Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., _____________
Реферат
на тему:
«Інтубація та її ускладнення»
Виконала: студентка V курсу
__________________________
Перевірив: к.м.н., доцент
__________________________
Пенза
2008
План
1. Травма дихальних шляхів
2. Патофізіологічні реакції на маніпуляції в дихальних шляхах
3. Порушення функції ендотрахеальної трубки
4. Стани, що ускладнюють інтубацію трахеї
5. Яку методику інтубації слід віддати перевагу?
6. Премедикація та анестезія
7. Альтернативні методики інтубації і екстрена трахеотомія
Література
1. Травма дихальних шляхів
Маніпуляції металевим клинком ларингоскопа та введення жорсткої ендотрахеальної трубки часто травмують тканини дихальних шляхів. Хоча в США найчастішою причиною позовів до анестезіологам є пошкодження зубів, крім цього ларингоскопія і інтубація можуть стати причиною цілого ряду ускладнень - від болю в горлі до стенозів трахеї. Більшість з них - результат тривалого впливу тиску на чутливі до ішемії структури дихальних шляхів. Якщо вплив на тканини перевищує капілярно-артеріолярну тиск (приблизно 30 мм рт. ст.), то вони піддаються ішемії з наступним запаленням, виразкою, грануляцією і стенозом. Роздування манжетки ендотрахеальної трубки мінімальним обсягом, необхідним для забезпечення герметичності при ШВЛ під позитивним тиском (зазвичай не менше 20 мм рт. ст.), знижує кровотік у слизовій оболонці трахеї (в області контакту з манжеткою) на 75%. Подальше роздування манжети чи керована артеріальна гіпотонія можуть викликати повне припинення кровотоку в слизовій оболонці.
Постінтубаціонний круп є результатом набряку голосової щілини, гортані або трахеї і особливо небезпечний у дітей. Ефективність кортикостероїдів (наприклад, дексаметазону в дозі 0,2 мг / кг, максимальна доза 12 мг) для профілактики постінтубаціонного набряку дихальних шляхів залишається недоведеною. Параліч голосових зв'язок внаслідок здавлення манжеткою, а також будь-яка інша травма поворотного гортанного нерва викликають захриплість, а також значно збільшують ризик аспірації. Трубки, виготовлені за формою дихальних шляхів (наприклад, анатомічна ендотрахеальний трубка Lindholm), дозволяють знизити частоту розвитку деяких із зазначених ускладнень. Фактори ризику виникнення післяопераційної захриплості включають ожиріння, важку інтубацію, тривалу анестезію. Попереднє змазування кінця трубки або манжетки гідрофільній маззю або гелем, що містить місцевий анестетик, не знижує ймовірність розвитку постінтубаціонних болю в горлі і охриплості. Використання трубок малого розміру (6,5 - у жінок і 7,0 - у чоловіків) знижує ймовірність появи післяопераційних болів у горлі. Повторні спроби ларингоскопії при важкій інтубації можуть викликати набряк голосових зв'язок, що призводить до неможливості масочної вентиляції: типовий приклад того, як погану ситуацію перетворюють на небезпечну для життя.
2. Патофізіологічні реакції на маніпуляції в дихальних шляхах
Ларингоскопия і інтубація трахеї - потужний, грубий стимул для захисних рефлексів дихальних шляхів, що передбачувано тягне за собою гіпертонію і тахікардію. Ці гемодинамічні зрушення можна попередити в / в ін'єкцією лідокаїну (1,5 мг / кг за 1-2 хв до ларингоскопії), алфентаніла (10-20 мкг / кг за 2-3 хв до ларингоскопії) або фентанілу (3-8 мкг / кг за 4-5 хв до ларингоскопії). Гіпотензивні засоби, включаючи натрію нітропрусид, нітрогліцерин, гідралазин та пропранолол, також можуть ефективно попереджати минущу пресорну реакцію. Аритмії - особливо шлуночкова бігемінія - досить поширене явище при інтубації; звичайно це ознака поверхневої анестезії.
Ларингоспазм є вираженим мимовільним скороченням м'язів гортані, викликаним сенсорної стимуляцією верхнього гортанного нерва. Пусковий момент ларингоспазму - це скупчення відокремлюваного в горлі чи проведення ендотрахеальної трубки через гортань при екстубаціі. Хоча розвиток ларингоспазму можливо і у безсонної хворого, тим не менш, екстубаціі краще виконувати, якщо хворий або знаходиться в стані глибокої анестезії, або вже прокинувся. Лікування ларингоспазму передбачає щадну вентиляцію 100% киснем під позитивним тиском або введення лідокаїну в / в у дозі 1-1,5 мг / кг. При стійкому ларингоспазме, що викликає гіпоксію, вводять сукцинілхоліну (0,25-1 мг / кг), щоб забезпечити медикаментозний парез м'язів гортані і створити можливість для примусової ШВЛ. Значне негативне внутрішньогрудний тиск, що виникає в результаті спроб вдиху при ларингоспазме, може послужити причиною набряку легенів навіть у здорових молодих людей.
У той час як ларингоспазм представляє собою патологічно гіпертрофований захисний рефлекс, аспірація, навпаки, обумовлена пригніченням гортанних рефлексів внаслідок тривалої інтубації і анестезії. Бронхоспазм також є рефлекторною реакцією на інтубацію, частіше він виникає при супутній бронхіальній астмі. Іноді причиною бронхоспазму є ендобронхіальное інтубація. До інших патофизиологическим реакцій відноситься підвищення внутрішньочерепного та внутрішньоочного тиску.
3. Порушення функції ендотрахеальної трубки
Ендотрахеальні трубки не завжди функціонують так, як передбачається. Пошкодження клапана або манжетки - явище не рідкісне, тому їх обов'язково перевіряють перед використанням ендотрахеальної трубки. Можлива обструкція трубки в результаті її перегинання, аспірації чужорідного тіла або потрапляння в'язкого бронхіального секрету.
4. Стани, що ускладнюють інтубацію трахеї
У деяких ситуаціях (табл. 1) виконання прямої ларингоскопії та інтубації після індукції анестезії може бути небезпечно або навіть неможливо. Вибираючи оптимальну методику інтубації, анестезіолог повинен зібрати анамнез, ретельно оглянути голову і шию хворого. Якщо хворому вже проводили анестезію раніше, то слід вивчити наркозні карти на предмет ускладнень з боку дихальних шляхів.
Якщо існують виражені деформації особи, які перешкоджають хорошому приляганню маски, то вентиляція під позитивним тиском неможлива. Крім того, при патології гортанно-глотки прохідність дихальних шляхів у великій мірі залежить від м'язового тонусу, який адекватно підтримується тільки в стані неспання. У хворих цих двох груп до надійного забезпечення прохідності дихальних шляхів не слід застосовувати препарати, які пригнічують самостійне дихання, тобто анестетики, седативні засоби і міорелаксанти.
ТАБЛИЦЯ 1. Стани, що ускладнюють інтубацію трахеї
При суттєве обмеження рухливості в скронево-нижньощелепного суглобі міорелаксанти не сприяють більш широкому відкриванню рота, тому слід віддати перевагу назотрахеальной інтубацію. Інфекційний процес на дні порожнини рота зазвичай не перешкоджає назотрахеальной інтубації. Тим не менш, якщо у процес втягнута гортаноглотка на рівні під'язикової кістки, то будь-який чрезгортанний доступ до трахеї може бути утруднений. Розрізняють такі прогностичні ознаки важкої інтубації: обмежене розгинання шиї (<35 °), відстань між підборіддям і під'язикової кісткою менш 7 см , Відстань між підборіддям і грудиною менш 12,5 см при повному розгинанні голови і зімкнутих губах, а також погана візуалізація піднебінного язичка при вольовому виведенні мови. Необхідно підкреслити, що простий методики обстеження дихальних шляхів не існує, прогностичні ознаки важкої інтубації можуть бути виражені слабо, тому анестезіолог завжди повинен бути готовий до несподіваних ускладнень.
Анестезіологу обов'язково слід виключити обструкцію дихальних шляхів (симптоми включають втягнення податливих ділянок грудної клітки, стридор) і гіпоксію (симптоми включають збудження, занепокоєння, тривожність, сонливість). Ризик розвитку аспіраційної пневмонії особливо великий, якщо хворий нещодавно приймав їжу або абсцес самостійно дренувати в порожнину рота. У будь-якому випадку треба уникати методики, при якій пригнічуються ларингеальна рефлекси (наприклад, анестезія слизової оболонки зрошенням).
У представленому для обговорення випадку фізикальне обстеження виявляє виражений набряк обличчя, що обмежує рухи нижньої щелепи. Тим не менш, прилягання маски, швидше за все не буде порушено. На бічних рентгенограмах голови і шиї виявлено поширення процесу вище гортані. У порожнині рота видно гній.
5. Яку методику інтубації слід віддати перевагу?
Ці методики здійсненні і при збереженій свідомості. Незалежно від того, виключене або ж збережено свідомість у хворого, здійснюється інтубація через рот або порожнину носа, вона може бути виконана за допомогою ларингоскопа, фібробронхоскопи або ж наосліп. Таким чином, існує, принаймні, 12 видів чрезгортанной інтубації трахеї (наприклад, хворий у свідомості, назотрахеальной інтубація за допомогою фібробронхоскопи). До альтернативних методів відносяться використання ларінгеального маски, стравохідно-трахеальної комбінованої трубки, а також трахеотомія або коникотомия в небезпечних для життя ситуаціях.
У нашої хворої інтубація може виявитися важким: гній дренується в порожнину рота, і вентиляція під позитивним тиском в подібній ситуації неможлива. Тому не можна проводити індукцію анестезії, поки не буде надійно забезпечена прохідність дихальних шляхів. Локалізація абсцесу під нижньою щелепою - чіткий аргумент за інтубацію через ніс і, ймовірно, без використання ларингоскопа. Таким чином, залишається два альтернативних варіанти: назотрахеальной інтубація при збереженій свідомості із застосуванням фібробронхоскопи або ж назотрахеальной інтубація всліпу при збереженій свідомості. Остаточне рішення залежить від наявності фібробронхоскопи і персоналу, що володіє методикою бронхоскопії.
Незалежно від обраного варіанту, слід підготуватися до трахеотомії. Стан готовності означає, що в операційній має бути присутня бригада досвідчених хірургів; слід принести (але не розпаковувати) необхідний для трахеотомії інструментарій. Шию хворий обробляють антисептичними розчинами і обкладають стерильною білизною.
6. Премедикація та анестезія
Втрата свідомості або пригнічення рефлексів дихальних шляхів може викликати обструкцію дихальних шляхів або аспірацію. У премедикацію рекомендується включити глікопірролат, так як він є потужним інгібітором секреції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Парентеральні седативні препарати слід суворо титрувати або взагалі від них відмовитися. Психологічна підготовка хворий включає поетапне пояснення сутності маніпуляцій, що в подальшому може значно полегшити співпрацю з нею.
Язичні і деякі глоткові гілки мовно-глоткового нерва, що забезпечують чутливість задньої третини язика і ротоглотки, легко блокуються ін'єкцією 2 мл місцевого анестетика в основу кожної піднебінно-мовної дужки (також відомої, як передня міндаліковая дужка) голкою для спинномозкової пункції № 25. Двостороння блокада верхнього гортанного нерва і транстрахеальная блокада викликають анестезію дихальних шляхів нижче голосової щілини. Пальпують під'язикову кістку і вводять по 3 мл 2% розчину лідокаїну на 1 см нижче кожного великого ріжка, де внутрішня гілка верхнього гортанного нерва проходить через щіто-під'язикову мембрану.
Транстрахеальная блокада виконується таким чином: шию розгинають (підклавши валик), після чого ідентифікують перстнещітовідной мембрану, яку потім перфорують голкою. Знаходження голки у просвіті трахеї підтверджується аспірацією повітря; потім в кінці видиху в трахею вводять 4 мл 4% розчину лідокаїну. Глибокий вдих і кашель безпосередньо після введення анестетика сприяють його поширенню в трахеї. Хоча всі ці блокади забезпечують комфорт хворого під час інтубації при збереженій свідомості, разом з тим вони також притупляють захисний кашльовий рефлекс і пригнічують ковтальний рефлекс, що може призвести до аспірації. Анестезія глотки зрошенням може викликати минущу обструкцію дихальних шляхів, так як вона пригнічує рефлекторну регуляцію просвіту дихальних шляхів на рівні голосової щілини.
Так як у нашої хворої існує високий ризик аспірації, то доцільно обмежитися місцевою анестезією порожнини носа. Застосування 4% розчину кокаїну не має суттєвих переваг в порівнянні з застосуванням суміші 4% розчину лідокаїну і 0,25% розчину фенілефрину і може бути причиною побічних ефектів з боку серцево-судинної системи. Слід розрахувати максимальну безпечну дозу місцевих анестетиків і не перевищувати її. Анестетик наноситься на слизову оболонку носа за допомогою марлевого аплікатора, після чого введення змащеного лідокаіновим гелем носоглоткового воздуховода не доставить неприємних відчуттів хворий.
7. Альтернативні методики інтубації і екстрена трахеотомія
Ларингоспазм - цілком ймовірне ускладнення інтубації у відсутність міорелаксації, навіть якщо свідомість збережено. При ларингоспазме високий ризик неспроможності масочної вентиляції. Якщо для усунення ларингоспазму вводять сукцинілхоліну, то в результаті розслаблення м'язів глотки може виникнути обструкція верхніх дихальних шляхів, що додатково посилить розлади дихання. У подібній ситуації екстрена трахеотомія може врятувати життя.
Існує методика ретроградної інтубації. Довгий дротовий провідник або епідуральний катетер ретроградно проводять через перстнещітовідной мембрану в трахею. Провідник (або катетер) просувають краниально, він потрапляє в глотку і виходить через ніс або рот. Ендотрахельную трубку проводять по катетеру як по направітель. Після того як трубка проходить в гортань, катетер видаляють. Варіантом цієї методики є ретроградний проведення дротового провідника через аспіраційний канал фібро-бронхоскопа або реінтубаціонного стилета, які служать направителем для попередньо одягненою на них трубки. Направитель великого діаметра полегшують проведення трубки в трахею.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., _____________
Реферат
на тему:
«Інтубація та її ускладнення»
Виконала: студентка V курсу
__________________________
Перевірив: к.м.н., доцент
__________________________
Пенза
2008
План
1. Травма дихальних шляхів
2. Патофізіологічні реакції на маніпуляції в дихальних шляхах
3. Порушення функції ендотрахеальної трубки
4. Стани, що ускладнюють інтубацію трахеї
5. Яку методику інтубації слід віддати перевагу?
6. Премедикація та анестезія
7. Альтернативні методики інтубації і екстрена трахеотомія
Література
1. Травма дихальних шляхів
Маніпуляції металевим клинком ларингоскопа та введення жорсткої ендотрахеальної трубки часто травмують тканини дихальних шляхів. Хоча в США найчастішою причиною позовів до анестезіологам є пошкодження зубів, крім цього ларингоскопія і інтубація можуть стати причиною цілого ряду ускладнень - від болю в горлі до стенозів трахеї. Більшість з них - результат тривалого впливу тиску на чутливі до ішемії структури дихальних шляхів. Якщо вплив на тканини перевищує капілярно-артеріолярну тиск (приблизно
Постінтубаціонний круп є результатом набряку голосової щілини, гортані або трахеї і особливо небезпечний у дітей. Ефективність кортикостероїдів (наприклад, дексаметазону в дозі 0,2 мг / кг, максимальна доза 12 мг) для профілактики постінтубаціонного набряку дихальних шляхів залишається недоведеною. Параліч голосових зв'язок внаслідок здавлення манжеткою, а також будь-яка інша травма поворотного гортанного нерва викликають захриплість, а також значно збільшують ризик аспірації. Трубки, виготовлені за формою дихальних шляхів (наприклад, анатомічна ендотрахеальний трубка Lindholm), дозволяють знизити частоту розвитку деяких із зазначених ускладнень. Фактори ризику виникнення післяопераційної захриплості включають ожиріння, важку інтубацію, тривалу анестезію. Попереднє змазування кінця трубки або манжетки гідрофільній маззю або гелем, що містить місцевий анестетик, не знижує ймовірність розвитку постінтубаціонних болю в горлі і охриплості. Використання трубок малого розміру (6,5 - у жінок і 7,0 - у чоловіків) знижує ймовірність появи післяопераційних болів у горлі. Повторні спроби ларингоскопії при важкій інтубації можуть викликати набряк голосових зв'язок, що призводить до неможливості масочної вентиляції: типовий приклад того, як погану ситуацію перетворюють на небезпечну для життя.
2. Патофізіологічні реакції на маніпуляції в дихальних шляхах
Ларингоскопия і інтубація трахеї - потужний, грубий стимул для захисних рефлексів дихальних шляхів, що передбачувано тягне за собою гіпертонію і тахікардію. Ці гемодинамічні зрушення можна попередити в / в ін'єкцією лідокаїну (1,5 мг / кг за 1-2 хв до ларингоскопії), алфентаніла (10-20 мкг / кг за 2-3 хв до ларингоскопії) або фентанілу (3-8 мкг / кг за 4-5 хв до ларингоскопії). Гіпотензивні засоби, включаючи натрію нітропрусид, нітрогліцерин, гідралазин та пропранолол, також можуть ефективно попереджати минущу пресорну реакцію. Аритмії - особливо шлуночкова бігемінія - досить поширене явище при інтубації; звичайно це ознака поверхневої анестезії.
Ларингоспазм є вираженим мимовільним скороченням м'язів гортані, викликаним сенсорної стимуляцією верхнього гортанного нерва. Пусковий момент ларингоспазму - це скупчення відокремлюваного в горлі чи проведення ендотрахеальної трубки через гортань при екстубаціі. Хоча розвиток ларингоспазму можливо і у безсонної хворого, тим не менш, екстубаціі краще виконувати, якщо хворий або знаходиться в стані глибокої анестезії, або вже прокинувся. Лікування ларингоспазму передбачає щадну вентиляцію 100% киснем під позитивним тиском або введення лідокаїну в / в у дозі 1-1,5 мг / кг. При стійкому ларингоспазме, що викликає гіпоксію, вводять сукцинілхоліну (0,25-1 мг / кг), щоб забезпечити медикаментозний парез м'язів гортані і створити можливість для примусової ШВЛ. Значне негативне внутрішньогрудний тиск, що виникає в результаті спроб вдиху при ларингоспазме, може послужити причиною набряку легенів навіть у здорових молодих людей.
У той час як ларингоспазм представляє собою патологічно гіпертрофований захисний рефлекс, аспірація, навпаки, обумовлена пригніченням гортанних рефлексів внаслідок тривалої інтубації і анестезії. Бронхоспазм також є рефлекторною реакцією на інтубацію, частіше він виникає при супутній бронхіальній астмі. Іноді причиною бронхоспазму є ендобронхіальное інтубація. До інших патофизиологическим реакцій відноситься підвищення внутрішньочерепного та внутрішньоочного тиску.
3. Порушення функції ендотрахеальної трубки
Ендотрахеальні трубки не завжди функціонують так, як передбачається. Пошкодження клапана або манжетки - явище не рідкісне, тому їх обов'язково перевіряють перед використанням ендотрахеальної трубки. Можлива обструкція трубки в результаті її перегинання, аспірації чужорідного тіла або потрапляння в'язкого бронхіального секрету.
4. Стани, що ускладнюють інтубацію трахеї
У деяких ситуаціях (табл. 1) виконання прямої ларингоскопії та інтубації після індукції анестезії може бути небезпечно або навіть неможливо. Вибираючи оптимальну методику інтубації, анестезіолог повинен зібрати анамнез, ретельно оглянути голову і шию хворого. Якщо хворому вже проводили анестезію раніше, то слід вивчити наркозні карти на предмет ускладнень з боку дихальних шляхів.
Якщо існують виражені деформації особи, які перешкоджають хорошому приляганню маски, то вентиляція під позитивним тиском неможлива. Крім того, при патології гортанно-глотки прохідність дихальних шляхів у великій мірі залежить від м'язового тонусу, який адекватно підтримується тільки в стані неспання. У хворих цих двох груп до надійного забезпечення прохідності дихальних шляхів не слід застосовувати препарати, які пригнічують самостійне дихання, тобто анестетики, седативні засоби і міорелаксанти.
ТАБЛИЦЯ 1. Стани, що ускладнюють інтубацію трахеї
| Пухлини | Травма |
| Кістозна гігроми (серозна кіста) | Перелом гортані |
| Гемангіома | Перелом верхньої та нижньої щелепи |
| Гематома | Опік дихальних шляхів |
| Інфекції | Пошкодження шийного відділу хребта |
| Піднижньощелепної абсцес | Ожиріння |
| Перітонзіллярний абсцес | Неадекватне розгинання шиї |
| Епіглоттіт | Ревматоїдний артрит |
| Вроджені аномалії | Анкілозуючий спондиліт |
| Синдром П'єра-Робіна | Скелетного витягування за тім'яні горби |
| Синдром Тренера-Коллінза | Анатомічні особливості |
| Атрезія гортані | Мікрогнатія |
| Синдром Голденхара | Прогнатизм |
| Краніофасціальний дизостоз | Великий мову |
| Сторонні тіла | Аркообразная небо |
| Коротка шия | |
| Виступаючі верхні різці |
Анестезіологу обов'язково слід виключити обструкцію дихальних шляхів (симптоми включають втягнення податливих ділянок грудної клітки, стридор) і гіпоксію (симптоми включають збудження, занепокоєння, тривожність, сонливість). Ризик розвитку аспіраційної пневмонії особливо великий, якщо хворий нещодавно приймав їжу або абсцес самостійно дренувати в порожнину рота. У будь-якому випадку треба уникати методики, при якій пригнічуються ларингеальна рефлекси (наприклад, анестезія слизової оболонки зрошенням).
У представленому для обговорення випадку фізикальне обстеження виявляє виражений набряк обличчя, що обмежує рухи нижньої щелепи. Тим не менш, прилягання маски, швидше за все не буде порушено. На бічних рентгенограмах голови і шиї виявлено поширення процесу вище гортані. У порожнині рота видно гній.
5. Яку методику інтубації слід віддати перевагу?
Ці методики здійсненні і при збереженій свідомості. Незалежно від того, виключене або ж збережено свідомість у хворого, здійснюється інтубація через рот або порожнину носа, вона може бути виконана за допомогою ларингоскопа, фібробронхоскопи або ж наосліп. Таким чином, існує, принаймні, 12 видів чрезгортанной інтубації трахеї (наприклад, хворий у свідомості, назотрахеальной інтубація за допомогою фібробронхоскопи). До альтернативних методів відносяться використання ларінгеального маски, стравохідно-трахеальної комбінованої трубки, а також трахеотомія або коникотомия в небезпечних для життя ситуаціях.
У нашої хворої інтубація може виявитися важким: гній дренується в порожнину рота, і вентиляція під позитивним тиском в подібній ситуації неможлива. Тому не можна проводити індукцію анестезії, поки не буде надійно забезпечена прохідність дихальних шляхів. Локалізація абсцесу під нижньою щелепою - чіткий аргумент за інтубацію через ніс і, ймовірно, без використання ларингоскопа. Таким чином, залишається два альтернативних варіанти: назотрахеальной інтубація при збереженій свідомості із застосуванням фібробронхоскопи або ж назотрахеальной інтубація всліпу при збереженій свідомості. Остаточне рішення залежить від наявності фібробронхоскопи і персоналу, що володіє методикою бронхоскопії.
Незалежно від обраного варіанту, слід підготуватися до трахеотомії. Стан готовності означає, що в операційній має бути присутня бригада досвідчених хірургів; слід принести (але не розпаковувати) необхідний для трахеотомії інструментарій. Шию хворий обробляють антисептичними розчинами і обкладають стерильною білизною.
6. Премедикація та анестезія
Втрата свідомості або пригнічення рефлексів дихальних шляхів може викликати обструкцію дихальних шляхів або аспірацію. У премедикацію рекомендується включити глікопірролат, так як він є потужним інгібітором секреції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Парентеральні седативні препарати слід суворо титрувати або взагалі від них відмовитися. Психологічна підготовка хворий включає поетапне пояснення сутності маніпуляцій, що в подальшому може значно полегшити співпрацю з нею.
Язичні і деякі глоткові гілки мовно-глоткового нерва, що забезпечують чутливість задньої третини язика і ротоглотки, легко блокуються ін'єкцією 2 мл місцевого анестетика в основу кожної піднебінно-мовної дужки (також відомої, як передня міндаліковая дужка) голкою для спинномозкової пункції № 25. Двостороння блокада верхнього гортанного нерва і транстрахеальная блокада викликають анестезію дихальних шляхів нижче голосової щілини. Пальпують під'язикову кістку і вводять по 3 мл 2% розчину лідокаїну на
Транстрахеальная блокада виконується таким чином: шию розгинають (підклавши валик), після чого ідентифікують перстнещітовідной мембрану, яку потім перфорують голкою. Знаходження голки у просвіті трахеї підтверджується аспірацією повітря; потім в кінці видиху в трахею вводять 4 мл 4% розчину лідокаїну. Глибокий вдих і кашель безпосередньо після введення анестетика сприяють його поширенню в трахеї. Хоча всі ці блокади забезпечують комфорт хворого під час інтубації при збереженій свідомості, разом з тим вони також притупляють захисний кашльовий рефлекс і пригнічують ковтальний рефлекс, що може призвести до аспірації. Анестезія глотки зрошенням може викликати минущу обструкцію дихальних шляхів, так як вона пригнічує рефлекторну регуляцію просвіту дихальних шляхів на рівні голосової щілини.
Так як у нашої хворої існує високий ризик аспірації, то доцільно обмежитися місцевою анестезією порожнини носа. Застосування 4% розчину кокаїну не має суттєвих переваг в порівнянні з застосуванням суміші 4% розчину лідокаїну і 0,25% розчину фенілефрину і може бути причиною побічних ефектів з боку серцево-судинної системи. Слід розрахувати максимальну безпечну дозу місцевих анестетиків і не перевищувати її. Анестетик наноситься на слизову оболонку носа за допомогою марлевого аплікатора, після чого введення змащеного лідокаіновим гелем носоглоткового воздуховода не доставить неприємних відчуттів хворий.
7. Альтернативні методики інтубації і екстрена трахеотомія
Ларингоспазм - цілком ймовірне ускладнення інтубації у відсутність міорелаксації, навіть якщо свідомість збережено. При ларингоспазме високий ризик неспроможності масочної вентиляції. Якщо для усунення ларингоспазму вводять сукцинілхоліну, то в результаті розслаблення м'язів глотки може виникнути обструкція верхніх дихальних шляхів, що додатково посилить розлади дихання. У подібній ситуації екстрена трахеотомія може врятувати життя.
Існує методика ретроградної інтубації. Довгий дротовий провідник або епідуральний катетер ретроградно проводять через перстнещітовідной мембрану в трахею. Провідник (або катетер) просувають краниально, він потрапляє в глотку і виходить через ніс або рот. Ендотрахельную трубку проводять по катетеру як по направітель. Після того як трубка проходить в гортань, катетер видаляють. Варіантом цієї методики є ретроградний проведення дротового провідника через аспіраційний канал фібро-бронхоскопа або реінтубаціонного стилета, які служать направителем для попередньо одягненою на них трубки. Направитель великого діаметра полегшують проведення трубки в трахею.
ТАБЛИЦЯ 2. Портативний набір обладнання на випадок важкою інтубації
Існує чимала кількість спеціалізованого обладнання та інструментів для забезпечення прохідності дихальних шляхів. Воно повинно бути легко доступне в екстрених ситуаціях (табл. 2). У розглянутій клінічній ситуації при використанні будь-якої з цих методик можуть виникнути труднощі, оскільки підщелепної абсцес супроводжується набряком і анатомічною деформацією шиї.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
| • Клинки до ларингоскоп, форма і розмір яких відрізняються від постійно використовуваних • Набір ендотрахеальних трубок різного діаметра • Провідники для ендотрахеальних трубок. Можливі варіанти включають (але не обмежені перерахованим): напівтверді стилети (монолітні і з порожниною для струменевого ВЧ ШВЛ), що світиться провідник, щипці для маніпулювання дистальним кінцем ендотрахеальної трубки • фібробронхоскоп • Обладнання для ретроградної інтубації • Принаймні один комплект обладнання для екстреного "нехірургічного" забезпечення вентиляції. Можливі варіанти включають (але не обмежені перерахованим): респіратор для транстрахеальной струменевого ВЧ ШВЛ, порожнистий стилет для струменевого ВЧ ШВЛ, ларингеальну маску, пі-щеводно-трахеальних комбіновану інтубаційну трубку • Набір для екстреного хірургічного забезпечення прохідності дихальних шляхів (наприклад, для коникотомии) • капнометра |
| Примітка. Пропонований перелік набору обладнання носить рекомендаційний характер. Він може бути змінений залежно від потреб медичної установи, переваг і навичок лікаря. Набір відповідає наведеним вище алгоритмом дій при важкій інтубації. (З: Practice guidelines for management of the difficult airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993. 78: 597. Відтворено зі змінами з дозволу Американського товариства анестезіологів.) |
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х