Анестезія у хворих раніше оперованих на серці

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Анестезія у хворих, раніше оперованих на серці"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008

План
Введення
1. Передопераційний період
2. Оперативне втручання
3. Підхід до хворих перенесли АКШ
Література

Введення

У міру розвитку кардіохірургії підвищується ймовірність проведення хірургічних (не кардіальних) втручань у хворих, які раніше оперованих на серці. Зокрема, таким хворим може знадобитися і проведення анестезії. У цьому випадку анестезіологи, не працювали в кардіологічному стаціонарі, відчувають, як правило, певні труднощі. Наш досвід у цій галузі та аналіз літературних даних дозволяють стверджувати, що багато проблем можна вирішити, якщо відомі особливості передопераційної підготовки та проведення анестезії у даної категорії хворих.
Пацієнти, раніше оперовані на серце, вимагають особливо ретельної оцінки стану серцево-судинної системи. Її проводять за участю кардіолога, виявляючи критерії, що дозволяють об'єктивізувати ризик майбутнього втручання. На снованіі бальної оцінки деяких з них (табл.1), хворих відносять до однієї з трьох груп. Якщо сума балів складає 0-12, ступінь операційно-анестезіологічного ризику невелика. Доопераційне обстеження у таких хворих може бути проведене за скороченою програмою, а оперативне втручання - в повному обсязі. Більша сума балів (13-25 балів) свідчить про помірного ступеня ризику. Такі хворі зазвичай задовільно переносять некардіального операції за умови проведення цілеспрямованої передопераційної підготовки. У пацієнтів з групи високого ризику (більше 26 балів) через імовірність виникнення під час анестезії небезпечних ускладнень рекомендується виконувати операції тільки за життєвими показаннями, причому лише після застосування комплексу заходів, спрямованих на деяку стабілізацію стану (переведення в групу з більш низьким ризиком) .

Таблиця 1. Індекс ризику розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи (за L. Goldman, 1988)
Примітка: відсутність зазначених у таблиці критеріїв - 0 балів.

1. Передопераційний період

У процесі передопераційного обстеження, незалежно від характеру раніше перенесеної хворим операції, важливо правильно оцінити ступінь серцевої недостатності, резервні можливості систем кровообігу і дихання, звернути увагу на зміст проводиться підтримуючої медикаментозної терапії. Наприклад, розвиток значною ортостатичної гіпотензії в результаті тривалого лікування антигіпертензивними препаратами є відображенням придушення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Під час вступної анестезії через це може виникнути виражене зниження артеріального тиску. Щоб уникнути його, перед початком анестезії рекомендується проводити додаткову інфузійну терапію. З огляду на дану обставину, для отримання повноцінного уявлення про стан хворого поряд зі збором анамнезу, застосуванням традиційних методів фізикального та інструментального (ЕКГ, рентгенографія легенів і пр) обстеження показано проведення спеціальних досліджень. Обсяг їх залежить від можливостей лікувального закладу, ступеня терміновості виконання оперативного втручання (планова, екстрена) і включає в себе інтегральну реографію, ехокардіографію, ультразвукове дослідження серця, тести з дозованим фізичним навантаженням.
У передопераційному періоді дуже важливо правильно визначити обсяг і зміст спеціальної підготовки хворих до операції.
Прийом нітропрепаратів, Я-блокаторів і антагоністів кальцію повинен бути продовжений, включаючи ранок перед операцією (зазвичай ці препарати входять до складу премедикації). За свідченнями їх використання може бути продовжено під час і після операції. Припинення прийому зазначених коштів призводить до виникнення синдрому відміни, який виявляється тахікардією, гіпертензією, порушеннями ритму, ішемією міокарда і навіть раптову смерть. Лікування вазодилятаторами, такими як празазін, гідралазин також слід продовжити. Останній їх прийом рекомендується за 6 годин до операції.
Серцеві глікозиди відміняють за 1 день до операції (таблетовані за 2-3 діб), виключаючи випадки, коли частота серцевих скорочень (ЧСС) перевищує 90 в хв. Таке становище зумовлено зростанням ризику глікозидної інтоксикації в періопераційному періоді у зв'язку із змінами водного балансу, гіпокаліємією і гіпервентиляції. Крім того, блокатори кальцієвих каналів, Я-блокатори та антиаритмічні засоби можуть підвищувати рівень дигоксину в крові, що призводить до передозування останнього. Якщо хворому у зв'язку зі зниженням скорочувальної здатності міокарда потрібно інотропна підтримка, її слід проводити катехоламинами в поєднанні з нітропрепаратів на тлі адекватної інфузійної терапії.
Абсолютна більшість хворих з протезованими клапанами застосовують як антикоагулянтів фенилин або нестероїдні протизапальні препарати. Щоб мати можливість більш динамічно впливати на згортання крові, слід перед плановими операціями (за 4-5 днів до операції) переходити на прямі антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, клексан та ін.) Через 5-6 днів після операції можна знову повернутися до перроральному прийому непрямих антикоагулянтів. Аспірин має бути скасований за 7 днів до операції, так як він необоротно дезагрегірует тромбоцити. Інші нестероїдні протизапальні засоби слід відмінити за 3-4 дні до втручання. Якщо дотримання умов скасування феніліну і протизапальних препаратів неможливо через екстреності операції, слід, у разі необхідності, забезпечити трансфузію свіжозамороженої плазми, концентратів факторів, що згортають протромбінового комплексу, тромбоцитарної маси. Це забезпечує швидкий ефект, але створює деякі передумови для тромбоутворення. Щоб виключити таку вірогідність, слід вводити невеликі дози гепарину (за 2500 - 5000 од) під контролем системи гемостазу.

2. Оперативне втручання

Найважливішою умовою успішного проведення анестезії у хворих даної категорії є забезпечення інтраопераційного моніторингу. Так, адекватність вентиляції та оксигенації оцінюється, як мінімум, візуальним спостереженням за екскурсіями грудної клітини, кольором шкірних покривів і аускультації дихання. При можливості потрібно обов'язково здійснювати неінвазивний контроль з використанням пульсоксиметрії і капнографії. Мінімальний гемодинамічний моніторинг включає постійну реєстрацію ЕКГ (II-відведення з метою реєстрації зубця P, чи будь-яке грудне відведення для вивчення змін інтервалу ST), повторні (через кожні 5 хв) вимірювання АТ, аускультацію серця і контроль ЦВТ. До обов'язкових методів спостереження відносять вимірювання температури тіла та рівня діурезу, оцінку стану системи гемостазу.
Під час великих операцій показаний спеціальний інвазивний моніторинг, що включає постановку артеріального катетера метою безперервного контролю артеріального тиску, оцінки оксигенації артеріальної крові, визначення тиску заклинювання легеневого капіляра, ударного об'єму і хвилинного об'ємів, загального периферичного опору.
Вибір методу анестезії визначається характером оперативного втручання і передбачуваними змінами гемодинаміки під час анестезії. Ряд хірургічних втручань можна успішно здійснити під місцевою анестезією з внутрішньовенним введенням седативних препаратів. Однак при використанні великих доз місцевих анестетиків можливо прояв їх токсичної дії. Несприятливі ефекти можуть викликатися судинозвужувальними препаратами, що додаються в розчин анестетиків місцевої дії і проявляються тахікардією і гіпертензією. Для профілактики можливих побічних впливів місцевої анестезії рекомендується забезпечити адекватну оксигенацію, здійснювати постійний контроль ЕКГ, постійний або частковий неінвазивний моніторинг артеріального тиску, ретельний підбір дози вазопресорних препаратів (адреналіну).
Методи провідникової анестезії також широко використовуються при виконанні хірургічних втручань у хворих з серцевою патологією. До переваг спінальної і епідуральної анестезії відносять зниження обсягу інтраопераційної крововтрати, зменшення випадків тромбоемболій, відсутність негативного впливу на газообмін у легенях.
У більшості випадків у даної категорії хворих використовується загальна багатокомпонентна анестезія. При виборі її потрібно враховувати як переваги, так і недоліки. Слід мати на увазі, що інгаляційні анестетики (ізофлюран, енфлюран, фторотан) пригнічують скоротливу здатність міокарда, викликають артеріальну та венозну вазодилатацію, пригнічення симпатичного відділу нервової системи. Це, у свою чергу, призводить до зниження артеріального тиску та коронарного кровотоку. У результаті знижується постачання міокарда киснем. Тому у пацієнтів зі зниженими резервами міокарда можуть виникнути важкі порушення гемодинаміки ще до початку операції.
Загальноприйнятою в розглянутих хворих є анестезія, яка досягається внутрішньовенними засобами у комбінації із закисом азоту. Внутрішньовенні анестетики забезпечують швидке введення в анестезію, а в більшості випадків при їх використанні вдається уникнути стимуляції або депресії вегетативної нервової системи і, відповідно, різких коливань артеріального тиску.
В якості засобів для введення в анестезію найбільш широко застосовують діпріван (2-2,5 мг / кг) і фентаніл (5-8 мкг / кг) з кетаміном (0,5-1 мг / кг). У зв'язку з сімпатоміметріческім дією кетаміну його рекомендують вводити після наркотичних анальгетиків або інших засобів з метою попередження тахікардії та гіпертензії. Допустимо використовувати тіопентал натрію, однак, необхідно пам'ятати про його кардіодепресивний ефект.
У період підтримки анестезії комбінація наркотичних анальгетиків і закису азоту забезпечує стійкість гемодинаміки. Вплив їх на серцеву діяльність невелика.
Більш детально обговорювати методику анестезії у подібних хворих доцільно лише з урахуванням специфіки виконаної ним раніше кардіохіругіческой операції, віднесеної до однієї з трьох груп: а) реваскуляризація міокарда (аорто-коронарне шунтування, черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика), б) операція на клапанах і перегородці серця (закриті мітральні комиссуротомии, черезшкірна транслюмінальна вальвулопластика, протезування клапанів серця), в) імплантація електрокардіостимулятора.

3. Підхід до хворих перенесли АКШ

Підхід до пацієнтів після аорто-коронарного шунтування (АКШ) та дилятації коронарних артерій повинен бути таким же, як до звичайних хворим з ІХС. Слід добре уявляти, що навіть успішна реваскуляризація міокарда не усуває ІХС, а процес атеросклерозу з плином часу продовжує розвиватися. Ступінь реваскуляризації в кожному конкретному випадку може бути різною, прохідність шунтів з часом знижується. Звідси практично у всіх хворих зберігається потенційна ймовірність розвитку ішемії або гострого інфаркту міокарда під час проведення загальної анестезії.
Основними завданнями, які стоять перед анестезіологом при проведенні анестезії у таких хворих є:
1) правильний вибір анестетиків та інших препаратів, методики анестезії в цілому з урахуванням впливу на транспорт О2 і потреба в ньому міокарда;
2) корекція синдрому малого викиду, якщо він є,
3) своєчасна діагностика та усунення інтраопераційної ішемії.
Вважається, що у хворих, які перенесли інфаркт або страждають стенокардією, ризик повторного гострого пошкодження міокарда під час операції різко підвищується. Причому у оперованих протягом 3 міс. після інфаркту частота його повторного виникнення становить 38%. У два рази рідше він буває у хворих, оперованих через 4-6 міс. після попереднього інфаркту. У зв'язку з цим протягом 6 міс. після перенесеного інфаркту хворого оперують тільки в тому випадку, коли зволікання з виконанням втручання пов'язане з великою небезпекою для життя. У перші ж 3 міс. до операції вдаються як до останньої можливості порятунку життя хворого. При наявності нестабільної стенокардії та ознак гострого інфаркту міокарда за ЕКГ на момент госпіталізації планову операцію відкладають до стабілізації функції серцево-судинної системи.
Вибір препаратів і методики анестезії звичайно грунтується на стані скорочувальної функції лівого шлуночка. Серед страждають на ІХС прийнято виділяти хворих без порушення функції лівого шлуночка (1 група) і зі зниженням її (2 група). Хворих з перенесеним протягом 6 міс. інфарктом міокарда, а також осіб, що мають ознаки серцевої недостатності, апріорі слід відносити до 2 групі. Якщо є можливість провести катетеризацію порожнин серця, то на зниження функції лівого шлуночка вказують кінцевий діастолічний тиск> 18 мм рт. ст., серцевий індекс <2 л/мін/м-2, множинні зони дискінезії лівого шлуночка.
У хворих 1 групи для премедикації зазвичай використовують комбінацію препаратів, яка включає морфін (в / м 0,1 мг / кг), діазепам (перорально 0,1-0,15 мг / кг) за 30-40 хв до операції, атропін ( 0,01 мг / кг в / в на операційному столі). У хворих 2 групи, а також у пацієнтів 1 групи старше 70 років, дози морфіну і атропіну знижують вдвічі, а бензодіазепіни не використовують.
Якщо при надходженні хворого в операційну седатации недостатня, слід додатково внутрішньовенно ввести наркотичний анальгетик (фентаніл 0,1 мг). При виникненні на цьому етапі ангінальних болів показаний нітрогліцерин (сублінгвально). Особливу увагу слід приділити преоксігенаціі і денітрогенізаціі під час індукції анестезії. У цілому ж, в тому числі і на подальших етапах анестезії, важливіше забезпечити баланс між доставкою кисню до міокарду та його споживанням, чому акцентувати увагу на виборі конкретних препаратів для аналгезії, седатации і міорелаксації. У той же час треба пам'ятати, що для подібних хворих нерідко характерна виражена симпатична реакція на ларингоскопію, інтубацію і хірургічні маніпуляції. У зв'язку з цим слід акцентувати увагу на важливості посиленої аналгетичної компонента анестезії, а також на використанні при необхідності засобів, що впливають на частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск. Так, якщо інтубація затягується більш, ніж на 15 с, для попередження тахікардії та гіпертензії рекомендують використовувати такі препарати (у тому числі і їх поєднання): лідокаїн (зрошення аерозолем голосових зв'язок або 1,5 мг / кг в / в за 90 с до ларингоскопії), нітропрусид (1-2 мг / кг в / в за 15 с до ларингоскопії), есмолол (100-300 мкг / кг / хв в / в до виконання ларингоскопії). При виникненні гіпертензії, некупіруемой посиленням глибини анестезії, застосовують нітрогліцерин (0,25-1 мкг / кг / хв в / в).
Підтримання анестезії у хворих зі зниженою скоротливою здатністю міокарда найвпевненіше здійснювати наркотичними анальгетиками, переважно фентанілом (іноді в значних дозах - до 50-100 мкг / кг), в поєднанні з гіпнотікамі (седуксен, реланіум). Природно, що такі хворі після операції будуть мати потребу в продовженої ШВЛ.
Вибір м'язових релаксантів визначається ступенем їх впливу на гемодинаміку. Бажано утримуватися від використання сукцинілхоліну, так як він може провокувати різні порушення ритму. Серед недеполяризуючих релаксантів не варто застосовувати препарати, що вивільняють гістамін, оскільки вони можуть викликати тахікардію. Від декурарізаціі слід утримуватися, розраховуючи на елімінацію міорелаксантів природним шляхом.
Деякі медикаментозні засоби, що застосовуються під час анестезії, можуть змінювати баланс кисню в міокарді. Зокрема, катехоламіни (адреналін, норадреналін, допамін) підвищують споживання кисню міокардом, а вазодилятатори (нітрогліцерин, нітропрусид) його знижують. Слід враховувати, що адекватне споживання кисню міокардом можливо при нормальному вмісті кисню в артеріальній крові та ефективному об'ємному коронарному кровотоку. У свою чергу, коронарний кровотік залежить від коронарного перфузійного тиску та коронарного судинного опору. Коронарне перфузионное тиск представляє собою різницю між діастолічним тиском в аорті і тиском у правому передсерді, а для субендокардіальних відділів лівого шлуночка - між діастолічним тиском і кінцевим діастолічним тиском у лівому шлуночку. Оптимальне значення коронарного перфузійного тиску складає 60-70 мм рт. ст. Поряд з цим коронарне судинний опір, а, отже, і доставка кисню до міокарду, прямопропорційно в'язкості крові. Тому гемоконцентрації і гіпотермія можуть сприяти ішемії міокарда.
Досить частою причиною розвитку інтраопераційного інфаркту у хворих, які перенесли АКШ, є різке підвищення потреби міокарда в кисні. Тахікардія (ЧСС> 110 ударів на хв), більшою мірою ніж гіпертензія, сприяє виникненню ішемії, тому що при ній одночасно зростає потреба міокарда в кисні і знижується його доставка. Вважається, що оптимальний рівень споживання кисню міокардом під час анестезії забезпечується в умовах, коли коливання ЧСС і артеріального тиску в ту чи іншу сторону знаходяться в межах 20% від звичайних значень для даного хворого.
Для оцінки відповідності між потребою міокарда в кисні й адекватної йому доставки кисню може бути використаний показник:
ЧСС х систолічний артеріальний тиск (в мм рт. Ст).
Нормальні значення цього показника перебувають в межах 12000 умовних одиниць. Якщо індекс перевищує 12000 одиниць, у хворих на ІХС нерідко виникають напади стенокардії і з'являються ознаки ішемії на ЕКГ. Імовірність гострого інфаркту міокарда з'являється, коли величина показника становить 18000-23000.
Основні принципи проведення інфузійної терапії у хворих після реваскуляризації міокарда не відрізняються від загальноприйнятих у сучасній анестезіології. Проте слід враховувати, що пацієнти з ІХС дуже чутливі до зниження внутрішньосудинного об'єму. Зниження переднавантаження у них призводить до тахікардії, зниження артеріального тиску - до зменшення коронарного перфузійного тиску і порушення кисневого балансу в міокарді. Вважається допустимим збільшення ЦВД до 12-15 мм рт. ст. з метою оптимізації продуктивності серця.

Література

1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред.В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х