Аналіз якості роботи ендоскопічного кабінету

Випускна кваліфікаційна робота

Тема: "АНАЛІЗ ЯКОСТІ РОБОТИ Ендоскопічний кабінет"

Введення

Ендоскопія являє собою одну з галузей практичної медицини. Вперше ендоскопічна практика почалася в 1976 році, наказом МОЗ СРСР № 1164. в цьому наказі говорилося про організацію ендоскопічної служби, як поліклінічної, так і стаціонарної. Вперше вводилася посада лікаря - ендоскопіста в поліклініці на 50 тисяч - одна ставка, в загальних лікарнях, стаціонарах і в онкодиспансерах і онкологічних стаціонарах на 100 ліжок - одна ставка.

Відділенням в стаціонарі ендоскопії вважалося тоді, коли було 4 ставки лікаря, в тому числі один завідувач, відповідно, медсестер 4 ставки, в тому числі одна старша медсестра і півставки санітарки.

Амбулаторні ендоскопісти зобов'язані були виконувати гастроскопію, бронхоскопію, колоноскопію. Стаціонарні ендоскопісти повною мірою володіли всіма видами ендоскопії: гастроскопією, бронхоскопией, колоноскопією, лапароскопією, дуоденоскопія, ЕРХПГ (ендоскопічна ретроградна холецістопанкреатографія) і ЕПСТ (ендоскопічна папілосфінктеротомія).

На даний момент в основі організації ендоскопічної служби та її діяльність лежить наказ МОЗ РФ № 222 від 6 червня 1996 року. На додаток до наказу 1976 року в обов'язки ендоскопістів вводяться внутріпросветние операції через лапароскоп.

У Росії перша ендоскопічна операція була проведена лікарем Оттом в 1992 році і називалася кульдоскопія - огляд черевної порожнини через прокол у задньому зводі піхви і введенням трубочки для огляду черевної порожнини.

З тих пір ригідними видами ендоскопічних досліджень залишилися тільки лапароскопія і торакоскопія. Такі дослідження як гастроскопія, бронхоскопія, колоноскопія є флексибільну і проводяться фіброволоконнимі ендоскопами.

Найбільш якісні ендоскопи виробляються в Японії фірмам:

Олімпас, Пентакс, Фуджінон, Мачідан. Крім цього, є відома американська фірма Акме, російські фірми: Ломо, Червоногвардієць.

Лапароскопічну апаратуру випускають в основному фірми в США

Одноразові апарати - Аутосьюче, Етікон; багаторазові - Шторц, Візап, Вольф (Німеччина).

В даний час більшість ендоскопічних досліджень у розвинених країнах виробляється на відеоапаратурі, тобто до ендоскопа приєднується або вбудована в нього відеокамера, яка передає зображення з органу на монітор, паралельно проводиться запис на відеокасету чи дискету. При огляді відеосистемою огляд виробляє не тільки лікар - ендоскопіст, але і лікуючий лікар:

• Хірург

• Терапевт

• Онколог

Впровадження ендоскопічних методів дослідження в клінічну практику визначило прогрес у багатьох розділах медицини:

• Гастроентерології

• Педіатрії

• Акушерстві

• Пульмонології

• Гінекології

• Урології

Розробка спеціального інструментарію та використання при ентероскопіческіх втручаннях R - методик, електричного струму, УЗД, лазера і д.р. фізичних, хімічних і біологічних факторів перетворили ендоскопію в самостійний розділ медичної науки з можливостями вивчення патогенезу і патофізіології захворювань, рішення діагностичних, тактичних і лікувальних завдань. Кваліфікована робота лікарів багатьох спеціальностей тепер неможлива без ендоскопічних методів.

В даний час гостро стоїть питання про підготовку кадрів середніх медпрацівників, які багато в чому визначає успіх і безпека ендоскопічних, діагностичних і лікувальних втручань. Знання теоретичних і практичних питань ендоскопії дозволяє медсестрі оцінити значення сучасної ендоскопії в клінічної практики. Описати загальні принципи підготовки хворих до досліджень, проведення діагностичних і лікувальних втручань. Дати оцінку небезпекам і ускладнень сучасних ендоскопічних методик.

Гастрофіброскоп OLYMPUS GIF-Q30/40

Зовнішній діаметр введеної частини ендоскопа в 11 мм дозволяє легко і безболісно виконувати дослідження в складних ситуація. Прилад ідеально підходить як для рутинних досліджень шлунка і 12-палої кишки, так і для терапевтичних процедур. Змінна жорсткість вводиться трубки ендоскопа полегшує проведення процедури і маніпуляції дистальним кінцем. нова конструкція інструментального каналу та аспіраційної системи дозволяє швидко, легко і ефективно проводити очищення, дезінфекцію і стерилізацію ендоскопа.

GIF-XQ30/40

Зовнішній діаметр введеної частини ендоскопа в 9,8 мм дозволяє легко і безболісно виконувати дослідження в складних ситуація. Прилад ідеально підходить як для рутинних досліджень шлунка і 12-палої кишки, так і для терапевтичних процедур. Змінна жорсткість вводиться трубки ендоскопа полегшує проведення процедури і маніпуляції дистальним кінцем. нова конструкція інструментального каналу та аспіраційної системи дозволяє швидко, легко і ефективно проводити очищення, дезінфекцію і стерилізацію ендоскопа.

GIF-1T30

У фіброскоп нової моделі 1Т30 збережені високі технічні характеристики фіброскоп моделі 1Т20, які дозволяють проводити лікувальні та діагностичні маніпуляції, і були високо оцінені в минулому. Разом з тим зросло зручність використання фіброскоп, а його основні технічні характеристики ще більш покращені. Кут поля зору розширено від 100 ° до 120 °, і, таким чином, розширено діапазон спостереження, крім того, яскравість спостережуваного зображення зросла на 20% в порівнянні з минулою моделлю. У результаті, збільшилася легкість орієнтації в досліджуваному відділі. Потім, удосконалено вводиться трубка, в результаті чого вводити її стало легко і зручно. Дистальний кінець пофарбований у білий колір, завдяки чому підвищилася простота використання при проведенні лікувальних маніпуляцій, наприклад, із застосуванням лазера. І нарешті, фірма Олімпас, при збереженні, як і раніше невеликого зовнішнього діаметра вводиться трубки - 11,3 мм - збільшила внутрішній діаметр каналу до 3,7. Це удосконалення в значній мірі розширило функціональні можливості фіброскоп при проведенні таких лікувальних маніпуляцій, як ендоскопічний гемостаз коагуляцією при використанні термозонда, склеротерапія та інші.

GIF-N30

Останнім часом різко зросла кількість хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту серед новонароджених і грудних дітей. З огляду на це, фірма Олімпас розробила нову модель фіброскоп N30, надтонка вводиться трубка якого має діаметр всього 5,3 мм. Введення даного фіброскоп в травний тракт новонародженої дитини безпечно, просто і зручно. Для полегшення орієнтації, кут вигину дистального кінця збільшено у напрямку вправо-вліво до 160 °, а в верхньо-нижньому напрямку доведений до 180 °. Для забезпечення можливості проведення різних діагностичних і лікувальних маніпуляцій, наприклад біопсії, видалення сторонніх предметів та інших, фіброскоп обладнаний каналом, внутрішній діаметр якого 2,0 мм. Фіброскоп моделі N30, при надтонкої вводиться трубці, володіє високими оптичними характеристиками і маневреністю.

GIF-P30

Як і його попередник, цей фіброскоп має тонку вводиться трубку з діаметром 9 мм. Але на цьому їх схожість закінчується. Гастроінтестинальний фіброскоп P30 є першим у новому поколінні тонких гастроінтестинальних фіброскопів загального призначення з високими робочими характеристиками. Ендоскопісти відзначають, що новий гастроінтестинальний фіброскоп Р30 дозволяє до мінімуму звести травми, пов'язані з його введенням. За рахунок збільшення діаметра інструментального каналу до 2,2 мм вдалося істотно поліпшити як всмоктувальну здатність, так і проходження інструменту. Більш широке поле кута зору в 120 ° зараз дозволяє спростити орієнтацію і вести більш детальне спостереження за більш широким ділянкою. Використання технології нової вводиться трубки забезпечує різні рівні жорсткості і поліпшення секції управління для точного балансу, що в комплексі робить GIF-P30 кращим серед тонких фіброскопів для верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

GIF-K20

Отримати чітке, ширококутне, велике ендоскопічне зображення всіх областей шлунково-кишкового тракту, от вимоги яке пред'являють лікарі до фіброскопи GIF модель K20 з регульованим фокусом і кутом зору 30 ° покликаний виконати поставлене завдання. Унікальна конструкція робить його універсальним. З його допомогою можна легко спостерігати колись недоступні місця задньої стінки шлунка, стравохідної стінки і цибулини дванадцятипалої кишки. Збільшене число светопередающіх волокон забезпечує високу роздільну здатність. Канал 2,8 мм дозволяє використовувати наявну гаму інструментів.

GIF-XK20

Являє собою шлунково-кишковий фіброскоп з кутом поля зору 100 ° і кутом зору 45 °. Він дозволяє ефективно діагностувати області так званих «сліпих плям» задньої шлункової стінки і шлункового кута. Малий зовнішній діаметр 10,5 мм згинається частини і вводиться трубки забезпечує чудову що вводиться. Легкість проникнення забезпечує більше наближення до ураженої ділянки і полегшує спостереження верхніх зон шлунка, що дозволяє точніше поставити діагноз і провести ефективне лікування. Чудова чутливість ручки елеватора щипців робить можливим точне позиціонування інструменту. Висока роздільна здатність і яскравість забезпечують яскраве, чітке зображення і велику потенційну можливість для фотографування.

GIF-2T20

Максимально розширити терапевтичні можливості ендоскопічного дослідження, таку мету ставив перед собою Олімпус, створюючи ендоскоп GIF модель 2T20. Даний ендоскоп оснащений двома інструментальними каналами діаметром 3,7 мм і 2,8 мм відповідно. Канал 3,7 мм дозволяє пристосовувати приналежності, такі як термічний зонд, лазер, а канал 2,8 мм при цьому забезпечує прекрасну аспірацію. Останній також забезпечений елеватором, що дозволяє точно позиціонувати інструмент. Гастрофіброскоп GIF-2T20 відкриває нові горизонти в ендотерапіі.

GIF-E

Поєднує в собі все краще, що необхідно для стандартного, рутинного гастроінтестинального фіброскоп. Високоякісна оптика забезпечує чудове зображення, як для діагностики, так і для лікування. Завдяки малому діаметру введення відбувається менш травматично для пацієнта. У той же час, завдяки широкому (2,8 мм) діаметру робочого каналу, терапевтичні процедури можна проводити стандартними інструментами. Дизайн апарату дозволяє легко і ефективно чистити його і повністю дезінфікувати, забезпечуючи тим самим необхідний рівень запобігання пацієнтів і лікарів від інфікування. Коли Ваше лікувальний заклад з яких-небудь причин не може мати багато апаратів, то багатоцільовий, з високою роздільною здатністю, не дорогий, але практичний і якісний гастроскоп GIF-E стане для Вас ідеальним придбанням.

Ендоскопічні відділення та кабінети

Планування та обладнання для ендоскопії багато в чому визначають якість і ефективність роботи. Їх особливості залежать від профілю ЛПЗ, в яких розгортаються кабінети та відділення, видів і характеру (планові, екстрені, амбулаторні) ендоскопічних втручань. Частіше під ендоскопію відводяться вже наявні приміщення, які піддаються плануванню відповідно майбутню роботу.

Кожен ендоскопічний кабінет повинен бути суворо спеціалізованим. Лише в невеликих ЛПУ, як виняток в одному кабінеті можна виконувати дослідження, що вимагають асептичних умов (торакоскопія, лапароскопія) і не вимагають їх (гастроскопія, бронхоскопія, сігмоскопія). Але в цьому випадку потрібно суворе дотримання порядку досліджень і правил асептики.

У великих багатопрофільних установах проводяться велика кількість різних за видом і тяжкості діагностичних і лікувальних ендоскопічних втручань. Їх виконання неможливе без наявності комплексу ендоскопічних кабінетів, які можуть бути або згруповані в одному блоці (ізольоване ендоскопічне відділення), або розміщені у відповідних відділення.

Ендоскопічні кабінети незалежно від їх призначення повинні бути ізольованими, просторими, легко провітрюваними за допомогою штучної і природної вентиляції. Зручні для обробки та дезінфекції, мати підлоги з електроізоляційним покриттям, контури електричного захисту від радіації і оснащені необхідним обладнанням, що дозволяє проводити діагностичні та лікувальні втручання (стіл, рентгенівський і наркозний апарати, встановлення для електрокоагуляції, каталки, меблі та системи для очищення, миття, обробки і зберігання ендоскопічних інструментів і матеріалу).

Важливо мати приміщення для очікування, в яких хворі готуються до дослідження і їм проводиться прімедікаціей та анестезія і кімнати відпочинку для спостереження за пацієнтами після ендоскопічних втручань, в яких оцінюються стан хворих та їх реакція на медикаменти, дослідження і т.д.

Дотримання охоронного режиму і психологічного благополуччя хворих можливий лише в тому випадку, коли потоки пацієнтів, які готуються до дослідження, і потоки перенесли їх не перетинаються.

Умови роботи, безсумнівно, помітно позначається на самопочуття персоналу і природно на якості досліджень. Про них варто піклуватися не тільки з гігієнічних міркувань і зручностей, а й у зв'язку із застосуванням шкідливих для здоров'я персоналу і пацієнтів R-логічних та інших методик.

Кожен ендоскопічний кабінет повинен бути не тільки добре технічно обладнаний, але в ньому необхідно раціонально розставити меблі, прилади та інструменти відповідно до характеру ендоскопічних втручань.

Операційний стіл доцільніше розташувати в центрі кімнати. Це створює зручності для персоналу, розташування ендоскопічного і R-логічного обладнання, електрокоагулятора, наркозного апарату та інших приладів.

Мінімальні вимоги, яких необхідно дотримуватися при розміщенні і обладнанні ендоскопічного кабінету:

кімната за формою квадратна, площею не менше 20 м ^2., навколо столу, розташованого в центрі кімнати, повинно бути достатньо місця для персоналу та обладнання, останнє повинно бути компактно розміщено і передбачена можливість його переміщення в процесі досліджень. Ендоскопи та інструменти мають бути розміщені так, щоб вони були «під рукою», не заважали в перервах між дослідженнями (наприклад, при перекладанні пацієнтів з каталки на стіл), знаходилися в безпечному положенні.

Необхідно створювати такі умови, при яких після кожного дослідження ендоскоп піддавався б обробці і перебував у безпечному стані - у підвішеному становищі.

Кадри

Робота медичної сестри значно відрізняється від роботи медсестри поліклініки та відділень лікарень. Робота медичної сестри в ендоскопії специфічна, пов'язана із застосуванням складної різної техніки, електричного, рентгенівського та іншого обладнання. Цей факт свідчить про необхідність ретельної підготовки середнього медперсоналу і знання ними своєї ролі і місця при проведенні досліджень, правил обробки і зберігання приладів та інструментів.

Спеціалізація медичної сестри з ендоскопії не отримала ще офіційного розвитку і здійснюється на місцях у процесі проведення досліджень та операцій, на теоретичних заняттях. Вона проводиться, як правило, лікарями з якими медичні сестри працюють в одній бригаді. У зв'язку з цим, за відсутності програм і чітко визначених обов'язків є небезпека зробити роботу медичної сестри дуже обмеженою, зводиться до ролі реєстратора. Адже медична сестра повинна чітко уявляти можливості і завдання ендоскопічних втручань взагалі і в кожному конкретному випадку. Тільки тоді вона може бути активним помічником лікаря і забезпечити високу якість досліджень. Нерідко доводиться констатувати, що неписьменність і сумлінність медичної сестри зводить нанівець величезні можливості ендоскопії, дискредитує, метод в очах пацієнтів.

Обов'язки медсестри ендоскопічного кабінету

• здійснює виклик пацієнта на обстеження:

підготовку їх і участь в діагностичних, лікувальних і

хірургічних, ендоскопічних втручань у рамках

відведених технологічних операцій

• реєструє пацієнтів і дослідження в обліковій документації у встановленій формі

• регулює потік пацієнтів, черговість досліджень і попередній запис на дослідження;

• здійснює загальну підготовчу роботу щодо забезпечення функціонування діагностичною апаратурою та інструментів для хірургічних втручань, сучасної реєстрації несправностей, створення необхідних умов праці в діагностичних і операційних кабінетах і на своєму робочому місці;

• ретельно, згідно з рекомендаціями, проводити очищення, дезінфекцію високого рівня і стерилізацію апаратури та інструментів;

• контролює збереження, витрачання необхідних матеріалів та своєчасне їх поповнення;

• повсякденно підтримує належний санітарний стан приміщень і свого робочого місця, а також дотримується вимог гігієни і санітарно - протиепідемічного режиму

• якісне ведення медичної документації;

• підвищує свою кваліфікацію;

• виконує правила охорони праці, пожежної безпеки та внутрішнього трудового розпорядку.

Права медсестри ендоскопічного кабінету

• вносить пропозиції старшої медсестри або лікаря з питань організації роботи та умов праці;

• бере участь у нарадах, що проводяться з питань, що належать до її компетенції;

• підвищує свою кваліфікацію не рідше ніж один раз на 5 років.

Відповідальність медсестри ендоскопічного кабінету

Несе відповідальність за своєчасне і якісне виконання своїх обов'язків, передбачених інструкціями та правилами внутрішнього трудового розпорядку.

Документація

Необхідна в реєстрації і накопиченні відомостей про ендоскопічних дослідженнях і операціях цілком очевидна і є важкою проблемою, як у зв'язку з різноманітністю і широтою одержуваної інформації, так і в зважаючи на відмінність їх цілей (практична, наукова) Доводиться реєструвати і підсумовувати особливості самих втручань (візуальних, R, оперативних), результати клінічних, лабораторних, морфологічних досліджень і т.д. Найпростішим способом реєстрації є ведення протоколів досліджень, иллюстрируемого малюнками, штампами.

Найбільш ефективним є використання в ендоскопії комп'ютерної системи. Цей спосіб вимагає додаткових матеріальних витрат і часу для накопичення і введення інформації.

Фотографування (кольорові слайди, фотографії, фільми і відеозапис) є наочним і інформативним, але трудомістким і дорогим видом реєстрації.

При всіх видах і формах облікової документації необхідно дотримуватися принципу наступності, тому що ендоскопічні дослідження діагностичного та лікувального плану повторюються. Для цього необхідно ввести картотеки за прізвищами пацієнтів і по нозологічних форм захворювань.

Якщо облік здійснювався лише по журналах досліджень, то дуже простим і цінним методом у швидкому отриманні інформації є алфавітна книга, в яку заносяться паспортні дані пацієнта, терміни обстеження і номер протоколу обстеження.

Реєстраційні документи:

• алфавітну книгу, в якій вказані П.І.Б. хворого, рік і номер дослідження;

• журнал (малий) протоколів досліджень;

• журнал (великий) проведених досліджень без тексту ендоскопічних втручань, що включають результати морфологічних досліджень;

• картотеку перфокарт по нозологічних форм захворювань

Планові та невідкладні ісследованія.Стаціонарная і амбулаторна ендоскопія

Умови і обстановка при якій проводяться ендоскопічні дослідження, різноманітні. Основна роль у проведенні ендоскопічних досліджень покладається на лікаря, який оглядає хворого, проводить ендоскопію, пише висновок і проводить лікувальні заходи через ендоскоп.

Вимоги високого професіоналізму пред'являються до безпосередньої помічниці лікаря - медсестру, у співдружності з якою йому вдається правильно вирішувати питання ендоскопічної тактики; останні включають визначення виду прімедікаціей та анестезії, вибір первинного ендоскопічного обстеження і перехід від діагностичного дослідження до ендоскопії та хірургічної операції.

У медсестри ендоскопічного кабінету чи відділення функції не менш важливі, ніж у лікаря. І перша функція - асистуюча, тобто допомога лікаря при проведенні ендоскопічного дослідження або ендоскопічної операції.

При необхідності медсестра миється на лапароскопію, як на операцію, як лікар.

Етика і деонтологія в ендоскопії

У ендоскопії важливими є питання медичної етики і деонтології, оскільки ендоскопічні методи дозволяють дати висновок про діагноз безпосередньо після дослідження. При виявленні злоякісних новоутворень можуть виникнути складні психологічні та організаційні ситуації, тому що пацієнтові потрібно пояснити суть хвороби, необхідність негайної госпіталізації та хірургічного лікування. У пацієнтів і його родичів може виникнути ряд питань, на які у всіх випадках відповідь має давати лікар, що проводить дослідження, або лікуючий лікар. Середній медперсонал не має право, давати будь які роз'яснення хворому або його родичам про суть виявлення змін.

У всіх випадках однієї з важливих сторін діяльності медперсоналу ендоскопічних відділень є охорона психологічного стану хворих, суворе збереження лікарської таємниці та медичної інформації.

На всіх етапах діагностики лікування хворих медсестри допомагають лікарям вирішувати багато інших проблем.

Проблеми:

• відбір хворих до досліджень;

• визначення показників і вибір найбільш раціональних видів ендоскопічних втручань;

• забезпечення безпеки ендоскопічних досліджень і операцій;

• пропаганду ендоскопії, як нового ефективного діагностичного та лікувального напряму в медицині.

Психологічна підготовка пацієнта

Найчастіше, у процесі комплексної підготовки хворого до дослідження недостатньо або взагалі не проводиться психологічна підготовка хворого. А це має значення в успішному проведенні дослідження. Психологічна підготовка хворого до дослідження - це робота медсестри, а не лікаря. Психологічно не підготовлені хворі задають масу питань лікар-ендоскопіст, не розуміючи для чого потрібне дослідження, як воно проводиться, як потрібно себе вести. Вони відчувають гостре почуття страху і тривоги. Лікарю доводиться довго розмовляти з кожним з цих пацієнтів, виконуючи чужі функції та робити для дослідження значно більше часу.

Прикладом непродуманості психологічної підготовки може служити такий випадок: пацієнта транспортували на каталці вперед ногами, що він вважав поганою ознакою, під час дослідження був переляканий, неспокійний, утруднював роботу бригади.

Прімедікаціей

Залежно від виду ендоскопічного дослідження, його цілей і завдань проводиться прімедікаціей. Підбір медикаментів проводиться з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, особливостей самого втручання. Доза залежить від маси тіла і стану С.С.С. хворого.

Анестезія

При проведенні анестезії необхідно враховувати всі ті ж особливості, що й при проведенні прімедікаціей. Потрібно пам'ятати про можливість появи ускладнень при введенні анестетиків. У першу чергу це анафілактичний шок. Перед анестезією медсестра повинна обов'язково запитати у хворого, чи не було у нього в минулому непереносимості лікарських препаратів, і завжди мати під рукою засоби для надання невідкладної допомоги при анафілактичному шоці.

Невідкладні заходи при анафілактичному шоці

• Припинення введення накладення джгута проксимальніше місця введення алергену.

• Укласти хворого і зафіксувати язик для попередження асфіксії

• Підшкірно 0,5 мл. 0,1% розчину адреналіну в місце введення алергену і в / в крапельно 1 мл. 0,1% р-ра Адреналіну в ізотонічному 0,9% розчині хлориду натрію

Обов'язковий контроль за станом пульсу, дихання і АТ!

• Якщо АТ залишається низьким, через 10 -15 хвилин введення Адреналіну повторити в тих же дозах.

• в / в ввести стероїдні гормони:

75 - 150 мг. Преднізолону або

4 - 20 мг. Дексаметазону або

150 - 300 мг. Гідрокортизону.

При неможливості в / в введення, кортикостероїди можна ввести в / м

• Антигістамінні препарати вводяться в / м:

2,5% р-р піпольфен - 2 - 4 мл. або

2% р-р Супрастин - 2 - 4 мл. або

1% р-р Димедролу - 2 - 3 мл.

При важкому шоці всі зазначені препарати вводять в / в

• При вираженому бронхоспазмі:

в / в 10 - 20 мл. 2,4% р-ра Еуфілін

1 - 2 мл. 0,05% р-ра алупента п / к або

2 мл. 0,5% р-ра Ізадрин п / к

• При появі ознак серцевої недостатності в / в

1 мл. 0,06% р-ра Коргликон в ізотонічному 0,9% розчині натрію хлориду.

40 - 60 мг. Фуросеміду в ізотонічному 0,9% розчині натрію хлориду.

Для стабілізації АД:

• 1 мл. 1% р-ра мезатону в / м

200 мг. (5 мл.) Допамін (або Допміна) в 5% розчині Глюкози в / в.

• в / в 200 мл. 4% р-ра глюкоза.

При необхідності - проведення реанімаційних заходів:

• закритий масаж серця

• штучне дихання

• інтубація

• трахіостомія - при набряку гортані

• до усунення важкого стану проводити кисневу терапію.

Після проведення комплексу необхідних лікувальних заходів - негайна госпіталізація в реанімаційне відділення.

Невідкладні заходи при інфекційно-токсичному шоці

• подача кисню;

• катетеризація центральної вени або забезпечення доступу до двох периферичним;

• забір крові на посів, електроліти плазми, креатинін, загальний аналіз крові тромбоцити, гематокрит, загальний білірубін, цукор крові;

• катетеризація сечового міхура;

• вступ, а / б в / в струйно;

• ввести фізіологічний розчин 20 мл / кг за 20 хвилин;

• після закінчення інфузії оцінити: гемодинаміку, мікроциркуляцію, діурез;

• якщо ефект є - продовжити інфузію до повної ліквідації порушень мікроциркуляцію з розрахунку 10 - 20 мл / кг на годину;

• якщо ефекту немає, то повторно ввести фізіологічний розчин 20 мг / кг на годину;

• через 20 хвилин після повторного введення знову оцінити гемодинаміку і мікроциркуляцію;

• якщо гемодинаміка та мікроциркуляцію покращилися, то перейти на постійну інфузію фізіологічного розчину з розрахунку 20 мл / кг на годину до повної ліквідації порушень мікроциркуляцію

• якщо поліпшення гемодинаміки та мікроциркуляцію не настає, то знову ввести фізіологічний розчин з розрахунку 20 мл / кг за 20 хвилин;

Таким чином, сумарний об'єм 60 мл / кг за 1 годину!

• якщо поліпшення мікроциркуляцію і гемодинаміки настав, то продовжують інфузію 10 - 20 мл / кг на годину до повної ліквідації порушень мікроциркуляцію і гемодинаміки;

• якщо ефекту не відмічено, то починають постійну інфузію із розрахунку 3 - 5 літрів на 1м ^2. на добу + Допамін 5 - 10 - 15 -20 мкг / кг в 1 хв. (Збільшення по кроках кожні 20 хв.);

• якщо з'являються ознаки серцевої недостатності, то до допаміну додають Добутамін 5 - 10 - 15 - 20 мкг / кг в 1 хвилину (збільшувати по кроках кожні 10 - 20 хвилин).

Критерії поповнення обсягу - поліпшення перфузії органів

• заповнення капілярів менш, ніж за 2 секунди;

• теплі кінцівки;

• пульс доброго наповнення;

• поліпшення рівня свідомості;

• зменшення тахікардії

• відновлення АТ;

• збільшення діурезу;

• дефіцит об'єму повинен бути заповнений протягом 1 години.

Антибіотикотерапія

Найбільш доцільно використовувати такі комбінації, а / б:

• Цефтазидим / Цефепім + Ванкоміцин / Лінезолід + аміноглікозиди;

• Ванкоміцин + Антіпсевдомональний Пеніцилін (тикарцилін, мезлоциліном, Піперацилін - Тазобактам) + аміноглікозиди;

• Ванкоміцин + Теїном + аміноглікозиди;

• при підозрі на грибкову інфекцію додати Амфотерицин Б;

• при підозрі на герпетичну інфекцію додати Ацикловір

Замісна терапія

• еритромаси - при гемоглобіні менше 100 р. / л.

• тромбоконцентрат - при тромбоцитах менше 20000 в куб. мм

• альбумін - при рівні менше 65 р. / л

• при зниженні антитромбіну 3 - свіжозаморожена плазма

• за наявності імунодефіциту - в / в людський імуноглобулін

У цій статті відображена тактика виведення хворого з ендотоксичного шоку вперше 2 години терапії. Це завдання випадає, як правило, на частку чергового лікаря, який не може організувати негайну консультацію реаніматолога, але має можливість почати інтенсивну терапію, спрямовану на збереження життя хворому до надання спеціалізованої реаніматологічні допомоги. Також цей етап є підготовкою для евакуації хворого в спеціалізоване відділення реанімації та інтенсивної терапії, наприклад, виклик реаніматолога з санітарної авіації.

Попередження професійних заражень

При порізі або проколі інструментом, які мають контакти з біологічними рідинами:

• якщо кров іде - не зупиняти,

• якщо крові немає, то видавити декілька крапель крові, обробити ранку 70% спиртом, вимити руки під теплою водою з 2-х кратним намилюванням, а потім обробити ранку 5% спиртовим р-му йоду.

При попаданні біологічних рідин:

На незахищену шкіру:

обробити шкіру 70% спиртом, вимити руки двічі під теплою водою, повторно обробити 70% спиртом,

В очі:

промити струменем води і закапати 1% водний розчин борної до - ти або 0,05% водним розчином му марганцевокислого калію,

У ніс:

промити струменем води і закапати 1% р-р протарголу або обробити 0,05% р-му марганцевокислого калію,

У рот:

прополоскати водою, а потім 1% водний розчин борної к-ти або 0,05% водним розчином му марганцевокислого калію, або 70% етиловим спиртом.

На кожному робочому місці повинні бути сформовані і укомплектовані аптечки надання першої допомоги у вище зазначених випадках. Крім необхідних антисептиків укомплектувати аптечки лейкопластиром, напальчники і піпеткою. Про кожний випадок пошкодження, пов'язаного з можливим забрудненням кров'ю або ін біологічними рідинами при виконанні своїх обов'язків, доводити до відома зав. відділенням і старшу медсестру відділення і реєструвати їх у журналі нещасних випадків, що зберігаються на робочому місці.

Перелік основних видаткових матеріалів

• Засоби для очищення: перекис водню 3% - 200 мл. - 1400 мл. пральний порошок - 1 гр. - 7 гр.

• Засіб для остаточного очищення ендоскопа: Сайдезім - 40 мл. концентрату на 5 літрів води - 280 мл. концентрату на 35 літрів води.

• Засіб для дезінфекції глибокого рівня: 6 літрів на одну дез. установку на 2 тижні роботи - 7 літрів

• Стерильні рукавички: 3 пари - 21 пара

• Простирадла чисті; стерильні: 1 - 7 шт.

• Серветки великі стерильні: 4 - 28 шт.

• Операційні халати: не менше 3 шт.

• Шприци стерильні: 2 - 14 шт.

• 96% етанол: 50, 70 гр. - 350; 490 гр.

• Щипці для біопсії: 1 -7 шт.

Робоча інструкція з обробки гнучких ендоскопів при застосуванні засобів «Сайдезім» і «Сайдекс»

Попереднє очищення:

• Відразу після закінчення дослідження, у робочого місця, видимі забруднення з зовнішньої поверхні ендоскопу, в тому числі об'єктива, видаліть тканинної (марлевої) серветкою, змоченою у розчині одного з засобів, дозволених для передстерилізаційного очищення, в напрямку від блоку управління до дистальному кінця - 1 хвилина.

• По черзі подавайте воду і повітря по 10 секунд у канали вода - повітря - 1 хвилина.

• Занурте дистальний кінець ендоскопа у воду або розчин для очищення і аспирируют близько 10 секунд, потім по черзі аспирируют воду і повітря - 2 хвилини

• Інструменти до ендоскопа, клапана і заглушки зніміть з ендоскопа і негайно занурте їх, забезпечуючи контакт всіх поверхонь з р-му засобу, який використовується для очищення ендоскопа - 2 хвилини.

• Перевірте ендоскоп на герметичність: від'єднайте ендоскоп від джерела світла; від'єднайте контейнер з водою і шланг відсмоктувача; підключіть течєїськателі, і відповідно до інструкції для даної моделі перевірте ендоскоп на відсутність витоку повітря; від'єднайте течєїськателі від джерела повітря і через кілька секунд від ендоскопа - 5 хвилин.

Ендоскоп з пошкодженням зовнішньої поверхні, що відкриває внутрішні структури, або з порушенням герметичності не підлягає подальшому використанню.

Остаточне очищення:

• Одягніть спецодяг, а також маску, захисні окуляри, і гумові рукавички, поверх халата - водонепроникний фартух - 11 хвилин. Ендоскоп та інструменти до нього повністю занурте в ємності з р-му кошти, дозволеного для передстерилізаційного очищення, забезпечуючи його повний контакт з поверхнями виробів. Для видалення повітря з каналів використовуйте шприц або спеціальні пристрої, які додаються до ендоскопа. Зовнішні поверхні ендоскопа і інструменти до нього очищайте під поверхнею розчину засобу за допомогою тканинних серветок, не допускаючи його розбризкування. При очищенні приладдя та інструментів до ендоскопа використовуйте, крім того, щітки. Для механічного очищення каналів ендоскопів використовуйте спеціальні щітки, відповідні діаметрам каналів і їх довжині. Механічне очищення каналів здійснюйте відповідно до інструкції виробника ендоскопів; для промивання каналів ендоскопа і інструментів до нього р-му кошти використовуйте шприци або інші пристосування - 20 хвилин.

Ополіскування від миючого розчину:

• Після остаточного очищення ендоскоп та інструменти до нього перенесіть в ємність з питною водою і отмойте від залишків засобу, включаючи внутрішні канали - 7 хвилин.

Сушка перед дезінфекцією:

• Після ополіскування ендоскопа і інструментів до нього, перенесіть на чисту простирадло, або встановіть на чистий штатив для видалення вологи з зовнішніх поверхонь. Вологу з каналів видаляйте аспірацією або інсуфляції повітря за допомогою шприца або спеціальних пристроїв - 5 хвилин.

Дезінфекція високого рівня:

• Дезінфекцію високого рівня проводить способом повного занурення ендоскопа у відповідний р-ор, забезпечуючи його повний контакт з поверхнями виробів - 15 хвилин. Всі внутрішні канали примусово заповнюйте дезинфікуючим р-му. Подальші процедури здійснюйте в умовах, що виключають вторинну контамінацію мікроорганізмами. Після дезінфекції р-ор з каналів ендоскопа видаляйте шляхом прокачування повітря стерильним шприцом або спеціальним пристроєм. Перед вийманням ендоскопа з дез. розчину надіньте стерильні рукавички.

Відмивання від р-ра:

• Після дезінфекції високого рівня ендоскоп переносите в ємність з водою і отмойте його від залишків дезінфікуючого засобу згідно з методичними вказівками щодо застосування конкретного дезінфікуючого засобу. Бронхоскопи промивайте дистильованої водою, що відповідає вимогам відповідної фармакопейної статті, а гастродуоденоскопія, колоноскопи, Ректоскопи промивайте питною водою, в тому числі і водопровідної, якщо вона за своїм мікробіологічними показниками відповідає питної. Під час промивки не допускається контакт ендоскопа до одягу медичного персоналу - 6 хвилин.

Остаточна просушування:

• Після відмивання ендоскопа перекладіть його на стерильну простирадло або штатив і видаліть вологу з зовнішніх поверхонь за допомогою стерильних серветок або простирадлом; воду з каналів видаляйте стерильним шприцом або спеціальним пристроєм. Для кращого висушування каналів запобігання росту мікроорганізмів промийте їх 70% етиловим спиртом і повторно продуйте повітрям. Це особливо важливо, якщо ендоскоп не буде використовуватися протягом трьох і більше годин. Продезінфіковані ендоскопи зберігають в умовах виключають вторинну контамінацію мікроорганізмами в спеціальній шафі, вертикально підвішеними. Знімні елементи і загубник на час зберігання не приєднуються і зберігаються окремо в сухому вигляді в умовах виключають вторинну контамінацію. Після тривалого зберігання перед застосуванням у пацієнта, ендоскоп слід продезінфікувати - 5 хвилин.

Разом: 75 хвилин.

Підготовка до ендоскопічного дослідження

У діагностиці багатьох захворювань чільне місце займають спеціальні методи дослідження. Застосування деяких з них вимагає спеціальної підготовки, як самого хворого, так і того органу, в якому протікає патологічний процес. Цю підготовку зазвичай виконує медсестра. Від того, наскільки правильно вона його проведе її, багато в чому залежить достовірність отриманих при дослідженні даних.

В даний час у клінічній практики широко застосовують ендоскопічні методи дослідження. Ендоскопи дозволяють оцінити стан внутрішньої поверхні досліджуваного органу. За допомогою цих методів вдається виявити захворювання: стравоходу, шлунка, ДПК, товстого кишечника і прямої кишка, сечового міхура, суглобів, черевної та грудної порожнини. Дослідження: стравоходу, шлунка, ДПК проводиться за допомогою спеціальних ендоскопів, забезпечених фіброволоконной оптикою. Основне завдання підготовки хворого до даного дослідження - очистити шлунок і ДПК від вмісту. Для цього хворий напередодні дослідження повинен повечеряти не пізніше 20 годин, вранці перед дослідженням можна: приймати їжу, пити воду, курити, чистити зуби. При явище застою в шлунку перед дослідженням необхідно промити шлунок за допомогою товстого зонда до чистих вод.

Якщо передбачається виробити втручання на великому дуоденальному соску ДПК, в комплексі підготовки пацієнта до дослідження включають застосування препаратів, що викликають релаксацію (розслаблення) ДПК (1 мл. 0,1% р-ра метацина в / м за 20 - 30 хвилин до дослідження). Таку ж дію на ДПК робить введення в її просвіт за 40 - 60 хвилин до дослідження 1 мл. 0,1% р-ра атропіну або 2 мл. 2,5% р-ра Бензогексоній.

Промивання шлунка

Методика

Хворий сидить, розставивши ноги. Один кінець товстого шлункового зонда діаметром 10 - 12 мм. змочують водою, на інший кінець надягають лійку. Хворий відкриває рот, глибоко дихає. Лікар, стоячи праворуч, швидко вводить зонд за корінь язика. Потім хворого просять робити ковтальні руху після вдиху носом, під час яких зонд обережно просувають. Зонд вводять до першої мітки на ньому (на відстані 40 см. від кінця) і опускають воронку. Якщо зонд в шлунку, то в воронку надходить шлунковий вміст. В іншому випадку, зонд просувають далі. Тримаючи вирву на рівні колін хворого, наповнюють її водою і піднімають вище рівня рота пацієнта. Коли воронка спорожніє, її знову опускають над тазом або відром, куди виливається вміст шлунка. Процедуру повторюють до чистої промивної води. Після промивання в шлунок через зонд шприцом вводять проносне.

Якщо хворий без свідомості, для промивання шлунка його укладають на правий бік. Щоб уникнути аспірації шлункового вмісту, попередньо интубируют трахею трубкою з надувною манжетою.

Фіброезофагогастродуоденоскопія

Для огляду стравоходу, шлунка, ДПК - застосовуються ендоскопи з фіброволоконной оптикою. Більшість сучасних ендоскопів, створені на основі волоконної оптики. Висока роздільна здатність визначає їх широке клінічне застосування. Принцип передачі світла по волокну світловода діаметром у кілька десятків мікрон полягає в його повному внутрішньому відбитті: промінь світла, що потрапив на кінець довгого волокна, послідовно відбивається від його внутрішніх стінок і повністю виходить на протилежному кінці. Світлопередача здійснюється при будь-якому вигині волокна. Для того щоб виключити втрату світла і поліпшити його відбиття від стінок, кожне волокно покривають шаром скла з низьким показником заломлення. Окрему волокно передає зображення однієї точки об'єкта. Волокна складають у джгути і з них формують волоконно-оптичну систему ендоскопа, яку покривають захисною оболонкою і розміщують всередині тубуса ендоскопа.

Показання до ФЕГДС (планової):

показана в усіх випадках, коли вона здатна встановити або уточнити діагноз змін у стравоході, шлунку, ДПК.

Показання до ФЕГДС (екстреної):

виявлення причин кровотечі, діагностика й видалення сторонніх тіл, встановлення характеру пилородуоденального стенозу.

Протипоказання ФЕГДС абсолютні:

стану стравоходу, при яких неможливо провести ендоскоп у шлунок: хімічний опік, рубцевий стеноз стравоходу, аневризма аорти.

Протипоказання ФЕГДС відносні:

важкий стан хворого у зв'язку з наявністю важкого супутнього захворювання.

Методика фіброезофагогастродуоденоскопія

Дослідження починається з езофагоскопії, яка виконується на горизонтальному столі лежачи на боці або на спині. Вигнутий кінець ендоскопа за формою ротоглотки підводять до входу в стравохід і під час ковтка проводять в трубку стравоходу. Огляд його проводять, як під час вступу, так і під час виведення. Проведення ендоскопа по просвіту стравоходу відбувається з передумовою порцій повітря. Найбільш зручно проводити огляд стравоходу торцевої оптикою.

Огляд шлунка роблять у певній послідовності після чіткої орієнтації дистального відділу ендоскопа. Обертаючи прилад навколо своєї осі, спочатку проводять огляд малої кривизни, субкардіального відділу і прилеглої передню та задню стінки тіла шлунка, далі - велику кривизну. Уникаючи кінець ендоскопа, оглядають дно шлунка та кардіальний відділ. Наступний етап - огляд тіла шлунка. Особливо ретельно оглядають кут шлунка. Далі огляд продовжується в антральному відділі. Просуваючи апарат вперед, проводиться круговий рух з оглядом воротаря. Пройшовши через кільце воротаря, можна оглянути велику стінок ДПК до постбульбарной відділу. При подальшому проходженні ендоскопа необхідно повернути навколо своєї осі за годинниковою стрілкою. При гарній релаксації ДПК можна пройти по всіх її відділам і оглянути форму і функцію БДС, що дуже важливо для проведення ЕРХПГ. Просування ендоскопа по ДПК має бути обережним.

Нозологія

D. S. для стравоходу:

• Норма

• рефлюкс - езофагіт

• варикозне розширення вен стравоходу

• доброякісна стриктура

• злоякісна пухлина

• стравохід Барретта

• виразка

• Халазій

• дивертикул

• доброякісна пухлина

• чужорідне тіло

• кандидозний езофагіт

• кільце Шацького

• нерефлюксний езофагіт

• підслизова пухлина

• поліп

• післяопераційний вид

• розрив Маллорі - Вейса

• рубець

• свищ

• стан після склеротерапії

• хіатальной грижа

DS для шлунка:

• Норма

• гастропатія ерозивна

• гастропатія еритематозна

• гастропатія гіпертрофічна

• гастропатія геморагічна

• атрофія слизової оболонки шлунка

• гастропатія при портальній гіпертензії

• виразка шлунка

• кровотеча з виразки шлунка

• виразка анастомозу

• злоякісна пухлина

• поліпи

• ангіектазія

• варикозне розширення

• гастростаз

• гелікобактер пілорі

• дивертикул

• доброякісна пухлина

• чужорідне тіло

• кровотеча з невстановленої джерела

• папульозна гастропатія

• підслизова пухлина

• поразка Дьелафуа

• ранній рак шлунка

• рубець

• свищ

DS ДПК:

• Норма

• дуоденопатий ерозивна

• дуоденопатий еритематозна

• дуоденопатий застійна

• дуоденопатий геморагічна

• виразка ДПК

• кровотеча з виразки ДПК

• виразкова деформація

• ангіектазія

• хвороба Крона

• гіперплазія брунерових залоз

• дивертикул

• доброякісна пухлина

• злоякісна пухлина

• кровотеча з невстановленої джерела

• паразити

• підслизова пухлина

• поліп

• рубець

• свищ

Дуоденоскопія

В даний час проблема лікування хворих з жовчнокам'яною хворобою, з хронічним панкреатитом набула особливої ​​актуальності.

Причини:

• невблаганний зростання числа хворих з ЖКХ

• зростання числа хірургічних втручань з витікаючими з цього небажаними наслідками.

Всі ці причини призвели до значного розвитку такого методу ендоскопії, як дуоденоскопія з оглядом дуоденального соска (БДС), проведення ретроградної ендоскопічної холангіопанкреатографія, папілосфінктеропластікі і папілосфінктеротомії.

Методики

Апаратура - дуоденоскопія з бічним оптикою.

• Огляд воротаря і цибулини ДПК.

• Огляд стінок цибулини ДПК.

• Огляд БДС

Дуоденоскопія технічно є найбільш складним методом ендоскопічного дослідження. Складність полягає в нетиповому бічному огляді, який переходить у огляд інверсійний. При інверсійному огляді рух ендоскопа проводиться дзеркально (навпаки). Але наука не зупиняється перед труднощами, і в 70 роки широке поширення в клінічній практиці отримав новий метод дослідження жовчних і панкреатичних проток - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ).

Методика ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія

ЕРХПГ включає наступні етапи:

• Ревізія ДПК і БДС

• Канюляцію БДС, пряме введення контрастної речовини

• Контрастування однієї або обох протоковой систем

• Рентгенографія

• Контролювати евакуацію контрастної речовини

• Заходи для профілактики ускладнень

Показання до ЕРХПГ:

• Наявність клінічних та лабораторних ознак захворювань підшлункової залози і жовчних проток

• Уточнення причин механічної жовтяниці

Протипоказання до ЕРХПГ:

• Важкі захворювання, при яких небезпечно проводити ендоскопічні дослідження

• Гострий панкреатит

• Інфекційний гепатит

• Запальні захворювання жовчних проток з септичними ускладненнями

Ускладнення ЕРХПГ:

• Гострий панкреатит

• Інфікування протоковой систем

Методика ендоскопічної папілосфінктеротомії

• Дуоденоскопія

• Введення і правильна установка папіллотома

• Розсічення БДС

• Екстракція конкрементів з холедоха

• Контрольна ЕРХПГ

Розсіченню підлягає дистальний і середній сфінктери, а також частина внутрішнього. Довжина розрізу гойдає від 5 до 30 мм. Оптимальний розріз до 10 - 15 мм.

Розсічення виробляють канюляціонним способом, неканюляціонним, змішаним супрапіллярним.

• Канюляціонний спосіб - протоку канюлірован, введений папілотом та вироблено ЕПСТ; напрямок розсічення в проекції 10 - 11 г. Тривалість включення тепла 2 - 3 сек.

• Неканюляціонний спосіб - торцевим електродом вгору від гирла.

• Супрапапілярная холедоходуоденотомія - проводиться пропалювання «даху» БДС торцевим електродом.

• Змішаний тип - починається з розсічення зовнішнього сфінктера БДС торцевим електродом, далі в надсеченний БДС вводиться «лучкові» папілотом і виробляється до розсічення БДС на необхідну величину.

Показання до ЕПСТ:

• Постхолецистектомічний синдром з залишеними конкрементами

• Жовчно - кам'яна хвороба

• Рак БДС, як етап папілосфінктеропластікі

Протипоказання до ЕПСТ:

• Протяжний стеноз БДС

• Стеноз гирла протоки підшлункової залози

• Парафатеріальний дивертикул

• Дуоденотез

Ускладнення ЕПСТ:

• Кровотечі

• Ретроперитонеальном перфорація

• Важка форма гострого панкреатиту

• Холангіт

• Рестеноз

Фіброколоноскопія

При колоноскопії точність діагностики вище, ніж при рентгенівському методі дослідження товстої кишки. Крім того, колоноскопія дозволяє уточнити неясні рентгенологічні дані, застосувавши біопсію.

Кожному хворому, який звертається зі скаргами на кишковий дискомфорт, кровотечі із заднього проходу, виділення слизу, показано обстеження товстого кишечника по можливості всього.

Результат колоноскопії багато в чому залежить від якості підготовки кишечника до дослідження. Тому за 3 дні до дослідження хворому призначається бесшлаковая дієта, препарат Фортранс.

Протипоказання до колоноскопії:

• Защемлений геморой

• Анальна тріщина

• Гострі, запальні захворювання в області ануса

• Виражений стеноз ануса

• Ранній період після операції на товстій кишці

• Важкі форми виразкового коліту

• Хвороба Крона

• Кахексія

Важкі ділянки проходження:

• Ректосігмовідний відділ

• Доліхосігма

• Перехід сигми в спадний відділ

• Поперечноободочная

Ускладнення колоноскопії:

• Перфорація стінки кишки

• Кровотеча із стінки кишки або з пухлини

• Згортання ендоскопа в просвіті кишки

• Перераздутіе кишки повітрям

Будь-яке ускладнення пов'язане з неправильною технікою проведення ендоскопа по просвіту кишки. Найбільш розповсюджена методика проведення ендоскопа - ротаційний. Ендоскоп проводиться тільки в просвіт м'якими поступальними рухами. Знеболювання не проводиться.

Бронхоскопія

Бронхоскопія - це метод візуального (зорового) інструментального дослідження (огляду) бронхолегеневої системи за допомогою ендоскопів, що вводяться в дихальні шляхи хворого.

Показання до бронхоскопії:

• Хронічні захворювання легенів

• Тривалі пневмонії

• Невмотивований завзятий кашель

• Кровохаркання неясної етіології

• Явища стенозу бронхів, трахеї

• Необхідність біопсії

• Гістологічне дослідження виявленої опухали

• Підозра на туберкульоз бронхів

• Сторонні тіла бронхів

• Взяття мокротиння на бакпосев і чутливість до а / б

• Встановлення індивідуальних особливостей розвитку бронхів

• Лікувальні маніпуляції, лаваж бронхіального дерева

Протипоказання до бронхоскопії:

• Кахексія

• Інфаркт міокарда

• Важка гіпертензія

• Аневризма аорти

• Пухлина зі здавленням судин

• Пухлина в неоперабельною формі

Оснащення для бронхоскопії:

• Жорсткі ендоскопи Фріделя і Шторц

• Пристосування для ШВЛ

• Інструменти для промивання бронхів і аспірації їх вмісту

• Інструменти для біопсії та оперативні втручання в просвіті бронхів

• Оптичні телескопи для візуальної біопсії і катетеризації периферичних розташованих внутрілегочних порожнин

• Бронхофіброскоп і фотокамера до них

Ендоскопічна хірургія

Вперше застосували камеру в лапароскопічних операціях на органах малого тазу в 1977 році Yuzpi. Розвиток мікропроцесорної техніки дозволило в середині 80-х років створити кольорові малогабаритні відеокамери вагою 100 - 150 гр. і потужні джерела холодного світла до 400 - 500 w., які зробили можливим огляд черевної порожнини та проведення хірургічних операцій без тривалого підглядання в окуляр оптики. Це дало поштовх до істотного розширення спектру малоінвазивних втручань.

Nezhat в 1986 році і Mouret в червні 1987 року вперше виконали операції холецісектоміі під відеоендоскопічних контролем.

Холецісектомія

Точки введення троакаром:

• Маніпуляційний троакар 10 мм.

• Троакар 5 мм. Среднеключичной лінія.

• Троакар 5 мм. передня пахвова лінія

• Відеотроакар

Етапи операції:

• Введення троакаром в черевну порожнину по вище зазначених точок після попереднього накладання СО ₂ перітонеума до 8 мм.рт. ст.

• Тотальний огляд черевної порожнини з виключенням супутніх захворювань

• Введення в черевну порожнину маніпуляторів для проведення власне холецистектомії

• Виділення міхурово артерії і протоки міхура

• Кліпування і перетин протоки міхура і міхурової артерії

• Виділення жовчної протоки

• Видалення жовчного міхура з черевної порожнини

• Дренування черевної порожнини й прошивання ран передньої черевної стінки

На 2-3 добу після операції контроль УЗД про наявність рідинних утворень в області виробленої операції видаляються дренажі.

• Допоміжна ендоскопічна апаратура: петлі, голки, біапсіонние щипці, кошики Дормой, сфинктеротомия, канюлі, зонди для діатермокоагуляції.

Лапароскопія

Це ендоскопічний огляд черевної порожнини за допомогою оптичного приладу - лапароскопа.

У 1901 році російський акушер - гінеколог Д.О. Отт вперше застосував ендоскопічний огляд черевної порожнини за допомогою лобного рефлектора, електричної лампи і дзеркала, введеного в розріз склепіння при піхвовому чревосечении. Цей метод був названий вентроскопіей. У 1910 році стокгольмський доцент Якобеус опублікував статтю, в якій викладаються можливості ендоскопічного огляду трьох великих серозних порожнин: черевний, плевральній і перикардіальної. Перший метод Якобеус назвав лапароскопією.

Апаратура за допомогою якої проводиться лапароскопія:

• Апаратура для накладення пневмоперитонеума

• Лапароскоп

• Апаратура для маніпуляції та хірургічних втручань

Апаратура для накладення пневмоперитонеума:

Для проколу черевної стінки і введення повітря в черевну порожнину необхідні:

• Голка для накладення пневмоперитонеума

• Інсуфлятор для введення газу в черевну порожнину і для контролю над

Тиском

Правила:

• Голка повинна бути досить довгою, щоб при наявності добре вираженою клітковини передньої черевної стінки можна було потрапити в черевну порожнину

• Напруга м'язів живота, дихальні рухи хворого не повинні викликати утворення емфіземи

Для накладення пневмоперитонеума використовується голка Вереша. Принцип голки Вереша полягає в тому, що при проходженні голкою передньої черевної стінки гостра частина її змінюється на тупий циліндр. Це відбувається за допомогою пружини, яка спрацьовує в момент припинення опору тканин.

Лапароскоп:

Лапароскоп складається з трьох частин:

• Троакар

• Футляр троакара

• Оптика, однакового з троакаром діаметру, яка є одночасно носієм освітлення

Методика лапароскопії:

• Накладення пневмоперитонеума

• Введення троакара в черевну порожнину

• Огляд черевної порожнини.

Прокол черевної стінки можна робити в різних точках. Раніше найчастіше для проколу обиралося місце на кордоні зовнішньої і середньої третини лінії, що з'єднує пупок і верхню ость клубової кістки. Найбільш зручна точка введення голки по середній лінії вище пупка на 0,5 - 1,0 см.

При введенні в черевну порожнину голки для накладення пневмоперитонеума в точці, небезпека поранення органів черевної порожнини найменша. При проколі можуть бути ускладнення, особливо якщо має місце роздуття кишечника або знаходиться патологічно збільшений орган, або петля тонкої кишки підпаяна до парієтальної очеревини.

Введення троакара ендоскопа:

Конструктор класичного лапароскопа Калька запропонував 4 точки введення троакара ендоскопа:

• На 3 см. вище пупка, на 0,5 см. праворуч від серединної лінії

• На 3 см. вище пупка, на 0,5 см. ліворуч від серединної лінії

• На 3 див. нижче пупка, на 0,5 см. праворуч від серединної лінії

• На 3 див. нижче пупка, на 0,5 см. ліворуч від серединної лінії

Інша місце для введення голки і троакара ендоскопа використовується для огляду черевної порожнини хворого, який переніс коли-небудь оперативне втручання на органах черевної порожнини зі серединної лапаротомією. У такому випадку використовується місце в мезогастріі зліва на рівні пупка по среднеключичнойлінії. У разі якщо проводиться огляд черевної порожнини хворого із серединним рубцем і сігмостоміей, точка введення лапароскопа розташовується на лінії лівіше серединного рубця або рани на 2,0 - 3,0 см. і вище пупка на 5,0 - 7,0 см. Після вибору місця для введення троакара р-му новокаїну инфильтрируют послідовно всі верстви черевної стінки від шкіри до очеревини. Проводять інфільтрацію верств черевної стінки, відчувається проходження голки через очеревину і тоді проводиться відсмоктування шприцем. Якщо голка дійсно пройшла, через очеревину, то шприц аспирируют повітря. Це означає, що місце для введення ендоскопа вибрано правильно. Якщо повітря в шприц не надходить, то значить, голка при введенні не пройшла в черевну порожнину і знаходиться в кровоносній посудині і необхідно ввести голку в іншому місці. Після контролю голкою в рану, зроблену копьевідние скальпелем розміром 0,7 см., вводять троакар ендоскопа і просять скоротити черевний прес. Троакар з гострим кінцем легко проходить м'язову тканину і очеревину. За відчувається * провалу * можна визначити, коли троакар пройшов через шари черевної стінки. Після проколу черевної стінки троакар видаляють з ендоскопа і в черевну порожнину, вводиться оптика ендоскопа. Оптику попередньо необхідно нагріти. Одночасно автоматично інсуфлятором підтримується тиск газу в черевній порожнині. Після введення оптики проводиться огляд черевної порожнини.

Лапароскоп може рухатися в трьох напрямках:

• Оптику в черевній порожнині можна обертати по окружності підстави уявного конуса, вершина якого знаходиться в стінки живота

• Оптику можна рухати вперед і назад

• Оптику можна обертати навколо своєї осі

Лікар, що має достатній досвід, може поєднувати і комбінувати всі три руху і легко оглянути всю черевну порожнину. Для розширення меж огляду черевної порожнини необхідно змінювати положення хворого на столі, повертаючи хворого вліво і вправо, піднімаючи ножний кінець і головний кінець столу. Змінюючи положення тіла хворого, тим самим досягаються в огляді глибоко розташовані патологічно змінені органи, такі як червоподібний відросток.

Огляд черевної порожнини:

Під час огляду доцільно розділити черевну порожнину на шість секторів і ретельно обстежити ці сектори.

Опис секторів:

• Правий верхній квадрат живота. Тут можна дивитися праву частку печінки, жовчний міхур, праву половину діафрагми, частина великого сальника. Ця область обмежена зліва серповидної і круглої зв'язками печінки.

• Лівий верхній квадрат живота. Тут обстежується ліва частка печінки, передня поверхня шлунка, ліва половина нижньої поверхні діафрагми, частина великого сальника, селезінка.

• Очеревина лівої половини живота.

• Малий таз і його органи. Дослідження проводяться в положенні Тределебурга. Огляд жіночих статевих органів полегшується шляхом підведення матки вгору через піхву. Це виробляють пальцем або інструментом. У чоловіків оглядаючи сечовий міхур, досить підняти на валик таз.

• Очеревина правої половини живота

• Підстава черевної порожнини. Ця частина черевної порожнини розташована між нижньому краєм печінки і малим тазом. Тут можна оглянути великий сальник, основну масу тонкого та товстого кишечника, сліпу кишку і червоподібний відросток.

Після методичного огляду черевної порожнини ретельно провести обстеження приладів, використаних під час дослідження, промити їх, зробити передстерилізаційного обробку і закласти на стерилізацію. Відразу після закінчення дослідження необхідно описати лапароскопічні дані. Не можна відкладати опис побаченого, бо навіть самим здатним людям пам'ять може змінити, і не все потрібне буде зафіксовано.

Показання до лапароскопії:

Вони поділяються на загальні і місцеві. У загальному вигляді показання до лапароскопії можна сформулювати наступним чином: на лапароскопічні дослідження направляється той хворий, у якого не вдалося встановити діагноз на підставі даних клініко - лабораторних досліджень та у яких за допомогою лапароскопії є можливість дослідити уражений орган. Крім того, повинна бути впевненість в тому, що дослідження не принесе шкоди хворому.

Лапароскопія показана не тільки в тих випадках, коли клінічні, рентгенологічні, лабораторні дослідження не встановлюють діагнозу захворювання, але і у випадках, коли потрібно вирішити проблему диференціального діагнозу двох - трьох захворювань. Тоді лапароскопічні дослідження будуть вирішальними.

Найбільш частими показаннями до лапароскопії є необхідність уточнення діагнозу гострого апендициту, порушеною чи непорушеною трубної вагітності. Дуже важливим захворюванням в плані показань до лапароскопії та вирішення питання про оперативне втручання є гострий панкреатит з панкреанекрозом. При диференціації гострого панкреатиту з панкреанекрозом і перитоніту з'являється можливість консервативного ведення хворих з панкреанекрозом, а останнім часом ендоскопічних операцій - і оперативного лікування з лапаротомією при різного роду перитонитах. Кількість лапароскопій при діагностиці панкреанекроза варіюється від 100 до 200 в середньому за рік.

Часто, виробляються дослідження у зв'язку із запальним процесом жовчного міхура, і особливих труднощів у даному випадку немає.

Дуже складним і досить рідкісним є контингент хворих похилого віку з хронічним захворюванням серця, що призвело до аритмій. Ці хворі поступають із сильними болями в животі і лапароскопічне дослідження покликане диференціювати грізне ускладнення миготливої ​​аритмії - тромбоз мезентеральних судин, що супроводжується некрозом кишечника, від гострого інфаркту міокарда або інших захворювань.

При захворюваннях шлунка і кишечника можна отримати цінні лапароскопічні дані тільки в тому випадку, якщо патологічні зміни розташовані безпосередньо під черевною стінкою. Злоякісні утворення цих органів можна визначити іншими методами. Метастази в печінці визначаються легко лапароскопічно, ніж можна запобігти непотрібне оперативне втручання.

На діафрагмі і черевної стінки визначаються внутрішні отвори грижі. Іноді на зовнішній черевної стінки грижі ще визначається, а на лапароскопії можна побачити внутрішнє кільце грижових воріт.

Лапароскопія проводиться з метою вирішення наступних проблем:

• Діагностика гострих захворювань органів черевної порожнини

• Обстеження черевної порожнини на предмет пошкодження її органів при проникаючих пораненнях черевної стінки з встановленням наявності поранень очеревини і органів, при тупих травмах живота з встановленням поранень органів та їх ускладнень - кровотечі та виділення у просвіт черевної порожнини вмісту.

Якщо лапароскопія проводиться з метою виявлення будь-якого захворювання, що полегшує лікування хворого, і з подальшим ендоскопічним лікувальним заходом, що полегшує життя хворому, то така лапароскопія є обгрунтованою.

Протипоказання до лапароскопії:

Протипоказаннями будуть всі ті випадки, коли лапароскопія небезпечна для хворого, і коли орган, що потребує огляді, недоступний для лапароскопічного дослідження.

До першої групи протипоказань - відносної - відносяться наступні захворювання:

• Всі важкі захворювання

• Перитоніт

• Осумкований абсцес черевної порожнини

• Порушення згортання крові

• Грижі, в тому числі і діафрагмальних

До другої групи - абсолютної - відносяться:

Післяопераційна спаєчна хвороба черевної порожнини з явищами кишкової непрохідності та можливої ​​фіксацією петель тонкого кишечника і передній черевній стінці.

Небезпеки та ускладнення при лапароскопії:

• Ускладнення пневмоперитонеума

• Пункційні ускладнення

• Ускладнення, пов'язані з додатковими маніпуляторами

• Загальні ускладнення

Ускладнення пневмоперитонеума:

В даний час пневмоперитонеум або оксігенопневмоперітонеум при лапароскопії і СО ₂ - перітонеум при операціях на органах черевної порожнини проводиться спеціальним апаратом - інсуфлятором, який регулює швидкість подачі газу в черевну порожнину, об'єм газу і тиску в черевній порожнині. У тому випадку, якщо тиск газу в черевній порожнині буде перевищувати 12 - 16 мм. рт. стовпа, у хворого може розвинутися таке грізне ускладнення, як * синдром нижньої порожнистої вени * або, як його ще називають, * синдром здавлення нижньої порожнистої вени *. При інсуфляції газу в черевну порожнину вище зазначених параметрів відбувається компресія систем високого і низького тиску. В основному страждають венозні сплетення і стовбури особливо нижня порожниста вена. Приплив крові до правих відділенням серця різко скорочується, а в нижніх кінцівках вона депонується. Це сприяє утворенню агрегатів з можливим розвитком тромбів, і може призвести до тромбоемболії легеневої артерії або до зупинки серця. Профілактикою цього ускладнення є найсуворіший контроль над нагнітанням газу в черевну порожнину і за тиском цього газу в черевній порожнині.

Не таким серйозним, але теж неприємним, є ускладнення накладення пневмоперитонеума - підшкірна емфізема. Емфізема з'являється в тому випадку, якщо голка для накладення пневмоперитонеума не доходить до черевної порожнини або при русі хворого вийшла з черевної порожнини. Профілактикою цих ускладнень, з одного боку, є контроль за введенням голки, різні проби, в тому числі і кулькова з розчином, з іншого - контроль асистента за положенням голки.

Пункційні ускладнення:

Вони можуть бути, як при введенні голки для накладення пневмоперитонеума, так і при введенні троакара. Різниця в тому, що троакар значно більше в діаметрі, ніж голка. Троакар ендоскопа заподіює значно більше ушкоджень, але троакаром ушкодження відбуваються значно рідше, ніж голкою. Пояснюється цей феномен тим, що троакар ендоскопа, яким би гострим він не був, з-за своєї товщини проходить черевну стінку з меншим прискоренням і, як правило, відсуває перешкоду.

При русі ендоскопа в черевній порожнині можуть бути пошкодження при безпосередньому зіткнення оптики або допоміжних інструментів з органами. Найбільш часто буває таке ускладнення, як кровотеча, при взятті біопсії з різних органів, особливо з печінки. Але бувають і такі казуїстичні ускладнення, як перфорації оптикою некротизованої тонкої кишки при мезентерітромбозе.

Загальні ускладнення:

Вони можуть бути у будь-якого хворого в стані серцевої, дихальної, ниркової, печінкової недостатності. Спостерігалися випадки раптової смерті у хворих з нирковою недостатністю і великим вмістом Са в крові при введенні їм гастроскопа. Мали місце також випадки розвитку гострого інфаркту міокарда у хворих, яким проводилася лапароскопія. Дослідження в таких випадках моментально припиняється, хворим роблять знеболюючі препарати й переводять реанімаційне відділення лікарні.

Спеціальна частина

Нормальна черевна порожнина:

1 сектор.

Після введення ендоскопа в черевну порожнину оглядається права частка печінки, її розміри. При нормальній величині печінковий кінець серповидної зв'язки ледь досягає її краю в місці прикріплення. Для визначення величини печінки з краєм реберної дуги. У нормі колір постійний: він може бути цегляно-червоним, червоно-коричневим. Поверхня печінки гладка. Капсула печінки глянсова, прозора. Краю печінки - тупий і круглий.

Жовчний міхур визначається або повністю, або частину його одна. Пузир різного наповнення і напруги. Стінка його гладка, поверхня блискуча. Серповидна зв'язка за формою і розташуванням може бути різною. Зазвичай колір її жовто-білий. Нижня поверхня діафрагми покриває сектор 1.

2 сектор.

За серповидної зв'язкою зліва починається другий сектор. Тут оглядають наступні органи: ліву частку печінки, шлункову діафрагму, частина великого сальника і самий верхній відділ пристеночной очеревини. Мала кривизна видно тоді, коли печінка не покриває її. Стінка шлунка вкрита серозною оболонкою жовтувато-білого кольору. Селезінка видно тільки, коли збільшена. Нижче шлунка видно частину сальника. Вона залишає всю або частину поперечноободочной кишки.

3 сектор.

Оглядаються: пристінкова очеревина, що вистилає зсередини ліву стінку живота. Париетальная очеревина - гладка, глянсова. Очеревина пронизана тонкою мережею капілярів. В області пупка видно зовнішня і внутрішня - бічні пупкові складки.

4 сектор.

Малий таз можна оглянути тільки в положенні Тренденленбурга. Завдяки цьому сальник, тонкий і товстий кишечник переміщаються в напрямку діафрагми і звільняють вхід в малий таз. У жінок оглядаються: матка, труби, яєчники. У чоловіків - сечовий міхур і товстий кишечник. У жінок за допомогою лапароскопа можна досліджувати прохідність маткових труб.

5 сектор.

Лапароскоп знову прямує вгору. Горизонтальний стіл повертається вліво. Огляд проводиться правою пристеночной очеревини. Лапароскопічна картина цього сектору повністю збігається з картиною сектора 3. У цьому секторі зазвичай досліджують місце кріплення серповидної зв'язки.

6 сектор.

Огляд підстави очеревиною порожнини від краю печінки до входу в малий таз. Тут видно: великий сальник, тонка і товста кишка, червоподібний відросток, іноді частина брижі. Дуже складно вивести для огляду червоподібний відросток. Для цього використовується методика «кантування», запропонована ендоскопіста міської лікарні № 67 м. Москви.

Гострі захворювання черевної порожнини:

Гострий деструктивний апендицит:

Як правило, оглянути змінений червоподібний відросток можна тільки із застосуванням «кантування». Червоподібний відросток набряклий, потовщений, гіперемована покритий фібрином і найчастіше фіксований ретроцекальном. Навколо відростка визначається гиперемированная очеревина і мутний випіт.

Гострий холецистит:

Жовчний міхур напружений, наповнений. Сероз його гіперемована, набрякла покрита фібрином. Залежно від форми запалення, ступінь деструкції стінки жовчного міхура змінюється від гіперемії до некрозу з ознаками перфорації. Найчастіше тіло жовчного міхура покрито сальником.

Перфорація виразки шлунка або цибулини ДПК:

На ранніх стадіях визначається інфільтрат в області шлунка або ДПК. Сальник прикриває місце мікроперфорації і пухко спаивается з поверхнею органу - фібрином. У випадку, якщо перфораційний отвір велика, то вміст шлунка і ДПК виливається в черевну порожнину з утворенням перитоніту.

Тромбоз мезентеральних судин:

Ішемія:

Випоту в черевній порожнині немає. Піреетальная очеревина не змінена. Кишечник перетіческі розслаблений. Сероз кишечника бліда. Візуально судинний малюнок різко збіднений.

Некроз:

У черевній порожнині визначається геморагічний випіт. Париетальная очеревина гіперемована, набрякла. Визначається або локально, або тотально некротически змінений кишечник. Локально ділянка кишки чорного кольору. Прилеглі ділянки різко гіперемійовані. Перистальтика відсутня абсолютно. При тотальному некрозі весь кишечник чорного кольору, покритий фібрином.

Венозний тромбоз:

Ділянка кишки різко гіперемована, набрякла, нафарширований кров'ю - багряно - червоного кольору. У черевній порожнині велика кількість гемморрагіческого випоту. Париетальная очеревина гіперемована, набрякла.

Позаматкова вагітність:

При наявності порушеної трубної вагітності при проведенні лапароскопії в черевній порожнині визначається велика кількість рідкої крові і згустків. При невираженний кровотечі кров - в малому тазу. При інтенсивному кровотечі кров може залити всю черевну порожнину.

При порушеною трубної вагітності маткова труба локально потовщена, синюшна, навколо можливі сліди крові.

Тупа травма живота з пошкодженням органів черевної порожнини:

У черевній порожнині визначається або кров при пошкодженні селезінки або печінки, або вміст кишечника або сечового міхура в залежності від пошкодженого органу. Як правило, проведення лапароскопії не складно і ефективно.

Диференціальна діагностика жовтяниць:

З'ясування походження жовтяниці є дуже важливим моментом у лікуванні хворого, оскільки при паренхіматозної жовтяниці лікування консервативне, а при механічній - хірургічне. Якщо зміни відбуваються в паренхімі, то лапароскопічно визначається картина - «великої червоної печінки». При механічній жовтяниці печінка зеленого кольору. У випадках гемолітичної жовтяниці зміни в печінці не спостерігається.

Сторонні тіла в дихальних шляхах дитини

Попадання чужорідних тіл у верхні дихальні шляхи, трахею і бронхи дітей - нерідке явища. У більшості випадків це стан загрожує життю дитини і потребує негайного звернення до лікувальної установи для надання медичної допомоги.

Найбільш часто страждають діти до 3 років і нерідко в цьому винні батьки, дозволяють їм гратися з дрібними предметами, дають використані соски, саджають їх до себе на коліна за обідній стіл, з якого діти беруть до рота їжу та інші предмети. Трапляється, батьки залишають немовляти з дітьми раннього віку, які закладають йому в рот різні предмети, будучи мимовільними посібниками нещасного випадку. При прорізуванні зубів батьки дають малюкам гризти різні предмети, які можуть призвести до трагедії. Особливості організму дітей грудного віку не тільки сприяють більш частого потрапляння сторонніх тіл у верхні дихальні шляхи, але й, головне, привертають до розвитку важких легеневих ускладнень. Про це завжди слід пам'ятати дорослим, що доглядають за малюком.

Однорічні діти вже можуть самостійно пересуватися і виявляють підвищений інтерес до оточуючих їх предметів. Під час гри, сміху, плачу дитина може легко вдихнути дрібні предмети.

Які ж сторонні тіла потрапляють у верхні дихальні шляхи дітей?

Предмети:

• насіння кавуна

• соняшнику

• гарбуза

• шкаралупа насіння

• горіхи

• квасоля

• горох

• кістки

• шматочки м'яса

• шматочки хліба

• шматочки яблук

• шматочки моркви

• шматочки буряків

• монети

• цвяхи

• шурупи

• скріпки

• голки

• шпильки

• дрібні радіодеталі

• скляні та пластмасові предмети - незначні за обсягом

Потрапляючи у верхні дихальні шляхи дітей, чужорідні тіла в залежності від місця свого положення в них викликають різні ознаки захворювання і вимагають відповідного лікування. Так, при тривалому перебуванні чужорідного тіла в носових ходах дитини починається нежить, який не припиняється, незважаючи на введення протизапальних крапель, не може носове дихання. Виділення з носа супроводжуються сильним гнильним запахом, який повинен насторожити дорослих.

Самолікування в цьому випадку неприпустимо, необхідно звернутися в поліклініку до отоларинголога. У носові ходи чужорідні тіла потрапляють переважно під час гри, коли діти можуть заштовхнути собі або своїм одноліткам в ніс різні предмети (намистини, горох, боби, шматочки вишні та сливи, гудзики, монети і інші дрібні предмети). Маленькі сторонні тіла з гладкою поверхнею часом не проявляють себе тривалий час, діти спокійні, не скаржаться, але з плином часу в них з'являється: характерний нежить, утруднюється дихання, і тоді виникають великі труднощі в видалення стороннього тіла. Іноді батьки самі намагаються витягнути дрібний предмет з носа дитини, але, як правило, вони тільки проштовхують його глибше в носові ходи. Чим довше чужорідне тіло знаходиться в носі, тим більше виникає ускладнень. У деяких випадках навколо нього утворюються капсула - виникають камені, які щільно фіксуються в порожнині носа. Для їх видалення потрібна госпіталізація дитини. Найбільш небезпечні чужорідні тіла в гортані (особливо дрібні гострі предмети - рибні й тонкі м'ясні кістки, голки, шпильки, скріпки), яких фіксуються в будь-яких відділах гортані і викликають вкрай неприємні відчуття у дитини. Можливе автоматичне стиснення голосової щілини, що призводить до зупинки дихання і кровообігу.

Симптоми:

• постійний кашель

• біль при ковтанні

• підвищується температура тіла

• утруднене дихання

Серйозну небезпеку для життя дитини представляють великі сторонні тіла, які, хоч і рідко, але застряють в гортані, при цьому в дітей швидко виникають напади задухи, зупинка кровообігу. Без втручання медичного персоналу напади зупинки дихання можуть закінчитися для дитини вкрай важко через незворотних змін у центральній нервовій системі.

Симптоми:

• хрипоти

• раптового судомного кашлю іноді супроводжується сильною блювотою

• посиніння шкірного покриву всього тіла

• відділення великої кількості слини

Тому, при перших проявах слід викликати швидку допомогу.

Іноді можливо мимовільне відкашлювання чужорідного тіла, що потрапив гортань, але на це розраховувати ні в якому разі не можна.

При повному закритті гортані або трахеї, якщо не вироблено термінове втручання, швидко настає - задуха і смерть.

Сторонні тіла, і особливо предмети з нерівною поверхнею (метал, скло), що потрапили в трахею і бронхи, провокують легко розвиваються постійним кашлем з мокротинням, підвищенням температури тіла дитини. В подальшому може розвинутися пневмонія, яка зазвичай виникає вже на 1 - 2 доби після потрапляння стороннього тіла і характеризується затяжним і наполегливою течією. Якщо чужорідне тіло залишається у бронху чи легеневої тканини, то що виник запальний процес продовжує прогресувати і призвести до грубих змін в легенях, а також абсцеси легенів.

Батьки повинні докласти всіх зусиль, щоб запобігти попаданню сторонніх тіл у верхні дихальні шляхи, трахею або бронхи, дитини.

Висновок

У 21 столітті ендоскопічні методики у зв'язку зі своєю малою інвазивністю, мінімальної травматичністю і легкістю у виконанні витісняють класичні, старовинні методики діагностики та лікування.

На даний момент у всіх великих лікарнях м. Калуги і Калузької області використовуються ендоскопічні методи дослідження: ФЕГДС, бронхоскопія, колоноскопія, дуоденоскопія, ректороманоскопія; а також методи лікування: лапароскопічні операції черевної порожнини на органи, заочеревинного простору, торакоскопічної операції і внутріпросветние операції.

Результатом впровадження ендоскопічних методів діагностики і лікування є:

• скорочення перебування пацієнта на ліжку в 3 - 4 рази, а іноді і в 10 разів - є здешевленням процесу,

• зменшення калічать наслідків у зв'язку з великими розрізами шкіри, м'язів, а також внутрішніх органів тобто покращує якість життя населення м. Калуги і Калузькій області

З впровадженням відео ендоскопічної апаратури можливо архівування інформації із збереженням відео інформації на відеоносіях. З'являється можливість проведення консиліуму з розглядом процедури на екрані монітора без присутності пацієнта. З'являється можливість динамічного спостереження «картини» патологічних змін з архіву.

У найближчі 10 років у практику лікарні будуть напевно впроваджені методики віртуального ендоскопічного дослідження і операцій.

Без укомплектування комп'ютером, кожного робочого місця і з'єднання їх в одну загальну мережу - подібний стрибок не можливий. З впровадженням комп'ютерної системи та автоматизації організаційних процесів у минуле підуть історії хвороби, амбулаторні картки - списані не завжди ясним подчерком, плутанина в призначеннях, не проведені своєчасно дослідження, інтеропераціі, післяопераційні ускладнення, фальсифікація та грубе шкідництво.

Система комп'ютеризації буде контролювати процес лікування, обстеження пацієнта. У кінцевому рахунку основною метою впровадження нових методик лікувальних та організаційних явищ не лише здешевлення процесу лікування, а й найголовніше - підвищення якості медичного обслуговування в особливості дитячого населення.

Хронометраж

8 годин - початок робочого дня

медсестра і лікар змінюють повсякденний одяг на халат або костюм

8 годин 4 хвилини

медсестра і лікар ретельно миють руки з двох кратним намилюванням, висушування

8 годин 6 хвилин

медсестра проводить санітарно-епідемічні заходи (підготовка до роботи процедурних і житлових приміщень)

• відносить бікси в ЦСО

• опрацьовує за допомогою дрантя змоченою в дез. розчині всі поверхні

• обробляє ендоскопи (жорстка дезінфекція)

• наповнює ємкості для біаптата розчином формальдегіду 10%

• включає бактерицидну лампу на 1 годину

9 годин 22 хвилини

прийом стаціонарних пацієнтів

у дитини, палатної медсестри або батьків (опікуна) необхідно запитати, як підготовлявся дитина до процедури; у дитини при відвідуванні кабінету повинна бути простирадло та історія хвороби, де має бути зазначено вид дослідження

9 годин 27 хвилин

при правильному призначенні та підготовці дитини, він укладається на маніпуляційний стіл, в належному положенні, яке вимагає дослідження, разом з правильним розміщенням дитини також розміщується простирадло.

9 годин 30 хвилин

дитині пояснюється хід процедури, як правильно треба себе вести і дихати

9:00 31 хвилина

маніпуляція

9:00 33 хвилини

дитина повертається до супроводжуючому його на процедуру

9:00 34 хвилини

з апарату витягуються біапсіонние щипці з матеріалом, який за допомогою голки від одноразового шприца поміщається в заздалегідь наповнену ємність з розчином формальдегіду 10%, щільно закрити

9:00 35 хвилин

стерильною марлевою серветкою змоченою у розчині сайдезіма протирається дистальний кінець ендоскопа

9 годин 36 хвилин

апарат і біапсіонние щипці занурюються, промивається в мийній машині «Кронт» з розчином «сайдезім», промивається

9:00 37 хвилин

апарат і біапсіонние щипці занурюються, промивається в мийної

машині «Кронт» з розчином «сайдекс»

9 годині 52 хвилини

ганчір'ям, змоченим в дез. розчині протирається маніпуляційний стіл (після кожного пацієнта), процедурний столик

9:00 53 хвилини

апарат і біапсіонние щипці витягуються з мийної машини «Кронт» і перекладаються в таку ж мийну машину, але наповнена вона дистильованою водою, промиваються

9:00 54 хвилини

апарат і біапсіонние щипці витягуються з мийної машини «Кронт» і вішаються на спеціальний кронштейн, промиваються спиртом, висушуються за допомогою стерильних марлевих серветок

10:00

на дослідження «береться» наступний пацієнт і т.д.

14 годин

оформлення документації (заповнення напрямків у гістологічну лабораторію в подвійному екземплярі, заповнення журналу вироблених досліджень з зазначенням всіх даних пацієнта, в тому числі і його діагноз після обстеження, підклеювання протоколу дослідження в історію хвороби або амбулаторну картку, проводиться облік спирту)

15 годин

транспортування ємностей з біаптатам в гістологічну лабораторію

15 годин 15 хвилин

заходи щодо санепідрежіму (медсестра забирає бікси з ЦСО), повертає історії хвороби в ординаторську відділень, амбулаторні карти в реєстратуру

15 годин 45 хвилин

закінчення робочого дня

З усього цього можна зробити наступні висновки:

• якщо б кабінет ендоскопії був оснащений автоматичною мийною машиною, то час промивання апаратів з заповненням всіх каналів у медсестри займало менше часу,

• наявність в кабінеті відео установки медсестрі не треба заповнювати безліч журналів (дані про пацієнта і діагноз)

• також наявність в кабінеті комп'ютера поєднаного з іншими комп'ютерами у відділеннях і кабінетах

• знаходження патанатомическом лабораторії в будівлі, де виробляють дослідження

• наявність дистилятора

• наявність додаткових приміщень для обробки апаратів

Результат:

• при наявність відео установки і комп'ютера немає сенсу писати історії хвороби та амбулаторні карти

• немає сенсу заповнювати журнали

• при наявність автоматичної мийної машини медсестра не стільки вдихає пари виділяються розчинами

• дистилятор дозволяє безпосередньо заповнювати мийну машину, а не заповнювати вручну

Підсумок:

• збільшення часу за рахунок мийної машини, відео установки і комп'ютера

• прийом пацієнтів збільшується за чисельністю

• шкоду здоров'ю заподіюється парами від розчинів скорочується

• знижується травматизм за рахунок дистилятора, який встановлюється безпосередньо в кабінеті поряд з автоматичною мийною машиною

Список використаної літератури

1. Посібник з клінічної ендоскопії. Савельєва В.С. - М. Медицина, 1985, стор 98 - 99.

2. Ендоскопічна панкреатохолангіографія. - Хірургія, 1977, № 3, стор 86-90. Благовідов Д.Ф., Данилов М.В., Соколов Л.К.

3. Екстрена фіброгастроскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. - Хірургія, 1975, № 9 с. 29-34 Галлінгер Ю.І., Клявін Ю.А., Єжова Г.І.

4. Ендоскопія при шлунково-кишкових кровотечах. - Хірургія, 1976, № 5, с. 80-85. Луцевич Е.В., Бєлов І.М.

5. Веб-сайт www.fibroscopy.ru 2005;

6. Оперативна ендоскопія шлунково-кишкового тракту, М., 1984, стор 25 -28. Панцир Ю.М. і Галлінгер Ю.І.

7. Ендоскопія органів черевної порожнини, М., 1977; стор. 76 -83.

8. Савельєв В.С., Буянов В.М. і Бадаликін А.С.

9. Деонтологія медичної сестри при проведенні деяких діагностичних маніпуляцій. Медична сестра. - 1994. - № 1. Остапенко А.Л.

10. Деонтологія в медицині. Под ред. Петровського Б.В. - М., 1988. - Т. 2. - С. 390.

11. Дезінфекційне справу. Гандельсман Б.І. - Під ред. Карон І.І. - М.: Медицина, 1971, стор 27 -31.

12. Лапароскопія. Вітман І., 1966, стор 97 - 100

13. Бронхологи. Лукомський Г.І., 1973, стор 43 -56.

14. Ендоскопія травної системи. Мінімальна стандартна термінологія. 2001, стор 27,31,43,56,78.

15. Ендоскопія травного тракту. Лобач С.М., Назаров В.Є., Гончарик С.Б., Солдатов А.І., Солоніцин Є.Г., 2002, стор 6 - 11.

16. Збірка - Ускладнення ендоскопічної хірургії. Російський симпозіум травня 1996.

17. Діагностика та лікування кровотеч з верхніх відділів травного тракту з використанням ендоскопічних втручань. Методичні рекомендації № 2001 / 114.

18. Альманах ендоскопії. РОЕПС, 2002.

19. Деформуючий бронхіт. Чернеховская Н.Є., Ярема І.В., 2000 р., стор. 13 - 21.

20. Ендоскопія в гінекології. Богинський Л.М., Бреусенко В.Г., Жилін Г.В., Корнілов Ю.М., Савельєва Г.М., 1983, стор 45-51.

21. Атлас - Ендоскопія при захворюваннях прямої та ободової кишки. Федоров В.Д., 1995. стор 17.

22. Довідник лікаря швидкої та невідкладної мед. допомоги. Інькова О.М., Ісая А.Л., Стадников А.А., 2000 р., стор. 30 - 31, 52 - 53, 154 -155.

23. Довідник медсестри. Менджеріцкій І.М., 2000 р., стор. 353 - 368.

24. Інфекційний контроль в ЛПУ. Кулешова Л.І., Пустоветова Є.В., Рубашкіна Л.А., 2003 р., стор. 54 - 63, 261 -289.

25. Психологія. Полянцева О.І., 2002 р., стор. 169, 234.

26. Інструкція з експлуатації апаратури.