Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
«Вивчення екстремального стану організму»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Біоекономіческій підхід до вивчення проблеми екстремального стану організму людини
2. 7 положень екстремального стану організму
Література
1. Біоекономіческій підхід до вивчення проблеми екстремального стану організму людини
Звернення клініцистів до фундаментальних узагальнюючим категоріям мотивується пошуком дієвих шляхів вирішення практичних завдань. Тяжкі роздуми біля ліжка важкохворого неминуче приводять до висновку про необхідність якогось об'єднуючого підходу до аналізу багаторівневого порушення життєдіяльності. І підхід цей наполегливо асоціюється з виснаженням внутрішнього термодинамічного потенціалу, оскільки саме в останньому бачиться головна рушійна сила адаптаційного процесу. Кожному досвідченому лікарю відома ситуація, коли, незважаючи на всі зусилля по заповненню ОЦК, усунення критичної неспроможності зовнішнього дихання і системної гемоциркуляції, скрупульозну корекцію всіх інших функціональних розладів і досконале хірургічне відновлення пошкоджених тканин і органів, все-таки не вдається досягти стійкого позитивного розвитку процесу . Коли услід за, здавалося б, піддаються лікуванню ускладненнями розвиваються нові ускладнення, приєднуються нові розлади і в підсумку невідворотно насувається несприятливий результат. Знаходиться розуміння, що вдихнути життя в згасаюче організм такого пацієнта, який переніс критичний стан, обумовлене важкою травмою, можливо лише шляхом вишукувань у сфері біоенергетики, а точніше - у сфері термодинаміки. Вихідна позиція для термодинамічної трактування ключових моментів патологічної програми розвивається процесу пов'язана з поданням про організм як складної нерівноважної, але глибоко інтегрованої відкритої біологічній системі, яка має обмеженим індивідуально детермінованим внутрішнім термодинамічним потенціалом (або достатком). Екстремальна ситуація відрізняється глибокою розбалансуванням, невпорядкованістю енергоємних метаболічних процесів, що забезпечують функціональний "сплеск" механізмів термінової адаптації. Ця розбалансування носить аутокаталітіческій характер. Неминучість її в критичній ситуації спочатку зумовлена неравновесностью біосистеми, яку представляє собою організм. Сама ж нерівноважності, нагадаємо, обумовлена двома термодинамічними феноменами - ентропією та інформацією. Ентропія визначає ступінь непродуктивного (щодо заданої функції) розсіювання енерговитрат, а термодинамічний феномен інформації полягає у здатності ініціювати процеси, пов'язані з незрівнянно більшими енергетичними витратами, ніж енергія сигнального імпульсу. У випадку дезінтеграції, розбалансування цілісної біосистеми спрямованість вивільняється внутрішньої енергії стає все менш контрольованою, що і призводить до зриву узгодженого функціонування організму.
Розглядаючи проблему з цих позицій, необхідно ще раз підкреслити, що ключова роль в патогенезі травматичної хвороби повинна бути відведена постшоковому періоду. Тут повною мірою визначаються масштаби функціонального збитку, понесеного організмом внаслідок травми, і позначається "ціна" термінової адаптації. Тут же здійснюється поступове переключення функціональної домінанти (а отже, і збереженого енергетичного потенціалу) на механізми довготривалої адаптації. Тут же закладаються пускові механізми всіх подальших розладів внаслідок недостатнього енергозабезпечення або дисбалансу функціональних алгоритмів довготривалої адаптації.
Труднощі аналізу подій, що розвиваються на основі клініко-патофізіологічного підходу залежить від відсутності порівнянних кількісних показників енергоємності процесів, що здійснюються на різних рівнях життєзабезпечення. Саме тут звертає на себе увагу досить цікавий факт, що спонукає до емпіричних узагальнень. Труднощі у встановленні кількісних співвідношень між різними сполученими між собою процесами властиві не тільки медицині, але і природознавства взагалі. Мабуть, це і послужило підставою для використання В.І. Вернадським ще в 1926 році самого методу емпіричного узагальнення. Суть методу, як відомо, полягає у вивченні мотивації і механізмів індукції багатофакторних нерівноважних процесів, спираючись на широке зіставлення і узагальнення фактів, що виходять далеко за межі конкретної галузі, в якій ведеться науковий пошук.
Отже, повернемося до обговорення екстремального стану організму людини. Під впливом сильного зовнішнього впливу включаються генетично детерміновані механізми термінової адаптації, які за принципом домінанти залучають на себе вільний енергетичний потенціал. У тому випадку, якщо строкові механізми адаптації виявляються неспроможними, то організм як складна нерівноважна система переходить у вкрай невпорядкована, розбалансоване стан.
Це означає, що перемикання функціональної домінанти на метаболічні процеси, що забезпечують надзвичайно енергоємну строкову адаптацію в період шоку, позбавляє необхідної енергетичної підтримки глубокоінтегрірованний базисний метаболізм. Тим часом відомо, що узгоджена осциляція різних ланок цього метаболізму, підтримувана метасімпатіческой іннервацією вісцеральних органів і складною, планомірно оновлюваної системою внутрішніх біорегуляторів, вимагає безперебійного енергозабезпечення. Від цього залежить стабільна життєдіяльність. Таким чином, в екстремальній, критичної ситуації, коли виникає загроза життю, принцип домінанти поширюється навіть на цю, глибоко ешелоновану "тилову зону оборони" організму. Реалізація його полягає в частковій переорієнтації частки внутрішнього термодинамічної достатку, призначеної для здійснення базисного метаболізму, на забезпечення механізмів термінової адаптації. У результаті розвивається діскорреляція базисних метаболічних мікропроцесів, яка призводить до порушення алгоритмів довготривалої адаптації в постшоковом періоді. Зростає ентропія, метаболічні процеси втрачають послідовний детермінізм і хронобіологічних узгодженість, багаторазово перериваються каскадами "флуктуацій", тобто коливань перед вибором шляху подальшого розвитку. Наростає дезінтеграція функціональних систем організму, що виявляється в клінічних ознаках поліорганної недостатності, гострого вторинного імунодефіциту, системних трофічних порушень.
У цих умовах завдання збереження життя при екстремальному стані організму зводиться до заощадження і раціональному розподілу загального термодинамічної достатку. Однак наявне уявлення про загальний термодинамічній статки (або термодинамічній потенціалі) організму недостатньо конкретно. Воно позбавлене кількісного вираження, інфраструктурної характеристики, а головне - єдиного еквівалента внутрішніх термодинамічних перетворень в ході життєдіяльності. Здавалося б, це виключає можливість диференційованого наукового аналізу. Але вихід може бути знайдений за допомогою методу емпіричного узагальнення, про який згадувалося вище. Неважко помітити близьку аналогію в постановці завдання з іншого, на перший погляд дуже віддаленій, областю знань - з економічними відносинами в соціальній сфері. Саме в соціальній економіці, де все, здавалося б, засноване на точних розрахунках, є основна, але не менш абстрактна категорія, ніж загальний термодинамічний достаток організму. Ця категорія - капітал як міра громадського достатку. Він також не має постійного єдиного еквівалента, а отримує лише умовне грошове або інше вираження в конкретних процесах обігу та нагромадження на певному історичному відрізку часу. Капітал також піддається внутрішньому перерозподілу на користь термінового вирішення критичної ситуації, а виснаження його в ході тривалої кризи також неминуче позначається на інфраструктурах, що забезпечують стабільність суспільства як складної біосистеми. Інфраструктура суспільного капіталу настільки ж складна і так само не піддається конкретного кількісного виразу, як і інфраструктура загального термодинамічної достатку організму. І разом з тим економічна наука існує. Предметом її дослідження є об'єктивні закономірності і принципи поводження, відтворення, накопичення і розподілу суспільного достатку. Тому видається цілком правомірним для вирішення подібних завдань стосовно переживає екстремальне стан організму використовувати біоекономіческій підхід. Як відомо, за своїми лінгвістичним витоків економіка - давньогрецький термін, що позначає мистецтво ведення домашнього господарства. Тобто спочатку поняття співвідносилося з веденням домашнього (внутрішнього) господарства. А корінь "еко" (будинок) в певному сенсі може означати будь-яку систему: і сім'ю, і держава, і планету, і конкретний живий організм. Важливо, що, незважаючи на відкритість системи, яка передбачає її постійна взаємодія з зовнішнім середовищем, мова йде про мистецтво балансування з метою задоволення саме внутрішніх (для системи) інтересів в цій взаємодії.
Слід зазначити, що термін "біоекономіки" з'явився кілька років тому в екологічній літературі. Його приводить Юджин Одум (Eugene P. Odum) автор двотомного керівництва з екології, підготовленого ним в Університеті Джорджії і виданого у нас в країні в російській перекладі в 1986р. Автор посилається на Боулдінг (Boulding. 1966). Джорджеску (Georgescu, 1977) і Кдарка (Clark. 1981), яких вважає основоположниками синтезу економіки та екології. Однак у цих роботах мова йде про дещо іншому аспекті використання терміну. Терміном "біоекономіки" пропонується позначати наукову дисципліну, яка повинна розглядати співвідношення біологічних (природних, неринкових) і небіологічних (антропогенних, ринкових) систем в підтримці загального світового господарства. Здається, що використання цього терміна при аналізі термодинаміки живого організму має не менше підстав.
Цілком природно, що, обговорюючи біоекономіческій підхід до вивчення проблеми екстремального стану, заснований на понятті про загальний термодинамічній достатку організму, хотілося б, перш за все, дати конкретне вичерпне визначення цього поняття. Проте для клініциста сформулювати таке визначення виявляється настільки ж складною, як для фахівця з соціальної економіці представити чітке, однозначне, не викликає дискусії тлумачення поняття про суспільний багатстві того чи іншого соціуму, визначити нею кількісне вираження і в цілому і по віддаленим структурам.
Неважко прослідкувати аналогію, якщо замінити оазисне категорію судження і замість економічного достатку соціуму (тобто капіталу) мати на увазі загальний термодинамічним достаток організму людини. Перш за все, в понятті про загальний термодинамічній достатку організму, також як в понятті про громадський капіталі, вбачається подвійність. З одного боку, термодинамічний достаток прямо пропорційний потенційної енергії, що накопичується в результаті активного функціонування організму як складної відкритої системи, але, з іншого боку, він не менш залежний від раціонального розподілу енергетичного потенціалу при різних режимах життєдіяльності. Процес життєдіяльності організму в не меншій мірі, ніж процес обігу та відтворення суспільного капіталу, схильний до динамічної мінливості. Ця мінливість визначається закономірностями функціональної домінанти, реалізація яких здійсненна лише на основі цілеспрямованих багаторівневих термодинамічних перетворень. І в цьому відношенні, мабуть, цілком припустимо говорити про звернення суспільного капіталу як про своєрідний метаболізмі соціуму. Правомірність такого зіставлення підтверджується тим, що термін "звернення" має на увазі не тільки розподіл і послідовне проходження капіталу через інфраструктури соціуму, а й ланцюг його перетворення (що відповідає лінгвістичному змістом поняття "метаболізм"), згідно з відомою формулою "гроші - товар - гроші".
Виборче пріоритетне енергозабезпечення тих сфер метаболізму, від яких в даний момент залежить збереження життя в екстремальній ситуації і спостерігається в цьому випадку гальмування, а потім - руйнування інших функціональних алгоритмів, також відповідає економічним перетворенням в соціумі. Воно змушує чітко бачити загрозу згубних наслідків для подальшої життєдіяльності організму зростання або тривалої пасивності внутрішніх функціональних механізмів. Звідси важливість проведення в екстремальній ситуації тих коригуючих заходів, які створюють умови для відтворення в сполучених функціях принципів економічної доцільності.
Виходячи з висловлених положень, можна сформулювати головну мету біоекономіческого підходу і намітити кроки його практичної реалізації при наданні медичної допомоги і в лікуванні тяжкопоранених на воїна і потерпілих при масових катастрофах. Мета біоекономіческого підходу стосовно завдань екстремальної медицини (у широкому сенсі цього поняття) полягає в описі внутрішнього термодинамічної балансу організму на основі принципів, що випливають зі сформованих уявленні про фізіологічному сенсі відбуваються в ньому процесів і пов'язаних з ними енерговитратами. Це має особливе значення у найбільш відповідальні періоди життєвого циклу, пов'язані з екстремальним станом організму і багатоплановими порушеннями, складовими післядія екстремального стану. Використання біоекономіческого підходу до теорії екстремального стану складних біосистем, орієнтованого на концепцію травматичної хвороби, відкриває нові напрями досліджень з поліпшення результатів важкої травми. Можна вважати, що в майбутньому цей підхід набуде поширення і в інших галузях теоретичної та практичної медицини. Проте вже зараз, керуючись біоекономіческім підходом, можна виділити кілька важливих положень, від яких залежить ефективність профілактичних і лікувальних заходів при виникненні екстремального стану організму.
2. 7 положень екстремального стану організму
1. Нове переконливе обгрунтування одержує вимогу раннього початку лікувальних заходів при важкій травмі з неодмінним включенням інтенсивної інфузійної терапії, а при наявності умов - і гіпербаричної оксигенації. Це важливо не тільки для профілактики і лікування травматичного шоку як такого, але і для запобігання зриву довготривалої адаптації в постшоковом періоді, від якого залежить вся патологічна програма травматичної хвороби, ризик ускладненого його перебігу. З біоекономіческіх позиції переконливо підтверджується емпірично встановлене правило "золотого години", після якого навіть самі інтенсивні заходи втрачають ефективність. Отже, виникає нагальна потреба у відповідному оснащенні передових етапів медичної евакуації та в забезпеченні їх підготовленим медичним персоналом.
2. Набуває біоекономіческое обгрунтування й інший шлях профілактики небезпечних наслідків важкої травми: відтворення штучного гіпобіозу з метою максимального обмеження енерговитрат на підтримку життєдіяльності в екстремальному стані. Гальмування коркових центрів, що не зачіпає центральну регуляцію компенсаторних механізмів, супутнє шоку, відтворює природний захисний механізм, реалізований за допомогою гіпобіозу. Але цього недостатньо. Потрібен більш глибокий штучний гіпобіоз, але концентрація не яким-небудь грубим впливом (наприклад, загальною гіпотермією або застосуванням медикаментів. Пригнічують поряд з метаболічними та регуляторні процеси), а здатний забезпечити зниження інтенсивності вісцеральних функцій при повному збереженні всіх внутрішніх інтегративних зв'язків у органпзме. Принципова можливість штучного створення такої форми гнпобіоза не викликає сумніві, але раціональна методика його відтворення потребує спеціальної розробки.
3. Відповідно до теорії домінанти, у відповідь на сильне роздратування в організмі одномоментно включається безліч функціональних алгоритмів. Серед них далеко не всі забезпечують реакцію термінової адаптації, виконуючи в ній строго певну роль, детерміновану фізіологічної доцільністю. Як правило, активуються і найбільш стабільні безумовно-рефлекторні прояви, що не мають прямого зв'язку з функціональної домінантою, яка визначається характером подразника. На це є вказівки в роботах основоположника теорії домінанти О. О. Ухтомського. Даний факт набуває особливого значення у світлі другого початку термодинаміки. Він являє собою класичний приклад непродуктивного розсіювання (дисипації) енергії, що супроводжується різким зростанням ентропії. У зв'язку з цим у відповідності з принципом економічної доцільності перспективна розробка особливих методів тренування в ході підготовки фахівців, діяльність яких пов'язана з високим ризиком екстремальних ситуацій. Важливо, щоб тренування була орієнтована на неспецифічну адаптацію, забезпечувала усунення ефекту "розсіювання" енергії, відпрацювання, так би мовити, "рафінованих" алгоритмів адаптаційної реакції і підвищення їх коефіцієнта корисної дії (ККД), але не була пов'язана з яким-небудь одним подразником, специфічним за своїм характером і режиму впливу. В останньому випадку наробленим алгоритми також набувають специфічність і у випадку екстремального впливу іншого характеру як би "обкрадають" енергозабезпечення функціональних механізмів неспецифічної адаптації.
Прикладом такого явища може служити одне з наших спостережень. У 1991 році в клініку поступив з тяжкою поєднаною травмою автодорожньої добре тренований спортсмен - футболіст 33 років (б-й Н.А.Н. і. Б. № 9975). Він дивно непохитно переніс гострий період травматичної хвороби. Це викликало задоволення і надію у родичів і лікарів. Проте з кінця другого тижня на тлі інтенсивного контролю і лікування протягом травматичної хвороби настав критичний перелом, в результаті якого різнився глибока розбалансування імуногенезу і анаболізму, що і послужило причиною несприятливого результату, незважаючи на всі докладені зусилля. Треба думати, що організм спортсмена, пристосований до подолання відносно короткочасної фізичного перевантаження, за якої обов'язково дотримувався період спокою (відпочинку), виявився не в змозі протидіяти тривалого патологічного процесу.
4. Позаекономічний підхід визначає хірургічну тактику при важкій поєднаній травмі в постшоковом періоді. Емпірично ця тактика утвердилася в клініці військово-польової хірургії вже протягом ряду років. Тепер, з окреслених вище позицій, вона може бути обгрунтована теоретично. Тендітна самоорганізація алгоритмів довготривалої адаптації, що виникає після перемикання функціональної домінанти з високо енергоємних термінових компенсаторних механізмів, що діяли в період шоку, на стійку адаптацію, не витримує нової агресії, в якій би формі вона не виявлялася - у вигляді хірургічного втручання або травматичною транспортування по поганих дорогах . Повторний "сплеск" термінових реактивних механізмів веде до зриву довготривалої адаптації з усіма багатоплановими наслідками такого зриву. Тому хірургічна тактика при тяжкій поєднаній травмі виходить з таких принципів. Невідкладні операції включаються до комплексу протишокових заходів. Ранні термінові оперативні втручання, спрямовані на запобігання грізних ускладнень травми, доцільно виконають незабаром після виведення з шоку, не пізніше 2-3-го дня, поки ще діють строкові компенсаторні механізми, підкріплені інтенсивної замісної і коригуючої терапією. Всі інші операції слід відкласти до кінця другої-третьої тижня, коли, як показує клінічний досвід, стабілізуються процеси довготривалої адаптації і значно знижується загроза розвитку післяопераційних ускладнень.
5. Перенесене організмом критичний стан, що супроводжується глибокою розбалансуванням базисного метаболізму, вимагає тривалого відновлення і загрожує небезпекою віддаленого післядії. Таке післядія довго може залишатися прихованим і проявитися вже після періоду реконвалесценції у вигляді бурхливо прогресуючого розвитку так званих ендогенних захворювань метаболічного (наприклад, атеросклероз), ендокринного або онкологічного плану. Цей зв'язок нерідко можна встановити шляхом ретельного і цілеспрямованого збору анамнезу хворих. Прикладом може служити наступне спостереження.
У 1993 році в одну з терапевтичних клінік академії поступив хворий курсант 21 року (б-й Л.І.М і. Б. - № 11038/528-93), у якого системне онкологічне захворювання прогресувало настільки швидко, що було розпізнано вже на етапі генералізації. Встановлено, що два роки тому він переніс важку сочетанную травму, що супроводжувався загрозою життю. Провідним пошкодженням була травма грудей, що супроводжувалася множинними переломами ребер, забоєм лівої легені та органів середостіння. Після комплексного обстеження в клініці, що включав біопсію збільшеного внутрішньочеревно лімфовузла, встановлено діагноз: Тератобластома лівого яєчка з метастазами в лімфатичні вузли черевної порожнини. IV-Б стадія, постцітостатіческая ентеропатія, хронічний пієлонефрит правої нирки, хронічна ниркова недостатність I ступеня.
При цілеспрямованому аналізі багато лікарів можуть привести подібні приклади зі своєї практики.
6. Біоекономіческій підхід до аналізу причин дезінтеграції життєдіяльності організму, що переживає екстремальне стан внаслідок важкої поєднаної травми, обгрунтовує стримане ставлення до використання в подібній ситуації так званих "нетрадиційних біоенергетичних" методів лікування. В останні роки ці методи отримали невиправдано широке поширення, не враховує маловивчену специфіку їх дії. Найчастіше вони підкріплюються вульгарними, далекими від науки судженнями про можливість направлення у хворий організм потужного потоку позитивної біологічної енергії. Насправді ж, як свідчить термодинаміка, повна утилізація організмом енергії, що надходить в заданих цілях виключається. Навіть якщо допустити можливість зовнішнього суб'єктивного біоенергетичного впливу на організм, то мова може йти лише про інформаційний сигналі. Причому останній, потрапляючи в розбалансовану нерівноважну біосистему, здатний ініціювати процеси непередбачуваною спрямованості. На практиці це пов'язано з високим ризиком несприятливих наслідків.
7. Позаекономічний підхід визначає принципи функціонального моніторингу з метою превентивного, попереднього, лікування наслідків та ускладнень екстремального стану, що сприяє найбільш раціональному використанню термодинамічного потенціалу організму в протиборстві з травматичною хворобою. Цей підхід стверджує дискретний характер процесу життєдіяльності, залежить від зміни станів організму. Стани поділяються каскадами флуктуацій, які в свою чергу породжуються біфуркації тенденцій розвитку кожного з численних елементарних процесів складної біосистеми. Завдання моніторингу полягає у поетапному розпізнаванні сукупного клінічного образу (або хоча б профілю) конкретного стану організму з ідентифікацією в ньому ознак, що відображають тенденції подальших перетворень цього образу і вірогідність розвитку тих чи інших ускладнення у перебігу травматичної хвороби. Дослідження зі створення системи функціонального моніторингу, що базується на зазначених принципах, були відображені в четвертому розділі книги.
Використання біоекономіческого підходу для вирішення теоретичних і практичних завдань екстремальної медицини показує його перспективність. Здається, що в подальшому біоекономіческій підхід отримає більш широке поширення і послужить підставою для виділення біоекономіки в якості самостійної галузі фізіології і загальної патології.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
3. Ерюхін І.А., Шляпников С. А. Екстремальне стан організму. Елементи теорії та практичні проблеми на клінічній моделі важкої поєднаної травми. - СПб.: Ескулап, 1997.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
«Вивчення екстремального стану організму»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Біоекономіческій підхід до вивчення проблеми екстремального стану організму людини
2. 7 положень екстремального стану організму
Література
1. Біоекономіческій підхід до вивчення проблеми екстремального стану організму людини
Звернення клініцистів до фундаментальних узагальнюючим категоріям мотивується пошуком дієвих шляхів вирішення практичних завдань. Тяжкі роздуми біля ліжка важкохворого неминуче приводять до висновку про необхідність якогось об'єднуючого підходу до аналізу багаторівневого порушення життєдіяльності. І підхід цей наполегливо асоціюється з виснаженням внутрішнього термодинамічного потенціалу, оскільки саме в останньому бачиться головна рушійна сила адаптаційного процесу. Кожному досвідченому лікарю відома ситуація, коли, незважаючи на всі зусилля по заповненню ОЦК, усунення критичної неспроможності зовнішнього дихання і системної гемоциркуляції, скрупульозну корекцію всіх інших функціональних розладів і досконале хірургічне відновлення пошкоджених тканин і органів, все-таки не вдається досягти стійкого позитивного розвитку процесу . Коли услід за, здавалося б, піддаються лікуванню ускладненнями розвиваються нові ускладнення, приєднуються нові розлади і в підсумку невідворотно насувається несприятливий результат. Знаходиться розуміння, що вдихнути життя в згасаюче організм такого пацієнта, який переніс критичний стан, обумовлене важкою травмою, можливо лише шляхом вишукувань у сфері біоенергетики, а точніше - у сфері термодинаміки. Вихідна позиція для термодинамічної трактування ключових моментів патологічної програми розвивається процесу пов'язана з поданням про організм як складної нерівноважної, але глибоко інтегрованої відкритої біологічній системі, яка має обмеженим індивідуально детермінованим внутрішнім термодинамічним потенціалом (або достатком). Екстремальна ситуація відрізняється глибокою розбалансуванням, невпорядкованістю енергоємних метаболічних процесів, що забезпечують функціональний "сплеск" механізмів термінової адаптації. Ця розбалансування носить аутокаталітіческій характер. Неминучість її в критичній ситуації спочатку зумовлена неравновесностью біосистеми, яку представляє собою організм. Сама ж нерівноважності, нагадаємо, обумовлена двома термодинамічними феноменами - ентропією та інформацією. Ентропія визначає ступінь непродуктивного (щодо заданої функції) розсіювання енерговитрат, а термодинамічний феномен інформації полягає у здатності ініціювати процеси, пов'язані з незрівнянно більшими енергетичними витратами, ніж енергія сигнального імпульсу. У випадку дезінтеграції, розбалансування цілісної біосистеми спрямованість вивільняється внутрішньої енергії стає все менш контрольованою, що і призводить до зриву узгодженого функціонування організму.
Розглядаючи проблему з цих позицій, необхідно ще раз підкреслити, що ключова роль в патогенезі травматичної хвороби повинна бути відведена постшоковому періоду. Тут повною мірою визначаються масштаби функціонального збитку, понесеного організмом внаслідок травми, і позначається "ціна" термінової адаптації. Тут же здійснюється поступове переключення функціональної домінанти (а отже, і збереженого енергетичного потенціалу) на механізми довготривалої адаптації. Тут же закладаються пускові механізми всіх подальших розладів внаслідок недостатнього енергозабезпечення або дисбалансу функціональних алгоритмів довготривалої адаптації.
Труднощі аналізу подій, що розвиваються на основі клініко-патофізіологічного підходу залежить від відсутності порівнянних кількісних показників енергоємності процесів, що здійснюються на різних рівнях життєзабезпечення. Саме тут звертає на себе увагу досить цікавий факт, що спонукає до емпіричних узагальнень. Труднощі у встановленні кількісних співвідношень між різними сполученими між собою процесами властиві не тільки медицині, але і природознавства взагалі. Мабуть, це і послужило підставою для використання В.І. Вернадським ще в 1926 році самого методу емпіричного узагальнення. Суть методу, як відомо, полягає у вивченні мотивації і механізмів індукції багатофакторних нерівноважних процесів, спираючись на широке зіставлення і узагальнення фактів, що виходять далеко за межі конкретної галузі, в якій ведеться науковий пошук.
Отже, повернемося до обговорення екстремального стану організму людини. Під впливом сильного зовнішнього впливу включаються генетично детерміновані механізми термінової адаптації, які за принципом домінанти залучають на себе вільний енергетичний потенціал. У тому випадку, якщо строкові механізми адаптації виявляються неспроможними, то організм як складна нерівноважна система переходить у вкрай невпорядкована, розбалансоване стан.
Це означає, що перемикання функціональної домінанти на метаболічні процеси, що забезпечують надзвичайно енергоємну строкову адаптацію в період шоку, позбавляє необхідної енергетичної підтримки глубокоінтегрірованний базисний метаболізм. Тим часом відомо, що узгоджена осциляція різних ланок цього метаболізму, підтримувана метасімпатіческой іннервацією вісцеральних органів і складною, планомірно оновлюваної системою внутрішніх біорегуляторів, вимагає безперебійного енергозабезпечення. Від цього залежить стабільна життєдіяльність. Таким чином, в екстремальній, критичної ситуації, коли виникає загроза життю, принцип домінанти поширюється навіть на цю, глибоко ешелоновану "тилову зону оборони" організму. Реалізація його полягає в частковій переорієнтації частки внутрішнього термодинамічної достатку, призначеної для здійснення базисного метаболізму, на забезпечення механізмів термінової адаптації. У результаті розвивається діскорреляція базисних метаболічних мікропроцесів, яка призводить до порушення алгоритмів довготривалої адаптації в постшоковом періоді. Зростає ентропія, метаболічні процеси втрачають послідовний детермінізм і хронобіологічних узгодженість, багаторазово перериваються каскадами "флуктуацій", тобто коливань перед вибором шляху подальшого розвитку. Наростає дезінтеграція функціональних систем організму, що виявляється в клінічних ознаках поліорганної недостатності, гострого вторинного імунодефіциту, системних трофічних порушень.
У цих умовах завдання збереження життя при екстремальному стані організму зводиться до заощадження і раціональному розподілу загального термодинамічної достатку. Однак наявне уявлення про загальний термодинамічній статки (або термодинамічній потенціалі) організму недостатньо конкретно. Воно позбавлене кількісного вираження, інфраструктурної характеристики, а головне - єдиного еквівалента внутрішніх термодинамічних перетворень в ході життєдіяльності. Здавалося б, це виключає можливість диференційованого наукового аналізу. Але вихід може бути знайдений за допомогою методу емпіричного узагальнення, про який згадувалося вище. Неважко помітити близьку аналогію в постановці завдання з іншого, на перший погляд дуже віддаленій, областю знань - з економічними відносинами в соціальній сфері. Саме в соціальній економіці, де все, здавалося б, засноване на точних розрахунках, є основна, але не менш абстрактна категорія, ніж загальний термодинамічний достаток організму. Ця категорія - капітал як міра громадського достатку. Він також не має постійного єдиного еквівалента, а отримує лише умовне грошове або інше вираження в конкретних процесах обігу та нагромадження на певному історичному відрізку часу. Капітал також піддається внутрішньому перерозподілу на користь термінового вирішення критичної ситуації, а виснаження його в ході тривалої кризи також неминуче позначається на інфраструктурах, що забезпечують стабільність суспільства як складної біосистеми. Інфраструктура суспільного капіталу настільки ж складна і так само не піддається конкретного кількісного виразу, як і інфраструктура загального термодинамічної достатку організму. І разом з тим економічна наука існує. Предметом її дослідження є об'єктивні закономірності і принципи поводження, відтворення, накопичення і розподілу суспільного достатку. Тому видається цілком правомірним для вирішення подібних завдань стосовно переживає екстремальне стан організму використовувати біоекономіческій підхід. Як відомо, за своїми лінгвістичним витоків економіка - давньогрецький термін, що позначає мистецтво ведення домашнього господарства. Тобто спочатку поняття співвідносилося з веденням домашнього (внутрішнього) господарства. А корінь "еко" (будинок) в певному сенсі може означати будь-яку систему: і сім'ю, і держава, і планету, і конкретний живий організм. Важливо, що, незважаючи на відкритість системи, яка передбачає її постійна взаємодія з зовнішнім середовищем, мова йде про мистецтво балансування з метою задоволення саме внутрішніх (для системи) інтересів в цій взаємодії.
Слід зазначити, що термін "біоекономіки" з'явився кілька років тому в екологічній літературі. Його приводить Юджин Одум (Eugene P. Odum) автор двотомного керівництва з екології, підготовленого ним в Університеті Джорджії і виданого у нас в країні в російській перекладі в 1986р. Автор посилається на Боулдінг (Boulding. 1966). Джорджеску (Georgescu, 1977) і Кдарка (Clark. 1981), яких вважає основоположниками синтезу економіки та екології. Однак у цих роботах мова йде про дещо іншому аспекті використання терміну. Терміном "біоекономіки" пропонується позначати наукову дисципліну, яка повинна розглядати співвідношення біологічних (природних, неринкових) і небіологічних (антропогенних, ринкових) систем в підтримці загального світового господарства. Здається, що використання цього терміна при аналізі термодинаміки живого організму має не менше підстав.
Цілком природно, що, обговорюючи біоекономіческій підхід до вивчення проблеми екстремального стану, заснований на понятті про загальний термодинамічній достатку організму, хотілося б, перш за все, дати конкретне вичерпне визначення цього поняття. Проте для клініциста сформулювати таке визначення виявляється настільки ж складною, як для фахівця з соціальної економіці представити чітке, однозначне, не викликає дискусії тлумачення поняття про суспільний багатстві того чи іншого соціуму, визначити нею кількісне вираження і в цілому і по віддаленим структурам.
Неважко прослідкувати аналогію, якщо замінити оазисне категорію судження і замість економічного достатку соціуму (тобто капіталу) мати на увазі загальний термодинамічним достаток організму людини. Перш за все, в понятті про загальний термодинамічній достатку організму, також як в понятті про громадський капіталі, вбачається подвійність. З одного боку, термодинамічний достаток прямо пропорційний потенційної енергії, що накопичується в результаті активного функціонування організму як складної відкритої системи, але, з іншого боку, він не менш залежний від раціонального розподілу енергетичного потенціалу при різних режимах життєдіяльності. Процес життєдіяльності організму в не меншій мірі, ніж процес обігу та відтворення суспільного капіталу, схильний до динамічної мінливості. Ця мінливість визначається закономірностями функціональної домінанти, реалізація яких здійсненна лише на основі цілеспрямованих багаторівневих термодинамічних перетворень. І в цьому відношенні, мабуть, цілком припустимо говорити про звернення суспільного капіталу як про своєрідний метаболізмі соціуму. Правомірність такого зіставлення підтверджується тим, що термін "звернення" має на увазі не тільки розподіл і послідовне проходження капіталу через інфраструктури соціуму, а й ланцюг його перетворення (що відповідає лінгвістичному змістом поняття "метаболізм"), згідно з відомою формулою "гроші - товар - гроші".
Виборче пріоритетне енергозабезпечення тих сфер метаболізму, від яких в даний момент залежить збереження життя в екстремальній ситуації і спостерігається в цьому випадку гальмування, а потім - руйнування інших функціональних алгоритмів, також відповідає економічним перетворенням в соціумі. Воно змушує чітко бачити загрозу згубних наслідків для подальшої життєдіяльності організму зростання або тривалої пасивності внутрішніх функціональних механізмів. Звідси важливість проведення в екстремальній ситуації тих коригуючих заходів, які створюють умови для відтворення в сполучених функціях принципів економічної доцільності.
Виходячи з висловлених положень, можна сформулювати головну мету біоекономіческого підходу і намітити кроки його практичної реалізації при наданні медичної допомоги і в лікуванні тяжкопоранених на воїна і потерпілих при масових катастрофах. Мета біоекономіческого підходу стосовно завдань екстремальної медицини (у широкому сенсі цього поняття) полягає в описі внутрішнього термодинамічної балансу організму на основі принципів, що випливають зі сформованих уявленні про фізіологічному сенсі відбуваються в ньому процесів і пов'язаних з ними енерговитратами. Це має особливе значення у найбільш відповідальні періоди життєвого циклу, пов'язані з екстремальним станом організму і багатоплановими порушеннями, складовими післядія екстремального стану. Використання біоекономіческого підходу до теорії екстремального стану складних біосистем, орієнтованого на концепцію травматичної хвороби, відкриває нові напрями досліджень з поліпшення результатів важкої травми. Можна вважати, що в майбутньому цей підхід набуде поширення і в інших галузях теоретичної та практичної медицини. Проте вже зараз, керуючись біоекономіческім підходом, можна виділити кілька важливих положень, від яких залежить ефективність профілактичних і лікувальних заходів при виникненні екстремального стану організму.
2. 7 положень екстремального стану організму
1. Нове переконливе обгрунтування одержує вимогу раннього початку лікувальних заходів при важкій травмі з неодмінним включенням інтенсивної інфузійної терапії, а при наявності умов - і гіпербаричної оксигенації. Це важливо не тільки для профілактики і лікування травматичного шоку як такого, але і для запобігання зриву довготривалої адаптації в постшоковом періоді, від якого залежить вся патологічна програма травматичної хвороби, ризик ускладненого його перебігу. З біоекономіческіх позиції переконливо підтверджується емпірично встановлене правило "золотого години", після якого навіть самі інтенсивні заходи втрачають ефективність. Отже, виникає нагальна потреба у відповідному оснащенні передових етапів медичної евакуації та в забезпеченні їх підготовленим медичним персоналом.
2. Набуває біоекономіческое обгрунтування й інший шлях профілактики небезпечних наслідків важкої травми: відтворення штучного гіпобіозу з метою максимального обмеження енерговитрат на підтримку життєдіяльності в екстремальному стані. Гальмування коркових центрів, що не зачіпає центральну регуляцію компенсаторних механізмів, супутнє шоку, відтворює природний захисний механізм, реалізований за допомогою гіпобіозу. Але цього недостатньо. Потрібен більш глибокий штучний гіпобіоз, але концентрація не яким-небудь грубим впливом (наприклад, загальною гіпотермією або застосуванням медикаментів. Пригнічують поряд з метаболічними та регуляторні процеси), а здатний забезпечити зниження інтенсивності вісцеральних функцій при повному збереженні всіх внутрішніх інтегративних зв'язків у органпзме. Принципова можливість штучного створення такої форми гнпобіоза не викликає сумніві, але раціональна методика його відтворення потребує спеціальної розробки.
3. Відповідно до теорії домінанти, у відповідь на сильне роздратування в організмі одномоментно включається безліч функціональних алгоритмів. Серед них далеко не всі забезпечують реакцію термінової адаптації, виконуючи в ній строго певну роль, детерміновану фізіологічної доцільністю. Як правило, активуються і найбільш стабільні безумовно-рефлекторні прояви, що не мають прямого зв'язку з функціональної домінантою, яка визначається характером подразника. На це є вказівки в роботах основоположника теорії домінанти О. О. Ухтомського. Даний факт набуває особливого значення у світлі другого початку термодинаміки. Він являє собою класичний приклад непродуктивного розсіювання (дисипації) енергії, що супроводжується різким зростанням ентропії. У зв'язку з цим у відповідності з принципом економічної доцільності перспективна розробка особливих методів тренування в ході підготовки фахівців, діяльність яких пов'язана з високим ризиком екстремальних ситуацій. Важливо, щоб тренування була орієнтована на неспецифічну адаптацію, забезпечувала усунення ефекту "розсіювання" енергії, відпрацювання, так би мовити, "рафінованих" алгоритмів адаптаційної реакції і підвищення їх коефіцієнта корисної дії (ККД), але не була пов'язана з яким-небудь одним подразником, специфічним за своїм характером і режиму впливу. В останньому випадку наробленим алгоритми також набувають специфічність і у випадку екстремального впливу іншого характеру як би "обкрадають" енергозабезпечення функціональних механізмів неспецифічної адаптації.
Прикладом такого явища може служити одне з наших спостережень. У 1991 році в клініку поступив з тяжкою поєднаною травмою автодорожньої добре тренований спортсмен - футболіст 33 років (б-й Н.А.Н. і. Б. № 9975). Він дивно непохитно переніс гострий період травматичної хвороби. Це викликало задоволення і надію у родичів і лікарів. Проте з кінця другого тижня на тлі інтенсивного контролю і лікування протягом травматичної хвороби настав критичний перелом, в результаті якого різнився глибока розбалансування імуногенезу і анаболізму, що і послужило причиною несприятливого результату, незважаючи на всі докладені зусилля. Треба думати, що організм спортсмена, пристосований до подолання відносно короткочасної фізичного перевантаження, за якої обов'язково дотримувався період спокою (відпочинку), виявився не в змозі протидіяти тривалого патологічного процесу.
4. Позаекономічний підхід визначає хірургічну тактику при важкій поєднаній травмі в постшоковом періоді. Емпірично ця тактика утвердилася в клініці військово-польової хірургії вже протягом ряду років. Тепер, з окреслених вище позицій, вона може бути обгрунтована теоретично. Тендітна самоорганізація алгоритмів довготривалої адаптації, що виникає після перемикання функціональної домінанти з високо енергоємних термінових компенсаторних механізмів, що діяли в період шоку, на стійку адаптацію, не витримує нової агресії, в якій би формі вона не виявлялася - у вигляді хірургічного втручання або травматичною транспортування по поганих дорогах . Повторний "сплеск" термінових реактивних механізмів веде до зриву довготривалої адаптації з усіма багатоплановими наслідками такого зриву. Тому хірургічна тактика при тяжкій поєднаній травмі виходить з таких принципів. Невідкладні операції включаються до комплексу протишокових заходів. Ранні термінові оперативні втручання, спрямовані на запобігання грізних ускладнень травми, доцільно виконають незабаром після виведення з шоку, не пізніше 2-3-го дня, поки ще діють строкові компенсаторні механізми, підкріплені інтенсивної замісної і коригуючої терапією. Всі інші операції слід відкласти до кінця другої-третьої тижня, коли, як показує клінічний досвід, стабілізуються процеси довготривалої адаптації і значно знижується загроза розвитку післяопераційних ускладнень.
5. Перенесене організмом критичний стан, що супроводжується глибокою розбалансуванням базисного метаболізму, вимагає тривалого відновлення і загрожує небезпекою віддаленого післядії. Таке післядія довго може залишатися прихованим і проявитися вже після періоду реконвалесценції у вигляді бурхливо прогресуючого розвитку так званих ендогенних захворювань метаболічного (наприклад, атеросклероз), ендокринного або онкологічного плану. Цей зв'язок нерідко можна встановити шляхом ретельного і цілеспрямованого збору анамнезу хворих. Прикладом може служити наступне спостереження.
У 1993 році в одну з терапевтичних клінік академії поступив хворий курсант 21 року (б-й Л.І.М і. Б. - № 11038/528-93), у якого системне онкологічне захворювання прогресувало настільки швидко, що було розпізнано вже на етапі генералізації. Встановлено, що два роки тому він переніс важку сочетанную травму, що супроводжувався загрозою життю. Провідним пошкодженням була травма грудей, що супроводжувалася множинними переломами ребер, забоєм лівої легені та органів середостіння. Після комплексного обстеження в клініці, що включав біопсію збільшеного внутрішньочеревно лімфовузла, встановлено діагноз: Тератобластома лівого яєчка з метастазами в лімфатичні вузли черевної порожнини. IV-Б стадія, постцітостатіческая ентеропатія, хронічний пієлонефрит правої нирки, хронічна ниркова недостатність I ступеня.
При цілеспрямованому аналізі багато лікарів можуть привести подібні приклади зі своєї практики.
6. Біоекономіческій підхід до аналізу причин дезінтеграції життєдіяльності організму, що переживає екстремальне стан внаслідок важкої поєднаної травми, обгрунтовує стримане ставлення до використання в подібній ситуації так званих "нетрадиційних біоенергетичних" методів лікування. В останні роки ці методи отримали невиправдано широке поширення, не враховує маловивчену специфіку їх дії. Найчастіше вони підкріплюються вульгарними, далекими від науки судженнями про можливість направлення у хворий організм потужного потоку позитивної біологічної енергії. Насправді ж, як свідчить термодинаміка, повна утилізація організмом енергії, що надходить в заданих цілях виключається. Навіть якщо допустити можливість зовнішнього суб'єктивного біоенергетичного впливу на організм, то мова може йти лише про інформаційний сигналі. Причому останній, потрапляючи в розбалансовану нерівноважну біосистему, здатний ініціювати процеси непередбачуваною спрямованості. На практиці це пов'язано з високим ризиком несприятливих наслідків.
7. Позаекономічний підхід визначає принципи функціонального моніторингу з метою превентивного, попереднього, лікування наслідків та ускладнень екстремального стану, що сприяє найбільш раціональному використанню термодинамічного потенціалу організму в протиборстві з травматичною хворобою. Цей підхід стверджує дискретний характер процесу життєдіяльності, залежить від зміни станів організму. Стани поділяються каскадами флуктуацій, які в свою чергу породжуються біфуркації тенденцій розвитку кожного з численних елементарних процесів складної біосистеми. Завдання моніторингу полягає у поетапному розпізнаванні сукупного клінічного образу (або хоча б профілю) конкретного стану організму з ідентифікацією в ньому ознак, що відображають тенденції подальших перетворень цього образу і вірогідність розвитку тих чи інших ускладнення у перебігу травматичної хвороби. Дослідження зі створення системи функціонального моніторингу, що базується на зазначених принципах, були відображені в четвертому розділі книги.
Використання біоекономіческого підходу для вирішення теоретичних і практичних завдань екстремальної медицини показує його перспективність. Здається, що в подальшому біоекономіческій підхід отримає більш широке поширення і послужить підставою для виділення біоекономіки в якості самостійної галузі фізіології і загальної патології.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
3. Ерюхін І.А., Шляпников С. А. Екстремальне стан організму. Елементи теорії та практичні проблеми на клінічній моделі важкої поєднаної травми. - СПб.: Ескулап, 1997.