Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Анестезія у хворих ендокринною патологією
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Анестезія при операціях на наднирниках
1.1 Синдром і хвороба Іценко-Кушинга
1.2 альдостероми (синдром Кона)
1.3 Феохромацітома
Анестезія при аденомі гіпофіза
Література
1. Анестезія при операціях на наднирниках
Анестезіологічне забезпечення при втручаннях на наднирниках відносять до розряду досить складних. Це пов'язано не тільки з тим, що наднирники продукують важливі для перебігу багатьох процесів гормони (глюко - і мінералокортикоїди, катехоламіни). Гормони надниркових залоз надають значимий вплив на стан основних життєво важливих функцій і, перш за все на кровообіг, беруть участь в регуляції багатьох процесів обміну і підтримці гомеостазу. Тому їх стійке підвищення в крові формує той чи інший клінічний синдром, який накладає свій відбиток на вибір анестезії та післяопераційний перебіг. Нерідко труднощі проведення анестезії визначаються, крім того, особливостями анатомічної локалізації надниркових залоз, що визначає необхідність спеціальної, далеко від фізіологічної, укладання хворого на операційному столі і значну травматизацію оточуючих тканин в процуессе виділення і видалення ізменнного наднирника.
Тому слід зазначити важливість оптимальної побудови програми підготовки хворого до операції, проведення анестезії та післяопераційного періоду. Програма повинна будуватися з урахуванням гормональної активності підлягає видаленню наднирника, конкретних проявів основного захворювання і характеру супутньої йому патології. Передопераційна підготовка може тривати, іноді, кілька тижнів і особливо необхідна при пухлинах наднирника з високою гормональною активністю.
1.1 Синдром і хвороба Іценко-Кушинга
Анестезіологічна тактика при операціях з приводу ендогенного гіперкортізолізма повинна будуватися з урахуванням того, що при цьому захворюванні є підвищена секреція глюкокортикоїдів з розвитком грубих порушень обміну речовин та функції життєво-важливих органів. Саме ця обставина призводить до формування всіх проявів синдрому та хвороби Іценко-Кушинга. Такі її ознаки, як артеріальна гіпертензія та стероїдна міокардіодистрофія, виявляються у більшості (95%) хворих. Метаболічні порушення в міокарді і відносна коронарна недостатність поступово призводять до недостатності кровообігу. При тривалої артеріальної гіпертензії розвивається нефросклероз, і як його наслідок - хронічна ниркова недостатність.
Частими проявами гіперкортізолізма також є стероїдний діабет, ожиріння, м'язова атрофія і остеопороз з патологічними переломами. Порушення водно-електролітного обміну (гіпокаліємія, гіпернатріємія) виникають на тлі мінералокортикоїдної ефекту кортизолу, внаслідок цього - активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Порушення функції печінки виявляються диспротеинемией (гіпоальбумін-і гиперглобулинемия), гіперхолестеринемією, зниженням її антитоксичної і протромбінобразующей активності. Відзначається підвищення концентрації фібриногену на тлі зниження фібринолітичної активності плазми і гіпергепарінеміі, що при підвищеній проникності та ламкості судин призводить до розладів системи гемостазу.
Недостатність функції зовнішнього дихання пов'язана як з ожирінням і високим стоянням купола діафрагми, так і зі слабкістю дихальних м'язів. Порушення дренажної функції бронхів на тлі зниження імунітету призводить до частих бронхіту і пневмонії.
У клінічних аналізах крові відзначені поліцитемія, тромбоцитоз, нейтрофільний лейкоцитоз, еозином-і лімфопенія.
Крім того, спостерігаються різні порушення психічного статусу, частіше у вигляді неврастенії, депресивного та іпохондричного синдромів.
Передопераційна підготовка спрямована на корекцію зазначених порушень. Особливої уваги потребує корекція водно-електролітних порушень. Призначають антагоністи альдостерону (верошпирон), вводять препарати калію. Проводиться терапія серцевої недостатності, при необхідності підсилюють гіпотензивну терапію (переважні блокатори ангіотензин-конвертує ферменту). При особливо високому рівні гіперкортизолемія призначають інгібітори біосинтезу глюкокортикоїдів (хлодитан та ін.) У випадках явищ гіперкоагуляції призначають гепарин. За наявності діабету хворих переводять на ін'єкції простого інсуліну відповідно до рівня гіперглікемії. За 2-3 діб до операції доцільно призначати седативні засоби (реланіум).
Враховуючи необхідність у повороті пацієнта на бік, можливість різних гемодинамічних порушень в ході анестезії, важливо забезпечити надійний доступ до венозного русла за допомогою катетеризації однією з центральних вен, краще підключичної. Доцільно виконати її напередодні операції, щоб хворі якомога менше перебували в операційній до анестезії, оскільки ця маніпуляція у пацієнтів з ожирінням може бути пов'язана з великими труднощами.
Премедикація. Напередодні операції і безпосередньо перед нею призначається з урахуванням специфіки захворювання та його проявів премедикація, але в цілому, вона не має яких-небудь особливостей. Питання про посилення седатации вирішується в кожному випадку індивідуально.
Анестезіологічне забезпечення. Введення в анестезію може супроводжуватися вираженими труднощами при інтубації трахеї, через вираженого ожиріння і характерною для таких пацієнтів короткій шиї, можливого обмеження рухів у шийному відділі хребта та зменшення рухливості нижньої щелепи.
Враховуючи розвиток характерного для гіперкортізолізма остеопорозу і підвищену ламкість кісток (в літературі описані патологічні переломи навіть при фібрилярних скорочення м'язів на тлі дії недеполяризуючих міорелаксантів), необхідно бути дуже обережним при проведенні прямої ларингоскопії, особливо, при підйомі валика для забезпечення необхідного положення тіла пацієнта.
Вибір методу анестезії здійснюється з урахуванням тяжкості стану пацієнта, вираженості супутньої патології та особливостей передбачуваної операції. У цілому, коливання артеріального тиску в ході анестезії у таких хворих бувають менш виражені, ніж при видаленні феохромоцитоми; гіпертензія (на першому етапі операції) та гіпотензія (на другому етапі, після перев'язки центральної надниркової вени) коригуються достатньо добре. У зв'язку з цим поряд з атаралгезіей широко застосовується Нейролептаналгезия. Досить добре у таких хворих використовувати анестезію діпріваном в поєднанні з фентанілом. Для посилення спинального компонента аналгезії й вимикання свідомості може бути застосований кетамін (при відсутності вираженої гіпертензії, в іншому випадку, його введення слід підключати з другого етапу операції). Широко у таких хворих застосовується клофелін. Окремі автори використовують також епідуральну і навіть спинальну анестезію.
На жаль, звичайними засобами не завжди вдається попередити розвиток артеріальної гіпертензії при розгинанні тулуба хворого на валику, виділення і видалення пухлини. При необхідності її купируют за допомогою судинорозширювальних препаратів міотропної дії.
Слід пам'ятати, що необхідність проведення замісної гормональної терапії виникає або при видаленні автономної кортізолпродуцірующей пухлини, або після двосторонньої супраренектоміі у хворих з безопухолевой формою гіперкортізолізма.
Усі хворі потребують постійного моніторування показників центральної гемодинаміки, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ, в оцінці центрального венозного тиску та вмісту електролітів у плазмі крові. У ході анестезії необхідно також контролювати рівень глюкози крові. Враховуючи порушення імунного статусу, для профілактики гнійних ускладнень доцільно вводити антибіотики широкого спектру дії, у тому числі інтраопераційно.
1.2 альдостероми (синдром Кона)
При синдромі Конна порушення обумовлені надмірною продукцією пухлиною кори наднирника альдостерону. Внаслідок цього відбувається посилена реабсорбція в канальцях нирок натрію і, відповідно, затримка в організмі води з підвищеним виділенням іонів калію і водню. Поступово розвивається дистрофія канальцевого апарату і втрата здатності реагувати на антидіуретичний гормон. У результаті гіпокаліємії внутрішньоклітинний калій заміщується на натрій і водень, розвивається внутрішньоклітинний ацидоз. Затримка натрію і води призводить до гіперволемії та артеріальної гіпертензії, яка при тривалому перебігу викликає гіпертрофію міокарда з відносною коронарною недостатністю. Підвищена калійурія обумовлює метаболічний алкалоз. Паралельно зростає втрата іонів магнію, що супроводжується порушенням синтезу макроергічних сполук. Зниження вмісту калію і магнію в крові і тканинах призводить до вираженої м'язової слабкості, судом, парестезиям, дистрофічних змін в нервовій системі.
Передопераційна підготовка спрямована, в першу чергу, на корекцію гіпокаліємії, гіпернатріємії та метаболічного алкалозу, що досягається призначенням антагоністів альдостерону (верошпирон по 25-50 мг 4 рази на добу) та препаратів калію. У разі необхідності проводиться гіпотензивна терапія (переважно блокатори ангіотензин-конвертує ферменту - каптоприл, еналаприл).
Премедикація, введення в анестезію та її підтримка здійснюються за звичайними принципам. При виділенні пухлини наднирника можливе виникнення гіпертензії, усунення якої досягається використанням -Адреноблокаторів (дроперидол) або судинорозширювальних препаратів міотропної дії. Враховуючи порушення електролітного обміну, необхідно проводити ретельний моніторинг ЕКГ, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску для своєчасної діагностики можливих порушень серцевого ритму. Гіпокаліємія та метаболічний алкалоз пригнічують процеси деполяризації в нервово-м'язових синапсах, пролонгуючи дію антидеполяризуючих міорелаксантів. З іншого боку, застосування деполяризуючих міорелаксантів може посилити електролітні порушення. Після видалення альдостероми немає необхідності в замісної гормональної терапії, оскільки пухлина, як правило, розташовується з одного боку, а функція здорового наднирника не страждає.
У патогенезі артеріальної гіпотензії, нерідко розвивається після перев'язки центральної вени наднирника, провідна роль відводиться нестачі ангіотензину II і альдостерону, а також інтаропераціонной крововтраті. Певне значення може мати і використання в передопераційної підготовки гіпотензивних препаратів. Тому для стабілізації гемодинаміки, перш за все, необхідно посилювати інфузійну терапію застосуванням плазмозамінників гемодинамічної дії, препаратів крові, і лише при їх неефективності використовувати вазопресорні кошти.
1.3 Феохромоцитома
Передопераційна підготовка. Основним патогенетичним фактором, що визначає анестезіолого-реаніматологічні тактику у пацієнтів з феохромоцитомою, є гиперкатехоламинемия (підвищення плазмового рівня адреналіну, норадреналіну, дофаміну). Вона обумовлює виражену артеріальну гіпертензію, яка може носити як кризовой (з підйомом артеріального тиску вище 180-240/110-130 мм рт. Ст.), Так і постійний характер. Частота кризів - від 1-2 до 10-15 в добу. Для таких хворих характерна ранній розвиток гіпертрофії міокарда, гіпертрофічній кардіоміопатії та серцевої недостатності, атеросклерозу коронарних і мозкових судин з ішемічними ураженнями міокарда та головного мозку. У них нерідко бувають порушення серцевого ритму (тахікардія, екстрасистолія, міграція водія ритму) і провідності, розлади вуглеводного обміну аж до цукрового діабету. Тривало існуюча гіпертензія звичайно обумовлює розвиток нефропатії і нефросклерозу. Зменшення ниркового кровотоку на фоні спазму ренальних судин активує ренін-ангіотензин-альдостерон з підвищеним виведенням калію і затримкою в організмі натрію і води. Крім того, перероджуються клітини мозкової речовини надниркових залоз, крім катехоламінів, здатні секретувати та інші біологічно активні речовини типу серотоніну, вазоінтестінального пептиду (ВІП), що в ряді випадків призводить до гіпотонії.
У зв'язку з цим, особливої ролі набуває вивчення стану і резервів серцево-судинної системи, діагностика водно-електролітних порушень та оцінка функції нирок до операції. При дослідженні системи кровообігу обов'язково застосовують електрокардіографічний контроль, включаючи добове моніторування ЕКГ, проводять функціональні навантажувальні проби, оцінюють центральну гемодинаміку.
Медикаментозна підготовка спрямована на корекцію виявлених у ході обстеження порушень і стабілізацію гемодинаміки. Для зниження артеріального тиску, як правило, застосовують a-адреноблокатори (фентоламін, тропафен, празозин). Ці препарати не тільки ефективно знижують артеріальний тиск, але й зменшують периферичний судинний опір, що знижує післянавантаження і полегшує роботу серця. Крім того, вони збільшують секрецію інсуліну підшлунковою залозою і полегшують перебіг діабету. При вираженій тахікардії додатково можуть бути використані b-адреноблокатори (анаприлін тощо), а при стійкій гіпертензії - b + a-адреноблокатори (лабетолол), блокатори кальцієвих каналів (ніфідіпін, нітрендіпін) і блокатори ангіотензин-конвертує ферменту (каптоприл, еналаприл) . При необхідності для корекції серцевої недостатності застосовують серцеві глікозиди, діуретики (переважно калійзберігаючі), нітрати, неотон, рибоксин, панангін. При корекції водно-електролітних порушень особливу увагу звертають на нормалізацію калієвого обміну. У емоційно лабільних осіб для створення психічного спокою показані транквілізатори.
У цілому, схема передопераційної підготовки та дози препаратів вибирають з урахуванням тяжкості основного і супутніх захворювань пацієнта і строго індивідуально.
Премедикація. Напередодні операції і в день її проведення має бути посилена седативна терапія. Увечері напередодні операції разом з транквілізаторами хворому обов'язково призначають снодійні та десенсибілізуючі препарати. Всі ці кошти включають і в ранкову премедикацію. Враховуючи, що морфіноподібні препарати значно пригнічують функцію гіпофізарно-надниркової системи, їх доцільно включати в премедикацію незалежно від того, є чи немає у хворих больовий синдром і який у них поріг больової чутливості. Слід утриматися від використання холінолітиків, оскільки вони можуть спровокувати розвиток гіпертонічного кризу (застосовувати при схильності до брадикардії).
Важливо також, щоб пацієнт повністю довіряв анестезіологу. Тому психологічну підготовку до анестезії останній повинен починати не напередодні операції, а задовго до неї. В операційну пацієнта слід доставляти тільки по команді анестезіолога і тільки після того, як буде забезпечена повна готовність анестезіологічної бригади до роботи, з тим, щоб максимально скоротити час емоційного вплив на нього навколишнього оточення. Слід прагнути до того, щоб хворий втрачав свідомість не більше, ніж через 5-7 хв після перекладання його на операційний стіл.
З огляду на можливість різних гемодинамічних порушень в ході анестезії, важливо забезпечити надійний доступ до венозного русла за допомогою катетеризації однією з центральних вен, краще підключичної. Доцільно виконати її напередодні операції.
Анестезіологічне забезпечення. Методом вибору при операціях з приводу феохромоцитоми є загальна комбінована багатокомпонентна анестезія з інтубацією трахеї і ШВЛ. До недавнього часу у анестезіологів найбільшою популярністю користувалася Нейролептаналгезия. З появою діпрівана, мідазоламу, впровадженням в практику анестезіологічну адренопозітівних (клофелін) коштів і судинорозширювальних препаратів міотропної дії (нітрати), коло застосовуваних методик значно розширився.
Однією з головних завдань, що стоять перед анестезіологом на початковому етапі анестезії, є запобігання або максимальне зменшення гіпертензивної реакції при маніпуляціях, що супроводжуються додатковим викидом катехоламінів. У зв'язку з цим, надзвичайно важливо забезпечити м'яку індукцію анестезії і надійне блокування реакцій, що виникають у відповідь на введення в трахею інтубаційної трубки. Неадекватна антиноцицептивной захист в період індукції, надмірна стимуляція при цьому симпато-адреналової системи найчастіше визначають подальший нестабільне протягом анестезії.
З цих позицій для введення в анестезію найбільш доцільно використовувати такі комбінації препаратів: а) фентаніл (5-7 мкг / кг) + діпріван (0,5-2,0 мг / кг), б) мідазолам (0,15-0, 3 мг / кг) + фентаніл (5-7 мкг / кг), в) фентаніл (5-7 мкг / кг) + барбітурати (наприклад, гексенал в дозі, необхідній тільки для виключення свідомості - 2,5-5 мг / кг ). Важливо уникнути порушень газообміну, для чого в обов'язковому порядку необхідно здійснювати преоксігенацію, вчасно починати допоміжну, а потім і штучну вентиляцію легень. Оскільки фентаніл у зазначеному дозуванні зазвичай викликає ригідність дихальної мускулатури, його введення повинна передувати ін'єкція антидеполяризуючих міорелаксанта (як мінімум 1 / 4 частина дози, необхідної для тотальної міоплегії).
Підтримання аналгезії здійснюється фракційним введенням фентанілу (0,1-0,2 мг) перед найбільш травматичними етапами втручання (розгинання тулуба на валику, розріз шкіри, установка ранорасшірітеля і т.д.), а також у міру необхідності, але не частіше ніж через 15-25 хв. Діпріван застосовують згідно з вимогами інструкції фірми-виробника (4-12 мг / кг / год або по 25-50 мг кожні 7-10 хв). При проведенні атаралгезіі з використанням седуксену для повного виключення свідомості застосовують інгаляцію закісно-кисневої суміші в співвідношенні 2:1. Заміна седуксену дозованим введенням мідазоламу (0,03-0,1 мг / кг / год) дозволяє відмовитися від закису азоту.
На першому етапі операції, коли хірург виділяє феохромоцитому, відбувається масивний викид в кров катехоламінів, що приводить до різкого підвищення артеріального тиску. Раніше найбільш часто в цій ситуації внутрішньовенно вводили тропафен по 10-20 мг кожні 5-8 хв або фентоламін (первісна доза 2-4 мг з наступним титруванням за 1-2 мг кожні 30 секунд до досягнення ефекту). В даний час для отримання керованого гіпотензивного ефекту зазвичай використовують крапельне введення нітрогліцерину (від 30 мкг / хв) або його аналогів, чи нитропруссида натрію (0,3-10 мкг / кг / хв). Від використання з цією метою гангліоблокаторів короткої дії (імехін, арфонад, гігроній) повністю відмовилися у зв'язку з можливістю розвитку парадоксального ефекту, коли замість очікуваної гіпотонії, навпаки, посилюється гіпертензія (при гангліоплегіі значно підвищується чутливість адренорецепторів до ендогенних катехоламінів).
При вираженій тахікардії (частота серцевих скорочень більше 120 за хв) показані b-адреноблокатори (анаприлін по 0,5-1 мг кожні 30 сек. До досягнення ефекту). Шлуночкова екстрасистолія добре купірується лідокаїном (2 мг / кг). При необхідності лідокаїн вводять повторно.
При неадекватному купировании гіпертонічного кризу можливі ускладнення, що приводять у ряді випадків до летального результату на операційному столі або в найближчому післяопераційному періоді: інфаркт міокарда, інсульт, різке зростання недостатності кровообігу з розвитком набряку легенів.
Через кілька хвилин після пережатия центральної вени наднирника, створюються передумови для розвитку вираженої, загрозливою для життя артеріальної гіпотонії, пов'язаної з різким зменшенням плазмового рівня катехоламінів. У цій ситуації, перш за все, потрібно значне збільшення темпу інфузійної терапії для усунення виникає невідповідності між обсягом циркулюючої крові і ємністю судинного русла, обумовленого відносним недоліком ендогенних катехоламінів і залишковим дією введених раніше судинорозширювальних засобів. Грамотне проведення інфузійної терапії з створенням гіперволеміческой гемодилюції дозволяє значно зменшити частоту вживання симпатоміметиків. Тим не менш, до моменту пережатия центральної вени наднирника слід бути готовим негайно приступити до інфузії препаратів, що впливають на тонус судин і підвищують контрактильний здатність міокарда: дофаміну (5 мкг / кг. Хв і більше) у поєднанні з норадреналіном (2-16 мкг / хв). Особливо важливо своєчасно почати введення цих засобів хворим з низькими резервами системи кровообігу, а також з явними ознаками серцевої недостатності. Якщо в передопераційному періоді в результаті дослідження гормонпродуцірующей функції пухлини було встановлено абсолютне переважання якого-небудь з катехоламінів, то для купірування інтраопераційної гіпотензії доцільно використовувати саме його екзогенний аналог.
2. Анестезія при аденомі гіпофіза
У хірургії пухлин гіпофіза широко використовують два хірургічних доступу - транссфеноідальний і транськраніальниє, які ставлять перед анестезіологом як загальні, так і спеціальні завдання.
Транссфеноідальний доступ не потребує специфічних прийомів. Важливими завданнями анестезіологічного забезпечення при цьому доступі є контроль над системною гемодинамікою, коагуляційних та судинно-тромбоцитарний компонентами згортання крові, що необхідно для адекватного гемостазу в операційній рані.
Транськраніальниє доступи застосовуються при пухлинах, що виходять за межі турецького сідла, взаємодіючих з дном III шлуночка, проникаючих в кавернозний синус, здавлюють хиазму і артеріальні судини. У цих умовах критерієм адекватності анестезіологічного забезпечення можна вважати м'який, податливий, некровоточівий мозок. Найважливішими умовами профілактики ішемічних ушкоджень мозку (особливо під час індукції анестезії у хворих з підвищеним внутрічерепним тиском, під приподнимающим мозок шпателями, в зонах кровопостачання взаємодіючими з пухлиною судинами) є підтримка адекватного перфузійного тиску мозку, збереження ауторегуляції та реактивності мозкового кровообігу. Так само, як і при транссфеноідальном доступі, невід'ємною складовою досконалості анестезіологічного забезпечення є хороший гемостаз в операційній рані.
Відновлення свідомості хворого на операційному столі і можливість неврологічної оцінки безпосереднього результату оперативного втручання, бажані після будь нейрохірургічної операції.
Очевидно, що при виборі методики анестезіологічного забезпечення необхідно враховувати особливості, характерні для кожного варіанту доступу до пухлини гіпофіза.
Передопераційна підготовка. Основою підготовки до планового оперативного втручання є оцінка функціонального стану і резервних можливостей органів і систем хворого. На цій основі будується тактика корекції різних розладів життєдіяльності та вибір методики анестезіологічного забезпечення. У хворих з пухлинами гіпофіза особливу увагу слід приділяти явним і прихованим (що виявляються тільки при функціональних навантаженнях) нейроендокринним порушень.
Звідси виникає питання, наскільки істотні і клінічно значимі для анестезіолога гормональні порушення, які розвиваються у хворих з пухлинами гіпофіза, що секретують різні гормони. З точки зору анестезіолога особливий інтерес представляють зміни в організмі хворого, викликані підвищенням секреції гормону росту і адренокортикотропного гормону, а також стану, які становитимуть реальну загрозу для життя - гіпокортицизм і гіпотиреоз. Як правило, при пухлинах передньої долі гіпофіза зниження секреції гормонів обумовлено механічним здавленням нормальних клітин і / або стебла гіпофіза пухлиною. Перед операцією необхідно мати чітке уявлення про ендокринної недостатності у пацієнта. Детальне дослідження ендокринного фону в принципі показано кожному пацієнтові, котрий готується до оперативного втручання з приводу аденоми гіпофіза. Але в повному обсязі лабораторний аналіз гормонального фону занадто доріг навіть для медицини економічно стабільних держав. Тому більш реальні в вітчизняних умовах в даний час підходи, засновані на емпіричній замісної терапії в періопераційному періоді. Перш за все, це відноситься до введення глюкокортикостероїдів. Доцільно і клінічно виправдано вважати, що будь-який пацієнт, оперований з приводу пухлини гіпофіза, потребує замісної терапії глюкокортикостероїдами у переопераціонном періоді, а може й після операції. Мабуть, це пов'язано з тим, що основною метою введення таких препаратів хворим пухлинами гіпофіза є профілактика та корекція гемодинамічних порушень.
У ході передопераційної підготовки хворих з пухлиною гіпофіза необхідний огляд ЛОР-лікаря. Найменша підозра на який-небудь запальний процес у носоглотці і в придаткових пазухах є підставою для відстрочки оперативного втручання, проведення додаткового обстеження та лікування.
Премедикація у хворих пухлинами гіпофіза має таку ж мету, що і в загальній хірургії. Препаратами вибору є бензодіазепіни, які призначаються хворому на ніч і вранці за 30-40 хвилин до надходження в операційну в дозі до 20 мг діазепаму або 5 мг мідазоламу в залежності від маси тіла хворого. Використовувати для премедикації опіоїдні анальгетики недоцільно. Навіть відносно невелика гіперкапнія у цих пацієнтів може послужити причиною різкого зростання внутрішньочерепного тиску і зниження перфузійного тиску мозку. Крім цього, у хворих акромегалію нерідко є синдром "сонного апное" та денні дисфункції дихання. Атропін вводять внутрішньовенно в операційній при появі під час вступної анестезії брадикардії. Антигістамінні препарати - етаноламін (димедрол, тавегіл та ін), рідше етілендіаміни (супрастин) включають в премедикацію також тільки за наявності показань (алергічні реакції на лікарські засоби). Обов'язково використовують глюкокортикоїди. Існує безліч схем їх введення. Найчастіше використовують наступний варіант: за 12 год перед оперативним втручанням вводять дексаметазон у дозі 6 мг кожні 6 годин, в ході операції цей режим введення дексаметазону зберігають, в післяопераційному періоді дозу швидко знижують - через 4-6 днів після операції призначають перорально 5 мг преднізолону вранці і 2,5 мг в обідній час. Якщо після індукції анестезії або під час видалення пухлини різко і стійко знижується артеріальний тиск, то на тлі інтенсивного введення плазмозамінний розчину внутрішньовенно-крапельно вводять наявний під руками гормональний препарат. Ним може бути преднізолон або метилпреднізолон, які вводять відповідно по 30 мг і 25 мг кожну хвилину в розведенні на 0,9% розчині натрію хлориду в цілому протягом 30-40 хв, орієнтуючись на досягнення бажаного гемодинамічного ефекту.
При акромегалії велике зростання пацієнтів створює труднощі при укладанні на операційному столі. Часто виникають труднощі при венепункції за рахунок потовщеної шкіри. Збільшення розмірів носа, нижньої щелепи, товсті губи і великий язик, а також нерідко розвиваються проліферативні процеси в скронево-мандибулярні суглобах і шийному відділі хребта, що призводять до обмеження розкриття рота і зниження рухливості атланто-окціпітального зчленування, можуть викликати ускладнення при проведенні допоміжної масочної вентиляції легень і при інтубації трахеї.
Анестезіологічне забезпечення операцій. Для вступної анестезії можна використовувати пропофол в дозі від 2 до 2,5 мг / кг хворого або тіопентал натрію - 4-6 мг / кг або інший барбитурат в еквівалентній дозуванні, бензодіазепіни - діазепам (седуксен, реланіум) до 0,5 мг / кг , мідазолам (дормікум, флормідал) - титруючи дозу від 5 до 15 мг. Слід утриматися від використання етомідата, так як є дані про те, що цей препарат порушує синтез гормонів надниркових залоз, що небажано у хворих з пухлиною гіпофіза. Обов'язковим компонентом вступної анестезії є фентаніл у дозі 5-7 мкг / кг, який вводять до інтубації трахеї. Тотальну міоплегії бажано здійснювати міорелаксантами недеполяризуючої типу дії (ардуан, норкурон, павулон та ін), виключити препарати, що володіють гістамін реалізують і гангліолітіческім ефектами (тубарін, тубокурарин). Природно, при прогнозуванні важкою інтубації трахеї необхідно використовувати недеполяризуючих міорелаксантів короткої дії (мівакрон, норкурон) або в крайньому випадку - сукцинілхоліну.
Оптимальний режим ШВЛ по ходу анестезії - нормовентіляція (з контролем ЕТСО2 - 35-38 мм рт. Ст.). Параметри вентиляції легенів бажано підібрати таким чином, щоб максимальний тиск у дихальному контурі не перевищувало 15 см вод. ст. Необхідно піднімати на 10-150 головний кінець операційного столу і стежити за відсутністю здавлення вен шиї. Це забезпечує оптимальні умови для венозного відтоку від головного мозку.
Якщо під час видалення пухлини різко і стійко знижується артеріальний тиск, то знову вдаються до посилення інфузійної терапії і введення глюкокортикоїдів (внутрішньовенно-крапельно до 30 мг преднізолону або 25 мг метилпреднізолону на хвилину в розведенні на 0,9% розчині натрію хлориду).
Підтримання анестезії здійснюється за допомогою різних методик, що передбачають поєднання закису азоту і фентанілу (найбільш поширена), пропофолу або бензодіазепінів з фентанілом.
Останнім часом в схему анестезіологічного забезпечення все частіше включається a2-адреноагоніст центральної дії (клофелін). Одночасне введення опіоїдного анальгетика і a2-адреноагоніста формує оптимальний рівень нейровегетативної стійкості хворого до хірургічних дій в ході інтракраніального оперативного втручання. При цьому зберігаються ауторегуляція і реактивність мозкового кровотоку. Клофелін вводять в дозі до 2-3 мкг / кг МТ під час індукції анестезії.
Обов'язковий стандартний моніторинг по ходу анестезії. Протягом вступної анестезії необхідно вимірювати артеріальний тиск один раз на хвилину і не допускати зниження артеріального тиску більш ніж на 15-20% від вихідного рівня.
Інфузійна терапія по ходу операції спрямована на підтримку відповідності ОЦК ємності судинного русла. Основний інфузійної середовищем є 0,9% розчин натрію хлориду. Режим введення - від 3-х до 15-и мл / кг / год в залежності від реакції системної гемодинаміки на комплексний вплив хірургічного втручання на організм пацієнта. У випадку клінічно значимої крововтрати (більше 15-20% розрахункової ОЦК) показано переливання донорської плазми і еритромаси в поєднання з колоїдними плазмозамінниками.
При педантичному виконанні викладених вище прийомів проведення анестезії, як правило, не вимагає використання додаткових заходів для забезпечення піддатливості мозку, необхідної для здійснення доступу до пухлини гіпофіза. Якщо труднощі все-таки виникли, то на тлі стабільних показників АТ, ЧСС та ЦВТ, при впевненості в адекватності ОЦК показано введення манітолу в дозі 0,5 г / кг МТ внутрішньовенно крапельно протягом 15-20 хв. Показана також помірна гіпервентиляція (ЕТСО2 до 28 мм рт ст.).
Література
«Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х