Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Холецистит - гостре запалення жовчного міхура»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008

План

Введення
1. Патогенез
2. Клінічна характеристика
3. Перебіг і результат
4. Ускладнення
5. Лікування
Література

ВСТУП
Холецистит - це гостре запалення жовчного міхура (ЖМ), зазвичай пов'язане з наявністю в ньому каменів. Жінки хворіють значно частіше, ніж чоловіки; в більшості випадків холецистит виникає у віці 30-50 років, хоча він може спостерігатися і в дуже молодих або у старих хворих. Холецистит характеризується повторними нападами з відносно слабко вираженою симптоматикою. Захворювання дуже широко поширене: в 1985 році в США було вироблено близько 500 000 холецистектомій.
Рідше зустрічається холецистит, не пов'язаний з наявністю каменів; він відомий як "гострий безкам'яний холецистит", що виникає як ускладнення опіків, сепсису, значні травми або якого-небудь серйозного захворювання чи операції. Ця форма холециститу зазвичай спостерігається у госпіталізованих хворих. Діагностика захворювання може бути важкою; на відміну від гострого калькульозного холециститу гангрена і перфорація жовчного міхура зустрічаються відносно часто.
Холецистит є найбільш частою причиною гострого панкреатиту, що виникає в результаті проходження каменю в загальну жовчну протоку і обструкції панкреатичного протоку і сфінктера Одді.
Проникнення каменів в загальну жовчну протоку може також обумовити розвиток спадного холангіту - гнійної інфекції жовчних проток, що поширюється на печінку. Це стан, що характеризується сильними ознобами, високою температурою і жовтяницею (тріада Шарко), є невідкладним хірургічним станом, пов'язаним з високою смертністю.
І, нарешті, холецистит може виникати при утворенні каменів у результаті гемолітичного процесу, коли посилений розпад гемоглобіну приводить до формування каменів виключно з жовчних пігментів. До подібних станів відносяться спадковий сфероцитоз, придбана гемолітична анемія і серповидно-клітинна анемія.

1. ПАТОГЕНЕЗ
У більшості випадків гострий холецистит пов'язаний з обструкцією шийки жовчного міхура або жовчної протоки каменем. Близько 20 млн. людей у ​​США мають камені в жовчному міхурі. Частота каменеутворення підвищується з віком, так що у більшості жінок старше 70 років, ймовірно, є камені ЖП. При вмісті холестеролу, лецитину і жовчних солей вище певних концентрацій жовч є ​​або перенасиченої рідиною, або двофазної системою рідкої жовчі і твердого кристалічного холестеролу. При застої жовчі, коли кристали досягають макроскопічних розмірів, відбувається формування жовчних каменів. К. преципітації холестеролу привертають стаз жовчі, наявності бактерій та рефлюкс панкреатичного соку або кишкового вмісту в жовчний міхур.
За обструкцією протоки жовчного міхура слід значне підвищення внутріпузирного тиску. Якщо стаз не усувається, відбувається пошкодження слизової оболонки з подальшим інтрамуральним запаленням. Виразність цього процесу залежить від тривалості обструкції. У разі швидкої ліквідації обструкції (наприклад, при спонтанному переміщенні каменю) болі стихають і запалення проходить. Повторні епізоди такого роду є скоріше правилом, ніж винятком, і призводять до хронічного фіброзу стінки жовчного міхура. Фіброз обмежує розтяжність міхура, що, ймовірно, захищає його від перфорації. (Саме тому пальпуємих розтягнутий жовчний міхур у хворого з жовтяницею зазвичай служить ознакою малігнізаціонной обструкції жовчної протоки, а не обструкції каменів.) Проте в ряді випадків відбувається відносно швидка некротизації стінки міхура, що призводить до його перфорації. Найбільш схильні до подібного ускладнення літні хворі і діабетики. У разі перфорації прилеглий до стінки жовчного міхура сальник обмежує субгепатіческій абсцес, а проте, по суті, має місце жовчний перитоніт, який вимагає негайного інтенсивного лікування.
У деяких випадках камені проникають в прилеглий орган, найчастіше в дванадцятипалу або товсту кишку. У випадку проникнення великого каменя в дванадцятипалу кишку може виникнути кишкова непрохідність, оскільки такі камені рідко проходять через илеоцекальной перегородку. Камені, які проникають в товсту кишку, зазвичай виходять непоміченими з калом, проте у цих хворих зберігається виражений холецистит.
Емпієма жовчного міхура представляє пізню стадію холециститу, коли мають місце бактеріальна інвазія в стінку жовчного міхура і пов'язане з цим значне нагноєння. Емфізематозний холецистит є рідкісною формою захворювання, при якій відбувається інфікування продукують газ бактеріями - E.coli, Clostridium perfringens або анаеробним стрептококом (або комбінацією цих мікроорганізмів).
Завдяки удосконаленню діагностичних методів останнім часом холецистит виявляється у більш молодих жінок (часто молодше 20 років), однак без утворення каменів. При дослідженні видалених жовчних пузирейобнаружівается хронічний холестероз, що представляє ранню стадію калькульозного холециститу. Подібний стан називають прекалькулезним холециститом на відміну від акалькулезного холециститу, який спостерігається як ускладнення основного захворювання або травми і, ймовірно, має іншу етіологію.
2. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
Початок хвороби зазвичай гостре. Першим симптомом холециститу є біль у животі; на самій ранній стадії хворі відчувають швидше почуття дискомфорту в епігастрії. Іноді буває блювота. При пальпації визначається виражена болючість і різного ступеня напруження м'язів у правому підребер'ї. Промацати збільшений напружений різко болючий жовчний міхур вдається далеко не завжди. Як правило, жовчно-міхурово симптоми різко позитивні. Обструкція протоки міхура викликає дифузну вісцеральну біль, без чіткої локалізації, яка відчувається по серединній лінії живота і пов'язана з підвищеним занепокоєнням. Перші симптоми з'являються зазвичай у нічний час.
Виникло в результаті обструкції підвищення внутріпузирного тиску призводить до запалення стінки жовчного міхура і стимуляції закінчень соматичних нервів, біль стає постійним, інтенсивної і локалізується в правому верхньому квадранті живота. Вона підсилюється при кашлі та глибокому диханні. При прямій пальпації відзначається болючість, як і при будь-якому русі запаленої очеревини. Визначення болю подібного характеру в поєднанні з даними про попередні менш важких епізодах є цілком достатнім для попереднього клінічного діагнозу холециститу.
Інші важливі анамнестичні дані - спадкова схильність до каменеутворення і непереносимість певних видів їжі, часто жирною. Нудота є характерною ознакою гострого холециститу. Блювота буває не завжди; незважаючи на теоретичне припущення, що обструкція протоки блокує струм жовчі, блювотні маси, як правило, пофарбовані жовчю і мають гіркий смак. При бескаменном холециститі жовтяниця зазвичай відсутнє; при її наявності ситуація стає ургентної зважаючи на можливість виникнення низхідного холангіту.
У більшості випадків наголошується помірне підвищення температури (38,3-38,8 ° С), а також слабко виражені тахікардія. Може бути присутнім тахіпное з поверхневим диханням. Язик сухий. Нерідко клінічно і рентгенологічно виявляються ателектази в нижній частці правої легені (ознака Боткіна). Для точного визначення локальної болючості хворого просять зробити повільний і глибокий вдих, при цьому поступово посилюється тиск на черевну стінку нижче краю реберної дуги по среднеключичнойлінії. На висоті вдиху, коли печінку і жовчний міхур опускаються до рівня нижнього краю реберної дуги, посилення тиску руки лікаря викликає біль, обумовлену прямим тиском на запалену ЖП. У деяких хворих можлива пальпація болючою об'ємної маси - сальника, прилеглого до жовчного міхура. Напруга черевної стінки буває слабким або відсутня; кишкова перистальтика зберігається аж до розвитку перитоніту.
Як правило, спостерігається невеликий лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво. Результатом холециститу може бути деяке підвищення білірубіну і лужної фосфатази, проте виражений підйом їх рівня звичайно свідчить про наявність каменя в загальній жовчній протоці. У разі значного збільшення сироваткової амілази може бути поставлений діагноз панкреатиту (на підставі присутності каменів у загальному протоці).
Оглядовий знімок органів черевної порожнини малоінформативний, за винятком випадків наявності рентгенонегатівних каменів у жовчному міхурі або повітря в жовчних шляхах внаслідок міхурово-кишкової фістули. При класичному емфізематозно холециститі жовчний міхур або наповнений повітрям, або має чіткий рівень повітря - рідина. Локальна непрохідність у правому верхньому квадранті живота є наслідком розширення кишкових петель, прилеглих до запаленого жовчного міхура.
Ультрасонографія стає першим методом діагностики завдяки легкості її виконання і високої точності, як при виявленні каменів, так і при визначенні товщини стінки жовчного міхура (товщина в 5 мм або більше свідчить про наявність холециститу). Крім того, ультразвукове дослідження дозволяє виявити камені в загальній жовчній протоці, а також дилатацію цієї протоки. І, нарешті, вона дозволяє ідентифікувати періхолецістіческій абсцес, обумовлений обмеженою (прикритої) перфорацією жовчного міхура.
При неефективності ультразвукового дослідження у виявленні каменів і визначенні товщини стінки жовчного міхура можливе проведення сцинтиграфії (HIDA, PIPIDA). Ізотопи зазвичай накопичуються в печінці і виводяться з жовчю; загальний жовчний протік легко визначається по струму радіоактивної жовчі. При відсутності проходження ізотопів у жовчному міхурі передбачається обструкція протоки міхура, що свідчить на користь холециститу.
Хоча можливо також проведення КТ-сканування, цей метод рідко має будь-які переваги перед ультразвуковим дослідженням при діагностиці холециститу. Ендоскопічна ретроградна холангіографія в таких випадках показана нечасто, але вона може виявитися корисною для швидкої декомпресії при низхідному холангіті (хоча це поки не доведено).
3. ПРОТЯГОМ І РЕЗУЛЬТАТ
Перебіг і результат хвороби визначаються, перш за все, морфологічними змінами в жовчному міхурі. Катаральна форма гострого холециститу при сучасної антибактеріальної терапії зазвичай закінчується клінічним одужанням: протягом 2-7 днів болі стихають, нормалізується температура тіла, зникають місцева хворобливість і жовчно-міхурово симптоми. Однак можливий перехід в деструктивну форму. При флегмонозной формі гострого холециститу навіть при своєчасно розпочатої антибактеріальної терапії, іноді патологічний процес прогресує - запалення поширюється на париетальную очеревину, що клінічно проявляється симптомами її подразнення (чітка локальна болючість, напруження м'язів передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга), наростають ознаки інтоксикації. При операції в цих випадках може бути виявлена ​​емпієми жовчного міхура. При гангренозний холециститі перебіг хвороби неухильно прогресує, антибактеріальна терапія недостатньо ефективна, досить швидко розвиваються ускладнення, якщо не проведена операція.
Слід мати на увазі деякі особливості перебігу гострого холециститу. У людей похилого віку і різко ослаблених хворих клінічна картина гострого холециститу, навіть флегмонозного і гангренозний, може бути недостатньо вираженої, зокрема температура може бути невисокою, симптоми подразнення очеревини - слабо вираженими, хоча прояви інтоксикації бувають в наявності. При важких загальних інфекціях гематогенні форми гострого холециститу не завжди мають ясно окреслену клінічну картину. У дітей описується виражена інтоксикація (захворювання у дітей зустрічається дуже рідко).
4. УСКЛАДНЕННЯ
Найбільш грізним ускладненням гострого холециститу є перфорація жовчного міхура з розвитком перитоніту. У тих випадках, коли в черевну порожнину виливається жовч, виникає так званий жовчний перитоніт з дуже бурхливим перебігом з самого початку, ймовірно, в результаті обширного пошкодження очеревини хілатамі, масивного інфікування і токсико-септичного шоку. При перфорації жовчного міхура в обмеженій спайками порожнини розвивається місцевий перитоніт.
При гострому холециститі можуть з'явитися зрощення між жовчним міхуром і іншими органами - перихолецистит з деформацією міхура. У результаті зрощення з порожніми органами і перфорації міхура утворюються нориці, найчастіше міхурово-кишкові; можливий розвиток висхідного холангіту, абсцесів печінки і поддіафрамального абсцесу. Придушення інфекції при триваючої закупорці жовчної протоки призводить до водянці жовчного міхура. Нерідко при гострому холециститі спостерігається гострий панкреатит, зазвичай у вигляді набряку форми (звідси поширений термін холецисто-панкреатит). Приєднання панкреатиту змінює клінічну картину хвороби. Сучасне дослідження сечі і крові на амілазу дозволяє в багатьох випадках діагностувати цю патологію. Поєднання гострого холециститу з цукровим діабетом далеко не завжди свідчить про гострий холецистопанкреатит.
У осіб старше 40-50 років при гострому холециститі може виникнути стенокардія та інфаркт міокарда.
5. ЛІКУВАННЯ
Хворі з гострим холециститом підлягають госпіталізації в хірургічне відділення. Абсолютними показаннями до хірургічного лікування є підозра на перфорацію, гангрену або флегмону жовчного міхура, явні ознаки подразнення очеревини і важка інтоксикація. Показання до операції розширюються при відсутності поліпшення від антибактеріальної терапії протягом 2-3 діб і при приєднанні панкреатиту. На початку хвороби зазвичай проводять консервативне лікування до зникнення прізнаклв гострого запального процесу; питання про необхідність терапії вирішується поза загострення холециститу. Призначають антибіотики широкого спектру дії (тетрациклінового ряду, левоміцетин, канаміцин, ампіцилін, рифів піцін), а також комбіновані препаратати - олететрин, сігмаміцін, Олеморфоциклин парентерально в досить високій добовій дозі: тетрацикліну гідрохлорид - до 2 г ., Морфоциклин - до 0,3 г ., Глікоціклін - до 1 г ., Левоміцетину сукцинат натрію - до 4 г ., Канаміцин 2 г ., Ампіцилін 2 г ., Олететрин (тетраолеан, сігмаміцін) - до 2 г ., Олеморфоциклин - до 0,75 г ., Рифампіцин - до 1 г . застосовують також спазмолітики і новокаїнові блокади. У перші дні звичайно призначають голод, а також холод на праве підребер'я.
При підтвердженому діагнозі холециститу показана холецистектомія; проте терміни проведення операції залишаються спірними. Деякі лікарі вважають за краще консервативне лікування - назогастральний відсмоктування, внутрішньовенне введення рідин і парентеральну антибіотикотерапію. При стиханні загострення хворий виписується з плановим призначенням операції через 6 тижнів. Інші ж вказують на велику кількість загострень або персистування холециститу протягом 6 тижнів (як і на вартість повторної госпіталізації) і рекомендують проведення холецистектомії в гострий період холециститу відразу ж по завершенні адекватного обстеження. До групи ризику входять літні хворі і діабетики, відмічається значна смертність хворих з гострим акалькулезним холециститом, ускладненим основним захворюванням або травмою. У таких випадках показана холецістостомія, що проводиться під місцевою анестезією (їй віддається перевага перед холецистектомія).
Прогноз при своєчасному оперативному лікуванні звичайно сприятливий. Він гірший у літніх - за наявності супутніх захворювань. Кращі результати бувають при операціях виконаних поза загостренням.
Профілактика включає в себе оперативне лікування холелітіазу та усунення порушень відтоку жовчі по загальному жовчному протоку.

ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік