Реферат
"Анестезія у хворих з патологією легень"
Введення
Наявність у хворих супутньої патології життєво важливих систем організму вимагає від анестезіолога обліку трьох важливих обставин, без обдумування яких неможливо забезпечити безпеку проведення операції та анестезії. По-перше, вплив анестезіологічної допомоги на функції організму при супутній патології може істотно відрізнятися від закономірностей. По-друге, супутня патологія може вплинути на перебіг анестезії, змінюючи ефект і детоксикацію використовуваних медикаментів, а також режим застосування основних і допоміжних методів і компонентів анестезіологічної допомоги. По-третє, на всіх етапах ведення хворого (до, під час і після операції) можуть виникнути додаткові ускладнення, які анестезіолог повинен передбачати і до яких повинен завчасно підготуватися.
Облік перерахованих важливих обставин - це по суті справи клініко-фізіологічний аналіз, який анестезіолог повинен провести за супутньої патології. Особливе значення має медикаментозний фон, який створює для анестезіолога додаткові труднощі.
Патологія легень
Основні вимоги до проведення анестезіологічної допомоги у хворих з супутньою легеневою патологією такі:
1) якщо обставини дозволяють, то потрібно дослідити функціональний стан дихання в передопераційному періоді, щоб визначити головні фізіологічні механізми дихальної патології;
2) треба спробувати збільшити функціональні резерви дихання в передопераційному періоді за допомогою різних методів респіраторної терапії;
3) для хворих з обмеженими резервами дихання особливу небезпеку становлять порушення реологічних властивостей крові, трансфузії погано профільтрованої крові під час і після анестезії та операції;
4) потрібні ретельне знеболювання і спеціальна респіраторна терапія в післяопераційному періоді, щоб попередити післяопераційну дихальну недостатність.
Вибір спеціальних методів анестезії має менше значення у профілактиці дихальних розладів у хворих з патологією легень, ніж облік перерахованих вище вимог.
Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ)
З цією патологією анестезіологи стикаються все частіше з-за збільшення числа оперативних втручань у літніх людей, поширення куріння, алергічних хвороб легень і т.д. Нозологічними формами ХОЗЛ, з якими найчастіше доводиться зустрічатися, є бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легенів, пневмосклероз.
Основними функціональними зрушеннями є збільшення опору дихальних шляхів, зниження розтяжності легень, раннє експіраторное закриття дихальних шляхів, підвищений альвеолярний шунт, висока робота дихання, схильність до правошлуночкової недостатності. Головна складність для анестезіолога - нерідка затримка мокротиння у хворих з ХОЗЛ.
Зазвичай у таких хворих є помірна гіперкапнія і реакція дихального центру на вуглекислий газ знижена, тому при використанні великих доз анестетиків і наркотичних анальгетиків легко виникає центральна депресія дихання.
Вплив медикаментозного фону. Тривала медикаментозна терапія, що впливає на вибір анестезіологічної допомоги, при ХОЗЛ зазвичай не проводиться, за винятком хворих на бронхіальну астму або хворих, що страждають правошлуночкової недостатністю у зв'язку з ХОЗЛ. Вплив медикаментозної терапії на проведення анестезії у таких хворих розглянуто в наступному розділі.
Передопераційна підготовка
Основу її становить нормалізація дренажної функції дихальних шляхів Вона полягає в щоденних багаторазових аерозольних інгаляціях зволожуючих засобів (ізотонічний розчин натрію хлориду, 1% розчин натрію гідрокарбонату та ін), стимуляції кашлю в дренуючої положенні тіла, вібраційному масажі грудної клітини.
Премедикація звичайна з урахуванням можливої депресії дихання.
Операційний період
Введення в анестезію не має специфіки. В якості основного анестетика не рекомендується ефір, дратівливий дихальні шляхи.
Є пов'язана з експіраторним закриттям дихальних шляхів специфіка в режимах спонтанної вентиляції або ШВЛ у хворих з вираженою емфіземою легенів Може знадобитися застосування режиму ПДКВ як при спонтанній вентиляції, так і при ШВЛ. Уповільнений вдих сприяє кращому регіонарному розподілу вентиляції в легенях при звуженні бронхів.
Слід ширше використовувати сучасні методи регіонарної анестезії типу епідуральної та інших у поєднанні з впливом на психоемоційну сферу, контролем вентиляції, гемодинаміки, метаболізму.
Післяопераційний період
Потрібні аерозольне зволоження мокротиння, вібраційний масаж, режим ПДКВ. Необхідний ретельний контроль дренування мокроти і аналгезії. Важливе значення має стимуляція кашлю, оптимізованого положенням тіла, - коптів [Зільбер А.П., 1986]. Якщо операція була зроблена на органах грудної клітки і живота, то паравертебральная чи інші види регіонарної блокади повинні стати обов'язковим дією, без якого хірургові не слід зашивати операційну рану.
Треба звернути увагу на можливість виникнення або загострення правошлуночкової недостатності у хворих з ХОЗЛ.
Бронхіальна астма
Основа бронхіальної астми - підвищена чутливість бронхіальних м'язів до зовнішніх і внутрішніх стимулів з розвитком бронхиолоспазма, на який нашаровуються набряково-запальні зміни бронхіальної стінки і порушення дренування мокротиння. Виникає гостра дихальна недостатність переважно по обструктивному типу.
Вплив медикаментозного фону Хворі на бронхіальну астму тривалий час користуються | 3 2-адреноміметиками типу орципреналіну, сульфату (алупент), використовуючи в тому числі кишенькові інгалятори з отмеренной дозою (Кіодо). Непомірне застосування Кіодо з адреноміметиком створює електричну нестабільність серця, полегшуючи виникнення аритмій та інших розладів кровообігу при операції та анестезії.
Частина хворих на бронхіальну астму є глюкокортікоідозавісімимі, і це загрожує розвитком гострої надниркової недостатності в ході операційного стресу. У премедикацію треба включати преднізолон в подвійній для даного хворого дозі.
Передопераційна підготовка
При атонической астмі доцільно (якщо дозволяють обставини) провести попередню перевірку на чутливість хворого до всіх препаратів, які передбачається використовувати в ході анестезіологічної допомоги і кількість яких необхідно скоротити до розумної межі. Бажано також за допомогою об'єктивних методів (тест потік - об'єм максимального видиху і ін) виявити реакцію хворого на бронходилататори (антигістамінні, бета-адреноміметичну, м-холіноблокуючу та ін), щоб у потрібний момент скористатися кращим засобом.
У премедикації слід використовувати бронхолитики, які хворі зазвичай приймають у межприступном періоді. У глкжокортікоідозавісімих хворих в премедикацію включають подвійну дозу преднізолону.
Операційний період
У ході операції та анестезії слід уникати медикаментів і методів, здатних спровокувати бронхиолоспазм. Вважають, що тіопентал-натрій, що містить сірку, і тубокурарин, що звільняє гістамін, при бронхіальній астмі застосовувати не слід, так як вони можуть стимулювати гіперреактивність бронхів. Є думка про перебільшенні цієї небезпеки, але, враховуючи можливість різноманітної заміни (гексенал, кетамін, діазепам, дитилін, піпекуроній та ін), краще відмовитися від тіопен-тал-натрію і тубокурарину при анестезії у хворих на бронхіальну астму.
Інтубація трахеї повинна виконуватися при досить глибокої анестезії. Бажано попереднє аерозольне або внутрішньовенне введення лідокаїну. Внутрішньовенна інфузія еуфіліну зі швидкістю до 1 мг / (кг-год) може виявитися корисною у цих хворих.
З інгаляційних анестетиків переважніше застосовувати фторотан, в іншому анестезія без особливостей.
Виникнення бронхиолоспазма по ходу операції та анестезії слід відразу ж диференціювати від механічної перешкоди в трубці і дихальних шляхах. При бронхиолоспазма слід вводити препарат, до якого хворий найбільш чутливий. Якщо чутливість невідома, то внутрішньовенно повільно вводять до 0,5 мг орципреналіну сульфату, до 5 мг / кг еуфіліну, до 0,5 мг атропіну і 60-90 мг преднізолону. Препарати вводять послідовно, кожний наступний при неефективності попереднього.
Післяопераційний період
Зберігається тенденція до попередження розвитку бронхиолоспазма. Велика увага повинна бути приділена дренуванню мокротиння. Глюкокортікоідозавісімие хворі повинні отримувати звичайні для них дози гормонів.
У багатьох хворих на бронхіальну астму є обструктивна емфізема легенів, і до них повністю відноситься специфіка анестезіологічної допомоги у хворих хронічними неспецифічними захворюваннями легень, розглянутими вище.
Розвиток дихальної недостатності в післяопераційному періоді у хворих хронічними захворюваннями легень вимагає термінових заходів респіраторної і Нереспіраторні терапії аж до гемосорбції [Остапенко В.А., 1989], оскільки дихальні резерви у таких хворих обмежені.
Синдроми апное уві сні
Ця все більш частіших патологія полягає у виникненні під час сну епізодів апное тривалістю більше 15 с з частотою понад 5 на годину. Розрізняють центральне, обструктивне і змішане апное уві сні, коли переважають механізми порушення центральної регуляції дихання або обструкції. За сучасними уявленнями, ці механізми чітко взаємопов'язані, і їх виникнення посилюється ожирінням, наявністю хронічних обструктивних захворювань легенів, гострим або хронічним ураженням нервової та м'язової систем [Зільбер А.П., 1989].
Для анестезіологів інтерес повинен представляти факт, що у хворих зі схильністю до синдрому «сонного» апное можуть бути епізоди апное вже після премедикації, під час анестезії і в післяопераційному періоді.
Серії «сонного» апное загрожують виникненням гахіарітміі, гипертензионно-ного кризу і навіть раптової кардіальної смерті, легеневої артеріальної гіпертензії, ниркової недостатності [Kneger J. et al., 1988]. Таким хворим необхідний моніторинг дихання на всіх етапах анестезії. Виникнення апное уві сні надійно усувається застосуванням режиму безперервного позитивного тиску при спонтанній вентиляції легень [Зільбер А.П., 1989] Частота і вираженість небезпечних наслідків синдрому зменшуються при безперервній інгаляції кисневих сумішей під час сну [McKesson J. С. et al 1989].
Гострі респіраторні захворювання
Планову операцію на тлі гострого респіраторного захворювання виконувати не слід. У разі термінової операції при анестезіологічному посібнику треба врахувати дві головні обставини: вірогідність більшої реактивності гортані і трахеї на інтубаційну трубку і необхідність особливо ретельного туалету дихальних шляхів у післяопераційному періоді.
Список літератури
1. Зільбер А.П. Респіраторна терапія у повсякденній практиці - Ташкент. Медицина, 1986 -400 з
2. Остапенко В.А. Гемосорбція в корекції порушень транспортної функції еритроцитів при захворюваннях органів дихання / / Вест. хір. - 1989. - № 2. - С. 85-87.
3. Рябов Г.А., Семенов В.М., Терентьєва Л.М. Екстрена анестезіологія.-М.: Медицина 1983. - 304 с.
4. Atkinson RS, Rushman G.В., Lee JA A synopsis of anaesthesia. - Ninth ed. - Bristol - Wnght 1982. - 962 p.
5. Briggs BA Perioperative cardiovascular morbidity and mortality / / Int. Anesth. Clin. - 1980 - Vol. 18, № 3.-P. 71-83.
6. Edwards R. Anesthesia and alcohol / / Brit. Med. J. - 1985. - Vol. 491, № 6493. - P. 423-424.
7. Goodloe SL Essential hypertension / / Anesthesia and coexisting disease. - New York, 1983.-P. 99-117.
8. Gravlee GP Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease / / Anesth a. Analg. - 1980. - Vol. 59, № 6. - P. 444-446.
9. Kriger J., Itnbs J.-L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea / / Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol. 148, № 6. - P. 1337-1340.
10. McKesson JC, Murres-Allen K., Saunders NA Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease / / Thorax. - 1989. - Vol. 44, № 3. P. 184-188.
11. Pearce AC, Jones RM Smoking and anesthesia: divoperative abstinence and perioperative morbidity / / Anesthesiology. - 1984.-Vol. 61, № 5. - P. 576-584.
12. Viegas OJ Psychiatric illness / / Anesthesia and co-existing disease. - New York, 1983. - P. 663 - 667.
"Анестезія у хворих з патологією легень"
Введення
Наявність у хворих супутньої патології життєво важливих систем організму вимагає від анестезіолога обліку трьох важливих обставин, без обдумування яких неможливо забезпечити безпеку проведення операції та анестезії. По-перше, вплив анестезіологічної допомоги на функції організму при супутній патології може істотно відрізнятися від закономірностей. По-друге, супутня патологія може вплинути на перебіг анестезії, змінюючи ефект і детоксикацію використовуваних медикаментів, а також режим застосування основних і допоміжних методів і компонентів анестезіологічної допомоги. По-третє, на всіх етапах ведення хворого (до, під час і після операції) можуть виникнути додаткові ускладнення, які анестезіолог повинен передбачати і до яких повинен завчасно підготуватися.
Облік перерахованих важливих обставин - це по суті справи клініко-фізіологічний аналіз, який анестезіолог повинен провести за супутньої патології. Особливе значення має медикаментозний фон, який створює для анестезіолога додаткові труднощі.
Патологія легень
Основні вимоги до проведення анестезіологічної допомоги у хворих з супутньою легеневою патологією такі:
1) якщо обставини дозволяють, то потрібно дослідити функціональний стан дихання в передопераційному періоді, щоб визначити головні фізіологічні механізми дихальної патології;
2) треба спробувати збільшити функціональні резерви дихання в передопераційному періоді за допомогою різних методів респіраторної терапії;
3) для хворих з обмеженими резервами дихання особливу небезпеку становлять порушення реологічних властивостей крові, трансфузії погано профільтрованої крові під час і після анестезії та операції;
4) потрібні ретельне знеболювання і спеціальна респіраторна терапія в післяопераційному періоді, щоб попередити післяопераційну дихальну недостатність.
Вибір спеціальних методів анестезії має менше значення у профілактиці дихальних розладів у хворих з патологією легень, ніж облік перерахованих вище вимог.
Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ)
З цією патологією анестезіологи стикаються все частіше з-за збільшення числа оперативних втручань у літніх людей, поширення куріння, алергічних хвороб легень і т.д. Нозологічними формами ХОЗЛ, з якими найчастіше доводиться зустрічатися, є бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легенів, пневмосклероз.
Основними функціональними зрушеннями є збільшення опору дихальних шляхів, зниження розтяжності легень, раннє експіраторное закриття дихальних шляхів, підвищений альвеолярний шунт, висока робота дихання, схильність до правошлуночкової недостатності. Головна складність для анестезіолога - нерідка затримка мокротиння у хворих з ХОЗЛ.
Зазвичай у таких хворих є помірна гіперкапнія і реакція дихального центру на вуглекислий газ знижена, тому при використанні великих доз анестетиків і наркотичних анальгетиків легко виникає центральна депресія дихання.
Вплив медикаментозного фону. Тривала медикаментозна терапія, що впливає на вибір анестезіологічної допомоги, при ХОЗЛ зазвичай не проводиться, за винятком хворих на бронхіальну астму або хворих, що страждають правошлуночкової недостатністю у зв'язку з ХОЗЛ. Вплив медикаментозної терапії на проведення анестезії у таких хворих розглянуто в наступному розділі.
Передопераційна підготовка
Основу її становить нормалізація дренажної функції дихальних шляхів Вона полягає в щоденних багаторазових аерозольних інгаляціях зволожуючих засобів (ізотонічний розчин натрію хлориду, 1% розчин натрію гідрокарбонату та ін), стимуляції кашлю в дренуючої положенні тіла, вібраційному масажі грудної клітини.
Премедикація звичайна з урахуванням можливої депресії дихання.
Операційний період
Введення в анестезію не має специфіки. В якості основного анестетика не рекомендується ефір, дратівливий дихальні шляхи.
Є пов'язана з експіраторним закриттям дихальних шляхів специфіка в режимах спонтанної вентиляції або ШВЛ у хворих з вираженою емфіземою легенів Може знадобитися застосування режиму ПДКВ як при спонтанній вентиляції, так і при ШВЛ. Уповільнений вдих сприяє кращому регіонарному розподілу вентиляції в легенях при звуженні бронхів.
Слід ширше використовувати сучасні методи регіонарної анестезії типу епідуральної та інших у поєднанні з впливом на психоемоційну сферу, контролем вентиляції, гемодинаміки, метаболізму.
Післяопераційний період
Потрібні аерозольне зволоження мокротиння, вібраційний масаж, режим ПДКВ. Необхідний ретельний контроль дренування мокроти і аналгезії. Важливе значення має стимуляція кашлю, оптимізованого положенням тіла, - коптів [Зільбер А.П., 1986]. Якщо операція була зроблена на органах грудної клітки і живота, то паравертебральная чи інші види регіонарної блокади повинні стати обов'язковим дією, без якого хірургові не слід зашивати операційну рану.
Треба звернути увагу на можливість виникнення або загострення правошлуночкової недостатності у хворих з ХОЗЛ.
Бронхіальна астма
Основа бронхіальної астми - підвищена чутливість бронхіальних м'язів до зовнішніх і внутрішніх стимулів з розвитком бронхиолоспазма, на який нашаровуються набряково-запальні зміни бронхіальної стінки і порушення дренування мокротиння. Виникає гостра дихальна недостатність переважно по обструктивному типу.
Вплив медикаментозного фону Хворі на бронхіальну астму тривалий час користуються | 3 2-адреноміметиками типу орципреналіну, сульфату (алупент), використовуючи в тому числі кишенькові інгалятори з отмеренной дозою (Кіодо). Непомірне застосування Кіодо з адреноміметиком створює електричну нестабільність серця, полегшуючи виникнення аритмій та інших розладів кровообігу при операції та анестезії.
Частина хворих на бронхіальну астму є глюкокортікоідозавісімимі, і це загрожує розвитком гострої надниркової недостатності в ході операційного стресу. У премедикацію треба включати преднізолон в подвійній для даного хворого дозі.
Передопераційна підготовка
При атонической астмі доцільно (якщо дозволяють обставини) провести попередню перевірку на чутливість хворого до всіх препаратів, які передбачається використовувати в ході анестезіологічної допомоги і кількість яких необхідно скоротити до розумної межі. Бажано також за допомогою об'єктивних методів (тест потік - об'єм максимального видиху і ін) виявити реакцію хворого на бронходилататори (антигістамінні, бета-адреноміметичну, м-холіноблокуючу та ін), щоб у потрібний момент скористатися кращим засобом.
У премедикації слід використовувати бронхолитики, які хворі зазвичай приймають у межприступном періоді. У глкжокортікоідозавісімих хворих в премедикацію включають подвійну дозу преднізолону.
Операційний період
У ході операції та анестезії слід уникати медикаментів і методів, здатних спровокувати бронхиолоспазм. Вважають, що тіопентал-натрій, що містить сірку, і тубокурарин, що звільняє гістамін, при бронхіальній астмі застосовувати не слід, так як вони можуть стимулювати гіперреактивність бронхів. Є думка про перебільшенні цієї небезпеки, але, враховуючи можливість різноманітної заміни (гексенал, кетамін, діазепам, дитилін, піпекуроній та ін), краще відмовитися від тіопен-тал-натрію і тубокурарину при анестезії у хворих на бронхіальну астму.
Інтубація трахеї повинна виконуватися при досить глибокої анестезії. Бажано попереднє аерозольне або внутрішньовенне введення лідокаїну. Внутрішньовенна інфузія еуфіліну зі швидкістю до 1 мг / (кг-год) може виявитися корисною у цих хворих.
З інгаляційних анестетиків переважніше застосовувати фторотан, в іншому анестезія без особливостей.
Виникнення бронхиолоспазма по ходу операції та анестезії слід відразу ж диференціювати від механічної перешкоди в трубці і дихальних шляхах. При бронхиолоспазма слід вводити препарат, до якого хворий найбільш чутливий. Якщо чутливість невідома, то внутрішньовенно повільно вводять до 0,5 мг орципреналіну сульфату, до 5 мг / кг еуфіліну, до 0,5 мг атропіну і 60-90 мг преднізолону. Препарати вводять послідовно, кожний наступний при неефективності попереднього.
Післяопераційний період
Зберігається тенденція до попередження розвитку бронхиолоспазма. Велика увага повинна бути приділена дренуванню мокротиння. Глюкокортікоідозавісімие хворі повинні отримувати звичайні для них дози гормонів.
У багатьох хворих на бронхіальну астму є обструктивна емфізема легенів, і до них повністю відноситься специфіка анестезіологічної допомоги у хворих хронічними неспецифічними захворюваннями легень, розглянутими вище.
Розвиток дихальної недостатності в післяопераційному періоді у хворих хронічними захворюваннями легень вимагає термінових заходів респіраторної і Нереспіраторні терапії аж до гемосорбції [Остапенко В.А., 1989], оскільки дихальні резерви у таких хворих обмежені.
Синдроми апное уві сні
Ця все більш частіших патологія полягає у виникненні під час сну епізодів апное тривалістю більше 15 с з частотою понад 5 на годину. Розрізняють центральне, обструктивне і змішане апное уві сні, коли переважають механізми порушення центральної регуляції дихання або обструкції. За сучасними уявленнями, ці механізми чітко взаємопов'язані, і їх виникнення посилюється ожирінням, наявністю хронічних обструктивних захворювань легенів, гострим або хронічним ураженням нервової та м'язової систем [Зільбер А.П., 1989].
Для анестезіологів інтерес повинен представляти факт, що у хворих зі схильністю до синдрому «сонного» апное можуть бути епізоди апное вже після премедикації, під час анестезії і в післяопераційному періоді.
Серії «сонного» апное загрожують виникненням гахіарітміі, гипертензионно-ного кризу і навіть раптової кардіальної смерті, легеневої артеріальної гіпертензії, ниркової недостатності [Kneger J. et al., 1988]. Таким хворим необхідний моніторинг дихання на всіх етапах анестезії. Виникнення апное уві сні надійно усувається застосуванням режиму безперервного позитивного тиску при спонтанній вентиляції легень [Зільбер А.П., 1989] Частота і вираженість небезпечних наслідків синдрому зменшуються при безперервній інгаляції кисневих сумішей під час сну [McKesson J. С. et al 1989].
Гострі респіраторні захворювання
Планову операцію на тлі гострого респіраторного захворювання виконувати не слід. У разі термінової операції при анестезіологічному посібнику треба врахувати дві головні обставини: вірогідність більшої реактивності гортані і трахеї на інтубаційну трубку і необхідність особливо ретельного туалету дихальних шляхів у післяопераційному періоді.
Список літератури
1. Зільбер А.П. Респіраторна терапія у повсякденній практиці - Ташкент. Медицина, 1986 -400 з
2. Остапенко В.А. Гемосорбція в корекції порушень транспортної функції еритроцитів при захворюваннях органів дихання / / Вест. хір. - 1989. - № 2. - С. 85-87.
3. Рябов Г.А., Семенов В.М., Терентьєва Л.М. Екстрена анестезіологія.-М.: Медицина 1983. - 304 с.
4. Atkinson RS, Rushman G.В., Lee JA A synopsis of anaesthesia. - Ninth ed. - Bristol - Wnght 1982. - 962 p.
5. Briggs BA Perioperative cardiovascular morbidity and mortality / / Int. Anesth. Clin. - 1980 - Vol. 18, № 3.-P. 71-83.
6. Edwards R. Anesthesia and alcohol / / Brit. Med. J. - 1985. - Vol. 491, № 6493. - P. 423-424.
7. Goodloe SL Essential hypertension / / Anesthesia and coexisting disease. - New York, 1983.-P. 99-117.
8. Gravlee GP Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease / / Anesth a. Analg. - 1980. - Vol. 59, № 6. - P. 444-446.
9. Kriger J., Itnbs J.-L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea / / Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol. 148, № 6. - P. 1337-1340.
10. McKesson JC, Murres-Allen K., Saunders NA Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease / / Thorax. - 1989. - Vol. 44, № 3. P. 184-188.
11. Pearce AC, Jones RM Smoking and anesthesia: divoperative abstinence and perioperative morbidity / / Anesthesiology. - 1984.-Vol. 61, № 5. - P. 576-584.
12. Viegas OJ Psychiatric illness / / Anesthesia and co-existing disease. - New York, 1983. - P. 663 - 667.