Ім'я файлу: Drywak-sestr.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1173кб.
Дата: 31.01.2020
скачати

158
• відрижка з неприємним запахом (запах тухлих яєць);
• блювання через 8-12 год після прийняття їжі (пізнє блювання);
• шум “плескоту”, посилена перистальтика шлунка;
• схуднення, зневоднення організму.
Діагностика:
• рентгеноскопія (-графія) шлунка після попереднього промиван- ня шлунка: розширення шлунка, гастроптоз гастроскопія – звуження пілороантрального відділу шлунка, дефект наповнення;
• біохімічний аналіз крові (ахлоргідрія).
Лікування:
• дистальна резекція шлунка.
• обхідний гастроентероанастомоз.
• корекція водно-електролітного складу крові.
Особливості догляду
Підготовка хворих з пілоростенозом до операції повинна бути
інтенсивною, а тривалість її – не перевищувати 3-5 днів. Для змен- шення проявів диспепсичного та інтоксикаційного синдромів про- водять щоденне промивання шлунка через шлунковий зонд (методику див. вище). У хворих з пілоростенозом завжди спостеріга- ються закрепи, інколи – калові завали товстої кишки. В таких випадках призначають послаблювальні препарати: касторове масло пост. ложці 3 рази надень розчин сульфату магнію пост. л. 3 рази надень. Увечері обов’язкова очисна клізма до повного звільнення кишки від калових мас.
У зв’язку із значним порушенням водно-сольового і білково- го обміну хворим внутрішньовенно вводять щоденно фізіологіч- ний розчин (1000-1500 мл, розчин Рінгера (500-1000 мл, 5 %
розчин глюкози (500 мл, плазму крові або білкові замінники (250-
300 мл, 3 % розчин калію хлориду – 10 мл, полівітаміни.
Після операції у першу добу медична сестра повинна щогоди- ни вимірювати артеріальний тиск. Починаючи з другої доби, з ме- тою профілактики пневмонії проводять дихальну гімнастику, при- значають періодичне вдихання зволоженого кисню. В так званий
“газовий період” (4-5 доба) призначають клізму з 10 % розчином натрію хлориду, обережно вводять у пряму кишку газовідвідну трубку, змащену вазеліном. Для попередження пролежнів хворого періодично перевертають на бік, спиртом протирають 2-3 рази надень шкіру в ділянці криж і лопаток, розгладжують складки постільної білизни.
Тонкокишкова непрохідність
Непрохідність тонкої кишки на грунті пухлини виникає по- рівняно рідко і зумовлена первинним ураженням кишки карциної- дом, аденокарциномою, саркомою або ж метастазами з інших органів
(товста кишка, яєчники, шлунок).
Клініка:
• переймистий біль у животі;
• здуття живота, тимпаніт;
• невідходження газів, посилена голосна перистальтика відсутність випорожнень;
• нудота, блювання.
Діагностика:
• оглядова рентгеноскопія (-графія) черевної порожнини.
Лікування:
• резекція тонкої кишки декомпресійна інтубація тонкої кишки.
Товстокишкова непрохідність
Основною причиною товстокишкової непрохідності є рак обо- дової і прямої кишок. Пухлини поза товстою кишкою, які викли- кають її непрохідність, розміщуються, як правило, в тазі (пухлини яєчників, матки. У 75 % хворих обтураційна кишкова непрохідність спостерігається при ураженні пухлиною лівої половини товстої
кишки.
Клініка
Симптоми непрохідності товстої кишки з’являються посту- пово та із збільшенням пухлини невпинно зростають:
• Переймистий біль у животі.
• Затримка випорожнень.
• Невідходження газів.
• Здуття живота, позитивний симптом Валя Нудота і блювання – у випадках ураження ілеоцекального кута.
При пальпації живота нерідко визначається горбиста пухлина.

160
Діагностика:
• оглядова рентгеноскопія (-графія) черевної порожнини (наявність чаш Клойбера);
• іригоскопія (звуження кишки, дефект наповнення);
• колоноскопія, біопсія.
Лікування
У випадках наявності пухлини правої половини товстої кишки показана одномоментна правобічна геміколектомія. Припухли- нах лівої половини товстої кишки доцільно на першому етапі ви- конати резекцію кишки з накладанням колостоми, після чого підго- тувати товсту кишку до операції з поновленням неперервності
ободової кишки.
Особливості догляду
Основними клінічними проявами тонко- і товстокишкової не- прохідності є переймистий біль у животі, здуття живота, затримка випорожнень, невідходження газів, нудота і блювання. Тому зав- дання передопераційної підготовки – зменшити прояви диспеп- сичного та інтоксикаційного синдромів. Перш за все, необхідно ввести шлунковий зонд і промити шлунок. Корисною є також очисна клізма і введення в пряму кишку газовідвідної трубки.
Увага!
Категорично заборонено призначати проносні препарати,
оскільки вони призведуть до посилення перистальтики і
погіршення стану хворого.
Паранефральна блокада і призначення спазмолітиків дозволить зменшити або зняти переймистий біль у животі. Для двобіч- ної паранефральної блокади використовують 0,25 % розчин ново- каїну в кількості до 300 мл. Із спазмолітиків призначають но-шпу
2 % розчин в дозі 2-4 мл внутрішньом’язово або 0,2 % розчин платифіліну – 1-2 мл підшкірно.
Обов’язковим є звільнення сечового міхура від сечі за допо- могою м’якого катетера. Перед введенням стерильного катетера в сечовий міхур голівку статевого члена обробляють спиртом чи антисептиком, а катетер змащують стерильним вазеліном. Вводять його за допомогою стерильного анатомічного пінцета.

161
Догляд за хворими у післяопераційному періоді спрямований на профілактику і виведення хворого із стану шоку, корекцію по- рушень водно-електролітного і білкового обміну, попередження і
лікування ускладнень. Постійний нагляд за хворим здійснює ме- дична сестра. Щогодини визначають показники гемодинаміки
(пульс, артеріальний тиск, центральний венозний тиск) та частоту дихання. У випадках зниження рівня гемодинамічних показників і
легеневої недостатності медична сестра негайно інформує лікаря.
Важливим є визначення втрати рідини за добу. Для цього визнача- ють добовий об’єм сечі, кількість рідини, що виділяється із шлунка і
кишки через інтубаційний зонд. Крім того, враховують середні
втрати рідини у вигляді пари при диханні (800 мл) і з потом мл. Всього за добу хворий втрачає 3-4 л рідини. Ця цифра є орієнтиром для поповнення добового дефіциту рідини у виг- ляді фізіологічного розчину, розчину Рінгера, 5 % розчину глюко- зи. Важливу роль в коригуючій терапії відіграють білкові препара- ти (плазма, альбумін, протеїн). Загальна кількість введених за добу білків неповинна бути меншою 20-25 % від загальної кількості
введеної рідини. Для компенсації дефіциту калію вводять 7,5 %
розчин хлористого калію (з розрахунку дефіциту Кв крові).
Тривалі внутрішньовенні інфузії можуть ускладнитись тром- бофлебітом відповідної вени. Тому доцільно в таких випадках на- класти повязку з гепариновою маззю або маззю Вишневського у вигляді зігріваючого компресу. На уражену ділянку повязку на- кладають в такій послідовності: серветка з маззю, целофан, вата,
бинтування.
Туалет ротової порожнини здійснюють 3-4 рази на добу шпателем, загорненим у декілька шарів марлі і змоченим слабким со- довим розчином або фурациліном. У ранньому післяопераційному періоді завданням медичної сестри є проведення дихальної гімнас- тики та профілактика пролежнів.
Перфорація кишки
Перфорація – грізне ускладнення раку товстої кишки. Вини- кає раптово і є наслідком розпаду пухлини.

162
Клініка
За клінічними проявами перебіг перфорації може бути гос- трим і атиповим.
При гострому перебігу перфорації кишки спостерігається класична клінічна картина раптовий сильний біль в животі;
• блідість шкірних покривів;
• холодний піт на обличчі;
• вимушене положення хворого в ліжку, частіше на боку з приве- деними до живота колінами;
• тахікардія, гіпотонія;
• іноді одноразове блювання.
Атиповий клінічний перебіг перфорації спостерігається у хво- рих із зниженою реактивністю організму тау випадках так званих прикритих перфорацій. В ослаблених хворих та похилому віці
захворювання проходить без виразної загальної і місцевої реакції.
Незважаючи на наявність перфорації кишки, напруження м’язів,
болючість живота при пальпації і симптом Щоткіна-Блюмберга виражені у цих хворих слабо. У подальшому відбувається посту- пове зростання явищ перитоніту з розвитком парезу кишечника і
серцево-судинної недостатності.
Прикрита перфорація кишки (сусідніми петлями тонкої кишки, сальником, черевною стінкою тощо) характеризується локаль- ним болем в животі, напруженням м’язів, які обмежені місцем пер- форації. Там же виявляються і ознаки подразнення очеревини.
Слід пам’ятати, що при атиповому перебігу перфорації хворі мо- жуть поводитись досить активно.
Діагностика:
• клінічне обстеження хворого (виражена локальна болючість,
напруження м’язів передньої черевної стінки, симптоми пнев- моперитонеуму (наявність газу в черевній порожнині,
відсутність “печінкової тупості” – симптом Жобера), симпто- ми подразнення очеревини);
• загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув формули крові вліво,
пришвидшення ШОЕ);
• оглядова рентгенографія черевної порожнини (наявність газу під куполом діафрагми).

163
Лікування і особливості догляду
Лікування перфорації здійснюється хірургічним методом.
При появі симптомів перфорації медична сестра повинна не- гайно повідомити лікаря. Показаний суворий ліжковий режим і
холод на живіт.
Увага
! Забороняється до приходу лікаря введення знеболювальних препаратів, вживання їжі, очисні клізми.
Обтураційна жовтяниця
Причиною непрохідності жовчних шляхів можуть бути зло- якісні пухлини, які виникають із внутрішньопечінкових (рідше)
або позапечінкових (частіше) проток. Злоякісна пухлина часто локалізується в загальній печінковій або загальній жовчній протоках, жовчному міхурі, великому дуоденальному сосочку, голівці
підшлункової залози. Тривала жовтяниця (понад 3-4 тижні) при- зводить до незворотних змін у печінці і розвитку печінкової недо- статності.
Клініка:
• жовтяниця, інтенсивність якої поступово, але невпинно зростає;
• біль у правому підребер’ї, постійний, ниючий;
• симптом Курвуазьє – збільшений розтягнутий жовчний міхур;
• сверблячка;
• ахолічний кал темна сеча (кольору пива).
Діагностика:
• гіпербілірубінемія;
• підвищення в крові рівня лужної фосфатази;
• ультразвукове дослідження;
• ендоскопічна ретроградна холангіографія;
• черезшкірна транспечінкова холангіографія;
• радіоізотопне сканування печінки.
Лікування:
• Лікування механічної жовтяниці здійснюється лише хірургіч- ним методом Радикальне хірургічне лікування через поширення процесу і
важкість стану у більшості хворих неможливе.

164
• Головне завдання – декомпресія жовчних шляхів і відведення жовчі (холедоходуоденостомія, холедохоєюностомія, холецисто- ентеростомія, зовнішнє дренування жовчних шляхів тощо).
Особливості догляду
Більшість хворих на обтураційну жовтяницю поступають у клініку в пізній стадії (через 3-4 тижні і більше з моменту її по- яви) з ознаками важкої інтоксикації, порушення функції печінки,
нирок, згортання крові (втрата апетиту, слабість, сверблячка, нудо- та, проноси, олігурія, схуднення). Нерідко розвивається гепатоліє- нальний синдром збільшуються печінка і селезінка, з’являються асцит, розширення вен стравоходу. Рівень білірубіну в крові пере- вищує 150 мкмоль/л. Виникає загроза внутрішньої кровотечі.
Враховуючи важкість стану, такі хворі потребують особливої ува- ги і догляду з боку середнього медичного персоналу. Для хворих виділяють окрему палату, а в разі потреби – індивідуальний пост медичної сестри.
Мета передопераційної інфузійної терапії – корекція волемі- чних і гемодинамічних порушень (плазма, альбумін, серцеві глікози- ди), нормалізація реологічних властивостей крові (розчин Рінгера –
1-1,5 л, реополіглюкін – 500 мл, курантил – 200-300 мг на добу),
покращення функції печінки (40 % розчин глюкози – 80-100 мл з
інсуліном – 6-10 од, аскорбінова кислота).
Для зменшення свербіння шкіри призначають антигістамінні
препарати (супрастин – 0,025 г 3 рази надень піпольфен – 0,025 г рази надень, заспокійливі засоби (еленіум – 0,005-0,01 г 2-3 рази надень седуксен – 0,005-0,01 г 2-3 рази надень тазепам – 0,01 г 1-
4 рази надень. Шкіру протирають вологим рушником, регулярно проводять туалет ротової порожнини.
Хворим похилого та старечого віку з ознаками серцево-су- динної недостатності доцільне введення гормональних препаратів
(60-100 мг преднізолону або 100-125 мг гідрокортизону на 500 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно).
В післяопераційному періоді необхідний частий (не рідше 2
разів на добу) контроль за згортальною системою крові (загроза холемічної кровотечі). Зниження рівня протромбіну (менше 35 %)

і збільшення часу згортання крові є підставою для призначення вікасолу – 1 мл 1-2 рази внутрішньом’язово, желатинолю – 250-
500 мл 8 % розчину внутрішньовенно.
Харчування повинно бути частішим (5-6 разів надень, дробни- ми дозами. Призначається рідка їжа, дитячі суміші, соки, вітаміни.
Гостра затримка сечі
Затримка чи припинення сечопуску настає при непрохідності
сечових шляхів вище або нижче рівня сечового міхура.
Непрохідність сечоводів розвивається переважно внаслідок стиснення їх або проростання пухлиною, яка поширюється із су- міжних органів (рак шийки матки, яєчників, товстої кишки, заоче- ревинна саркома).
Непрохідність уретри спостерігається частіше у чоловіків у випадках раку простати або раку сечового міхура, який поши- рюється на уретру.
При розпаді пухлини сечового міхура і розвитку кровотечі
може настати тампонада міхура згустками крові, яка призводить до гострої затримки сечопуску.
Клініка:
• гематурія;
• біль внизу живота або попереку;
• затримка сечі.
Діагностика:
• пальцеве дослідження простати;
• цистоскопія;
• видільна чи ретроградна урографія;
• комп’ютерна томографія.
Лікування
Лікування залежить від локалізації пухлини та її поширення.
При первинних пухлинах сечоводів показана нефроуретеректо- мія. Вторинне втягнення сечоводів в пухлинний процес диктує
необхідність пересадки сечоводів у кишку або катетеризацію і
виведення їх на шкіру. При непрохідності уретри необхідна деком- пресія сечового міхура шляхом накладання епіцистостоми.

166
Догляд за епіцистостомою
У випадках, коли операція на се- чових шляхах завершується накла- данням епіцистостоми, підвищується ризик їх інфікування (рис. 52). Ре- тельний догляд за стомою дозволяє
уникнути цього ускладнення. Необхі- дно своєчасно міняти сечоприймач.
Шкіру навкруги трубки щоденно об- робляють розчинами антисептиків.
Подразнені ділянки змащують вазелі- ном або пастою Лассара. Один раз на дні сечовий міхур промивають розчином фурациліну.
Тромбози і кровотечі
Причини тромбозів і кровотеч:
• Вплив пухлини на гемостаз Вплив протипухлинної терапії (операційна травма, хіміо- і проме- неве лікування).
• Причини, не пов’язані з онкозахворюванням.
Тромбози як прояв пухлини трапляються частіше, ніж крово- течі, однак вони є невід’ємними складовими єдиного процесу коа- гуляції і визначають суть синдрому дисемінованого внутрішньосу- динного згортання (ДВЗ).
Механізм підвищеного тромбоутворення остаточно не з’ясо- ваний. Первинною реакцією гемостазу на наведені вище причини є
утворення пробки з тромбоцитів, що спричинює активацію систе- ми коагуляції, зокрема факторів ХІІ, ІХ, VIII, X і V. Це призводить до утворення в кровяному руслі з протромбіну тромбіну і перетво- рення фібриногену у фібрин, який випадає в осад завдяки активую- чому факторові ХІІ. Формування тромбів відбувається на основі
відкладання тромбоцитів та фібрину за активної участі фосфоліпідів та іонів кальцію.
Як вже було сказано, синдром ДВЗ включає і тромбоз, і гемо- рагію.
Рис. 52. Схема епіцистостоми.

167
Основні порушення при синдромі ДВЗ
• Мікротромбоз дрібних судин і, як наслідок, гіпоксія органів і
тканин, олігурія, зменшення серцевого викиду.
• Вторинна активація кінінової системи і пошкодження тромбо- цитів призводить до метаболічного ацидозу і гіпотонії.
• Тромбоцитопенія і виснаження згортальної системи крові спри- чиняють розвиток геморагічного діатезу.
• Активація системи згортання крові провокує вторинну актива- цію фібринолітичної системи, результатом якої є посилення ге- морагії.
Клінічні прояви Рецидивуючий або мігруючий тромбофлебіт.
• Тромбоемболія легеневих і периферичних артерій.
• Тромботичний ендокардит, ішемічний інсульт.
• Дифузна кровотеча (кровохаркання, блювання кофейною гущею, гематурія, мелена тощо).
Лабораторна діагностика:
• час згортання крові;
• тривалість кровотечі;
• протромбіновий індекс;
• вміст фібриногену в сироватці крові;
• кількість тромбоцитів.
Лікування і особливості догляду
Хворому призначають суворий ліжковий режим. У випад- ках хронічного синдрому ДВЗ, який поєднується з тромбозом, при- значають антикоагулянти прямої (гепарин по 5000-10000 ОД внут- рішньовенно або внутрішньом’язово через кожні 4-6 год) або не- прямої дії (неодикумарин, пелентан по 0,1-0,2 г 3 рази на добу).
При гострому синдромі ДВЗ, ускладненому кровотечею, засто- совують препарати, які посилюють згортання крові і зменшують фібриноліз: вікасол – 1 % розчин по 1 мл внутрішньом’язово;
дицинон – 12,5 % розчин по 1-2 мл підшкірно; кальцію хлорид –
10 % розчин по 10-20 мл внутрішньовенно; епсилон-амінокапроно- ву кислоту 5 % розчин по 100 мл внутрішньовенно.
Показане переливання плазми, фібриногену, тромбоцитарної
маси. Доцільне введення інгібіторів протеолізу (трасилол, контри-