Анестезія у хворих з печінковою та нирковою недостатністю

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Анестезія у хворих з печінковою та нирковою недостатністю"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008

План
1. Основні завдання
2. Роль печінки
3. Анестезія при печінковій патології
4. Препарати
5. Гідробаланс
Література

1. Основні завдання

При проведенні анестезії у хворих із захворюваннями печінки необхідно на перше місце ставити захист печінкових клітин і оптимізацію балансу постачання / споживання кисню печінкою. Потрібно враховувати, що захворювання паренхіми печінки зазвичай супроводжуються гіпердинамічним станом гемодинаміки. При цьому знижується судинний опір (периферична вазодилатація, зростає артеріо-венозне шунтування), збільшуються ОЦК і серцевий викид при досить стабільних АТ та частоту серцевих скорочень (погіршення наступає на більш пізніх стадіях), збільшується спланхніческій (крім печінки) і легеневої кровотік. Розвивається кардіоміопатія, знижується чутливість до катехоламінів. У зв'язку з цим основним правилом є підтримка адекватної легеневої вентиляції (потрібно уникати гіпервентиляції, оскільки гипокапния і ШВЛ з позитивним тиском незалежно один від одного зменшують печінковий кровотік) та гемодинаміки, перш за все серцевого викиду, ОЦК і перфузійного тиску. Слід побоюватися гіпотонії, викликаної лікарськими препаратами, неадекватним відшкодуванням крововтрати або передозуванням анестетиків, оскільки вазодилатація і зменшення перфузійного тиску в поєднанні з порушенням плинності крові можуть приводити до збільшення споживання кисню у всіх тканинах, включаючи препортальную зону. Зниження плинності крові та підвищена екстракція кисню приводять до падіння його вмісту в венозної крові, в тому числі і в системі портальної вени.
При зміні психічного статусу, обумовленого печінковою недостатністю, відзначається підвищена чутливість хворих до седативним препаратів. Це змушує дотримуватися обережності при їх включенні в премедикацію. Асцит, підвищує тиск в черевній порожнині, збільшує ризик аспірації і диктує необхідність швидкої послідовної індукції та інтубації, а також вжиття заходів щодо попередження регургітації.
Порушення функції печінки супроводжується виснаженням резервів антиоксидантної системи і активацією ліпопероксидації. Операційна травма ці розлади посилює, приводячи до розвитку окислювального стресу. Тому в передопераційному періоді таким хворим доцільно призначити засоби, що мають антиоксидантну активність - актовегін або солкосерил (по 1000 мг на добу внутрішньовенно). У післяопераційному періоді по можливості їх введення треба продовжити або додати бемітил (всередину, тричі на добу в загальній дозі 5-10 мг / кг).

2. Роль печінки

Печінка з допомогою системи цитохрому Р-450, бере участь у біотрансформації багатьох лікарських засобів, в тому числі інгаляційних анестетиків - фторотан, метоксифлуран, енфлуран, ізофлуран, севофлурана і десфлурана. За участю метаболітів фторотан можуть утворюватися антигени, що запускають аутоімунні реакції, які іноді призводять до розвитку гепатиту. Ризик пошкодження печінкових клітин при використанні енфлуран, ізофлуран і десфлурана вкрай низький, оскільки вони піддаються метаболізму в значно меншому ступені, ніж фторотан (табл.1). Однак антигени, які утворюються за участю продуктів біотрансформації енфлуран і ізофлуран, взаємодіють з антитілами, які могли з'явитися при впливі фторотан, якщо його раніше застосовували у даного пацієнта. У результаті розвивається перехресна сенсибілізація. Метаболіти севофлурана антигенів не утворюють.

Таблиця 1. Мінімальна альвеолярна концентрація і ступінь метаболізму летких анестетиків
У хворих із захворюваннями печінки немає підстав утримуватися від використання опіоїдів, незважаючи на певні зміни їх фармакокінетики (зниження кліренсу і збільшення часу циркуляції препарату). Введення фентанілу не супроводжується зниженням кровопостачання печінки та вмісту в ній кисню. Однак даний препарат і не зменшує активність метаболічних процесів в печінкових клітинах на тлі операційного стресу. Фармакокінетика реміфентаніла не залежить від функціонального стану печінки. Швидкий позапечінкових гідроліз робить безпечним його застосування при хворобах печінки і нирок. Наркотичні анальгетики можуть викликати спазм сфінктера Одді, однак його можна купірувати різними препаратами, включаючи атропін, нітрогліцерин, но-шпу і т.д. Потрібно мати на увазі, що на тлі печінкової енцефалопатії седативний ефект опіоїдів посилюється.
Включаючи різні препарати в схему анестезії, необхідно враховувати суттєве зміна їх фармакокінетики. Наприклад, період напіввиведення лідокаїну у хворих із захворюваннями печінки може збільшуватися іноді до 300%, бензодіазепінів - більш ніж на 100%.
Внаслідок гіпопротеїнемії, зумовленої печінковою недостатністю, у деяких лікарських засобів, що зв'язуються з альбуміном (зокрема, тіопенталу), може бути знижений об'єм розподілу, що диктує необхідність зменшувати їх дозу. У інших препаратів (панкуроніум, піпекуроніум), навпаки, обсяг розподілу може бути значно збільшений через підвищення рівня гама-глобуліну, набряків та інших причин, що вимагає збільшувати їх початкову дозування. Зниження печінкового кровотоку, метаболізму і екскреторної функції печінки, а також содружественное порушення функції нирок призводять до того, що кліренс практично всіх препаратів знижується, а це збільшує ймовірність їх продовженого дії.
У результаті для того, щоб при захворюваннях печінки досягти, наприклад, адекватної міорелаксації, можуть знадобитися більш високі початкові дози м'язових релаксантів (внаслідок збільшеного обсягу розподілу). З іншого боку, через сповільненою їх елімінації для підтримки необхідного ступеня розслаблення м'язів потрібні менші, ніж зазвичай дози.
Фактично, у хворих з печінковою недостатністю може використовуватися будь-який міорелаксант, хоча певну перевагу мають атракуріум і цісатракуріум, так як їх метаболізм не залежить від функції печінки (вони руйнуються в плазмі внаслідок т. н. Елімінації Хоффмана та неспецифічного ефірного гідролізу). Кліренс і період напіввиведення атракуріума у ​​хворих з порушеною функцією печінки і / або функцією нирок практично такий же, як і у пацієнтів з нормальною функцією печінки.
Під час операції дуже важливий моніторинг системи гемостазу, яка завжди страждає при порушенні функції печінки. При необхідності її корекцію здійснюють переважно за допомогою тромбомасси, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, що треба враховувати при підготовці до анестезії.

3. Анестезія при печінковій патології

При обструкції жовчних шляхів (механічна жовтяниця), що не супроводжується печінковою недостатністю, не відбувається значного зміни метаболізму препаратів, що застосовуються при анестезії. Тому тіопентал, наркотичні анальгетики, бензодіазепіни і міорелаксанти вводяться в звичайних дозах. Хоча недеполяризуючих міорелаксантів векуроніум частково виводиться з жовчю, нормальна швидкість захоплення його гепатоцитами при даній патології не страждає. Відповідно не змінюється і час його напіввиведення.
Проведення анестезії у хворих з гнійним холангітом має свої особливості. У таких пацієнтів часто визначальним чинником подальшого перебігу захворювання стає інтоксикація. Тому такі хворі в більшості своїй потребують передопераційної підготовки, спрямованої на нормалізацію ОЦК, підтримання серцевого викиду, зниження інтоксикації. При проведенні детоксикаційної терапії може використовуватися як форсований діурез, так і екстракорпоральні методи (плазмообмен).
Найбільш складною є анестезія при ортотопічної трансплантації печінки. Загальна крововтрата при цих операціях досягає 3-16 л.
Операції можуть проводитися в умовах загальної інгаляційної, неінгаляційний або комбінованої анестезії, однак найбільш показана загальна інгаляційна анестезія ізофлюраном з малими дозами фентанілу і ШВЛ. Використання изофлюрана в режимі minimal-flow дозволяє істотно знизити фармакологічну навантаження наркотичними аналгетиками, м'язовими релаксантами. Це значно скорочує період відновлення адекватного самостійного дихання, дозволяє швидше активізувати пацієнта.
У залежності від етапів хірургічного втручання при ортотопічної трансплантації печінки виділяється 3 основних періоди загальної анестезії.
Добеспеченочний період - від моменту вступної анестезії до повного виключення печінки з кровотоку. До кінця його знижується АТ, помірно зростає ЦВД і частота серцевих скорочень, що зумовлено зменшенням венозного повернення з-за пережатия ворітної вени і загальної печінкової артерії.
Інфузійно-трансфузійної терапію, враховуючи масивну крововтрату, починають з моменту шкірного розрізу, використовуючи свіжозамороженої плазми, альбумін, кріопреципітат, еритромаси, кров з селл-сейвери (залежно від рівня гемоглобіну). Профілактику активації плазміну і фібринолізу проводять апротиніну (контрікалом).
Беспеченочний період - від моменту пережатия подпеченочного відділу нижньої порожнистої вени до включення печінки в кровотік. Після пережатия нижньої порожнистої вени знижується середній артеріальний тиск (САТ), що, як правило, вимагає збільшення інотропної підтримки, швидкості інфузійної терапії під контролем ЦВТ. Утримання САД у межах 60-75 мм рт. ст важливо з метою профілактики набряку та ішемії кишкової стінки при перетиснутій ворітної вени. Зниження серцевого індексу в результаті низького венозного повернення і крововтрати призводить до наростання ЦВД. Критичних ускладнень у цьому періоді можна уникнути за допомогою накладення кавапортокавального вено-венозного обходу. Донорську печінку відмивають розчином альбуміну для видалення консерванту і бульбашок повітря.
Послебеспеченочний період - від початку зняття затискачів з нижньої порожнистої та ворітної вен до закінчення операції. Після включення трансплантата в кровотік виділяють особливу реперфузійних фазу, що характеризується особливо вираженими гемодинамічними і метаболічними зрушеннями гомеостазу, а також потенційною загрозою повітряної емболії. Пуск кровотоку через трансплантат супроводжується нетривалим зниженням артеріального тиску і урежением частоти серцевих скорочень. Надалі розвивається навіть гипердинамии. Після пуску кровотоку необхідно досягнення адекватного діурезу (2 - 3,5 мл / кг / год), що важливо для профілактики гепаторенального синдрому.
При проведенні анестезії у хворих з нирковою недостатністю великого значення набуває знання фармакокінетики та фармакодинаміки використовуваних препаратів.

4. Препарати

Міорелаксанти. Деполяризуючий міорелаксанти використовувати не рекомендується через можливе посилення гіперкаліємії. Міорелаксанти недеполяризуючої типу мають інший недолік - через порушення видільної функції нирок відбувається їх кумуляція, що супроводжується повільним відновленням м'язового тонусу. Препаратами вибору вважається атракуріум завдяки тому, що в організмі він піддається Хоффмановской елімінації. Векуроніум (норкурон) при нирковій недостатності також безпечний, оскільки елімінація його з організму відбувається, головним чином, з жовчю. Панкуроніум, алкуроніум, піпекуроніум і доксакуріум необхідно використовувати з обережністю, тому що значна їх частина виводиться з організму нирками.
Наркотичні анальгетики. Морфін метаболізується в печінці до морфін-6-глюкуроніду, який володіє половиною седативного ефекту морфіну і значно більш тривалим періодом напіввиведення. Фентаніл може використовуватися як звичайно.
Бензодіазепіни метаболізуються в печінці з утворенням як активних, так і неактивних метаболітів і кон'югатів, які потім виводяться в основному нирками. Особливо не рекомендують призначати таким хворим лоразепам, сибазон, які мають тривалий період напіввиведення.
Інгаляційні анестетики. Основними метаболітами фторотан, енфлюрана, севофлюран і особливо метоксифлюрану (його використання при патології нирок заборонено) є іони фтору, які пошкоджуюче дією на нирки (порушують концентраційну здатність, викликають розвиток набухання і некрозу проксимальних канальців). Ступінь пошкодження нирок залежить від концентрації фтору в крові та тривалості експозиції. Метаболізація метоксифлуран в печінці відбувається найбільш інтенсивно і супроводжується утворенням великої кількості фтору, ніж, власне, і пояснюється його висока нефротоксичність. У ізофлуран в печінці метаболізується лише 0,2% від надходження в організм його кількості, при цьому концентрація метаболітів не досягає в сироватці крові нефротоксичної рівня.
Нестероїдні протизапальні препарати. Використовувати їх необхідно з обережністю, тому що всі вони зменшують нирковий кровотік і можуть сприяти збільшенню ниркової недостатності.
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) може бути викликана як первинним ураженням нирок, так і системними захворюваннями. Біохімічні ознаки ХНН починають визначатися тільки при функціонуванні менше 40% всіх нефронів.
При підготовці хворого з хронічною нирковою недостатністю до планової або термінової анестезії необхідно звернути увагу на наступні аспекти.

5. Гідробаланс

При ХНН екскреція води та іонів натрію, як правило, знижена. Нирки ледве можуть переносити і водну перевантаження, і дегідратацію. Ступінь гідратації необхідно оцінювати за звичайними ознаками (тургор шкіри, стан слизових, наявність набряків, аускультативні ознаки набряку легень). Інформативним методом оцінки водних секторів є імпендансометрія. Більшості пацієнтів, що знаходяться на гемодіалізі, відомі їх нормальну вагу і щоденні потреби рідини. Перед операцією пацієнти повинні бути нормоволемічнимі. Інфузійну терапію при необхідності краще проводити 0,9% розчином натрію хлориду.
Найбільш значущими біохімічними змінами, пов'язаними з важким некорригированной ураженням нирок, є гіперкаліємія і ацидоз. Ацидоз краще коригувати за допомогою діалізу, хоча безпосередньо перед операцією це можливо і за допомогою введення розчину гідрокарбонату натрію. Небажані наслідки використання гідрокарбонату натрію - гіпернатріємія і водна перевантаження.
Перитонеальний діаліз може проводитися хворим аж до вступу в операційну. Останній гемодіаліз повинен бути проведений з мінімальною гепаринізації за 12 годин до операції.
У хворих з хронічною нирковою недостатністю, як правило, є артеріальна гіпертензія, яку необхідно коригувати у передопераційному періоді.
При кліренсі креатиніну <30 мл / хв практично завжди розвивається анемія. У передопераційному періоді рівень гемоглобіну потрібно підтримувати не нижче 70-80 г / л. Хворі з уремическим синдромом можуть мати схильність до кровоточивості у зв'язку зі зниженням адгезивної здатності тромбоцитів і крихкістю судинної стінки.
Фіброзні зміни в легенях і ексудативний плеврит збільшують ймовірність розвитку проблем із забезпеченням адекватного газообміну під час анестезії.
Для премедикації можна використовувати пероральні седативні препарати, такі як діазепам або нозепам. Лікарські засоби, особливо гіпотензивні і гормональні, які пацієнт отримував у плановому порядку, не скасовують аж до початку операції У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю висока ймовірність регургітації під час вступної анестезії, тому обов'язково повинні бути призначені Н _{2-антагоністи} або антациди.
Отримання венного доступу може бути ускладнене. Якщо в майбутньому планується проведення гемодіалізу, необхідно оберігати артеріовенозні фістули або потенційні місця їх встановлення. Відня передпліччя і області ліктьової ямки у таких пацієнтів краще не пунктировать. Через ризик виникнення оклюзії манжету для вимірювання АТ не можна накладати на ту руку, де накладена артеріовенозна фістула. Щоб уникнути розвитку артеріальної гіпотензії, слід зменшити індукційні дози препаратів і сповільнити швидкість їх введення. Необхідно забезпечити повний моніторинг до початку введення в анестезію та особливу увагу звернути на ЕКГ і АТ. Гіповолемія і гіпотонія погіршують роботу нирок, тому треба ретельно компенсувати втрати крові та рідини. При необхідності можливе підключення інотропної підтримки дофамином з метою підтримання достатнього перфузійного тиску. По можливості слід використовувати короткодіючі препарати.
Во время спинальной и эпидуральной анестезии волемическая нагрузка должна проводиться в минимальном объеме, а стабильность гемодинамики обеспечиваться вазоконстрикторными препаратами. Перегрузка жидкостью может потребовать проведения гемодиализа в послеоперационном периоде, однако по возможности его лучше выполнить по прошествии 12 ч после операции из-за опасности возобновления кровотечения.
У пациентов с уремией может возникнуть сонливость при введении относительно небольших доз аналгетиков.
Операция больным с острой почечной недостаточностью (ОПН) может проводиться только по неотложным показаниям. Выбор средств и в целом подходов к анестезии у них осуществляется примерно так же, как и при ХПН.
Наиболее подходящим методом анестезии является НЛА, хотя в зависимости от операции могут быть применены и различные варианты регионарного обезболивания.
Галогенсодержащие анестетики при ОПН использовать нельзя. Закись азота не рекомендуется применять при значительной анемии (Hb < 70 г/л), чтобы не усугубить циркуляторную гипоксию.
Использование деполяризующих мышечных релаксантов при ОПН может быть осуществлено в том случае, если к моменту индукции анестезии концентрация калия в сыворотке не превышает 5 ммоль/л. Если она больше или точно неизвестна, то лучше применить препараты антидеполяризующего действия.
Важно обеспечивать адекватную оксигенацию и избегать гипоксии. Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВЛ. Самостоятельное дыхание в условиях анестезии сопряжено с риском возникновения респираторного ацидоза, который может усугубить исходную ацидемию, приводя к депрессии кровообращения и опасному увеличению концентрации калия в сыворотке. Применять галогенсодержащие анестетики при ОПН нежелательно.
При тошноте, рвоте и желудочно-кишечном кровотечении показана быстрая последовательная индукции анестезии с выполнением приема Селлика. У истощенных и находящихся в критическом состоянии больных дозы препаратов нужно снизить.
Главными принципами проведения анестезии при ОПН являются поддержание нормоволемии и адекватного перфузионного почечного давления. Инфузионная терапия проводится под тщательным контролем центрального венозного давления и с обязательным измерением диуреза. При проведении инфузионной терапии лучше использовать 0,9% раствор NaCl и избегать введения растворов, содержащих глюкозу, поскольку при уремии толерантность к ней снижена. Если при достаточно интенсивной инфузионной терапии не удается поддержать нормальное среднее артериальное давление, возможно использование допамина и других кардиотонических средств.

Література

1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред.В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ.д.ля слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х