Лікування.
Основним методом лікування раку яєчників вважають хірургічний: надпіхвова ампутація або екстирпація матки з придатками і резекцією сальника. Обов’язковим компонентом лікування хворих є застосування поліхіміотерапії. Особливого значення поліхіміотерапія набуває при поширених формах раку яєчників (III і IV стадії).
Особливості догляду.
Перебіг захворювання часто суп- роводжується розвитком асциту. При вираженій задишці вда- ються до пункції черевної порожнини та евакуації асцитичної
?
0
– ???????? ??????? ?? ????????????
?
1
– ??????? ???????? ?????????
?
2
– ??????? ?????? ???? ??? ?????? ??????? ? ?????????? ?? ???
?
3
– ??????? ?????? ???????, ???????, ???? ???????????? ?? ?????,
????????? ?? ?????????, ? ???????????? ?????????? ?????
N
0
– ????? ????? ???????? ??????????? ??????????? ??????
N
1
– ?????? ????????? ? ?????????? ?????????? ?????
?
0
– ????? ?????????? ??????????
?
1
– ?????? ????????? ????????? (? ???????, ?????????? ?????????)
Класифікація раку яєчників за стадіями Т
146
рідини (див. Розділ ІІІ – Асцит. З асцитичною рідиною хворі
втрачають велику кількість білка. При асциті і дисемінації пух- лини по очеревині погіршується діяльність кишечника. Тому велике значення надають раціональному харчуванню хворих.
Їжа повинна бути легкозасвоюваною, містити достатню кількість білка, вітамінів, мінеральних солей (дитячі суміші, кисломолочні
продукти, відварена яловичина, курятина, риба, яйця, фруктові
соки). Хворим обмежують вживання рідини. При застосуванні
сечогінних препаратів призначають препарати калію (аспаркам,
панангін, оротат калію). У випадках погіршання стану хворої
вдаються до парентерального харчування.
147
РОЗДІЛ ІІІ
НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ І
ТЕРМІНОВА МЕДИЧНА ДОПОМОГА
В КЛІНІЧНІЙ ОНКОЛОГІЇ
Невідкладні стани і необхідність термінової допомоги онко- логічним хворим можуть виникнути в наступних клінічних ситу- аціях:
• Загрозливий для життя онкологічного хворого стан розвиваєть- ся до того, яку нього діагностована злоякісна пухлина.
• Загрозливий для життя онкологічного хворого стан розвиваєть- ся під час проведення специфічного лікування (хірургічного, про- меневої та хіміотерапії).
• Загрозливий для життя стан розвивається у хворого в термі- нальній стадії онкологічної хвороби.
Усі названі ситуації потребують різних підходів у діагностиці
і лікуванні.
Рішення про застосування всього комплексу сучасних ліку- вальних заходів повинно базуватись не лишена результатах ре- тельного діагностичного дослідження, але й всебічному аналізі прогнозу перебігу хвороби.
Особливо слід наголосити на можливий розвиток гострих невідкладних станів в онкологічних хворих, які безпосередньо не зв’язані з пухлинним процесом і вимагають термінового реагуван- ня та вжиття відповідних заходів з боку медичного персоналу
(наприклад, гостра кишкова непрохідність, перфорація виразки шлунка, гострий апендицит тощо).
Тампонада серця
Під терміном тампонада серця” слід розуміти стиснення сер- ця рідиною, яка накопичується в порожнині серцевої сорочки. Зло- якісні пухлини також можуть бути причиною тампонади серця.
Смерть від тампонади настає тоді, коли серце перестає виконувати
148
насосну функцію, а серцевий викид настільки малий, що призводить до розвитку циркуляторного колапсу. Накопичення в порожнині
перикарда випоту внаслідок інфільтрації його пухлиною – найбільш типовий механізм тампонади серця як ускладнення онкологічної
хвороби. Інколи тампонада є наслідком стиснення перикарда безпо- середньо пухлиною.
Клінічні прояви гострий біль і відчуття тиснення в ділянці серця;
• задишка;
• акроціаноз, здуття вен шиї, блідість шкіри;
• тахікардія, аритмія, падіння артеріального тиску;
• почуття тривоги, неспокій, напруження.
Діагностика:
• на електрокардіограмі – значне зменшення електричної актив- ності серця (низький вольтаж, зниження зубця Р і комплексу на рентгенограмі органів грудної клітки – збільшення тіні серця
і наявність рівня рідини в порожнині перикарда.
Лікування:
• пункція перикарда і екстрена евакуація рідини з порожнини перикарда внутрішньовенне введення ізотонічного розчину хлориду на- трію або 5 % розчину глюкози;
• інгаляція зволоженого кисню;
• введення серцевих глікозидів.
Особливості догляду
Для зменшення задишки хворого розміщують у напівсидячо- му положенні, періодично підключають до кисневої подушки. Зняття болю в ділянці серця досягають призначенням препаратів, до складу яких входять спазмолітики (но-шпа), анальгін і антигістамінні
засоби (димедрол, супрастин. Транквілізатори (седуксен, сібазон,
еленіум, мепробамат) знижують збудливість кори головного моз- ку, знімають почуття страху. Медична сестра щогодини вимірює
артеріальний тиск.
149
Плевральний випіт
Спостерігається у хворих на рак молочної залози, легень, яєч- ників, при злоякісних лімфомах і свідчить про поширення злоякіс- ного процесу.
Клінічні прояви порушення дихання при навантаженні (тахіпное, поверхневе ди- хання);
• задишка в спокої;
• кашель акроціаноз, запаморочення.
Діагностика:
• рентгенографія грудної клітки;
• пункція плевральної порожнини з цитологічним дослідженням рідини.
Лікування
Плевральна пункція і евакуація рідини (рис. 51). Після цито- логічного дослідження плеврального випоту і верифікації діагнозу злоякісної пухлини показане призначення системної поліхіміоте- рапії і/або внутрішньоплев- ральна інстиляція цитоста- тиків: тіо-теф – до 60 мг, або мітоксантрон – 30-50 мг, або циклофосфан – 200-400 мг.
Особливості догляду
Для покращання робо- ти серцево-судинної і дихаль- ної системи призначають серцеві глікозиди, сечогінні
препарати, бронхолітики, пре- парати калію (панангін, ас- паркам, оротат калію), напів- сидяче положення в ліжку,
періодичні інгаляції зволо- женого кисню.
Рис. 51. Пункція плевральної
порожнини.
150
Асцит
Спостерігається у випадках метастатичного ураження очере- вини при злоякісних пухлинах шлунково-кишкового тракту, яєч- ників, печінки й інших органів.
Лікування і догляд за хворими
Лапароцентез. Перед процедурою хворий повинен обо- в’язково спорожнити сечовий міхур. Видаляють асцитичну рідину повільно, щоб запобігти розвитку гемодинамічних порушень внаслідок перерозподілу крові. Після евакуації асцитичної рідини можливе проведення системної поліхіміотерапії і/або внутріш- ньочеревна інстиляція цитостатиків (5-фторурацил). З анти- еметичною метою за годину до початку хіміотерапії признача- ють блокатори 5-НТ
3
-рецепторів: зофран – 8 мг всередину або китрил по 1 мг.
Асцит, як правило, супроводжується ознаками дихальної не- достатності (задишка, акроціаноз, тахікардія). Для зменшення заз- начених проявів хворому дають дихати зволоженим киснем, при- значають серцеві препарати (строфантин, корглікон), бронхоліти- ки (еуфілін), сечогінні препарати (фуросемід, лазикс), препарати калію (панангін, аспаркам, оротат калію).
Синдром верхньої порожнистої вени
Причини:
• стиснення пухлиною верхньої порожнистої вени ззовні;
• проростання злоякісною пухлиною стінки вени;
• тромбоз верхньої порожнистої вени.
Найчастішими причинами розвитку синдрому верхньої порож- нистої вени є рак легенів (дрібноклітинний, недиференційований) і
злоякісні лімфоми, рідше – рак стравоходу, молочної залози.
Клінічні прояви задишка, кашель набряк обличчя, шиї і верхніх кінцівок;
• синюшність шкіри верхньої половини тулуба;
• здуття вен шиї і передньої грудної стінки;
• сонливість, запаморочення, непритомність.
151
Діагностика:
• рентгенографія грудної клітки у прямій і боковій проекціях;
• стандартна томограма або комп’ютерна томографія дозволяють виявити контури патологічного процесу в середостінні;
• морфологічна верифікація діагнозу (біопсія лімфатичного вузла,
стернальна пункція).
Увага!
Необхідно пам’ятати, що в гострих ситуаціях, пов’язаних із серцево-легеневою недостатністю, не слід затримувати ек- стрену терапію синдрому верхньої порожнистої вени спро- бами встановити точний морфологічний діагноз. Це мож- на здійснити у сприятливіший час, після зняття клінічних проявів, що загрожують життю хворого.
Лікування
Підставою для симптоматичного лікування кава-синдрому є
набряк і синюшність обличчя, розширення і набухання вен шиї і
передньої грудної стінки, задишка, тахіпное, тахікардія.
•
Променева терапія (дистанційна гамма-терапія) в сумарній вог- нищевій дозі 40-50 Гр. Для зняття гострих проявів синдрому доцільне екстрене щоденне опромінення середостіння великими фракціями (по 5 Гр) протягом 4-5 днів (25 Гр. Остаточний режим телегамма-терапії і сумарну дозу визначають після мор- фологічного підтвердження діагнозу.
•
Хіміотерапія. Найуживанішими цитостатиками є циклофос- фан, метотрексат, фторурацил, доксорубіцин, цисплатин. Схеми лікування і комбінації цитостатиків визначають після встанов- лення морфологічного діагнозу.
• Призначення
глюкокортикоїдів per os або в/м’язово – пред- нізолон (40-60 мг, гідрокортизон (120-150 мг).
Особливості догляду
Симптоматична терапія повинна супроводжувати проведен- ня спеціальних методів лікування. Вона включає призначення діуретиків, бронхолітиків, сечогінних препаратів, інгаляцію кисню,
напівсидяче положення в ліжку, введення серцевих середників,
тимчасове (на 2 год) накладання джгутів на кінцівки. Для заспо- коєння хворого призначають транквілізатори (тазепам, седуксен,
еленіум).
152
Гострі неврологічні ускладнення
Неврологічні ускладнення виникають у більшості випадків внаслідок поширення (генералізації) онкологічного процесу і мо- жуть проявлятися раптово, різким порушенням багатьох функцій.
Однак частіше важкі неврологічні ускладнення починаються з малопомітних, незначних проявів, симптомів-передвісників. У ви- падках ранньої діагностики і цілеспрямованого лікування невро- логічна симптоматика зникає або ж значно послаблюється.
Набряк головного мозку
В клінічній онкології синдром набряку (набухання) головного мозку виникає внаслідок ураження його метастазами, кровови- ливу, радіаційного некрозу. Ознаки метастатичного ураження головного мозку зазвичай починаються непомітно і повільно про- гресують. Однак нерідко важкі ознаки ураження головного мозку можуть з’явитись раптово, створюючи небезпеку для життя хворого. В таких ситуаціях надзвичайно важлива екстрена допомога.
Набряк головного мозку і вибухання його через великий потиличний отвір настає в результаті росту пухлини, збільшення
її об’єму і, як наслідок, підвищення внутрішньочерепного тиску.
Клінічні прояви головний біль;
• блювання;
• гикавка;
• прогресуюча сонливість, ступор і кома порушення дихання (дихання Чейн-Стокса);
• гіпертензія;
• зниження гостроти зору;
• ригідність потиличних м’язів.
Лікування:
• гіпервентиляція легень зволоженим киснем (при необхідності –
інтубація);
• дегідратація: введення 20 % розчину манітолу внутрішньовенно в дозі 25-100 г. Манітол швидко знижує внутрішньочерепний тиск. Тривалість дії препарау – 4-6 год. Оптимальна доза мані- толу – у межах 0,25 г/кг;
153
• дексаметазон 100 мг внутрішньовенно крапельно (ударна доза),
потім по 25 мг 4 рази на добу. Кортикостероїди зменшують набряк головного мозку;
• протисудомні засоби: фенобарбітал по 100-200 мг внутрішньо- м’язово кожні 2 години, підтримуюча доза – 50-10 мг всередину щоденно. Крім фенобарбіталу, можна призначати дифенін, гекса- мідин, бензонал;
• гіпотензивні препарати;
• катетеризація сечового міхура.
Оскільки набряк головного мозку відноситься до невідклад- них станів, лікування необхідно починати ще до того, як буде вста- новлений точний діагноз. На фоні лікування доцільно провести комп’ютерну томографію. При необхідності показане хірургічне втручання.
Стиснення спинного мозку
Компресія спинного мозку може бути зумовлена метастазами пухлини або ж зміщенням хребців внаслідок їх деструкції. Ранній діагноз і своєчасне лікування є вирішальними у попередженні по- шкодження спинного мозку. Найчастіше метастазують у хребет рак молочної залози, легень і простати. Рівень стиснення спинного мозку буває різний, але найчастіше уражується грудний і попере- ковий відділи. Основними методами діагностики є рентгенографія хребта і комп’ютерна томографія.
Клінічні прояви біль локальний або іррадіюючий (типу радикулярного синдрому парестезії, порушення чутливості;
• параплегія;
• прогресуюча загальна слабість.
Лікування:
• постільний режим (лежачи на спині на щиті);
• променева терапія;
• кортикостероїди – дексаметазон 10 мг внутрішньовенно одно- разово, потім по 4 мг per os через кожні 6 год протягом двох днів, з наступним поступовим зменшенням дози.
154
Кома
Кома – стан непритомності, який поєднується з відсутністю активних рухів, зниженням або повним випаданням рефлексів і
реакцій на зовнішні подразнення, а також розладами дихання і
серцевої діяльності.
Коматозний стан може розвинутись внаслідок росту пухлини головного мозку або ж у результаті ендогенної інтоксикації.
Клініка
Розрізняють:
• коматозний стан легкого ступеня;
• коматозний стан середнього ступеня;
• коматозний стан важкого ступеня;
Кома легкого ступеня характеризується збереженням реакцій на сильні больові подразники, а також реакції зіниць на світло,
корнеальних і сухожильних рефлексів. При комі середньої важ- кості зникають реакції на больові подразники, різко знижуються зіничні, корнеальні і сухожильні рефлекси, порушуються ковтання,
дихання і серцева діяльність. Важка кома характеризується ви- паданням рефлексів, розширенням зіниць, загальною агонією, різким порушенням дихання і серцевої діяльності.
Діагностика:
• ехоенцефалографія – відзначається зміщення серединних структур головного мозку;
• електроенцефалографія, комп’ютерна томографія – наявність вогнища ураження в одній із півкуль мозку.
Лікування і особливості догляду:
• постійний нагляд за хворим у палаті інтенсивної терапії: поло- ження хворого на боку, попередження западання язика (встави- ти повітровід), туалет ротової порожнини, попередження про- лежнів (під крижі і лопатки підкладають гумовий круг нормалізація дихання: періодичне підключення кисню, стимуля- ція дихального центру (введення лобеліну), призначення бронхо- літиків (еуфілін), гіпербарична оксигенація. При необхідності –
інтубація і штучна вентиляція легень;
• призначення серцевих препаратів;
• профілактика набряку мозку: введення альбуміну, плазми, каль- цію хлориду сечогінних засобів (фуросеміду, лазиксу);
155
• корекція центральної гемодинаміки і кислотно-лужної рівнова- ги: призначення поляризуючої суміші – 250 мл 5-10-20 % роз- чину (глюкози, 0,5-1 мл 0,06 % розчину корглюкону, 4-16 ОД
інсуліну, 30-50 мл 4 % розчину калію хлориду внутрішньовенно крапельно, а також розчину натрію гідрокарбонату – з розра- хунку 0,05-0,15 г препарату на 1 кг маси тіла хворого катетеризація сечового міхура.
Інсульт ішемічний
Ішемічний інсульт – інфаркт мозку. Розвивається внаслідок закупорення (тромбемболії) судин, які постачають кров’ю голов- ний мозок, і в онкологічних хворих є наслідком гіперкоагуляції.
Клініка:
• раптовий сильний головний біль;
• непритомність;
• повторне блювання;
• геміпарез;
• тахікардія;
• порушення дихання;
• розлади ковтання;
• зниження гостроти зору.
Інтенсивність симптомів залежить від площі ураження головного мозку.
Лікування і особливості догляду:
• посилення кровопостачання мозку (кавінтон, цинаризин, ксанти- нолу нікотинат);
• покращання мікроциркуляції (реополіглюкін, курантил, аспірин);
• антикоагулянти (гепарин, пелентан, синкумар);
• дегідратаційна терапія (фуросемід, дексаметазон, лазикс);
• серцеві глікозиди (при зниженому АТ корглікон, строфантин масаж, дихальна гімнастика;
• профілактика пролежнів: зміна положення хворого, протирання шкіри крижів і лопаток спиртом, підкладання гумового круга регулярне випорожнення сечового міхура м’яким катетером харчування через зонд
156
Судинні порушення в головному мозку
В онкологічних хворих з наявністю генералізованих форм хвороби спостерігають судинні порушення в центральній нервовій системі. Вони виникають внаслідок гіперкоагуляції – підвищення активності згортальної системи крові.
Клініка
Клінічні прояви характеризуються загальними ознаками судинних порушень головного мозку у всіх випадках синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, а також ло- кальним ураженням головного мозку у 50 % випадків.
Загальні ознаки
:
• порушення свідомості;
• психомоторне збудження;
• епілептичні напади ступорозний стан;
Локальні ознаки
:
• геміпарез;
• афазія;
• церебральна сліпота.
Лікування
Призначають антикоагулянти прямої (гепарин) або непрямої
дії (пелентан, неодикумарин, синкумар).
Стеноз (обструкція) трахеї
Причиною непрохідності трахеї є її звуження або стиснення ззовні внаслідок масивного місцевого поширення пухлинного про- цесу. Найчастіше непрохідність трахеї викликають пухлини гор- тані, легень, стравоходу і щитоподібної залози.
Клініка:
• стенотичне (свистяче) дихання, ортопное;
• захриплість голосу кашель.
Діагностика:
• рентгенографія органів грудної клітки у прямій і боковій проек- ціях, томографія;
• бронхоскопія.
157
Лікування
Залежить від рівня і ступеня обструкції трахеї. До невідклад- них заходів належать забезпечення дихання хворого зволоженим киснем (киснева подушка) та призначення бронхолітиків: 2,4 %
розчин еуфіліну – 10 мл внутрішньовенно, 5 % розчин ефедрину –
1 мл у 500 мл фізіологічного розчину, внутрішньовенно крапель- но. При гострому звуженні трахеї і загрозі асфіксії показана термі- нова трахеостомія, інтубація трахеї, резекція трахеї.
1 ... 11 12 13 14 15 16 17 18 19