План реферату:
1. Анатомія і топографія жовчного міхура.
2. Епідеміологія жовчно-кам'яної хвороби.
3. Етіолгія жовчно-кам'яної хвороби.
4. Варіанти перебігу жовчно-кам'яної хвороби.
5. Безсимптомний холелітіаз.
7. Класифікація гострих холециститів.
8. Клінічна картина і діагностика гострого холециститу.
9. Диференціальна діагностика гострого холециститу.
10. Лікування гострого холециститу.
11. Холецистектомія.
12. Ускладнення холециститу.
13. Хронічний холецистит:
- Симптоматика
- Діагностика
- Лікування
14. Холедохолітіаз:
- Симптоматика
- Діагностика
- Лікування
Анатомія і топографія жовчного міхура.
1. Лівий і правий печінкові протоки при злитті в місці виходу з часткою печінки утворюють загальний печінковий протік (довжиною 3-4 см).
2. Загальний жовчний протік розташований латерально по відношенню до загальної печінкової артерії і наперед від ворітної вени.
3. Загальний жовчний проток має чотири частини:
- Супрадуоденальную (від злиття загального печінкового з протоки міхура до зовнішнього краю дванадцятипалої кишки);
- Ретродуоденальную (від зовнішнього краю дванадцятипалої кишки до голівки підшлункової залози);
- Панкреатичну (проходующя позаду голівки підшлункової залози або через її паренхіму);
- Інтрамуральних (наскрізне в товщі стінки дванадцятипалої кишки).
Відкривається протока в дванадцятипалу кишку на фатерова сосочку.
4. Варіанти з'єднання загального жовчного і панкреатичного проток:
- Підходять до дванадцятипалої кишки у вигляді єдиного протоки
- Протоки з'єднуються в стінці дванадцятипалої кишки
- Загальний жовчний і панкреатичний протоки впадають в дванадцятипалу кишку окремо
5. Сфінктер Одді спільної жовчної протоки розташований в місці проходження протоки через ампулу фатерова сосочка; регулює надходження жовчі у дванадцятипалу кишку.
6. Кровопостачання жовчних проток:
- Внутрішньопечінкові протоки отримують кров безпосередньо від печінкових артерій;
- Кровопостачання супрадуоденальной частини загального жовчного протоку варіабельно. У більшості випадків кровотік направлений від воріт печінки. Найбільш значимі судини, що лежать по краях жовчної протоки на 3-х і 5 годинах.
7. Жовчний міхур знаходиться в міхуровій ямці на нижній поверхні печінки. Він служить орієнтиром кордону правої частки печінки.
8. Анатомічні частини жовчного міхура: дно, тіло, кишеня Хартмана (розташований між шийкою і тілом жовчного міхура - частина міхура, розташована кзади).
9. Стінка жовчного міхура складається з гладком'язових клітин і сполучної тканини. Просвіт вистелений високим циліндричним епітелієм.
10. Кровопостачання жовчного міхура:
- Артеріальна кров надходить до жовчного міхура по желчнопузирной артерії - гілки правої печінкової артерії (рідше власне печінкової артерії);
- Венозний відтік від жлечного міхура відбувається переважно по міхуровій вені, що впадає в ворітну вену.
- Лімфа від жовчного міхура відтікає як в печінку, так і в лімфатичні вузли воріт печінки.
- Протоки міхура, загальний печінковий протік і міхурово артерія утворюють трикутник Кало. Жовчні шляхи мають сфінктери, регулюючі жовчовиділення: сфінктер Люткенса в шийці жовчного міхура, сфінктер Мірізі в місці злиття міхура і загального жовчних проток.
11. Іннервація:
- Рухова іннервація здійснюється за допомогою волокон булждающего нерва і постгангліонарних волокон з чревного гангліїв. Рівень прегангліонарних симпатичної іннервації - Тh8-Th9.
- Чутлива іннервація здійснюється симпатичними волокнами від корінцевих гангліїв на рівні Тh8-Th9
Клапани Хайстер - складки слизової оболонки протоки міхура. Незважаючи на назву, вони не несуть клапанних функцій.
Жовчно-кам'яна хвороба (холелітіаз).
Епідеміологія: у Європі та Америці зустрічається у 20-30% дорослих жінок і трохи більш 10% у чоловіків. З віком захворюваність на жовчнокам'яну хворобу сильно зростає. З усіх захворювань жовчного міхура та жовчних шляхів на частку холелітіазу припадає приблизно 50-60%, а на частку хронічного некалькульозного холециститу приблизно 30%, дискінезія зустрічається понад ніж у 10%.
Етіологія.
Утворення жовчних каменів відбувається в жовчному міхурі в результаті осадження щільних частинок жовчі. Велика частина каменів (70%) складається з холестерину, білірубіну і солей кальцію.
Холестеринові камені жовчного міхура: більшість каменів міхура утворює холестерин, осідаючи з перенасиченої жовчі (особливо ночами, в період максимальної концентрації в міхурі). У жінок ризик утворення каменів у жовчному міхурі збільшують застосування пероральних контрацептивів, швидке зниження маси тіла, наявність цукрового діабету, резекція клубової кишки. Холестеринові камені бувають великими, з гладкою поверхнею, жовтого кольору, часто легше води і жовчі. При УЗД виявляють симптом плаваючих каменів.
- Розчинність холестерину в жовчі завісімт від його концентрації, змісту жовчних солей і лецитину. Холестерин і лецитин нерозчинні у водних розчинах.
- Підвищення концентрації холестерину і зниження концентрації жовчних солей або лецитину сприяє утворенню холестеринових каменів.
- Теоретично підвищення концентрації лецитину і жовчних солей в жовчі повинне перешкоджати утворенню холестеринових каменів. У 13% хворих, що приймають всередину жовчні кислоти (наприклад, хенодезоксихолева) протягом 2 років, камені лізуються повністю, в 41% випадків відбувається часткове розчинення каменів.
Пігментні камені жовчного міхура, що складаються з переважно ізі білірубіната кальцію, виявляють у хворих з хроінческім гемолізом (наприклад, при серповидно-клітинної анемії або сфероцитоз). Інфікування жовчі мікроорганізмами, синтезують бета-глюкоронідазу, також сприяє утворенню пігментних каменів, оскільки призводить до збільшення вмісту в жовчі прямого (незв'язаного) білірубіну. Пігментні камені мають гладку поверхню, Зеле або чорний колір.
Сольові змішані камені (що складаються з білірубіната кальцію) частіше утворюються на тлі запалення жовчовивідних шляхів.
- Інфекційні процес підвищує в жовчі вміст кальцію і бета-глюкоронідази (фермент, що перетворює пов'язані білірубін у вільний).
- Кальцій, що з'єднався з вільним білірубіном, осідає у вигляді каменів (кальцієвої солі білірубіну)
- У нормі жовч містить антагоніст глюкуронідази, що перешкоджає утворенню конкрементів.
При скороченні жовчного міхура конкременти мігрують. Обтурацію каменем протоки міхура веде до виключення жовчного міхура і виникнення обтурационного холециститу, водянки жовчного міхура.
Варіанти перебігу жовчно-кам'яної хвороби.
1. Безсимптомний холелітіаз.
2. Хронічний калькульозний холецистит (больова форма).
3. Гострий холецистит.
4. Ускладнення холециститу.
5. Холедохолітіаз (камені загальної жовчної протоки).
Безсимптомний холелітіаз.Підходи до його лікування суперечливі.
1. При істинному бессимптомном холелітіазі (за винятком хворих з цукровим діабетом і серповидно-клітинною анемією) достатньо дієтичного харчування. У 50% хворих безсимптомним холециститом врешті-решт виникають ознаки хвороби, а в ряді випадків - ускладнення.
2. Хворих з холелітіазом на тлі цукрового діабету необхідно в обов'язковому порядку оперувати у зв'язку з ризиком розвитку гострого холецтста. останній супроводжується ускладненнями (у тому числі летальними) в 15% випадків.
3. За наявності декількох дрібних плаваючих каменів в 50-70% випадків можна чекати їх розчинення через 12-24 міс на фоні прийому урсодезоксихолевої і хенодезоксихолевої кислоти.
4. Літотрипсія можлива у 20-25% хворих при функціонуючому жовчному міхурі, дрібних каменях (менше 3 см) і відсутності гострих симптомів.
Холецистит.Класифікація холециститів:
1. Гострий холецистит: гострий калькульозний холецистит і гострий безкам'яний холецистит
1.1 Гострий катаральний холецистит
1.2 Флегмонозний холецистит
1.3 Гангренозний холецистит
2. Хронічний холецистит:
2.1 Хронічний безкам'яний холецистит
2.2 Хронічний калькульозний холецистит
Гострий калькульозний холецистит.
Етіологія: у 90-95% випадків гострий холецистит розвивається при обструкції каменем шийки жовчного міхура або протоки міхура. Безпосереднє здавлення конкрементом слизової оболонки призводить до ішемії, некрозу слизової оболонки і порушення венозного відтоку. Пізніше виникає інфільтрація нейтрофілами, обумовлена невеликою кількістю бактерій, спочатку містяться в жовчному міхурі. Також до запалення може привести бактеріальна інфекція.
Класифікація:
1. Гострий катаральний холецистит. Запалення обмежене слизової і підслизової оболонками.
2. Флегмонозний холецистит - гнійне запалення з інфільтрацією всіх шарів жовчного міхура. Можливо виразка слизової оболонки з подальшою ексудацією запальної рідини в околопузирной простір.
3. Гангренозний холецистит - частковий або тотальний некроз стінки жовчного міхура. При перфорації стінки міхура жовч закінчується в черевну порожнину (гангренозний-перфоративного холецистит). Емпієма жовчного міхура - гнійне запалення жовчного міхура.
Клінічна картина.
1. Скарги:
- На колікоподібні болю, що виникли раптово або які розвинулися після тривалих, поступово збільшуються болів у правій надчеревній області. Локалізація болів: під правою реберної дугою, в подложечной області або в правому верхньому квадранті живота. Болі можуть бути оперізують і проводиться в спину; в міру розвитку патологічного процесу болю стають більш болісними і постійними;
- Нудота і одноразова блювота;
- Підвищення температури до 38-39 градусів
2. Анамнез:
- Печінкові коліки
- Виникнення болів після порушення дієти - вживання жирної свинини, майонезу, смажених страв, холодних напоїв, іноді больовий синдром виникає після хвилювань і нервового потрясіння. Кожна з цих причин може викликати сильні скорочення жовчного міхура з утиском каменя в шийці або в протоки міхура і їх закупоркою.
3. Симптоми:
- При огляді можна виявити незначну жовтяничність шкірних покривів, яка може продовжуватися після нападу коліки до 2 днів. Жовтяниця має обтураційній характер, вона розвивається найчастіше на грунті запальної інфільтрації в Ligamentum hepatoduodenale і в воротах печінки. Причиною жовтяниці в деяких випадках може бути вторинний холангіт і холедохолітіаз.
- Під час огляду живота хворої щадить праву половину при диханні, при поверхневій пальпації позитивні симптоми подразнення очеревини (частіше при флегмонозном або гангренозний гострому холециститі);
- При пальпації живота визначаються наступні симптоми:
- Симптом Мерфі - мимовільна затримка дихання на вдиху при натисканні на область правого підребер'я;
- Симптом Кера - хворобливість при пальпації в правому підребер'ї, різко посилюється на вдиху;
- Симптом Ортнера - біль при покалачіваніі внутрішнім краєм кисті по реберної дузі.
- Болючість при натисканні на точку Мюссе (знаходиться між проекціями на шкіру ніжок правого грудино-соскоподібного м'яза).
- Локальний симптом Щоткіна-Блюмберга.
4. Дані лабораторного дослідження:
- Лейкоцитоз, підвищення ШОЕ відзначаються на 2-у добу захворювання, при емпіємі жовчного міхура відзначається нейтрофільний лейкоцитоз;
- У хворих з гострим холециститом підвищений вміст сироваткової лужної фосфатази в 23% випадків, білірубіну - в 45%, АСТ - у 40%, АЛТ - в 13%.
- У сечі присутній уробіліноген, а при жовтяниці - білірубін
5. Дані інструментального дослідження:
- Рентгенографія малоінформативна. На оглядовому рентгенівському знімку іноді вдається виявити контрастні камені. Холецистографія дає негативні результати так як часто холецистит супроводжується закупоркою протоки міхура.
- УЗД жовчного міхура виявляє наявність каменів, дозволяє визначити розміри органа і товщину його стінки, наявність околопузирной інфільтрату і консистенцію вмісту жовчного міхура.
- Радіоізотопне сканування. Відсутність візуалізації жовчного міхура при радіоізотопному скануванні передбачає обструкцію протоки міхура.
- ЕКГ і рентгенографія грудної клітки проводиться для диференціальної діагностики.
Диференціальна діагностика.
Диференціальний діагноз проводять з наступними захворюваннями:
1. Перфоративного або пенетрирующей виразка шлунка та / мул дванадцятипалої кишки.
2. Інфаркт міокарда.
3. Панкреатит
4. Грижа стравохідного отвору діафрагми
5. Правобічна нижнедолевая пневмонія
6. Апендицит
7. Гепатит
8. Інфекційні захворювання
Лікування.
Виконують холецистектомію. Операції розділяють по термінах виконання:
- Термінові операції проводять протягом 72 годин з початку захворювання
- Відстрочені операції проводять приблизно через 6 тижнів після консервативного лікування острних запальних явищ (антибактеріальна, дезінтоксикаційна інфузійна терапія)
Екстрена операція: екстреної операції підлягають хворі з гострим холециститом, ускладненим перитонітом
Термінову операцію (1-2 доби спостереження і консервативної терапії) проводять хворим з зберігається на тлі консервативної терапії симптоматикою.
Планову операцію виконують у разі ефективності консервативного лікування нападу гострого холециститу.
Консервативне лікування - "холод, голод і спокій".
1. Постільний режим
2. Дієта - водно-чайна пауза.
3. Спазмолітики
4. Інфузійна терапія для зняття інтоксикації і заповнення водно-електролітних і енергетичних втрат.
5. Двостороння паранефральній новокаїнова блокада по Вишневському.
Холецистектомія.
Доступ: по Федорову - починають від серединної лінії нижче мечоподібного відростка, ведуть декілька сантиметрів вниз, а потім вправо паралелльно реберної дузі, на 2-3 см нижче за неї. У медіальній частині зазначених розрізів перетинають прямий м'яз живота, в товщі якої перев'язують a. Epigastrica superior. У латеральної частини рани послідовно розрізають зовнішню, внутрішню і поперечну м'язи живота, поперечну фасцію і очеревину.
Після розтину черевної порожнини праву частку печінки підводять догори, а поперечноободочную і дванадцятипалу кишки відтісняють донизу. Печінка утримують спеціальним прямокутним дзеркалом або безпосередньо рукою за допомогою марлевої серветки. Проводять огляд і пальпацію жовчного міхура, жовчних шляхів і навколишніх органів.
Видалення жовчного міхура від шийки. Відтягнувши печінку догори, а дванадцятипалу кишку донизу, натягують печінково-дванадцятипалу зв'язку. Уздовж її правого краю, від рівня шийки міхура вниз до дванадцятипалої кишки, обережно надсекают передній очеревинної листок зв'язки; розсовуючи клітковину, оголюють спільну протоку і місце впадання в нього протоки міхура. Виділяють протоки міхура, зазвичай утворює декілька вигинів. На виділений протока накладають шовкову лігатуру, а до периферії від неї, ближче до шийки міхура, на протоку накладають зігнутий затиск Більрота. Щоб не пошкодити стінку жовчної протоки, лігатуру накладають на відстані 1.5 см від місця злиття проток; залишення довшої кукси небажане, оскільки це може призвести згодом до утворення ампулообразного розширення (новий "жовчний міхур") з каменеутворення. Після накладення лігатури і затиску протоки міхура між ними перетинають, куксу припікають йодом і прикривають марлевою серветкою. У верхньому кутку рани знаходять прямуючу вправо і неяк догори міхурово артерію; її ізолюють і ретельно перев'язують двома шовковими лігатурами і перетинають; слідуює остерігатися захопити в лігатуру праву гілку печінкової артерії від якої міхурово артерія відходить. Потім приступають до виділення жовчного міхура. Якщо він різко розтягнутий рідким вмістом, доцільно заздалегідь спорожнити його пункцією і закрити місце проколу кісетние швом або накласти на нього закінчать затиск Люера. За допомогою затиску шийку міхура зволікають від печінки так, щоб ило видно місце переходу вісцеральної очеревини міхура на печінку. З цієї лінії очеревину обережно розсікають вздовж одного краю міхура. Коли надріз сдела, пальцем або тупфером тупо отслаивают стінку міхура від його ложа; відділення міхура полегшується гідравлічної препаровки 0.25% розчином новокаїну. Далі розсікають очеревину вздовж іншого краю. Виділення можна зробити інакше: розріз переднього листка печінково-дванадцятипалої зв'язку продовжують на стінку міхура у вигляді двох полуовалов, що йдуть поблизу осі жовчного міхура і сходяться біля його дна. Кожен з одержані клаптів вісцеральної очеревини отпрепаровивают від поверхні міхура до його країв. Коли краї міхура голі, він легко вилущуються зі свого ложа тупим шляхом. Після видалення міхура листки очеревини вшивають над печінковим ложем міхура безперервним або вузловим кетгутовим швом, продовживши його уздовж розрізу печінково-дванадцятипалої зв'язки; тим сами перітонізіруют ложе міхура і куксу протоки. Ізолюючі серветки видаляють, до ложа жовчного міхура і до культі підводять 2-3 марлеві смужки-тампони шириною 3 см кожен; їх доводять до дна рани виподят чере операційну рану. Видаляють їх поступовим витягуванням починаючи з 9-11 дня. Валик прибирають; для розслаблення черевної стінки трохи підводять верхню частину тулуба і приступають до закриття операційної рани. Черевну стінку зашивають пошарово: безперервним кетгутовим швом - очеревину, вузловими шовковими швами - пересеченнние м'язи і стінки піхви прямого м'яза живота, шкіру.
Видалення жовчного міхура від дна роблять у зворотному порядку: спочатку виділяють жовчний міхур, а потім здійснюють прийоми виділення і лігування міхурово артерії і протоки. Для цього виділений міхур зволікають; тоді виявляється міхурово артерія, яку ізолюють і перетинають між двома лігатурами описаним вище способом. Після цього виділяють, лигируют і перетинають протоки міхура. Подальший хід операції такий же, як при виділенні міхура від шийки. Виділення міхура від дна менш доцільно, оскільки при цьому дрібні камені з порожнини міхура легко загнати в протоки.
Рентгенографію загальної жовчної протоки через протоки міхура з констрастірованіем (інтраопераційна холангіографія) виконують при підозрі на міграцію каменів в загальну жовчну протоку або порушення його прохідності іншої етіології.
Холецістотомія - метод вибору при лікуванні соматично важких хворих із захворюваннями серцево-судинної і дихальної систем у стадії декомпенсації. Виконують при вираженому запальному процесі і наявності механічної жовтяниці для декомпресіі жовчовивідних шляхів. Розкривають дно жовчного міхура, видаляють жовч і камені. У жовчний міхур вводять зонд для евакуації інфікованої жовчі. При лапароскопічній холецістотомія жовчний міхур дренують пункційної.
Ускладнення холециститу.
- Емфізематозний холецистит розвивається під впливом метаболітів газоутворюючих бактерій (часто клостридій, E. Coli, або стрептококів). Емфізематозний холециститом частіше хворіють чоловіки, у 20-30% виявляють цукровий діабет. Рентгенологічно при емфізематозно холециститі виявляють газ в жовчному міхурі, повідомлення між жовчним міхуром і ЖКТ немає. Лікування: холецистектомія, антибіотикотерапія.
- Обтураційній холецистит викликає вклинення конкременту в гирлі протоки міхура. Виділяють фази:
- Водянка міхура - накопичення серозно рідини в його просвіті;
- Емпієма - інфікування з розвитком гострого гнійного запалення жовчного міхура. Характерні інтоксикація і високий ризик перфорації.
- Гангренозний холецистит виникає на тлі тромбозу міхурово артерії і призводить до некрозу жовчного міхура. Необхідна антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості мікрофлори жовчі. Операція - холецісткетомія.
- Перфоративного холецистит виникає при некрозі стінки жовчного міхура:
- Локальна перфорація виникає в період від декількох днів до тижня після початку гострого холециститу і приводить до розвитку околопузирной абсцесу.
- Відкриттю перфорація в черевну порожнину із закінченням жовчі в підпечінкової простір приводить до розвитку розлитого перитоніту, супроводжується 25% летальністю, виникає на ранньому етапі клінічного перебігу захворювання.
- Можлива перфорація в суміжний орган - у дванадцятипалу, худу, ободову кишку або шлунок з утворенням внутрішнього свища. Проходження в просвіт кишечника каменя може викликати його обструкцію (жовчнокам'яна непрохідність).
- Жовчно-кам'яну свищ і жовчнокам'яна непрохідність. Внутрішні жовчні свищі виникають внаслідок пролежня каменем стінки жовчного міхура, підпаяні до прилеглих органам (загальному жовчному протоку, шлунку, дванадцятипалої і товстої кишки). Жовчні камені можуть обтурірованного просвіт кишки і викликати клініку кишкової непрохідності. Найбільш часто виникають желчепузирно-двенадцатіперстнокішечний свищ. Обструкція виникає в термінальному відділі клубової кишки - найвужча доля тонкої кишки. Жовчні камені розмірів менше 2-3 см зазвичай самостійно виходять через пряму кишку. Попадання жовчних каменів при перфорації у вільну черевну порожнину призводить до запалення і спайкового процесу. У цьому випадку кишкова непрохідність виникає на будь-якому рівні кишкової трубки.
Холедохолітіаз.
Холедохолітіаз виникає при проходженні жовчного каменя з міхура в загальний протоку або при затримці каменя, не відміченого при холангиографии або дослідженні загального протоки. Камені в загальній жовчній протоці можуть бути поодинокими і множинними. Їх виявляють при холецистектомії в 10-20% випадків. Після видалення жовчного міхура можливе утворення каменя в загальному протоці, особливо за наявності стазу, викликаного обструкцією протоки.
Клінічна картина:
Скарги:
1. На колікоподібні болю, у правому підребер'ї, з іррадіацією болю вправо і в спину.
2. На підвищену температуру, головний біль, озноб.
3. Жовтяницю
4. Сверблячка
5. При латентному холедохолітіазі хворий не пред'являє скарг або тільки скаржиться на тупий бль під правої реберної дугою.
6. При диспептичний формі холедохолітіазі хворий скаржиться на нехарактерну давить біль під правою реберної дугою або в надчеревній області та на диспепсію - нудоту, відрижку, гази і непереносимість жирів.
7. При холангітичні формі характерним є підвищення температури тіла, часто септичного характеру, що супроводжується жовтяницею.
При огляді:
1. Желтушность шкірних покривів. При вентильних каменях жовтяниця може бути тимчасовою - при зменшенні запалення, набряклості холедоха камінь виходить і жовчовиділення відновлюється.
2. При пальпації живота визначається болючість в правому підребер'ї, при холангітичні формі - збільшення печінки, помірна болючість.
3. Клінічний перебіг ускладненого холедохолитиаза важке, тому що, крім ураження печінки, при вторинному стенозі сосочка Фатер одночасно розвивається ураження підшлункової залози.
Діагностика:
1. Анамнез: наявність жовчно-кам'яної хвороби, напади холециститу і т.п.
2. Скарги (див. вище)
3. Дані огляду
4. Дані лабораторного дослідження:
- Біохімічний аналіз крові: збільшення вмісту білірубіну, лужної фосфатази і трансмінази
5. Дані інструментального дослідження:
- УЗД: камені холедоха
- Черезшкірна, чреспеченочная холангіографія або радіоізотопне дослідження, КТ - візуалізація каменів холедоха.
Лікування.
- Інтраопераційна холангіографія
- Холецистектомія
- Холедохотомія (розтин загальної жовчної протоки)
- Ревізія загальної жовчної протоки, видалення каменів, установка тимчасового зовнішнього дренажу спільної жовчної протоки. Для профілактики або лікування інфекційних ускладнень призначають антибіотики. Досить ефективно видалення конкрементів ендоскопічним методом.
Показання до розтину і ревізії загальної жовчної протоки.
- Пальпація каменя в просвіті спільної жовчної протоки
- Збільшення діаметра загальної жовчної протоки
- Епізоди жовтяниці, холангіт, панкреатит в анамнезі
- Дрібні камені в жовчному міхурі при широкому протоки міхура
- Холангіографіческіе свідчення: дефекти наповнення у внутрішньо-та позапечінкових жовчних протоках; перешкода надходженню контрастної речовини в дванадцятипалу кишку.
Тимчасове зовнішнього дренування необхідно для зниження тиску в жовчовивідної системі і попередження просочування жовчі в черевну порожнину і розвитку перитоніту:
- Т-подібний дренаж Кера
- Г - образний дренаж Вишневського. Внутрішній кінець трубки спрямований у бік воріт печінки. Додаткове отвір (для проходження жовчі у бік дванадцятипалої кишки) розташований в місці вигину трубки. Для попередження передчасного випадання дренажу його підшивають кетгутом до стінки загальної жовчної протоки.
- Трубчастий дренаж Холстед-Піковського проводять в куксу міхурової протоки.
Хронічний холецистит.
Хронічний холецистит - стан з рецидивуючою підгострій симптоматикою. У хворих виявляють істотні відмінності в ступені запальної реакції, потовщення і фіброзу стінки жовчного міхура.
Клінічна картина:
Скарги:
1. На помірні непостійні болі в правому підребер'ї та епігастральній ділянці, иррадиирующие в праву лопаткову область.
2. Нудота, блювота, печія, відрижка гіркотою.
3. Симптоми виникають після прийому гострої, смаженої, жирної їжі, що володіє жовчогінним ефектом.
При огляді:
1. При осмтре живота, зрідка хворий щадить хвору половину живота;
2. При пальпації визначається збільшений, болючий жовчний міхур.
3. Визначаються симптоми Ортнера, Мюссе, Мерфі і т.д.
Лабораторні дослідження:
Лабораторні показники в межах норми.
Інструментальні показники: при УЗД виявляються камені жовчного міхура, потовщена стінка жовчного міхура. Також виконують екскреторну холецистографія для візуалізації каменів і оцінки стану стінки жовчного міхура.
Лікування.
Лікування - хірургічне - холецистектомія. В даний час 80-90% операцій проводять лапароскопічно. У 75% прооперованих хворих клініка захворювання регресує. У 25% спостерігають залишкові симптоми захворювання.
Консервативне лікування: прийом жовчних солей або літотрипсія призначають хворим з жовчними каменями маленьких розмірів при збереженні функції жовчного міхура. Хенодезоксихолева кислота лізує лише невеликі (не більше 1 см) холестеринові камені. Літотрипсія і літолітичних терапія пов'язані з небезпекою обтурації проток каменів і високою частотою рецидивів (сохренний жовчний міхур залишається основною для нового каменеутворення).
Список використаної літератури:
1. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів, під ред. Ю.М. Лопухіна, В.С. Савельєва. Москва, Геоетар Медіцна, 1997р.
2. З. Маржатка. Практична гастроентерологія, Прага, 1967 рік
3. Захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів, Л. Глоуцалл, Прага, 1967.
4. Хірургія печінки і внутрішньопечінкових жовчних шляхів. І. Фегераешану