Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
"Важка поєднана травма як форма екстремального стану організму"
Пенза 2008
2. Оцінка тяжкості поєднаних травм
Література
1. Клінічне обгрунтування поняття і деякі термінологічні уточнення
За останні 20-30 років в хірургії ушкоджень чітко позначився і постійно зростає науковий і практичний інтерес до своєрідного увазі травми, при якому є кілька ушкоджень, а тяжкість функціонального відповіді організму на ці пошкодження значно перевищує очікувану у відповідності зі сформованими уявленнями про тяжкості кожного з цих пошкоджень або навіть їх суми. Особливу увагу привертає ситуація, коли жодна з пошкоджень не пов'язане з безпосередньою загрозою для життя, а в сукупності вони викликають таку загрозу.
Для позначення даної ситуації в клінічній медицині набув поширення термін "політравма". Термін цей продовжує досить часто використовуватися багатьма авторами і понині, хоча накопичився ряд зауважень, які змушують критично до нього ставитися. Ініціаторами більшості зауважень є військові хірурги, вимушені працювати в умовах травматичних епідемій, за образним висловом Н.І. Пирогова. Для них будь-яка класифікація ушкоджень вимагає чіткого зіставлення з ситуацією, що військово-медичної та військово-польової хірургічної доктриною.
Як відомо, під доктриною зазвичай розуміється система керівних теоретичних положень і практичних засад, що відображає єдність підходу до вирішення конкретних завдань. У зв'язку з цим медична, а особливо - військово-медична доктрина є поняття, що відображає сукупність головних принципів, покладених в основу медичного забезпечення населення і військових контингентів. Вона була сформульована Є.І. Смирновим ще до Великої Вітчизняної війни.
Сутність медичної доктрини полягає: 1) у єдиному розумінні завдань щодо збереження життя і здоров'я поранених і хворих, якнайшвидшому їх лікування та реабілітації; 2) в наявності єдиного погляду на принципи і методи лікування та евакуації поранених і хворих (етапне лікування з евакуацією за призначенням) , 3) в єдиному розумінні походження та розвитку хворобливих процесів; 4) у єдності принципів використання сил і засобів медичної служби та застосування різноманітних методів її роботи в конкретних умовах обстановки. Доктрина забезпечує узгодженість. наступність і чітка взаємодія в проведенні лікувально-евакуаційних і профілактичних заходів на всіх етапах надання медичної допомоги. Природно, що реалізація доктрини передбачає єдність принципів класифікації та дефініції патологічних станів і процесів.
Поняття про політравмі виявляється занадто неконкретним для забезпечення диференційованого підходу в етапному лікуванні поранених і у визначенні їх лікувально-евакуаційної характеристики Це поняття не має чіткого розмежування з комбінованими багатофакторними ураженнями, коли поряд з механічними пошкодженнями виникають опіки, токсичне ураження, вплив іонізуючого випромінювання або радіоактивних речовин . Такі ураження мають свої, досить добре вивчені особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування, які істотно відрізняють їх від чисто механічних пошкоджень. З іншого боку. при механічній травмі нерідко зустрічається поєднання декількох однорідних ушкоджень, формально допускають застосування приставки "полі", але за своєю тяжкістю і практичної значущості непорівнянних з тими, що становлять самостійну проблем) сучасної хірургії ушкоджень, про яку згадувалося вище.
Історичним етапом у формуванні сучасних уявлень про поєднаних і множинних травмах в нашій країні з'явилися III Всесоюзний з'їзд травматологів-ортопедів (1975) та Міжнародний симпозіум "Успіхи лікування хворих з множинними травмами" (1983). Згідно з положеннями, висунутим на цих форумах і що одержали подальший розвиток у наступних публікаціях. під поєднаною травмою прийнято розуміти одномоментне пошкодження двох або більше анатомічних областей тіла. З урахуванням не стільки анатомо-фізіологічних, скільки лікувально-тактичних розходжень зазвичай виділяється від шести до восьми таких областей. Найбільшого поширення набуло виділення семи анатомічних областей тіла: голови, шиї, грудей, живота, таза, хребта, кінцівок. Одночасне пошкодження двох і більше з цих областей і позначається як поєднана травма. Якщо ж є пошкодження декількох органів або декількох анатомічних утворень в межах однієї анатомічної ділянки, то така травма позначається як множинна.
Однак питання термінології та класифікації травм і до цього дня не можна вважати вирішеними. Про це свідчать дискусія на сторінках журналу "Ортопедія, травматологія і протезування", що розгорнулася в 1978-81 роках, а також безліч наступних публікацій, серед яких досить виділити лише деякі, найбільш повно і точно відображають позиції авторів.
Відсутність єдності класифікації ускладнює формування єдиних уявлень про принципи діагностики та лікування поєднаних травм, включаючи терміни, обсяг та послідовність оперативних втручань на окремих областях тіла, а також поєднання хірургічного та реаніматологічні допомоги. Звідси і незавершеність розробки проблеми, переконливим свідченням чого є висока летальність, що досягла 50%, і високий рівень інвалідності, визначуваний у межах від 25 до 30%. Такі показники наводяться абсолютною більшістю з перерахованих вище авторів.
Слід зауважити, що і в публікаціях, і в офіційній статистиці до теперішнього часу нерідко відсутнє чітке розмежування поєднаних і множинних травм. Так, у загальній структурі травматизму показники по цих видах травм обчислюються спільно і досягають 12-18. Також спільно вказуються множинні і поєднані травми в структурі окремих видів травматизму, наприклад дорожньо-транспортного, де вони становлять від 76 до 84%. У структурі померлих від травм часто визначаються показники, пов'язані з множинним та поєднаним травм. При цьому серед померлих вказівки на множинні і поєднані травми в сумарному обчисленні були у 78-95% потерпілих.
Відсутність чіткого розмежування множинних та поєднаних травм у статистичних розробках як би "розмиває" проблему і перешкоджає конструктивному підходу до її вирішення, хоча і підтверджує значимість проблеми. Однак повністю уникнути таких "об'єднують" тенденцій до останнього часу не вдавалося навіть у військовій хірургії. Так, в ряді діючих в даний час посібників з військово-польової хірургії в країнах НАТО недостатньо чітко розділяються поняття "multiple injuries" і "associated injuries", що відповідає російськомовному позначенню множинних та поєднаних ушкоджень.
В офіційних річних звітах медичної служби контингенту радянських військ в Афганістані у 1980-88 роках показники по множинних і поєднаним вогнепальною і вибуховим пошкоджень також наводилися спільно. У різні роки вони склали в структурі бойових ушкоджень від 42 до 67,5%. У настільки завзятому відмову від чіткого виділення поєднаних травм в якості самостійної категорії не можна не побачити закономірного слідства деякої нечіткості самого поняття "поєднана травма". Це пояснюється рядом причин, суб'єктивних по своїм початковим витоків, але купують об'єктивну значимість. Оскільки будь-яка класифікація являє собою свідоме прагнення систематизувати і пристосувати до нашого сприйняття нескінченна різноманітність спостережуваних явищ, то, отже, будь-яка класифікація умовна, а її об'єктивна цінність підтверджується практичною значущістю. Тому не слід дивуватися деяким суперечностей у судженнях, що випливають з класифікаційних дефініцій. Їх можна уникнути тільки у разі безумовно достовірної, абсолютно об'єктивної класифікації, а таку створити неможливо.
Звідси і деяка умовність у визначенні поєднаних і множинних травм. Перш за все, спочатку умовно виділення семи анатомічних областей. Воно засноване на практичну доцільність, однак не позбавлене протиріч. Так, обидві верхні і обидві нижні кінцівки разом складають (згідно всіх пропонованих класифікацій) одну анатомічну область. Це визначається спільністю морфологічної структури кінцівок, відсутністю в них вісцеральних утворень і сегментарним будовою. Значить, пошкодження двох або навіть чотирьох кінцівок вважається ізольованою травмою на відміну від поєднаної травми. Але ті відносно рідкісні випадки, коли відбувається значне пошкодження і тим більше - відрив всіх чотирьох кінцівок, нашою свідомістю з великими труднощами сприймаються як ізольована травма. Це перша умовність.
Інша умовність виникає у зв'язку з тим, що у вітчизняній травматології поняття про множинних пошкодженнях передбачає пошкодження декількох анатомічних утворень у межах однієї області тіла, навіть якщо пошкодження носить відкритий характер і спричинено одним ранить снарядом. У той же час у військово-польової хірургії множинними вважаються поранення, нанесені кількома ранить снарядами, незалежно від того локалізуються вони в межах однієї анатомічної області або кількох областей. Обидва подання досить міцно увійшли в свідомість лікарів і набули характеру об'єктивного чинника, який необхідно враховувати в практичній діяльності. Таким чином, за положенням, що склався в травматології мирного часу, виділяються ізольовані, поєднані і множинні пошкодження. Що ж стосується військово-польової хірургії, то в ній розмежовуються одиночні і множинні поранення (один класифікаційна ознака), а також ізольовані та поєднані поранення (інший класифікаційна ознака).
І ще одна класифікаційна умовність залежить від визначення поєднаних пошкоджень фахівцями з приватним розділам хірургії. Так, багато військових і цивільні нейрохірурги, отоларингологи, щелепно-лицьові хірурги розуміють під поєднаними ушкодженнями голови наявність ушкоджень нервових структур і пошкоджень органів, лікування яких співвідноситься з фахівцями суміжного профілю. А в офтальмології, наприклад, пошкодження декількох структур органа зору або його допоміжного апарату іноді позначається як поєднане пошкодження ока. Нерідко можна зустріти публікації, де ушкодження декількох органів грудей або живота позначаються як поєднані ушкодження грудей або живота. Таке становище, звичайно, ускладнює обговорення проблеми поєднаних травм. Однак воно склалося у свідомості фахівців і з цим доводиться рахуватися як з об'єктивним фактом.
Представники приватних розділів хірургії аргументують стійкість своїх позицій тим, що на етапі спеціалізованого лікування необхідно відображення в класифікації пошкоджень, що вимагають участі у визначенні та реалізації хірургічної тактики фахівців суміжного профілю. Тому для етапу спеціалізованої допомоги такий підхід має підстави. Однак у більшості випадків питання про невідкладне усунення життєвої загрози до цього часу вже визначається, а саме він для поєднаної травми є провідним і для його визначення необхідно єдине уявлення про поєднаної травми у свідомості лікарів, які надають допомогу на передових етапах. А точніше - на першому госпітальному етапі, куди надходить поранений під час війни або потерпілий у мирний час безпосередньо після травми. Тільки тоді можуть бути реалізовані принципи особливого підходу до діагностики та лікування даного виду травм. Правда, останнім часом серед військових хірургів намітився шлях до вкрай необхідного в даному випадку компромісу. Він полягає у визнанні одного загальної умови: визначення "поєднаний", що застосовується до пошкодженого об'єкту (органу або анатомічної області), має відображати зовнішнє співвідношення, а не інфраструктуру певного об'єкта. Тоді, принаймні, для всіх стає ясним, що поєднане пошкодження голови - це одночасне ушкодження голови та інших областей тіла, де пошкодження голови є провідним. А поєднане пошкодження ока - це одночасне пошкодження ока та інших анатомічних утворень голови, де пошкодження ока оцінюється як провідне. На тих же принципах будується діагноз і стосовно будь-якої з виділених анатомічних областей або до будь-якого органу.
Проте відносно важкої поєднаної травми такий підхід залишається саме компромісним, а не усуває суперечності, оскільки в ході посттравматичного періоду (від моменту травми до визначення остаточного результату) нерідко відбувається зміна провідної області пошкодження, що визначає прогноз на конкретному етапі. З цих позицій більш раціонально будувати діагноз по-іншому, позначаючи спочатку сполучений характер травми, потім перераховуючи всі пошкоджені області тіла і в кінці - представляючи розгорнуту характеристику ушкоджень кожної з перерахованих областей. Але це відноситься до важкої поєднаної травми. Отже, виникає необхідність у кількісній градації тяжкості поєднаних травм.
2. Оцінка тяжкості поєднаних травм
До останнього часу в практичній діяльності в основному використовується традиційна градація тяжкості травм, заснована на суб'єктивному досвіді лікаря і виражається в номінальних категоріях: легка, середньо-важка, важка і вкрай важка травми. Ці категорії співвідносяться зі ступенем загрози життю і з загальним функціональним збитком, орієнтованим на віддалений прогноз. Однак застосування такої суб'єктивної градації все більш ускладнює обговорення наукових проблем, пов'язаних з механічною травмою, статистичне зіставлення клінічних масивів та об'єктивну оцінку клінічної ефективності нових методів лікування. Тому ось уже кілька десятиліть проявляється прагнення перевести оцінку тяжкості травм на мову кількісних показників, зведених у шкали, таблиці, математичні формули.
Судово-медичним експертам належить пріоритет у кількісній оцінці тяжкості пошкоджень на основі прямих показників у тих випадках, коли можна дозовано оцінювати силу впливу, що ушкоджує. Наприклад, знаючи кінетичну енергію відомої кулі в разі пострілу з відомого вогнепальної зброї з точно означеного відстані при відсутності засобів захисту і знаючи локалізацію поранення, можна скласти таблицю тяжкості ушкоджень, засновану на об'єктивних математичних показниках і орієнтовану на строго ідентичні умови вогнепальної поразки. Зі значною часткою об'єктивності аналогічним чином можна кількісно градуювати вибухові поразки в залежності від близькості до епіцентру вибуху, потужність якого дозована по тротиловому еквіваленті, або пошкодження при падінні з певної висоти. Однак у реальному житті отримати настільки повну характеристику травматогенеза вдається виключно рідко. Тому для побудови математичних моделей, призначених для кількісної оцінки тяжкості ушкоджень, використовуються клініко-фізіологічні та лабораторні параметри, які оцінюються на основі науково узагальненого клінічного досвіду. При цьому з безлічі шляхів, запропонованих для кількісної оцінки тяжкості травм, можна виділити методи, що визначають тяжкість травми в залежності від стану постраждалих, методи, що враховують тяжкість отриманих ними пошкоджень або ж одночасно враховують як характер і локалізацію ушкоджень, так і параметри функціонального стану потерпілих.
На перший погляд саме цим, останнім, методів слід віддавати перевагу. У сучасній травматології поняття про травму перестає використовуватися як синонім ушкодження. Воно набуває значно більш ємне значення: під травмою розуміється будь-який вплив, що перевищує межу фізіологічної витривалості біологічних структур. Поряд з пошкодженням поняття травми обов'язково включає і спільну відповідь організму на пошкодження. На цьому заснована концепція травматичного шоку і формується в процесі її розвитку концепція травматичної хвороби. Однак у сфері реальної практики справа йде складніше. Важкість пошкодження і тяжкість стану - вельми неоднозначні категорії. Їх складно оцінювати спільно з виведенням єдиного інтегрального показника. Важкість пошкодження - значно більш стабільний показник, орієнтований, перш за все, на оцінку морфологічного збитку, понесеного організмом в результаті травми. Функціональний збиток тут оцінюється опосередковано на основі клінічного досвіду. Важкість стану, навпаки, дуже лабільний показник. Він залежить і від вихідного стану, і від реактивності організму пацієнта, від стійкості його до функціональних перевантажень. Стан може швидко змінюватися при своєчасному використанні раціонального лікування. Особливо яскраво це проявляється при крововтраті, без якої не обходиться жодна важка поєднана травма. Крім того, тяжкість функціонального стану організму, зафіксована на певному етапі, далеко не адекватна загальному функціональному збитку, понесеного організмом в результаті травми. Цей збиток може проявитися значно пізніше різними змінами клінічного перебігу. Тому практично всі пропоновані шкали, що мають на меті виведення інтегральних показників тяжкості травм (а їх з розвитком комп'ютерної техніки пропонується все більше), мають як свої переваги, так і свої недоліки. І немає необхідності докладно розбирати кожну з цих шкал. Досить коротко охарактеризувати лише ті з них, які отримали найбільше поширення в світі і у нас в країні.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
"Важка поєднана травма як форма екстремального стану організму"
Пенза 2008
План
1. Клінічне обгрунтування поняття і деякі термінологічні уточнення2. Оцінка тяжкості поєднаних травм
Література
1. Клінічне обгрунтування поняття і деякі термінологічні уточнення
За останні 20-30 років в хірургії ушкоджень чітко позначився і постійно зростає науковий і практичний інтерес до своєрідного увазі травми, при якому є кілька ушкоджень, а тяжкість функціонального відповіді організму на ці пошкодження значно перевищує очікувану у відповідності зі сформованими уявленнями про тяжкості кожного з цих пошкоджень або навіть їх суми. Особливу увагу привертає ситуація, коли жодна з пошкоджень не пов'язане з безпосередньою загрозою для життя, а в сукупності вони викликають таку загрозу.
Для позначення даної ситуації в клінічній медицині набув поширення термін "політравма". Термін цей продовжує досить часто використовуватися багатьма авторами і понині, хоча накопичився ряд зауважень, які змушують критично до нього ставитися. Ініціаторами більшості зауважень є військові хірурги, вимушені працювати в умовах травматичних епідемій, за образним висловом Н.І. Пирогова. Для них будь-яка класифікація ушкоджень вимагає чіткого зіставлення з ситуацією, що військово-медичної та військово-польової хірургічної доктриною.
Як відомо, під доктриною зазвичай розуміється система керівних теоретичних положень і практичних засад, що відображає єдність підходу до вирішення конкретних завдань. У зв'язку з цим медична, а особливо - військово-медична доктрина є поняття, що відображає сукупність головних принципів, покладених в основу медичного забезпечення населення і військових контингентів. Вона була сформульована Є.І. Смирновим ще до Великої Вітчизняної війни.
Сутність медичної доктрини полягає: 1) у єдиному розумінні завдань щодо збереження життя і здоров'я поранених і хворих, якнайшвидшому їх лікування та реабілітації; 2) в наявності єдиного погляду на принципи і методи лікування та евакуації поранених і хворих (етапне лікування з евакуацією за призначенням) , 3) в єдиному розумінні походження та розвитку хворобливих процесів; 4) у єдності принципів використання сил і засобів медичної служби та застосування різноманітних методів її роботи в конкретних умовах обстановки. Доктрина забезпечує узгодженість. наступність і чітка взаємодія в проведенні лікувально-евакуаційних і профілактичних заходів на всіх етапах надання медичної допомоги. Природно, що реалізація доктрини передбачає єдність принципів класифікації та дефініції патологічних станів і процесів.
Поняття про політравмі виявляється занадто неконкретним для забезпечення диференційованого підходу в етапному лікуванні поранених і у визначенні їх лікувально-евакуаційної характеристики Це поняття не має чіткого розмежування з комбінованими багатофакторними ураженнями, коли поряд з механічними пошкодженнями виникають опіки, токсичне ураження, вплив іонізуючого випромінювання або радіоактивних речовин . Такі ураження мають свої, досить добре вивчені особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування, які істотно відрізняють їх від чисто механічних пошкоджень. З іншого боку. при механічній травмі нерідко зустрічається поєднання декількох однорідних ушкоджень, формально допускають застосування приставки "полі", але за своєю тяжкістю і практичної значущості непорівнянних з тими, що становлять самостійну проблем) сучасної хірургії ушкоджень, про яку згадувалося вище.
Історичним етапом у формуванні сучасних уявлень про поєднаних і множинних травмах в нашій країні з'явилися III Всесоюзний з'їзд травматологів-ортопедів (1975) та Міжнародний симпозіум "Успіхи лікування хворих з множинними травмами" (1983). Згідно з положеннями, висунутим на цих форумах і що одержали подальший розвиток у наступних публікаціях. під поєднаною травмою прийнято розуміти одномоментне пошкодження двох або більше анатомічних областей тіла. З урахуванням не стільки анатомо-фізіологічних, скільки лікувально-тактичних розходжень зазвичай виділяється від шести до восьми таких областей. Найбільшого поширення набуло виділення семи анатомічних областей тіла: голови, шиї, грудей, живота, таза, хребта, кінцівок. Одночасне пошкодження двох і більше з цих областей і позначається як поєднана травма. Якщо ж є пошкодження декількох органів або декількох анатомічних утворень в межах однієї анатомічної ділянки, то така травма позначається як множинна.
Однак питання термінології та класифікації травм і до цього дня не можна вважати вирішеними. Про це свідчать дискусія на сторінках журналу "Ортопедія, травматологія і протезування", що розгорнулася в 1978-81 роках, а також безліч наступних публікацій, серед яких досить виділити лише деякі, найбільш повно і точно відображають позиції авторів.
Відсутність єдності класифікації ускладнює формування єдиних уявлень про принципи діагностики та лікування поєднаних травм, включаючи терміни, обсяг та послідовність оперативних втручань на окремих областях тіла, а також поєднання хірургічного та реаніматологічні допомоги. Звідси і незавершеність розробки проблеми, переконливим свідченням чого є висока летальність, що досягла 50%, і високий рівень інвалідності, визначуваний у межах від 25 до 30%. Такі показники наводяться абсолютною більшістю з перерахованих вище авторів.
Слід зауважити, що і в публікаціях, і в офіційній статистиці до теперішнього часу нерідко відсутнє чітке розмежування поєднаних і множинних травм. Так, у загальній структурі травматизму показники по цих видах травм обчислюються спільно і досягають 12-18. Також спільно вказуються множинні і поєднані травми в структурі окремих видів травматизму, наприклад дорожньо-транспортного, де вони становлять від 76 до 84%. У структурі померлих від травм часто визначаються показники, пов'язані з множинним та поєднаним травм. При цьому серед померлих вказівки на множинні і поєднані травми в сумарному обчисленні були у 78-95% потерпілих.
Відсутність чіткого розмежування множинних та поєднаних травм у статистичних розробках як би "розмиває" проблему і перешкоджає конструктивному підходу до її вирішення, хоча і підтверджує значимість проблеми. Однак повністю уникнути таких "об'єднують" тенденцій до останнього часу не вдавалося навіть у військовій хірургії. Так, в ряді діючих в даний час посібників з військово-польової хірургії в країнах НАТО недостатньо чітко розділяються поняття "multiple injuries" і "associated injuries", що відповідає російськомовному позначенню множинних та поєднаних ушкоджень.
В офіційних річних звітах медичної служби контингенту радянських військ в Афганістані у 1980-88 роках показники по множинних і поєднаним вогнепальною і вибуховим пошкоджень також наводилися спільно. У різні роки вони склали в структурі бойових ушкоджень від 42 до 67,5%. У настільки завзятому відмову від чіткого виділення поєднаних травм в якості самостійної категорії не можна не побачити закономірного слідства деякої нечіткості самого поняття "поєднана травма". Це пояснюється рядом причин, суб'єктивних по своїм початковим витоків, але купують об'єктивну значимість. Оскільки будь-яка класифікація являє собою свідоме прагнення систематизувати і пристосувати до нашого сприйняття нескінченна різноманітність спостережуваних явищ, то, отже, будь-яка класифікація умовна, а її об'єктивна цінність підтверджується практичною значущістю. Тому не слід дивуватися деяким суперечностей у судженнях, що випливають з класифікаційних дефініцій. Їх можна уникнути тільки у разі безумовно достовірної, абсолютно об'єктивної класифікації, а таку створити неможливо.
Звідси і деяка умовність у визначенні поєднаних і множинних травм. Перш за все, спочатку умовно виділення семи анатомічних областей. Воно засноване на практичну доцільність, однак не позбавлене протиріч. Так, обидві верхні і обидві нижні кінцівки разом складають (згідно всіх пропонованих класифікацій) одну анатомічну область. Це визначається спільністю морфологічної структури кінцівок, відсутністю в них вісцеральних утворень і сегментарним будовою. Значить, пошкодження двох або навіть чотирьох кінцівок вважається ізольованою травмою на відміну від поєднаної травми. Але ті відносно рідкісні випадки, коли відбувається значне пошкодження і тим більше - відрив всіх чотирьох кінцівок, нашою свідомістю з великими труднощами сприймаються як ізольована травма. Це перша умовність.
Інша умовність виникає у зв'язку з тим, що у вітчизняній травматології поняття про множинних пошкодженнях передбачає пошкодження декількох анатомічних утворень у межах однієї області тіла, навіть якщо пошкодження носить відкритий характер і спричинено одним ранить снарядом. У той же час у військово-польової хірургії множинними вважаються поранення, нанесені кількома ранить снарядами, незалежно від того локалізуються вони в межах однієї анатомічної області або кількох областей. Обидва подання досить міцно увійшли в свідомість лікарів і набули характеру об'єктивного чинника, який необхідно враховувати в практичній діяльності. Таким чином, за положенням, що склався в травматології мирного часу, виділяються ізольовані, поєднані і множинні пошкодження. Що ж стосується військово-польової хірургії, то в ній розмежовуються одиночні і множинні поранення (один класифікаційна ознака), а також ізольовані та поєднані поранення (інший класифікаційна ознака).
І ще одна класифікаційна умовність залежить від визначення поєднаних пошкоджень фахівцями з приватним розділам хірургії. Так, багато військових і цивільні нейрохірурги, отоларингологи, щелепно-лицьові хірурги розуміють під поєднаними ушкодженнями голови наявність ушкоджень нервових структур і пошкоджень органів, лікування яких співвідноситься з фахівцями суміжного профілю. А в офтальмології, наприклад, пошкодження декількох структур органа зору або його допоміжного апарату іноді позначається як поєднане пошкодження ока. Нерідко можна зустріти публікації, де ушкодження декількох органів грудей або живота позначаються як поєднані ушкодження грудей або живота. Таке становище, звичайно, ускладнює обговорення проблеми поєднаних травм. Однак воно склалося у свідомості фахівців і з цим доводиться рахуватися як з об'єктивним фактом.
Представники приватних розділів хірургії аргументують стійкість своїх позицій тим, що на етапі спеціалізованого лікування необхідно відображення в класифікації пошкоджень, що вимагають участі у визначенні та реалізації хірургічної тактики фахівців суміжного профілю. Тому для етапу спеціалізованої допомоги такий підхід має підстави. Однак у більшості випадків питання про невідкладне усунення життєвої загрози до цього часу вже визначається, а саме він для поєднаної травми є провідним і для його визначення необхідно єдине уявлення про поєднаної травми у свідомості лікарів, які надають допомогу на передових етапах. А точніше - на першому госпітальному етапі, куди надходить поранений під час війни або потерпілий у мирний час безпосередньо після травми. Тільки тоді можуть бути реалізовані принципи особливого підходу до діагностики та лікування даного виду травм. Правда, останнім часом серед військових хірургів намітився шлях до вкрай необхідного в даному випадку компромісу. Він полягає у визнанні одного загальної умови: визначення "поєднаний", що застосовується до пошкодженого об'єкту (органу або анатомічної області), має відображати зовнішнє співвідношення, а не інфраструктуру певного об'єкта. Тоді, принаймні, для всіх стає ясним, що поєднане пошкодження голови - це одночасне ушкодження голови та інших областей тіла, де пошкодження голови є провідним. А поєднане пошкодження ока - це одночасне пошкодження ока та інших анатомічних утворень голови, де пошкодження ока оцінюється як провідне. На тих же принципах будується діагноз і стосовно будь-якої з виділених анатомічних областей або до будь-якого органу.
Проте відносно важкої поєднаної травми такий підхід залишається саме компромісним, а не усуває суперечності, оскільки в ході посттравматичного періоду (від моменту травми до визначення остаточного результату) нерідко відбувається зміна провідної області пошкодження, що визначає прогноз на конкретному етапі. З цих позицій більш раціонально будувати діагноз по-іншому, позначаючи спочатку сполучений характер травми, потім перераховуючи всі пошкоджені області тіла і в кінці - представляючи розгорнуту характеристику ушкоджень кожної з перерахованих областей. Але це відноситься до важкої поєднаної травми. Отже, виникає необхідність у кількісній градації тяжкості поєднаних травм.
2. Оцінка тяжкості поєднаних травм
До останнього часу в практичній діяльності в основному використовується традиційна градація тяжкості травм, заснована на суб'єктивному досвіді лікаря і виражається в номінальних категоріях: легка, середньо-важка, важка і вкрай важка травми. Ці категорії співвідносяться зі ступенем загрози життю і з загальним функціональним збитком, орієнтованим на віддалений прогноз. Однак застосування такої суб'єктивної градації все більш ускладнює обговорення наукових проблем, пов'язаних з механічною травмою, статистичне зіставлення клінічних масивів та об'єктивну оцінку клінічної ефективності нових методів лікування. Тому ось уже кілька десятиліть проявляється прагнення перевести оцінку тяжкості травм на мову кількісних показників, зведених у шкали, таблиці, математичні формули.
Судово-медичним експертам належить пріоритет у кількісній оцінці тяжкості пошкоджень на основі прямих показників у тих випадках, коли можна дозовано оцінювати силу впливу, що ушкоджує. Наприклад, знаючи кінетичну енергію відомої кулі в разі пострілу з відомого вогнепальної зброї з точно означеного відстані при відсутності засобів захисту і знаючи локалізацію поранення, можна скласти таблицю тяжкості ушкоджень, засновану на об'єктивних математичних показниках і орієнтовану на строго ідентичні умови вогнепальної поразки. Зі значною часткою об'єктивності аналогічним чином можна кількісно градуювати вибухові поразки в залежності від близькості до епіцентру вибуху, потужність якого дозована по тротиловому еквіваленті, або пошкодження при падінні з певної висоти. Однак у реальному житті отримати настільки повну характеристику травматогенеза вдається виключно рідко. Тому для побудови математичних моделей, призначених для кількісної оцінки тяжкості ушкоджень, використовуються клініко-фізіологічні та лабораторні параметри, які оцінюються на основі науково узагальненого клінічного досвіду. При цьому з безлічі шляхів, запропонованих для кількісної оцінки тяжкості травм, можна виділити методи, що визначають тяжкість травми в залежності від стану постраждалих, методи, що враховують тяжкість отриманих ними пошкоджень або ж одночасно враховують як характер і локалізацію ушкоджень, так і параметри функціонального стану потерпілих.
На перший погляд саме цим, останнім, методів слід віддавати перевагу. У сучасній травматології поняття про травму перестає використовуватися як синонім ушкодження. Воно набуває значно більш ємне значення: під травмою розуміється будь-який вплив, що перевищує межу фізіологічної витривалості біологічних структур. Поряд з пошкодженням поняття травми обов'язково включає і спільну відповідь організму на пошкодження. На цьому заснована концепція травматичного шоку і формується в процесі її розвитку концепція травматичної хвороби. Однак у сфері реальної практики справа йде складніше. Важкість пошкодження і тяжкість стану - вельми неоднозначні категорії. Їх складно оцінювати спільно з виведенням єдиного інтегрального показника. Важкість пошкодження - значно більш стабільний показник, орієнтований, перш за все, на оцінку морфологічного збитку, понесеного організмом в результаті травми. Функціональний збиток тут оцінюється опосередковано на основі клінічного досвіду. Важкість стану, навпаки, дуже лабільний показник. Він залежить і від вихідного стану, і від реактивності організму пацієнта, від стійкості його до функціональних перевантажень. Стан може швидко змінюватися при своєчасному використанні раціонального лікування. Особливо яскраво це проявляється при крововтраті, без якої не обходиться жодна важка поєднана травма. Крім того, тяжкість функціонального стану організму, зафіксована на певному етапі, далеко не адекватна загальному функціональному збитку, понесеного організмом в результаті травми. Цей збиток може проявитися значно пізніше різними змінами клінічного перебігу. Тому практично всі пропоновані шкали, що мають на меті виведення інтегральних показників тяжкості травм (а їх з розвитком комп'ютерної техніки пропонується все більше), мають як свої переваги, так і свої недоліки. І немає необхідності докладно розбирати кожну з цих шкал. Досить коротко охарактеризувати лише ті з них, які отримали найбільше поширення в світі і у нас в країні.
TS - Trauma Score ("травматична шкала")
Запропоновано HR Champion і співавт. для сортування поранених у польових умовах при масових втратах і орієнтована на оцінку тяжкості та стану. Вона побудована стосовно оцінки ймовірності виживання потерпілого: при TS 16 ймовірність позитивного результату 99%, 15-95%. 13-91%, 12-83%, 11-71%, 10-55%, 9-37%, 8-22%, 7-12%, 6-7%, 5-4%, 4-2%, 3-1%, 2 і 1-0%. Чутливість шкали - 80% (тобто 20% постраждалих з важкими ушкодженнями не ідентифікуються через достатньої компенсації систем організму або раннього адекватного лікування). Рівень специфічності шкали - 75% (тобто у 25% постраждалих ступінь тяжкості може бути переоцінена через порушення, не пов'язаних з гіповолемією, мозку або гіпоксією)
2. RTS - Revised Trauma Score ("перероблена травматична шкала")
У 1989 році тим же колективом авторів був запропонований значно перероблений показник RTS. з якого були усунені недостатньо інформативні ознаки капілярного наповнення і використання допоміжної мускулатури, а користування шкалою значно спрощено.
3. AIS - Abbreviated Index Severity ("скорочена шкала пошкоджень")
У 1970 році Комітет з медичних аспектів автодорожнього руху Американської медичної асоціації скоординував зусилля з розвитку методу кількісної оцінки пошкоджень, отриманих при автоаваріях. Створена шкала AIS (остання редакція її датована 1985 роком) оцінює тяжкість травм індексами від 1 (легені) до 5 (смертельні) в кожній з умовно виділених 6 областей тіла (табл. 1).
Таблиця 1. Оцінка тяжкості ушкоджень грудей за шкалою AIS
* - Додається 1 при гемопневмотораксе, гемопневмомедіастінуме
Основні переваги шкали AIS - її простота і достатня кореляція з результатом травм, а недолік - можливість прояви суб'єктивізму у формуванні оцінних критеріїв. Справа в тому, що початкові оціночні критерії шкали формувалися на основі узагальненого думки незалежних експертів з числа найбільш досвідчених фахівців-хірургів у своїй галузі. Крім того, шкала не передбачає оцінку тяжкості поєднаних і множинних травм.
4. Останній недолік був усунутий S. Baker і співавт. Використовуючи шкалу AIS як основу, вони запропонували шкалу ISS - Injury Severity Score ("шкала тяжкості пошкодження")
У кожній з 6 анатомічних областей визначається ушкодження з найбільшим AIS. Значення найбільших AIS для трьох локалізацій зводяться в квадрат і сумуються. При цьому можуть бути отримані значення від 1 до 75. Шкала ISS найбільш широко використовується в якості стандарту анатомічної тяжкості ушкоджень.
5. PTS - "Polytrauma Score (Hannover)" ("шкала політравм Ганновера")
Метод заснований на дискримінантний аналіз характеру ушкоджень та віку. Він дозволив виробити зручну шкалу ушкоджень - PTS. У неї включені типові пошкодження голови, фуди, живота, таза, кінцівок, що оцінюються в балах. Основу оцінки, як і в шкалі AIS, склало узагальнена думка експертів.
6. Метод, розроблений в НДІ швидкої допомоги ім. Ю.Ю. Джанелідзе Ю.М. Цибін, відрізняє невелика кількість використовуваних показників, можливість передбачити як результат, так і тривалість шоку. В основу методу покладена зв'язок між такими ознаками, як вік (В), частота пульсу (П), АТ і характером травми в балах (К). Коефіцієнт шокогенності травми (Т) - результат статистичного порівняння тяжкості травми по результату і по періоду нестійкої гемодинаміки. Використовується формула:
± 1 / Т = 0.317 - 0.039 • К + 0.00017 • АТ • К - 0.0026 • (П • В / АТ)
Знак ± є показником одужання або летального результату, а також періоду нестабільної гемодинаміки при одужання або часу в годинах при летальному результаті. Точність прогностичних відповідей - 87%. На підставі наведеної формули складені таблиці і номограма, що дозволяють спростити і прискорити одержання прогностичного відповіді.
7. "TRISS"
Базується на шкалах TS і ISS. У методі TRISS реалізована тенденція ідентифікації травм по важкості, яка полягає в одночасному обліку як характеру і локалізації пошкоджень, так і параметрів функціонального стану потерпілого, його віку.
Імовірність виживання постраждалих визначається за формулою:
Ps = 1 / (1 + e-b),
де b = bo + b, • (TS) + b;, • (ISS) + Ьз • (A).
TS і ISS підраховуються в балах (метод викладено вище).
А - врахування віку пацієнта: якщо вік до 55 років, то А = 0, якщо 55 років і більше, то А = 1.
B 0: b 1; b 2: b 3 - коефіцієнти, отримані методом регресивного аналізу (окремі коефіцієнти для відкритої і закритої травми).
Константа "е" дорівнює 2.718282.
Приклад: 40-річний пацієнт отримав закриту травму. TS = 11, 1SS = 45;
b = (-1.6465) + (0.5175) • 11 + (-0.07339) • 45 + (-1.9261) • 0;
b = 0,7205;
Ps = 1 / (1 + е-07205) = 0,673. Імовірність виживання цього пацієнта 0.673 або 67%.
8. "TRISSCAN"
Заснований на тих же принципах, що й метод TRISS. Однак замість TS застосована RTS (опис наведено вище). Це дозволяє більш надійно передбачити наслідки. Для полегшення розрахунків складено таблицю, за якою, знаючи значення RTS, 1SS і вік хворого, можна легко визначити ймовірний результат.
9. Колектив ЦІТО запропонував розробити національну (в масштабах країни) систему оцінки тяжкості травм. Для цього запропоновано перелік пошкоджень з кількісною оцінкою в балах для дорослих і для дітей. Шкала розроблена в лабораторії прогнозування ЦІТО частотно-регресійним методом.
Багаторічний досвід клініки військово-польової хірургії Військово-медичної академії переконливо показав, що жодну з шкал не можна розглядати як універсальну. Всі вони є критеріально орієнтованими, тобто пристосованими до одного або декільком критеріям, що відображає конкретну практичну спрямованість оцінки тяжкості травм. Це означає, що бальний вираз співвідноситься в конкретній шкалою з конкретною травмою, являє собою кількісний еквівалент цієї травми лише в якомусь обмеженому, суворо певному сенсі (виживаність, шокогенность, інвалідизація і т.д.). Переконливо проявилося й інша обставина. Об'єднання в одному інтегральному показнику стабільних критеріїв, що відображають морфологічний збиток і співставні з важкістю ушкоджень, і високо лабільних критеріїв тяжкості стану постраждалих недоцільно. У цьому випадку всі інтегральне вираження набуває нестабільність і не може бути використано для визначення довгострокового прогнозу.
Виходячи з цих обставин, на кафедрі військово-польової хірургії групою авторів під керівництвом Є.К. Гуманенко (1991-92 рр..) Було зроблено дослідження, яке має на меті розробити систему об'єктивної оцінки тяжкості травм, здатну вирішувати коло практичних завдань, що постають перед військовими лікарями, а також перед медициною нещасних випадків і катастроф мирного часу, і орієнтованих на догоспітальний етап (або етапи) і на госпітальний етап (або етапи) з урахуванням евакуації за призначенням.
Основу роботи склав аналіз 673 клінічних спостережень за постраждалими з поєднаними травмами, які перебували в клініці військово-польової хірургії в період з 1980 по 1988 рік, а також ретроспективний аналіз 3287 історій хвороби постраждалих, які лікувалися в клініці з 1972 по 1985 рік. Ретроспективно вивчалися історії хвороби 1977 постраждалих з поєднаними, 325 - з множинними та 985 - з ізольованими травмами. У розробку математичної системи спочатку було закладено принцип роздільної оцінки тяжкості ушкоджень і тяжкості стану потерпілих. Для оцінки тяжкості ушкоджень була запропонована шкала "ВПХ-П" (військово-польова хірургія - пошкодження), що включає 74 найменування найбільш часто зустрічаються ушкоджень стосовно шести анатомічним областях тіла. Шия не виділялася в якості окремої області через рідкості пошкодження її органів (що при ретроспективній оцінці означеного підходу не може бути прийнято беззастережно). Найменування ушкоджень адаптовані до загальноприйнятих у нашій країні діагнозами і наведені в інтервалі від 0.05 до 19 балів.
Оцінку тяжкості стану постраждалих пропонується здійснювати на основі двох окремо розроблених шкал. Одна з них, позначена за місцем створення "ВПХ-СП" (військово-польова хірургія - стан при вступі), призначена для оцінки тяжкості стану при вступі на етап медичної евакуації, де потерпілому надається лікарська кваліфікована або спеціалізована хірургічна допомога. Вона включає 12 найбільш значущих ознак, найбільш доступних для визначення. Інша, позначена скорочено "ВПХ-СГ" (військово-польова хірургія - стан госпітальне), призначена для оцінки стану в період госпіталізації в динаміці. Шкала включає 16 ознак, що містять загальноклінічні та лабораторні показники. Кількісна градація кожного з ознак методом багатовимірного шкалювання дозволила розрахувати коефіцієнти для кожного їх можливого значення на основі реального зваженого вкладу в імовірність розвитку летального результату і ускладнень травм. Отримані коефіцієнти були перетворені в цілі числа шляхом множення на 10, округлення до цілих чисел і віднімання одиниці. Це дозволило авторам уніфікувати градацію значень всіх ознак від 1 до 9. Важкість стану визначається сумою уніфікованих коефіцієнтів ознак.
Стосовно до розроблених шкалах створена класифікація тяжкості поєднаних травм, що включає:
- Легкі травми (ВПХ-П 0.05-0.4: ВПХ-СП 12);
- Травми середньої тяжкості (ВПХ-П 0.5-0.9; ВПХ-СП 13-20);
- Важкі травми (ВПХ-П 1-12; ВПХ-СП 21-31);
- Вкрай важкі травми (ВПХ-П 12: ВПХ-СП 31).
Розроблені шкали мають такі привабливі відмітні особливості, як об'єктивність, полікритеріальності і можливість застосування при ізольованих, множинних або поєднаних травмах. Об'єктивність шкал підтверджується математичним визначенням кодів тяжкості шляхом ретроспективного аналізу 600 спостережень за постраждалими з ізольованими травмами різної локалізації, а полікритеріальності підтверджується орієнтованістю прогнозу на три критерії: вірогідність летального результату, імовірність постійної інвалідності та тривалість втрати працездатності.
Аналіз ефективності шкали тяжкості ушкоджень "ВПХ-П" шляхом порівняння її з відомими шкалами ISS, ЦІТО, шкалою шокогенності травми Ю.М. Цибін підтверджує її досить високу перспективність для використання в наукових дослідженнях і в практичній роботі. Разом з тим останнім часом чітко простежується прагнення використовувати для вирішення практичних завдань виділення окремих найбільш характерних ознак або групи ознак, що дозволяють віднести травму в ту чи іншу тактичну категорію в залежності від тяжкості. Такий підхід вимагає дуже глибокого і багатофакторного аналізу в ході його розробки, але в остаточному вираженні він дозволяє приймати тактичне рішення, не виробляючи математичних операцій.
Так, у діючих вказівках для військових хірургів країн НАТО, виданих у 1989 році, пропонується відносити до групи вимагають вичікувальної тактики в умовах масового надходження у зв'язку з украй низькою перспективою одужання категорії поранених, що мають наступні ознаки:
- Коматозний стан при проникаючих пораненнях голови при відсутності даних за здавлення головного мозку;
- Пошкодження проксимальних відділів спинного мозку;
- Важкі, Увечащие пошкодження декількох органів та анатомічних областей;
- Глибокий торпідний шок при множинних пошкодженнях і за відсутності ознак крововтрати;
- Агональное дихання.
Як випливає з представленого переліку, відмінні ознаки можуть формуватися на основі патоморфологічної характеристики ушкоджень і на основі функціональних показників. Представлені критерії не можуть бути прийняті беззастережно, але сам підхід заслуговує на увагу.
Близький до визначеного підхід був використаний на кафедрі військово-польової хірургії академії для визначення тяжкості вогнепальних та вибухових ушкоджень. У результаті аналізу 1286 історій хвороби і спостережень за пораненими, що мали поєднані вогнепальні або вибухові ушкодження, було виділено три групи спостережень, що мають істотні відмінності за наслідків. В основу виділення груп був покладений порівняно простий принцип: всі пошкодження, які підходили під загальновідоме у вітчизняній військово-польової хірургії визначення легких поранень (наскрізні або дотичні поранення м'яких тканин без пошкодження магістральних судин, нервів, внутрішніх органів, що зберігають пораненому можливість самостійного пересування і самообслуговування, а також допускають повне одужання з поверненням у буді протягом 60 діб), відносилися до категорії легких пошкоджень і позначалися як поранення м'яких тканин. Всі інші пошкодження ставилися до категорії тяжких. Це дозволило розробити класифікацію тяжкості поєднаних бойових пошкоджень і використовувати її для визначення лікувально-евакуаційних характеристик поранених під час їх медичного сортування.
З таблиці чітко видно, що особливу складність для визначення діагностичної та лікувальної тактики представляє третя група. Саме ці поранені визначають проблему. Вони вимагають організації невідкладних заходів, орієнтованих на достовірне судження про прогноз.
Однак не можна забувати, що представлені підходи монокрітеріальни. Вони орієнтовані на конкретну практичну задачу і не можуть бути покладені в основу поглибленого вивчення проблеми, коли потрібно багатофакторний аналіз, об'єктивне співставлення великих клінічних масивів, достовірна оцінка знову запропонованих лікувальних та діагностичних методів. Тут повною мірою зберігають значення кількісні методи оцінки тяжкості травми з використанням сучасного математичного апарату. Крім того, широке впровадження в практику математичних методів оцінки тяжкості травм на основі комп'ютерної техніки створює у свідомості лікарів стійкі алгоритми прийняття тактичних рішень і цим сприяє їх професійному вдосконаленню.
Відзначаючи позитивні сторони об'єктивної кількісної оцінки тяжкості ушкоджень і тяжкості стану постраждалих, необхідно звернути увагу ще на один бік проблеми, яка поки залишається поза сферою вивчення. Це об'єктивна не тільки кількісна, але і якісна оцінка загального функціонального збитку, понесеного організмом в результаті травми. Цілком очевидно, що для заповнення цієї прогалини необхідні нові підходи і нові методи.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, А.В. Сучкова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Єлісєєв О.М. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, "Лейла", СПБ, 1996 рік
3. Ерюхін І.А., Шляпников С.А. Екстремальне стан організму. Елементи теорії та практичні проблеми на клінічній моделі важкої поєднаної травми. - СПб.: Ескулап, 1997.
Запропоновано HR Champion і співавт. для сортування поранених у польових умовах при масових втратах і орієнтована на оцінку тяжкості та стану. Вона побудована стосовно оцінки ймовірності виживання потерпілого: при TS 16 ймовірність позитивного результату 99%, 15-95%. 13-91%, 12-83%, 11-71%, 10-55%, 9-37%, 8-22%, 7-12%, 6-7%, 5-4%, 4-2%, 3-1%, 2 і 1-0%. Чутливість шкали - 80% (тобто 20% постраждалих з важкими ушкодженнями не ідентифікуються через достатньої компенсації систем організму або раннього адекватного лікування). Рівень специфічності шкали - 75% (тобто у 25% постраждалих ступінь тяжкості може бути переоцінена через порушення, не пов'язаних з гіповолемією, мозку або гіпоксією)
2. RTS - Revised Trauma Score ("перероблена травматична шкала")
У 1989 році тим же колективом авторів був запропонований значно перероблений показник RTS. з якого були усунені недостатньо інформативні ознаки капілярного наповнення і використання допоміжної мускулатури, а користування шкалою значно спрощено.
3. AIS - Abbreviated Index Severity ("скорочена шкала пошкоджень")
У 1970 році Комітет з медичних аспектів автодорожнього руху Американської медичної асоціації скоординував зусилля з розвитку методу кількісної оцінки пошкоджень, отриманих при автоаваріях. Створена шкала AIS (остання редакція її датована 1985 роком) оцінює тяжкість травм індексами від 1 (легені) до 5 (смертельні) в кожній з умовно виділених 6 областей тіла (табл. 1).
Таблиця 1. Оцінка тяжкості ушкоджень грудей за шкалою AIS
| AIS | Тяжкість ушкоджень | Опис пошкоджень |
| 1 | Легке | Забій / перелом ребра * Забій / перелом грудини |
| 2 | Середньої тяжкості | Перелом 2-3 ребер * Множинні переломи 1-го ребра Перелом грудини |
| 3 | Важке, не небезпечна для життя | Відкритий перелом ребра із зсувом або без зміщення * |
| 4 | Важке, небезпечне для життя | Роздавлена груди (реберний клапан) * |
| 5 | Критичне, виживання сумнівно | Важкий реберний клапан (зазвичай вимагає ШВЛ), тяжке ушкодження органів грудей |
Основні переваги шкали AIS - її простота і достатня кореляція з результатом травм, а недолік - можливість прояви суб'єктивізму у формуванні оцінних критеріїв. Справа в тому, що початкові оціночні критерії шкали формувалися на основі узагальненого думки незалежних експертів з числа найбільш досвідчених фахівців-хірургів у своїй галузі. Крім того, шкала не передбачає оцінку тяжкості поєднаних і множинних травм.
4. Останній недолік був усунутий S. Baker і співавт. Використовуючи шкалу AIS як основу, вони запропонували шкалу ISS - Injury Severity Score ("шкала тяжкості пошкодження")
У кожній з 6 анатомічних областей визначається ушкодження з найбільшим AIS. Значення найбільших AIS для трьох локалізацій зводяться в квадрат і сумуються. При цьому можуть бути отримані значення від 1 до 75. Шкала ISS найбільш широко використовується в якості стандарту анатомічної тяжкості ушкоджень.
Метод заснований на дискримінантний аналіз характеру ушкоджень та віку. Він дозволив виробити зручну шкалу ушкоджень - PTS. У неї включені типові пошкодження голови, фуди, живота, таза, кінцівок, що оцінюються в балах. Основу оцінки, як і в шкалі AIS, склало узагальнена думка експертів.
6. Метод, розроблений в НДІ швидкої допомоги ім. Ю.Ю. Джанелідзе Ю.М. Цибін, відрізняє невелика кількість використовуваних показників, можливість передбачити як результат, так і тривалість шоку. В основу методу покладена зв'язок між такими ознаками, як вік (В), частота пульсу (П), АТ і характером травми в балах (К). Коефіцієнт шокогенності травми (Т) - результат статистичного порівняння тяжкості травми по результату і по періоду нестійкої гемодинаміки. Використовується формула:
± 1 / Т = 0.317 - 0.039 • К + 0.00017 • АТ • К - 0.0026 • (П • В / АТ)
Знак ± є показником одужання або летального результату, а також періоду нестабільної гемодинаміки при одужання або часу в годинах при летальному результаті. Точність прогностичних відповідей - 87%. На підставі наведеної формули складені таблиці і номограма, що дозволяють спростити і прискорити одержання прогностичного відповіді.
7. "TRISS"
Базується на шкалах TS і ISS. У методі TRISS реалізована тенденція ідентифікації травм по важкості, яка полягає в одночасному обліку як характеру і локалізації пошкоджень, так і параметрів функціонального стану потерпілого, його віку.
Імовірність виживання постраждалих визначається за формулою:
Ps = 1 / (1 + e-b),
де b = bo + b, • (TS) + b;, • (ISS) + Ьз • (A).
TS і ISS підраховуються в балах (метод викладено вище).
А - врахування віку пацієнта: якщо вік до 55 років, то А = 0, якщо 55 років і більше, то А = 1.
B 0: b 1; b 2: b 3 - коефіцієнти, отримані методом регресивного аналізу (окремі коефіцієнти для відкритої і закритої травми).
Константа "е" дорівнює 2.718282.
Приклад: 40-річний пацієнт отримав закриту травму. TS = 11, 1SS = 45;
b = (-1.6465) + (0.5175) • 11 + (-0.07339) • 45 + (-1.9261) • 0;
b = 0,7205;
Ps = 1 / (1 + е-07205) = 0,673. Імовірність виживання цього пацієнта 0.673 або 67%.
8. "TRISSCAN"
Заснований на тих же принципах, що й метод TRISS. Однак замість TS застосована RTS (опис наведено вище). Це дозволяє більш надійно передбачити наслідки. Для полегшення розрахунків складено таблицю, за якою, знаючи значення RTS, 1SS і вік хворого, можна легко визначити ймовірний результат.
9. Колектив ЦІТО запропонував розробити національну (в масштабах країни) систему оцінки тяжкості травм. Для цього запропоновано перелік пошкоджень з кількісною оцінкою в балах для дорослих і для дітей. Шкала розроблена в лабораторії прогнозування ЦІТО частотно-регресійним методом.
Багаторічний досвід клініки військово-польової хірургії Військово-медичної академії переконливо показав, що жодну з шкал не можна розглядати як універсальну. Всі вони є критеріально орієнтованими, тобто пристосованими до одного або декільком критеріям, що відображає конкретну практичну спрямованість оцінки тяжкості травм. Це означає, що бальний вираз співвідноситься в конкретній шкалою з конкретною травмою, являє собою кількісний еквівалент цієї травми лише в якомусь обмеженому, суворо певному сенсі (виживаність, шокогенность, інвалідизація і т.д.). Переконливо проявилося й інша обставина. Об'єднання в одному інтегральному показнику стабільних критеріїв, що відображають морфологічний збиток і співставні з важкістю ушкоджень, і високо лабільних критеріїв тяжкості стану постраждалих недоцільно. У цьому випадку всі інтегральне вираження набуває нестабільність і не може бути використано для визначення довгострокового прогнозу.
Виходячи з цих обставин, на кафедрі військово-польової хірургії групою авторів під керівництвом Є.К. Гуманенко (1991-92 рр..) Було зроблено дослідження, яке має на меті розробити систему об'єктивної оцінки тяжкості травм, здатну вирішувати коло практичних завдань, що постають перед військовими лікарями, а також перед медициною нещасних випадків і катастроф мирного часу, і орієнтованих на догоспітальний етап (або етапи) і на госпітальний етап (або етапи) з урахуванням евакуації за призначенням.
Основу роботи склав аналіз 673 клінічних спостережень за постраждалими з поєднаними травмами, які перебували в клініці військово-польової хірургії в період з 1980 по 1988 рік, а також ретроспективний аналіз 3287 історій хвороби постраждалих, які лікувалися в клініці з 1972 по 1985 рік. Ретроспективно вивчалися історії хвороби 1977 постраждалих з поєднаними, 325 - з множинними та 985 - з ізольованими травмами. У розробку математичної системи спочатку було закладено принцип роздільної оцінки тяжкості ушкоджень і тяжкості стану потерпілих. Для оцінки тяжкості ушкоджень була запропонована шкала "ВПХ-П" (військово-польова хірургія - пошкодження), що включає 74 найменування найбільш часто зустрічаються ушкоджень стосовно шести анатомічним областях тіла. Шия не виділялася в якості окремої області через рідкості пошкодження її органів (що при ретроспективній оцінці означеного підходу не може бути прийнято беззастережно). Найменування ушкоджень адаптовані до загальноприйнятих у нашій країні діагнозами і наведені в інтервалі від 0.05 до 19 балів.
Оцінку тяжкості стану постраждалих пропонується здійснювати на основі двох окремо розроблених шкал. Одна з них, позначена за місцем створення "ВПХ-СП" (військово-польова хірургія - стан при вступі), призначена для оцінки тяжкості стану при вступі на етап медичної евакуації, де потерпілому надається лікарська кваліфікована або спеціалізована хірургічна допомога. Вона включає 12 найбільш значущих ознак, найбільш доступних для визначення. Інша, позначена скорочено "ВПХ-СГ" (військово-польова хірургія - стан госпітальне), призначена для оцінки стану в період госпіталізації в динаміці. Шкала включає 16 ознак, що містять загальноклінічні та лабораторні показники. Кількісна градація кожного з ознак методом багатовимірного шкалювання дозволила розрахувати коефіцієнти для кожного їх можливого значення на основі реального зваженого вкладу в імовірність розвитку летального результату і ускладнень травм. Отримані коефіцієнти були перетворені в цілі числа шляхом множення на 10, округлення до цілих чисел і віднімання одиниці. Це дозволило авторам уніфікувати градацію значень всіх ознак від 1 до 9. Важкість стану визначається сумою уніфікованих коефіцієнтів ознак.
Стосовно до розроблених шкалах створена класифікація тяжкості поєднаних травм, що включає:
- Легкі травми (ВПХ-П 0.05-0.4: ВПХ-СП 12);
- Травми середньої тяжкості (ВПХ-П 0.5-0.9; ВПХ-СП 13-20);
- Важкі травми (ВПХ-П 1-12; ВПХ-СП 21-31);
- Вкрай важкі травми (ВПХ-П 12: ВПХ-СП 31).
Розроблені шкали мають такі привабливі відмітні особливості, як об'єктивність, полікритеріальності і можливість застосування при ізольованих, множинних або поєднаних травмах. Об'єктивність шкал підтверджується математичним визначенням кодів тяжкості шляхом ретроспективного аналізу 600 спостережень за постраждалими з ізольованими травмами різної локалізації, а полікритеріальності підтверджується орієнтованістю прогнозу на три критерії: вірогідність летального результату, імовірність постійної інвалідності та тривалість втрати працездатності.
Аналіз ефективності шкали тяжкості ушкоджень "ВПХ-П" шляхом порівняння її з відомими шкалами ISS, ЦІТО, шкалою шокогенності травми Ю.М. Цибін підтверджує її досить високу перспективність для використання в наукових дослідженнях і в практичній роботі. Разом з тим останнім часом чітко простежується прагнення використовувати для вирішення практичних завдань виділення окремих найбільш характерних ознак або групи ознак, що дозволяють віднести травму в ту чи іншу тактичну категорію в залежності від тяжкості. Такий підхід вимагає дуже глибокого і багатофакторного аналізу в ході його розробки, але в остаточному вираженні він дозволяє приймати тактичне рішення, не виробляючи математичних операцій.
Так, у діючих вказівках для військових хірургів країн НАТО, виданих у 1989 році, пропонується відносити до групи вимагають вичікувальної тактики в умовах масового надходження у зв'язку з украй низькою перспективою одужання категорії поранених, що мають наступні ознаки:
- Коматозний стан при проникаючих пораненнях голови при відсутності даних за здавлення головного мозку;
- Пошкодження проксимальних відділів спинного мозку;
- Важкі, Увечащие пошкодження декількох органів та анатомічних областей;
- Глибокий торпідний шок при множинних пошкодженнях і за відсутності ознак крововтрати;
- Агональное дихання.
Як випливає з представленого переліку, відмінні ознаки можуть формуватися на основі патоморфологічної характеристики ушкоджень і на основі функціональних показників. Представлені критерії не можуть бути прийняті беззастережно, але сам підхід заслуговує на увагу.
Близький до визначеного підхід був використаний на кафедрі військово-польової хірургії академії для визначення тяжкості вогнепальних та вибухових ушкоджень. У результаті аналізу 1286 історій хвороби і спостережень за пораненими, що мали поєднані вогнепальні або вибухові ушкодження, було виділено три групи спостережень, що мають істотні відмінності за наслідків. В основу виділення груп був покладений порівняно простий принцип: всі пошкодження, які підходили під загальновідоме у вітчизняній військово-польової хірургії визначення легких поранень (наскрізні або дотичні поранення м'яких тканин без пошкодження магістральних судин, нервів, внутрішніх органів, що зберігають пораненому можливість самостійного пересування і самообслуговування, а також допускають повне одужання з поверненням у буді протягом 60 діб), відносилися до категорії легких пошкоджень і позначалися як поранення м'яких тканин. Всі інші пошкодження ставилися до категорії тяжких. Це дозволило розробити класифікацію тяжкості поєднаних бойових пошкоджень і використовувати її для визначення лікувально-евакуаційних характеристик поранених під час їх медичного сортування.
З таблиці чітко видно, що особливу складність для визначення діагностичної та лікувальної тактики представляє третя група. Саме ці поранені визначають проблему. Вони вимагають організації невідкладних заходів, орієнтованих на достовірне судження про прогноз.
Однак не можна забувати, що представлені підходи монокрітеріальни. Вони орієнтовані на конкретну практичну задачу і не можуть бути покладені в основу поглибленого вивчення проблеми, коли потрібно багатофакторний аналіз, об'єктивне співставлення великих клінічних масивів, достовірна оцінка знову запропонованих лікувальних та діагностичних методів. Тут повною мірою зберігають значення кількісні методи оцінки тяжкості травми з використанням сучасного математичного апарату. Крім того, широке впровадження в практику математичних методів оцінки тяжкості травм на основі комп'ютерної техніки створює у свідомості лікарів стійкі алгоритми прийняття тактичних рішень і цим сприяє їх професійному вдосконаленню.
Відзначаючи позитивні сторони об'єктивної кількісної оцінки тяжкості ушкоджень і тяжкості стану постраждалих, необхідно звернути увагу ще на один бік проблеми, яка поки залишається поза сферою вивчення. Це об'єктивна не тільки кількісна, але і якісна оцінка загального функціонального збитку, понесеного організмом в результаті травми. Цілком очевидно, що для заповнення цієї прогалини необхідні нові підходи і нові методи.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, А.В. Сучкова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Єлісєєв О.М. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, "Лейла", СПБ, 1996 рік
3. Ерюхін І.А., Шляпников С.А. Екстремальне стан організму. Елементи теорії та практичні проблеми на клінічній моделі важкої поєднаної травми. - СПб.: Ескулап, 1997.