яка складала при середній тяжкості 37,37 ± 2,23 і 42,57 ± 3,32 мккат / л, при важкій формі ВГ - 33,96 ± 4 , 47 і 33,09 ± 4,03 мккат / л (норма - 29,35 ± 2,77 мккат / л). Динаміка активності каталази характеризувалася односпрямованої тенденцією до зниження незалежно від обсягу проведеного лікування, що підтверджує низьку інформативність даного показника [Habig WH 1974, Goth L. et al. 1987, Mezes M. et al. 1987]. Крім того, нами розраховувався коефіцієнт відношення МДА / каталаза (у здорових - 0,12 ± 0,015 у.о.). Показник був суттєво підвищено вже в перші дні жовтяничного періоду в усіх групах хворих в 4,3 - 4,9 рази при середньотяжкому перебігу і в 6,7 - 9,0 разу при важкому перебігу ВГ. У міру купірування патологічного процесу коефіцієнт МДА / каталаза наближався до норми, при цьому протягом хвороби важкій формі ВГ відповідали більш високі значення (р <0,05). Таким чином, було встановлено значне підвищення інтенсивності ПОЛ в розпалі ВГ А і В. Відповідність показників ПОЛ тяжкості патологічного процесу дозволяє використовувати їх в якості критеріїв одужання та ефективності лікувальних заходів. Крім того, при важкому і середньотяжкому перебігу ВГ в умовах гіперліпопероксідаціі мала місце відносна недостатність протиокислювальні потенціалу крові, незважаючи на підвищення окремих компонентів АОС. У зв'язку з необхідністю вдосконалення оцінки лікувального впливу ОБТ нами була проведена оцінка динаміки клінічних, біохімічних стандартних, метаболічних і психофізіологічних показників у ході лікування хворих на ВГ А і В. Встановлено, що гіпербарична кисень робить позитивний вплив на самопочуття хворих. Так, до середини курсу число скарг пацієнтів, які отримували ОБТ, стало в 2 рази менше, ніж у контрольній групі. Темпи зниження кількості скарг у процесі спостереження були значно вище в групі, де застосовувався курс ОБТ (р <0,05). Призначення сеансів ОБТ сприяв неухильному зниженню рівня білірубіну та активності АлАТ у сироватці крові, тоді як в контрольній групі до моменту другого обстеження у хворих на тяжку форми ВГ зміст пігменту підвищився, а значення АЛТ зберігалися на попередньому рівні. У хворих середньої тяжкості після курсу ОБТ рівень гіпербілірубінемії знизився з 152,8 ± 6,89 до 49,6 ± 3,73 мкмоль / л, а в контролі - з 142,0 ± 8,37 до 57,8 ± 4,02 мкмоль / л. У групах пацентов з важкою формою захворювання спостерігалось зниження білірубіну з 240,8 ± 12,99 до 74,5 ± 7,29 мкмоль / л і з 231,6 ± 16,38 до 92,7 ± 12,78 мкмоль / л відповідно . Зміни рівня білірубіну в крові відбилися на динаміці клінічних ознак синдрому жовтяниці. Наступ пігментного криза в групі А сталося на 3,2 ± 0,17 дні раніше при середньотяжкій формі та на 4,4 ± 0,35 дні при важкій формі ВГ, тривалість жовтяничного періоду виявилася коротшою на 4,7 ± 0,41 і на 6,1 ± 0,66 доби відповідно, ніж у хворих контрольної групи. Позитивний вплив гіпербаричної кисню на рівень гіперферментемії, ймовірно, пов'язано зі зменшенням вираженості цитолітичного синдрому під дією терапії. За період курсу активність АЛТ знизилася з 12,2 ± 1,12 до 3,2 ± 0,29 ммоль / чЧл при середній тяжкості і з 13,3 ± 2,06 до 4,8 ± 0,27 ммоль / чЧл при важкому перебігу ВГ . Швидкість зниження показника у хворих групи Б була значно нижче (р <0,05). Загальні темпи нормалізації білірубіну при використанні ОБТ були в 1,5 рази, а АЛТ в 2,2 рази вище, ніж у хворих контрольної групи. Стимулюючий вплив гіпербаричної кисню на синтетичну функцію печінки відзначено тільки протягом курсу терапії та у пацієнтів із спочатку низькими значеннями протромбінового індексу (менше 60%) і вмістом загального холестерину (менше 3ммоль / л). Важливим у механізмі лікувальної дії ОБТ є нормалізація інтенсивності ПОЛ. До моменту другого обстеження в групі А значення МДА зменшилися у хворих среднетяжелой формою з 15,79 ± 1,29 до 11,55 ± 0,83 мкмоль / л і з 27,82 ± 2,10 до 22,22 ± 3,66 мкмоль / л при важкому перебігу захворювання, зниження показника склало більше 20%. У контрольній групі мали місце протилежні коливання рівня діальдегіду: з 16,03 ± 1,61 до 18,33 ± 1,26 мкмоль / л і з 21,85 ± 1,26 до 20,85 ± 4,04 мкмоль / л відповідно. За період спостереження зниження рівня МДА і СПОП в крові хворих, які отримали курс ОБТ, відбувалося в 1,2 рази швидше при середньо-і в 1,5 рази при важкій формі ВГ. Вихідні значення амплітуди і светосумми перекісної ХЛ сироватки крові були вищими у хворих групи А (p <0,05). Використання в комплексному лікуванні ОБТ супроводжувалося значним зниженням показників ХЛ вже через 3 - 4 сеанси (р <0,05), після закінчення курсу відбулося двократне зменшення висоти амплітуди і площі светосумми, які досягли середнього значення норми (табл. 1 і 2). У контрольній групі хворих між першим і другим обстеженням тривало посилення реакцій ПОЛ, про що свідчило збільшення спалаху світіння перекісної ХЛ крові. Наступні зміни процесів ліпопероксидації призвели до зниження інтенсивності світіння і вирівнювання абсолютних значень амплітуди і светосумми між групами А і Б. Однак, за весь час спостереження темпи зниження потужності спалаху ХЛ у хворих на тяжку форму ВГ, які отримували ОБТ, були вище в 1,6 рази в амплітуді і в 1,3 рази в светосумми, а у хворих среднетяжелой формою в 1,3 і 1,2 рази відповідно (р <0,05). Слід зазначити, що амплітуда і светосумми ХЛ (Н2О2) досягли значень норми вже під час третього обстеження (на 4 - 5 тижні захворювання) у хворих среднетяжелой форми, і до четвертого обстеження (на 6 - 7 тижні) у хворих на тяжку форму ВГ. Нормалізація кінетики світіння відповідала завершення періоду розпалу, фазі спаду жовтяниці і початку реконвалесценції. Параметри ХЛ (Н2О2 + Fe2 +) не досягли норми за весь термін спостереження. Отже, параметри перекісної ХЛ сироватки крові є більш динамічним відображенням інтенсивності ПОЛ, точніше відображають фазність і вираженість перебігу ВГ. Додавання іонів заліза, що каталізують окислення ліпідних фракцій, виявляло величину прооксидантно потенціалу крові, який зазнавав повільні перетворення, і, можливо, характеризує повноту репарації та одужання. У літературі підкреслюється, що зниження інтенсивності ПОЛ є безпосереднім позитивним ефектом впливу ОБТ, до досягнення якого необхідно прагнути, однак механізм цього зниження до цих пір залишається не зовсім ясним [Болдирєв Н.А. та ін 1989, Сєряков В.В. та ін 1992, Ефуні С.М. та ін 1993, Леонов О.М. 1996]. У хворих ВГ середньої тяжкості при повторному обстеженні спостерігалося подальше підвищення загальної АОА сироватки крові (табл. 1), яке поєднувалося з максимумом інтенсивності ПОЛ у хворих групи Б і початком стихання гіперліпопероксідаціі в групі А. Серед хворих, які отримували сеанси ОБТ в середині і в кінці курсу, подібному з групою Б значенням АОА відповідав більш низький рівень МДА. При дослідженні крові в більш пізні терміни зазначалося плавне зниження АОА, її величина залишалася трохи вище середнього значення, визначеного для здорових людей. У контрольній групі АОА крові пацієнтів важкою формою ВГ характеризувалася неухильною тенденцією до зниження протягом усього терміну спостереження (табл. 2). Навпаки, у хворих групи А відбувалося зростання АОА за час проведення ОБТ (максимально до кінця курсу - 1,254 ± 0,057 у.о., р <0,05). Величина АОА в кінці спостереження у пацієнтів групи А перевищувала значення норми (1,150 ± 0,027 у.о.), а в групі Б була найменша за весь період (1,090 ± 0,043 у.о.). При розгляді групи хворих среднетяжелой формою ВГ, привертало увагу зміна ОІЗ ХЛ (Н2О2) в середині курсу ОБТ (табл. 1). У хворих групи А за період між першим і другим дослідженнями відбулося збільшення індексу, тоді як в контрольній групі відзначено зниження, відмінність між групами стало значущим (p <0,05). Зменшенню ОІЗ відповідало підвищення А і СС тих же хемілюмінесцентних реакцій, підйом рівня МДА і СПОП сироватки крові. Ні в одній групі хворих за період лікування в стаціонарі середні значення індексу не досягли величини, визначеної для здорових. Особи, що мали ОІЗ нижче норми, склали 34,4% у групі А та 39,7% у групі Б. Динаміка ОІЗ перекісної ХЛ у пацієнтів з важким перебігом ВГ, які одержували сеанси ОБТ, набувала неухильну висхідну спрямованість (табл. 2). Після закінчення курсу індекс загасання в групі А виявився вищим, ніж у групі Б (р <0,05). Подібне співвідношення спостерігалось і при подальшому обстеженні. Частка пацієнтів у групі А з низьким ОІЗ ХЛ (Н2О2) зменшилася до 28,5%, для порівняння у групі Б - 41%. Для всіх хворих була характерна тенденція до підвищення както на протязі захворювання. За час спостереження не виявлено підйому както до величини, визначеної для здорових осіб, не відзначено і істотного впливу гіпербаричної кисню на цей показник. Мабуть, нормалізація складних метаболічних взаємовідносин відбувається набагато пізніше і за часом не збігається з клінічним одужанням. Найбільш успішні результати від застосування ОБТ спостерігалися серед хворих, у яких через 3 - 4 сеанси відбувалося достовірно зна-чімое зниження рівня ПОЛ та біохімічних показників крові на 20% і більше від вихідних значень. Таким чином, динаміка показників вільнорадикального окислення ліпідів дозволяє судити про ефективність ОБТ. Гіпербарична кисень, відновлюючи порушений хід окислювально-відновник-них реакцій та енергозабезпечення клітин, здатний розривати хибні кола хвороби, тим самим прискорюючи одужання. Позитивну динаміку білірубіну, АЛТ, МДА, СПОП, амплітуди і светосумми перекісної ХЛ можна розглядати як критерій ефективного впливу терапевтичних режимів гіпербаричної оксигенації. Найбільший ефект від використання ОБТ спостерігався при важкому перебігу ВГ, який характеризувався виразною тенденцією до збільшення загальної АОА та ОІЗ перекісної ХЛ сироватки крові хворих. Представлені дані вказують на здатність гіпербаричної кисню активізувати протиокислювальні системи організму. Отже, тенденція до підвищення протягом курсу загальної АОА та ОІЗ перекісної ХЛ є сприятливим прогностичним ознакою лікувального впливу ОБТ. При дослідженні динаміки рівня ліпопероксидації стає зрозумілим емпірично встановлений більш сильний ефект раннього призначення ОБТ хворим ВГ, в цей період в організмі прооксидантної потенціал значно превалює над активністю АОС. У більш пізні терміни захворювання, у фазі стабілізації ланцюгового вільнорадикального окислення, його стихання, системи адаптації організму вже активовані і потужно працюють. Додатковий метаболічний лікувальний фактор, що надходить із зовні, в такому випадку, ймовірно, не грає досить помітну роль. В окрему групу нами додатково були виділені хворі - 11 осіб (ВГА - 5, ВГВ - 6), за час лікування яких не виявлено позитивного впливу ОБТ, навпаки, темпи нормалізації досліджуваних показників у них були нижчі, ніж у контрольній групі. У трьох пацієнтів після закінчення курсу розвинулося клініко-біохімічне загострення. Відмінними рисами у хворих цієї групи були відносно невелике підвищення амплітуди (214,1 ± 32,05 мВ) і светосумми (1785 ± 234,1 мВ) перекісної ХЛ і різке, більш ніж в 2 рази зниження ОІЗ на початку хвороби (15,68 ± 1,079 %). Під дією ОБТ у них відбулося посилення інтенсивності ПОЛ за результатами кінетики ХЛ (амплітуда - 346,6 ± 32,32 мВ, светосумми - 2847 ± 106,3 мВ). У такій ситуації, мабуть, організм хворого не зміг адекватно відповісти на вплив гіпербаричної кисню, навіть при використанні методики попередньої адаптації до гіпероксії. Отже, низька інтегральна активність антиокислювальних систем, визначена на основі ОІЗ перекісної ХЛ сироватки крові, може бути сигналом до індивідуального підходу при призначенні і виборі режимів ОБТ на увазі можливої ​​її неефективності. З метою вивчення динаміки розумової та фізичної работоспо-можності, що представляють собою інтегративну характеристику функціонального стану організму, ми використовували комплекс псіхофі-зіологіческіх методик. У всіх хворих на вірусні гепатити А і В у розпалі захворювання визначалися виразні астеновегетативні нару-ності та психосоматичні розлади. З цілої низки показників виявлена ​​пряма залежність від тяжкості перебігу хвороби: критична частота злиття світлових мигтіння, латентний період простої сенсомоторної реакції, обсяг короткочасної і оперативної пам'яті, оцінки за шкалами САН (p <0,05). Темпи нормалізації результатів психофізіологічних тестів в міру одужання були вищими у хворих, до складу комплексу лікувальних засобів яких була включена ОБТ. Ефект від застосування гіпербаричної кисню найбільш яскраво проявився у поліпшенні психомоторного реагування, функції зорового аналізатора і пам'яті, а також рівня самооцінки (p <0,05). Застосування ОБТ припало на період першої фази функціональних змін в організмі хворих на ВГ [Лобзин Ю.В. та ін 1994], яка пов'язана з загальної інфекційної інтоксикацією. Мабуть, тут ми спостерігали прояви антитоксического дії гіпербаричної кисню. Те, що нормалізація працездатності під впливом ОБТ відбувалася ще в період досить виражених змін клініко-біохімічних маркерів захворювання, вказує на здатність ОБТ не тільки прискорювати ліквідацію основного патологічного ланки, а й, можливо, в достатній мірі активізувати функціональні системи цілого організму. Відновлення складних нейрофізіологічних і психічних реакцій у хворих на вірусні гепатити свідчить про фазу компенсації порушень, обумовлених патологією печінки. Отже, позитивну динаміку психофізіологічних показників можна розглядати як критерій ефективного впливу ОБТ. ВИСНОВКИ 1. Динаміка клінічних і стандартних біохімічних показників може служити як об'єктивного критерію оцінки ефективності ОБТ гострих вірусних гепатитів А і В у осіб молодого віку. При цьому вельми інформативними є показники білірубіну та АЛТ. Так, застосування стандартного курсу ОБТ (6-8 сеансів) сприяло прискоренню нормалізації вмісту білірубіну в середньому в 1,5 рази, активності АлАТ у 2,2 рази. 2. У хворих на вірусні гепатити А і В спостерігається підвищення активності процесів ПОЛ, що відповідає тяжкості та періоду захворювання, про що свідчить збільшення інтенсивності ініційованої ХЛ та рівня малонового діальдегіду сироватки крові. Метаболічні процесссов при важкій і среденетяжелой формах вірусного гепатиту характеризуються відносною антиоксидантного недостатністю, що підтверджується інверсією інтегральних показників протиокислювальні захисту (загального індексу загасання перекісної ХЛ, коефіцієнта активації, відносини малоновий діальдегід / каталаза). 3. Динаміка показників вільнорадикального окислення дозволяє судити про ефективність оксігенобаротерапіі. Під впливом ОБТ зменшення рівня малонового діальдегіду і прихованого прооксидантно потенціалу сироватки крові відбувалося в 1,2-1,5 рази, амплітуди перекісної ХЛ в 1,3-1,6 рази, а светосумми 1,2-1,3 рази швидше, ніж у хворих, що не отримували сеанси барооксігенаціі (p <0,05). Зниження значень даних показників на 20% і більше після 3-4 сеансів служить інформативним критерієм ефективного впливу ОБТ. Крім того, тенденція до підвищення протягом курсу загальної антиоксидантної активності, коефіцієнта активації, загального індексу загасання перекісної ХЛ є сприятливим прогностичним ознакою лікувальної дії гіпербаричної кисню. 4. Оцінка загального індексу загасання перекісної ХЛ дозволяє диференційовано підходити до призначення ОБТ в комплексному лікуванні вірусного гепатиту. Зниження індексу в 2 і більше разів вказує на можливу недоцільність використання стандартного курсу ОБТ. Відсутність позитивної динаміки амплітуди і светосумми ХЛ свідчить про неефективність впливу гіпербаричної кисню. 5. Психофізіологічні показники функціонального стану організму є важливими критеріями оцінки ефективності ОБТ. Призначувана у розпалі вірусного гепатиту, ОБТ сприяє більш швидкому відновленню таких функцій як пам'ять, увага, сенсомоторіку, а також значно покращує показники самооцінки стану хворих (p <0,05). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. ОБТ показана хворим як важкої, так і среднетяжелой формою гострого вірусного гепатиту А і В. Включати ОБТ до складу комплексного лікування хворих на вірусні гепатити слід якомога раніше, тому що найбільший лікувальний ефект гіпербаричної кисню в умовах вірусного ураження печінки проявляється в періоді наростання інтенсивності реакцій ліпопероксидації та неповної, неадекватною активізації антиоксидантної системи. 2. Для оцінки ефективності ОБТ доцільно визначати показники вільнорадикального окислення ліпідів сироватки крові (малоновий діальдегід, прихований прооксидантної потенціал, амплітуду і светосумми перекісної ХЛ). Їх зниження на 20% і більше, починаючи з 3 - 4 сеанси, свідчить про позитивний ефект терапії. 3. З метою прогнозування впливу гіпербаричної кисню на перебіг вірусного гепатиту рекомендується визначати загальний індекс загасання перекісної ХЛ сироватки крові. Зниження даного показника до початку курсу в 2 рази і більше від нормального значення з великою ймовірністю вказує на неефективність стандартного курсу ОБТ.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
66.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Парентеральні гепатити вірусні гепатити
Вірусні гепатити В і Д
Вірусні гепатити
Гострі та хронічні вірусні гепатити
Лекції - Педіатрія вірусні гепатити у дітей
Вірусні гепатити В і С у осіб фертильного віку
Література - Інфекційні хвороби ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ
Динаміка захворюваності на вірусні гепатити А і В у промисловому районі міста Самари
Гепатити
© Усі права захищені
написати до нас