(Утиск, невправімость, копростаз, запалення)
I. Ущемлені грижі
Обмеження є найважчим ускладненням гриж, спостерігається у 3-15% хворих з грижами. В останні роки відзначається деяке почастішання у зв'язку з подовженням тривалості життя - понад 60% хворих - старше 60 років (Петровський). Обмеження - це раптове здавлення грижового вмісту в грижових воротах, або рубцево зміненої шийці грижового мішка з подальшим порушенням харчування защемленого органу. Розрізняють еластичне утиск - внаслідок раптового скорочення черевних м'язів і калові обмеження - за багатого вступі кишкового вмісту в петлю, що лежить в грижового мішку. Крім того, виділяють пристеночное обмеження (Ріхтерівське) - утиск частини стінки кишки, протилежної брижі, в невеликих за розміром грижового воротах (часто при стегнових грижах або у внутрішньому кільці при косих пахових) і ретроградне обмеження - обмеження проміжної петлі, що лежить в черевній порожнині, і не видимої в грижового мішку - може супроводжуватися некрозом петлі в черевній порожнині (при цьому в грижового мішку визначається 2 і більше петель кишки). Найчастіше ущемляється кишкова петля, потім - сальник, при цьому ступінь наступаючих змін до ущемленном органі залежить від терміну обмеження і ступеня здавлення.
Патанатомія
На місці здавлення кишки грижовими воротами утворюються странгуляціонних борозни у приводить і відводить кінця кишки, займають три чверті кола кишкової стінки. Тут стінка кишки страждає особливо сильно, потім (за ступенем порушення кровообігу) слід центральний відділ кишки, що знаходиться в грижового мішку, потім призводить і відводить петлі. Порушення харчування кишкової стінки настає як наслідок безпосереднього тиску на стінку кишки, так і в результаті венозного застою з подальшим набряком, крововиливами і пропотеваніем рідини як в просвіт кишки, так і в грижової мішок (грижового вода). Грижової вода спочатку стерильна, потім приймає геморагічний характер, потім інфікується. Наростання здавлення судин брижі і подальший тромбоз їх приводить в кінцевому рахунку до некрозу. Змертвіння кишки значніше виражено з боку слизової, оскільки судини проходять в підслизовому шарі; сероз пошкоджується значно менше і зовнішні зміни стінки кишки не відповідають внутрішнім. У приводящем коліні зміни з боку слизової можуть тягнутися на 25-30 см вище, ніж по сероз, в відводить-на 12-15 см нижче. Змертвіння кишки в грижового мішку тягне за собою грижової флегмону, потім каловий перитоніт. Обмеження сальника-менш небезпечно, але може ускладнюватися тромбозом і емболією судин з наступним некрозом.
Клінічна картина
Сильні болі в області грижового випинання, аж до шоку; рідко болю незначні.
Невправимость, що настала раптово.
Збільшення в розмірах грижового випинання і різка напруженість його за рахунок наявності грижової води (відсутній при Ріхтерівське обмеженні).
Зникнення симптому "кашльового поштовху".
Симптоми непрохідності кишечника - блювота, що переходить в калових, неотхожденіе газів і калу, здуття живота (відсутні при Ріхтерівське обмеженні, а також при обмеженні сальника).
Загальні симптоми - блідість, ціаноз, похолодання кінцівок суха мова, малий частий пульс.
Місцево - у запущених випадках запальні явища в області грижового мішка - грижової флегмона.
Диференціальний діагноз проводиться з невправімой грижею, запаленням грижі, копростазом, грижовим апендицитом, пахових лімфаденітом, гострим орхоепідідіміта, непрохідністю кишечника іншого генезу, перитонітом, панкреонекрозом. Діагностичні помилки спостерігаються від 3,5 до 18% випадків; при встановленні локалізації - стегнова або пахова-до 30%.
Вирішальне значення необхідно надавати анамнезу. Обов'язковий огляд всіх можливих грижових воріт при гострих захворюваннях черевної порожнини. "При непрохідності кишок слід перш за все дослідити грижові ворота і шукати ущемлену грижу" (Мондоро).
Лікування
Завжди оперативне, як можна більш раннє після утиску. Через 3-е суток після ущемлення летальність зростає в 10 разів. Навіть при своєчасної операції смертельні наслідки спостерігаються в даний час в 2,5% і більше. Операція - усунення обмеження, при некрозі - резекція зміненої кишки з подальшим видаленням грижі і пластикою.
Особливості операції:
Ущемляє кільце не розтинають до розкриття грижового мішка, огляду і фіксації ущемлених органів. Ущемляє кільце при стегнових грижах розтинають досередини.
Обережність при розтині кільця, щоб уникнути пошкодження ущемлений-них органів та судин черевної стінки.
Пам'ятати про можливе інфікуванні "грижового води" - обкладення серветками, відсмоктування, посів.
Обережністю при вправленні кишкових петель (проводиться після введення новокаїну в брижу).
При наявності видимих змін кишки-обкладення серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином на 5-10 хвилин. Прізнкі життєздатності кишки: а / відновлення нормальної забарвлення і тонусу. б / блиск і гладкість оерози, в / наявність перистальтики, г / наявність пульсації судин брижі.
За наявності декількох петель в мішку - пам'ятати про можливість ретроградного утиску.
Резекне кишки проводиться в межах здорових тканин, з видалення-ням не менше 40 см незміненій приводить і і 15-20 см відвідної кишки, краще, "кінець в кінець", початківцям хірургам можна і "бік в бік". При вкрай важкому стані хворих накладаються кишкові свищі, у особливо важких хворих некротизованих петля виводиться назовні без резекції її. Методи пластики застосовуються найпростіші, малотравматичні.
При грижової флегмоні проводиться серединна лапаротомія з резекцією кишки з боку черевної порожнини, потім повертаються до грижі і виробляють висічення защемленої частини кишки одним блоком. з обов'язковим дренуванням черевної порожнини. Пластика дефекту в цих випадках не проводиться.
Летальність: при операції в першу добу 2,9%, в другі-7%, після двох-31,3% (інститут Скліфосовського). Ускладнення-перитоніт, легеневі ускладнення, емболії і тромбози, пізні кровотечі.
Консервативне лікування - (як виключення!) Припустимо тільки в перші 2 години після утиску і тільки у особливо важко хворих у стані серцевої декомпенсації, при інфаркті міокарда, тяжких легеневих захворюваннях, неоперабільних злоякісних пухлинах і ін, а також в ослаблених недоношених немовлят дітей.
Воно включає:
випорожнення сечового міхура і кишечника,
теплу ванну, грілку,
підняте положення тазу,
ін'єкції атропіну,
очисні клізми теплою водою,
розпорошення Хлоретилу,
кілька глибоких вдихів,
дуже обережне ручне вправлення.
Після вправляння обов'язковий пальцевий контроль грижового каналу з визначенням "кашльового поштовху". При мимовільному вправленні - спостереження в стаціонарі з подальшим плановим видаленням грижі. При найменшому погіршенні стану - термінова операція.
Профілактика - диспансерний метод активного виявлення гриженосітелей, своєчасна планова операція, санітарно-просвітня робота серед лікарів загального профілю і населення про необхідність оперативного лікування гриж.
II. Копростаз
Копростаз - каловий застій в грижового мішку, спостерігається у осіб з атонією кишечника, частіше при великих невправімих грижах, в старечому віці.
Особливості клініки: на відміну від утисків наростання болю та збільшення випинання поступове, хворобливість і напруга випинання незначні, феномен кашльового поштовху збережений. Картина часткової непрохідності кишечника. Загальний стан страждає мало.
Лікування: вправлення (при вправімих грижах), високі клізми, міхур з льодом. Дача проносних протипоказана! Операція бажана після ліквідації копростаз через кілька днів, але при безуспішності консервативних заходів - термінова операція.
III. Запалення
Запалення - починається найчастіше вдруге, з грижового вмісту - грижової апендицит, запалення придатків матки і т.д., рідше - з боку грижового мішка або шкіри (при екземі, при користуванні бандажем. Запалення частіше серозне, серозно-фібринозне, іноді гнійне або гнильне, при туберкульозі - хронічне.
Особливості клініки. Початок гострий, болі, підвищення температури, місцево - гіперемія, набряк, аж до флегмони. Лікування - оперативне (нерідко в основі лежить утиск, частіше пристеночное).
IV. Невправімие грижі
Невправімая грижа - хронічно протікає ускладнення - результат освіти зрощень грижового вмісту з грижовим мішком, особливо в області шийки, при постійній травмі в момент виходження нутрощів, при користуванні бандажем.
Особливості клініки. На відміну від обмеження невправімость протікає при відсутності або невеликих болях, відсутності напруженості грижового випинання, явищ непрохідності кишечника. Може ускладнюватися копростазом, часткової непрохідності кишечнику. Невправімие грижі часто супроводжуються диспептичними явищами, частіше обмежуються. Лікування. Видаленням грижі проводиться в плановому порядку, при підозрі на ущемлення - термінова операція.
* * *
Ковзні грижі - не є ускладненням, але відрізняються анатомічними особливостями, які повинні враховуватися при виконанні операції. Спостерігаються в 2,6-4,6% випадків. Частіше бувають паховими (в 7 разів частіше), ніж стегновими. "Соскользнувшімі органами", що утворюють одну з стінок грижового мішка, зазвичай є сліпа кишка (при косих), або сечовий міхур (при прямих і стегнових грижах).
Особливості клініки. Клінічно можуть відрізнятися лише явищами дизурії при залученні в процес сечового міхура; можуть бути виявлені за допомогою рентгенографії товстого кишечника з його контрастуванням або сечового міхура з контрастом, а також при цистоскопії при вийшла грижі. Зазвичай діагностують лише під час операції.
Особливості оперативного лікування: обережністю при виділенні грижового мішка, уважний огляд його - при ковзної грижі стінка товста, непрозорий-ва, стінка сечового міхура вкрита венами. Розтин грижового мішка повинна проводитися в його тонкій частині, де стінкою є паріеталь-ва очеревина. Ушивання в області шийки мішка виробляється або послепредварітельной отсепаровкі очеревини від органу з подальшою перитонизацию дефекту, або нижче органу, шляхом накладення кісетного шва зсередини, не захоплюючи стінки органу. При обмеженні і некрозі сліпої кишки - серединна лапаротомія з правобічної геміколектомії при обмеженні сечового міхура з некрозом стінки - резекція сечового міхура з дренуванням околопузирной простору і тривалої катерізаціей сечового міхура.