Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Лекція з внутрішніх хвороб.
ТЕМА: ЗАХВОРЮВАННЯ жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.
В останні 10 років частота цієї патології різко збільшилася. Захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів займають 11% із загального числа захворювань органів травлення (відзначимо, що в структурі всіх захворювань, захворювання органів травлення складають 35-37%).
Класифікація.
Існує більше 40 різних класифікацій. Розглянемо одну з них:
1. Дискінезія жовчовивідних шляхів і жовчного міхура:
1. Гіпотонічна гіпокінезія
2. Гіпертонічна гіперкінезія
2. Дискінезія жовчного міхура - порушення складу жовчі: порушується співвідношення холестерину, фосфоліпідів і лецитину.
Діагноз дискінезії може бути поставлений тільки після зондування.
3. Запальні захворювання:
1. Холецистит
а. Калькульозний (кам'яний)
б. Некалькульозний (бескаменний)
2. Холангіт - запалення всередині і позапечінкових жовчних ходів.
4. Порушення обміну речовин - жовчно-кам'яна хвороба
5. Постхолецистектомічний синдром.
6. Вроджені дефекти і пухлини жовчного міхура, пухлина в області сфінктера Одді.
Розгляне докладно вищесказану патологію.
Дискінезії.
Відокремлено зустрічаються лише в 6% випадків. Найчастіше супроводжують інші захворювання: хронічний дуоденіт та ін Зустрічальність дискінезій - 170 на 1000 населення. Захворювання характеризується моторно-тонічними порушеннями сфінктера жовчовивідних шляхів. Відзначимо, що в регуляції біліарного тракту бере участь парасимпатична нервова система - n. Vagus і симпатична нервова система, таким образів, відбувається спазм і розслаблення жовчного міхура.
Етіопатогенетичні фактори дискінезій.
Психоемоційні.
Нейрогуморальні.
Нейрорефлекторной.
Органічні зміни жовчних шляхів або дванадцятипалої кишки або підшлункової залози.
Причини гіпокінетичним дискінезії:
холецістостомія
недостатність сфінктера Одді, який є воротами в гепатобіліарну систему.
Причини гіпертонічної гиперкинезии:
гіпертонія жовчного міхура
гіпертонія протоки міхура
спазм сфінктера Одді.
Передбачає наявність запальних змін жовчного міхура. У патогенез грають роль:
фактор інфекції
застій жовчі
Обидва ці фактори діють одночасно. Хронічний холецистит може бути результатом раніше перенесеного гострого холециститу. Хронічний некакулькулезний холецистит визнається не всіма вченими. Моржакко, Рисс - не визнають. Скуй, Галкін - визнають. Вважається, що некалькульозний холецистит є предстадий (преморбідним станом) калькульозного холециститу. Некалькульозний холецистит розвивається внаслідок ретроградного закиду панкреатичного соку в жовчний міхур, що приводить до ферментативного хронічного холециститу (ферменти проникають з вірсунговому протоки).
Основні причини розвитку хронічного холециститу.
Колібаціллярная і кокковая інфекція. Шляхи поширення: найчастіше ретроградний шлях із дванадцятипалої кишки, рідше - гематогенний і лімфогенний.
Додаткові причини:
дискінезії
гіподинамія, рідкісні прийоми їжі або поєднана патологія шлунково-кишкового тракту
паразитарні інфекції. Необхідно враховувати, що запальна інфільтрація слизової жовчного міхура може залучати парієтальні листки очеревини, що призводить до утворення спайок з сусідніми органами та зміни клініки хронічного холециститу.
Крім того причинами хронічного холециститу, як калькульозного так і некалькульозний можуть бути: ожиріння і вагітність, тому що при цих станах здавлюється жовчний міхур.
Клініка холециститу.
При калькульозному холециститі клініка більш виражена, ніж при некалькульозним. В основі патологічних проявів лежить біль, яка залежить від типу дискінезії. При гіпотонічній дискінезії болю постійні, тупі, ниючі. При гіпертонічній дискінезії болю інтенсивні, переймоподібні, короткочасні, нетривалі, пов'язані з прийомом гострої, жирної їжі, газованих напоїв, алкоголю. При залученні очеревини в патологічний процес і розвитку перихолецистити біль поширюється на всю праву половину (болить "вся печінка"). Крім того, біль посилюється при поворотах, підйомах тяжкості. Іррадіація болів: вправо, в підключичну, подлопаточную області, в область серця. Блювота: при загостренні, при гипомоторной дискінезії приносить полегшення, при гіпермоторной дискінезії блювота полегшення не приносить. Відзначається відчуття гіркоти у роті, відрижка гірким при гипомоторной дискінезії. Може бути короткочасна жовтяниця за рахунок спазму сфінктера Одді + больового синдрому супроводжує субфебрилітет та подзнабліванія. Часто відзначаються астенічний скарги.
Основні симптоми.
Збір анамнезу у хворого з некалькульозним холециститом займає чільне місце.
Жовчний міхур пальпується в наступних випадках:
ускладнений жовчний міхур за типом водянки
виражена гіпотонія
симптом Курвуазьє, тобто рак головки підшлункової залози (як правило) викликає здавлення холедоха і викликає жовтяницю без будь-яких хворобливих проявів.
При загостренні позитивними будуть наступні симптоми:
| Симптом | сенс |
| Керра | болючість в проекції жовчного міхура на вдиху |
| Мерфі | болючість в проекції жовчного міхура при надутому животі |
| Ортнера-Грекова | біль при покалачіваніі правої реберної дуги ребром долоні. |
| Лепене | болючість при покалачіваніі по правому підребер'ї. |
| Пекарського | хворобливість при натисненні на мечоподібний відросток грудини |
| Френікус-симптом | хворобливість при натисненні між ніжками m. sternocleidomastoideus |
Зони гіперестезії (Захарове-Геда): біль виникає при натисканні на поперечні відростки 7, 8, 9 грудних хребців.
Жовчнокам'яна хвороба - це хвороба добробуту, хвороба нашого століття. У кожного десятого після 60-70 років є камені в жовчному міхурі. ЖКБ становить 5-10%. Ще у 6 столітті ЖКБ описав Гален. У 1814 Шевре (Франція) описав холестеринові камені - "холе" - жовч, стерос - щільний. У Росії Федоров вніс великий внесок у вивчення ЖКБ.
ЖКБ = камінь + рух каменю + інфекція.
Жовчний міхур знаходиться під гормональним впливом. Стимуляція секреції жовчі здійснюється холецистокинином, гастрином, глюкагоном. Стимуляція і виділення жовчі здійснюється секретин і вазоактивні інтестинального гормоном (вазоактивний інтестинального пептид). Гальмування і виділення жовчі здійснюється соматостатином, панкреатичним поліпептидом, вазоактивними інтестинального пептиду.
Жовч є колоїдний розчин, знаходиться в розчиненому стані активні речовини входять до складу міцели. Основні речовини: холестерин, фосфоліпіди, лецитин, солі жовчних кислот. Співвідношення цих компонентів визначає розчинність і міцелярно. Холатохолестеріновий коефіцієнт: 1.3: 1. Якщо вміст жовчних кислот зменшується, то підвищується вміст холестерину і розвивається дискриния, а потім камені.
Схема літогенезу.
1. Підвищується вміст холестерину, тобто насичення жовчі холестерином різко зростає.
2. Ініціює фактор - харчової дисбаланс, що веде до запалення стінок жовчного міхура, потім відбувається виділення слизу з глікопротеїдами та освіта грудочок слизу, в яких відкладається холестерин.
3. Зміна балансу факторів, інгібуючих випадання холестерину: лецитину і жовчних кислот.
Тріангулярная схема (Mall)
При збільшенні вмісту холестерину збільшується кут трикутника.
Чим більше вміст холестерину, тим швидше він випадає в осад. Відбувається злиття і зростання грудочок слизу, що веде до утворення каменів. Холестеринові камені пухкі. Виникнення мікротріщин при запаленні призводить до того, що всередину каменя проникає кальцій, вода, білірубін, і утворюється пігментний центр. Чисто холестеринові камені рентген неконтрастних.
Якщо камінь знаходиться в дні або тілі жовчного міхура, то це німа зона. Клініки немає. Це камененосійство. Якщо камінь знаходиться в протоки міхура, то будуть напади печінкової кольки, які можуть бути при приєднанні інфекції.
Відзначимо, що симптоми залежать від місця, де зупинився камінь при русі.
Ускладнення.
Водянка
Емпієма
Перфорація
Розвиток перитоніту
Часткова або повна закупорка холедоха, що веде до розвитку висхідної інфекції, холангіту. Якщо не проводити терапію, то розвинеться холангіогепатіт, а потім вторинний біліарний цироз печінки. Крім того, якщо камінь в холедоха, то він створює перешкоду відтоку жовчі, порушується відтік ферментів підшлункової залози, так як у 80% субпапіллярний стовбур знаходиться між вірсунговому протокою і холедоха, що веде до розвитку панкреатиту.
Фактори ризику ЖКБ,
частіше страждають блондинки
повні люди
гіподінамічние люди
після 40 років
наявність генетичної схильності
дискінезія
прийом гормональних препаратів, що містять естрогени.
Клінічна класифікація ЖКБ.
Хронічна больова форма
Хронічна диспепсична форма
Печінкова (жовчна) колька.
Латентна:
стенокардитических. Від цієї форми помер Боткін.
Атралгіческая
діенцефальних
Тріада Сеймта:
ЖКБ + хіатальной грижа + дивертикулез товстої кишки.
Постхолецистектомічний синдром.
Причини його виникнення.
I.
Біліарна диспепсія
билиарная дискінезія
II Органічні ураження жовчних шляхів
залишковий камінь в холедоха
стриктура холедоха
стеноз сфінктера Одді
III Стани, не обумовлені патологією жовчних шляхів:
синдром подразненої товстої кишки
панкреатит
гепатит
дуоденіт
Диференціальний діагноз: ЖКБ диференціюють з:
хронічним некалькульозним холециститом, гострим гангренозний холецистит - емпієма. При це буду гострофазові реакції, сильні болі, лихоманка.
Правобічної печінкової колькою: при цьому буде іррадіація в пах, стегно, тобто вниз.
Виразковою хворобою, локалізованої в цибулині: є анамнез, дані обстеження.
Гострим панкреатитом: іррадіація в спину, болі.
Гострим апендицитом: якщо біль у правій здухвинній області зменшуються, то це деструкція відростка.
Раком жовчних шляхів і жовчного міхура. Початок поступове, поступово розвивається жовтяниця.
Діагностика захворювань жовчного міхура.
Холецистити: лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, еозинофілія, якщо є паразитарна інфекція, то в сечі: збільшення жовчних пігментів і уробіліну, в біохімічному аналізі крові: ознаки холестазу, збільшення лужної фосфатази, гамма-глутамінтранспептідази, лецінамінопептідази, альфа2 і гамма-глобулінової фракції, зниження альбуміну при тривалій жовтяниці, помірне збільшення АЛТ і АСТ.
Дуоденальне зондування.
Трехфракціонний метод Мейцера і Лайона.
Порції:
А - вміст дванадцятипалої кишки
В - вміст жовчного міхура
З-міхурово жовч.
Важливо звертати увагу на кількість жовчі в порції В. Нормальна кількість жовчі - 30-35 мл. Якщо порція В не отримана, то жовчний міхур відключений або сестра робить щось неправильно.
П'яти фракційний уругвайський метод.
Визначають кількість отриманої жовчі, стан сфінктера Одді.
1 фаза - фаза холедоха - фаза загальної жовчної протоки. Кількість жовчі 20-35 мл.
2 фаза - фаза закритого сфінктера Одді. Час 3-5 хвилин. Якщо менше - гіпотонія. Якщо час більше - гіперкінезія.
3 фаза - аналогічна фазі А при трехфракціонном методі. Це фаза відкритого сфінктера Одді або дуоденальної жовчі. Час 2-4 хвилини. Жовч світла. Ця фаза до появи темної жовчі. Кількість жовчі - 3-5 мл.
4 фаза - фаза жовчного міхура. Час 20-30 хвилин. Кількість жовчі 30-50 мл.
5 фаза - фаза С. Печінкова фаза. Час 20-30 хвилин. Кількість не більше 50 мл (приблизно 20).
Крім того, визначають лейкоцити, але головне - епітеліодние клітини. За їх кількістю судять про наявність запального процесу в різних зонах. Якщо епітеліодние клітини дрібні, то запальний процес у внутрішньопечінкових жовчних шляхах. Якщо епітеліодние клітини видовжені, то запальний процес в холедоха. Якщо епітеліодние клітини широкі, то запальний процес у жовчному міхурі. Чистих лейкоцитів у жовчі немає, так як вони там гинуть.
Кількість епітеліоїдних клітин:
А - 200 - 300
В - 300 - 400
З - 300
У хворих в порції В до 8-9 тисяч епітеліоїдних клітин.
Раніше використовувалося хромотіческое дуоденальне зондування з метиленовим синім. Зараз цей метод не застосовують.
Рентген: визначаються функціональні особливості жовчного міхура, спайки, конкременти та ін За допомогою оглядової рентгенограми визначають конкременти.
Холецистографія: зараз застосовується рідко.
Холангіографія: внутрішньовенно дають контраст, який виявляє патологію жовчовивідних шляхів.
Сонографія
КТ
ЯМРТ
ЧЧХ - частіше роблять хірурги. Виявляють конкременти і ін
Ретроградна панкреатохолангіографія.
Лікування.
Головне завдання - усунути симптоми захворювання і запобігти утворенню каменів на стадії дискринии.
Дієта: стіл № 5. Прийом їжі 4-6 разів на день. Дієта молочно-рослинна. Виключають жирну їжу. Необхідні страви, багаті овочами і фруктами, жовчогінні засоби: при некалькульозний холецистит призначають холекинетики і холеретики. При калькульозному холециститі ці препарати протипоказані.
Холекинетики: ксиліт, сорбіт, англійська сіль, суміш Бурже, 20 мл - 40% глюкози - сліпе зондування. Натщесерце за 1 годину до їжі випивається 50 г 40% глюкози. Потім лягають на правий бік з грілкою.
Холеретики - аллохол, холосас, холензим, травма берберину, сульфати. Мінеральна вода - Єсентуки - 4, "Боржомі". Якщо є підвищення температури і запалення, то призначають антибіотики. Роблять посів жовчі. При кокової флори призначають фурозолідон. При змішаній флорі - трихопол не більше 5 днів. Палички - бісептол 2 рази на день.
Холангіт - антибіотики широкого спектру дії: тетрациклін по 0.2 4 рази, гентаміцин - 80 мг 2 рази на день. Для розчинення каменів використовують літолітичних препарати, що містять хемодезоксіхолевую і хемоурсодезоксіхолевую кислоту. Препарати - хемодіол, хемофальк. Розчиняються тільки холестеринові камені.
Крім цього, використовуються хірургічні методи лікування:
холецистектомія
дроблення каменів за допомогою ультразвуку
При діскрініі призначають натщесерце 100-150 г свіжих фруктів або овочів - морква, кисла капуста.
Мансуров для поліпшення желчеоттока і секреції жовчних кислоти призначають фенобарбітал, зиксорин, так як вони ініціюють оксидазного систему.
Ліобіл призначають для профілактики каменів.
Показання до госпіталізації:
часті загострення з лихоманкою
обтураційна жовтяниця
некупіруемие протягом декількох днів напади печінкової коліки
Показання до операції:
якщо людині до 50 років, стадія ЖКБ латентна
якщо виражений больовий синдром, обтураційна жовтяниця, то проводять консервативну терапію, а потім - операція.