Ім'я файлу: Данилевський. Захворювання СОПР.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 7020кб.
Дата: 22.09.2022
скачати

нагадують афти. Ці ерозії можуть зливатися між собою, утво- рюючи ерозію у вигляді метелика.
Дитина поводить себе дуже неспокійно. Відчуваючи голод,
вона на початку кожного годування починає жадібно смоктати та раптом припиняє смоктання І плаче.
Лікування. Необхідно налагодити годування, припинити дію травмуючого чинника (замінити соску на коротшу). Порожнину рота протирати не слід. Для оброблення порожнини рота у дітей перших місяців життя використовують штучний лізоцим, аеро- золь протеолітичних ферментів, а після очищення від нальоту —
кератопластичні засоби та антисептики: препарати звіробою,
шавлії, ромашки. Слід підкреслити, що афти Беднара загоюють- ся досить повільно.
БАГАТОФОРМНА ЕКСУДАТИВНА
ЕРИТЕМА
Багатоформна ексудативна еритема (erythema exudativum multiforme) — захворювання алергічної природи, що має гос- трий циклічний перебіг, схильне до рецидивів, проявляється поліморфізмом висипань на шкірі та СОПР.
Єдина точка зору на етіологію та патогенез багатоформної
ексудативної еритеми (БЕЕ) ще не склалася: ряд авторів вважа- ють її поліетіологічним захворюванням, інші — захворюванням вірусної природи, але більшість дотримуються точки зору про
інфекційну чи неінфекційну алергічну природу.
За клінічними проявами виділяють 2 основні форми БЕЕ —
інфекційно-алергічну та токсико-алергічну. При інфекційно- алергічній формі у більшості спостережень вдається визначити причинний алерген мікробного походження. Найбільш реаль- ним джерелом сенсибілізації організму є осередки хронічної
інфекції, а провокаційним моментом, як правило, слугують
ГРЗ, переохолодження, гіпертермія, загострення хронічного тонзиліту та захворювань внутрішніх органів, синусити, травми.
Токсико-алергічна форма розвивається головним чином після приймання лікарських препаратів (сульфаніламідні, протиза- пальні засоби, антибіотики) або під впливом побутових алер- генів (деякі харчові продукти, пилок рослин та ін.).
Клініка. І н ф е к ц і й н о - а л е р г і ч н а ф о р м а БЕЕ почи- нається як гостре інфекційне захворювання — з підвищення температури тіла до 39 °С, загальної слабості, болю голови, у горлі, ломоти в м'язах, ревматоїдних явищ у суглобах.
З'являються макуло-папульозні симетричні висипання на шкірі,
губах та СОПР. Остання набрякає, гіпереміюється. На перших етапах розвитку захворювання на тлі цих змін виникають пухирі
й пухирці, які виповнені серозним чи серозно-геморагічним ек- судатом (мал. 112). Ці елементи можуть спостерігатися до 2—3
діб. У зв'язку з розривом пухирі спорожнюються, на їх місці
236
Мал. 112. Багатоформна ексудативна еритема.
Пухирі на яснах і сли- зовій оболонці нижньої
губи формуються численні ерозії, які подекуди зберігають сірувато- білі уривки решток кришки пухиря. Ерозії зливаються між со- бою в значні болючі дефекти CO, покриті жовтаво-сірим фібринним нальотом, який дещо нагадує опік CO. Зняття наль- оту спричинює появу різкої болючості і супроводжується крово- течею. Уривки пухиря при спробі визначити симптом
Нікольського відриваються одразу по краю ерозій (негативний симптом) без відшарування здорового епітелію (мал. 113).
Як правило, при БЕЕ страждають передні відділи CO (губи,
щока, язик, м'яке піднебіння, носова частина глотки). Це уск- ладнює приймання їжі, погіршує загальне самопочуття. Немож- ливість через біль гігієнічного догляду за зубами і повна відсутність самоочищення ведуть до накопичення на зубах,
язиці великої кількості нальоту, решток їжі. При цьому на по- верхні ерозій зберігається частина уривків пухирів, фібриноз- ного нальоту, все це піддається розпаду і зумовлює появу знач- ної інтоксикації й неприємного запаху. Дуже страждають губи,
особливо червона кайма, на якій утворюються масивні гемора- гічні кірки. Частина фібринозного ексудату, особливо за ніч,
висихає і губи склеюються. Під час спроби відкрити рог вини- кають нестерпний біль і кровотеча. Крім СОПР, CO очей, носа,
статевих органів, досить часто при БЕЕ спостерігаються виси- пання на шкірі (обличчя та шия, шкіра тильних поверхонь кис- тей, долонь, ділянки колінних та ліктьових суглобів, гомілки,
передпліччя) (мал. 114). Залежно від тяжкості загального само- почуття і поширеності ураження CO виділяють легку, середньої
тяжкості та тяжку форми БЕЕ.
Перебіг захворювання становить пересічно 2—3 тиж, завер-
237

Мал. 113. Багатоформна ексудативна еритема.
Ерозії на слизовій обо- лонці губ, покриті фіб- ринозним нальотом
Мал. 114. Багатоформна ексудативна еритема.
Ерозії і кірки на чер- воній каймі губ та шкірі
обличчя
шується епітелізацією ерозій без рубців. Рецидиви при БЕЕ
інфекційно-алергічної природи виникають в основному сезонно
(восени,, навесні) протягом багатьох років поспіль і перебігають як гостра форма захворювання.
Т о к с и к о - а л е р г і ч н а ф о р м а Б Е Е виникає як підвищена чутливість до лікарських засобів у разі їх вживання або контакту з ними. їй не властива сезонність. Виникнення
238
рецидивів, їх частота пов'язані з контактом з алергеном. Тяж- кість та тривалість перебігу рецидивів визначаються характером антигену та станом імунної системи.
При токсико-алергічній формі БЕЕ (на відміну від
інфекційно-алергічної форми, при якій CO уражається при- близно у 30% хворих) СОПР є майже обов'язковим місцем ви- сипання елементів ураження. Висип цілком ідентичний такому при інфекційно-алергічній формі, але більш поширений, при- чому при рецидивах процес носить фіксований характер: виси- пання з'являються в тих місцях, де вони були в період поперед- нього загострення. Пухирі при рецидивах виникають на зовні
незміненій СОПР. Одночасно можуть з'являтися висипання на шкірі біля заднього проходу, на геніталіях, і ерозії на їх місці
гояться дуже повільно. Особливо тяжка форма БЕЕ, для якої
крім ураження СОПР характерні порушення CO очей
(кон'юнктивіт, кератит) і сечостатевих органів (уретрит, вагініт),
носить назву синдрому Стівенса — Джонсона.
Діагностика. При діагностиці БЕЕ крім анамнезу і клінічних методів обстеження використовують аналіз крові, цитологічне дослідження матеріалу з уражених ділянок СОПР, а для вста- новлення факту мікробної (чи медикаментозної) алергізації
проводять шкірно-алергічні проби, реакцію лейкоцитолізу з різними алергенами (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка,
протей та ін.). Докладніше див. у розділі «Алергологічні методи обстеження».
Зміни у клінічному аналізі крові хворих на БЕЕ, як правило,
відповідають гострому запальному процесу — лейкоцитоз, зру- шення формули вліво, висока ШОЕ. Часто відзначаються еози- нофілія (еозинофільний лейкоцитоз) і моноцитопенія, лімфо- цитопенія, хоч останні можуть бути і в межах норми.
Цитологічні зміни відповідають гострому неспецифічному запаленню CO з наявністю вільних макрофагів; при токсико- алергічній формі переважають еозинофіли (ацидофільні грану- лоцити) та лімфоцити.
Морфологічні зміни при БЕЕ: в епітелії — міжклітинний на- бряк, спостерігаються також набряк і запальна Інфільтрація со- сочкового шару підлеглої сполучної тканини. Судини, особливо лімфатичні, оточені щільним інфільтратом переважно з лімфоцитів та частково з нейтрофільних та ацидофільних грану- лоцитів. Циркуляторні порушення ведуть до утворення підепітеліальних порожнин (пухирів) з серозним вмістом, в якому знаходиться невелика кількість нейтрофільних грануло- цитів та еритроцитів. Епітелій, що утворює кришку пухиря, пе- ребуває у стані некрозу (мал. 115).
Диференціальна діагностика. При постановці остаточного діагнозу БЕЕ слід диференціювати від герпетичного стоматиту,
пухирчатки, хвороби Дюрінга, вторинного сифілісу. Головною відмінністю гострого герпетичного стоматиту від БЕЕ є елемент
239

Мал. 115. Патогістоло- гічна картина при бага- тоформній ексудативній еритемі:
/—міжклітинний набряк епіте- лію; 2 — набряк і периваску- лярна інфільтрація власної
пластинки. Мікрофотографія.
Забарвлювання гематоксиліном
і еозином. 36.: об. 10, ок. 4
ураження — пухирець, що швидко лопається, при цьому на його місці утворюється ерозія з обідком запалення по пери- ферії.
Елементів ураження може бути багато: поодинокі й злиті в більш поширену ерозію з поліциклічними обрисами. При цито- логічному дослідженні виявляють гігантські клітини герпесу —
монстри. Для БЕЕ характерний поліморфізм висипу (еритема,
папула, ерозія, пухирець, пухир, кокарда).
Від пухирчатки БЕЕ відрізняє: молодий вік хворих, гострий початок, сезонний характер захворювання, перебіг 2—4 тиж,
різка болючість ерозій, наявність геморагічних кірочок на губах,
негативний симптом Нікольського, відсутність акантолітичних клітин (клітин Тцанка) в цитологічних препаратах. Гістологічна відмінність — субепітеліальне утворення пухирів.
За наявності ураження СОПР та шкіри виникають труднощі
в диференціації БЕЕ від хвороби Дюрінга (герпетиформний дерматит Дюрінга). Для БЕЕ ураження шкіри не є обов'яз- ковим, крім того, на СОПР хвороба Дюрінга розвивається рідко, а якщо й трапляється, то елементи ураження мономорфні
(пухирі, пухирці), найчастіше локалізуються на незміненій або злегка гіперемійованій CO піднебіння, щік, язика, рідше на гу- бах, тимчасом як при БЕЕ поліморфні елементи висипають на набряклій і гіперемійованій CO.
Лікування перш за все передбачає з'ясування і усунення при- чини захворювання — фактора сенсибілізації. З цією метою при лікуванні проводять комплекс заходів, що виключають можли- вість контакту з алергеном або значно послаблюють його вплив.
Обов'язкова санація осередків хронічної інфекції в травному
240
каналі, носовій частині глотки, пародонті, періодонті та ін. Без- посередньо вплинути на стан сенсибілізованого організму та
СОПР можливо проведенням специфічної або неспецифічної
десенсибілізації.
Для лікування інфекційно-алергічної форми БЕЕ специ- фічну десенсибілізацію проводять тими мікробними алергенами,
до яких виявлена гіперчутливість. Починають з підпорогових доз
(1 : 64 000 — І : 32 000), поступово збільшуючи їх до нормальних титрів. Уведення проводять при нормальній переносності через З
доби. Внаслідок використання такого методу лікування в організмі
виробляються блокуючі антитіла до алергену, утворюється анти- алергічний імунітет. З цією ж метою проводять специфічну те- рапію стафілококовим анатоксином за схемою: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7;
1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл з інтервалом 3—4 доби. Вводять ана- токсин у ділянку внутрішньої поверхні плеча на відстані 10—15 см від ліктьового суглоба.
У разі неможливості виявлення алергену проводять неспе- цифічну десенсибілізуючу терапію, яку слід починати з так зва- ної деспургацІйної дієти. Залежно від стану хворого доцільно призначити препарати кальцію (кальцію хлорид — 10 мл 10%
розчину внутрішньовенно, кальцію глюконат — по 0,5 г 3—4
рази на день), антигістамінні препарати (фенкарол, тавегіл,
піпольфен, димедрол та ін.) з урахуванням хронобіології їх дії —
приймання ударної дози припадає на 20-ту — 21-шу годину;
гістаглобін (за схемою) та по 10 мл 30% розчину натрію тіосульфату через день (на курс лікування — 10—12 введень).
Тяжкий перебіг хвороби є прямим показанням до призна- чення кортикостероїдів (преднізолон по 20—30 мг на добу про- тягом 5—7 днів або ж тріамцинолон чи дексаметазон).
Корисним є проведення курсу лікування лізоцимом (по
100—150 мг 2 рази на добу, 15—20 ін'єкцій). Досить швидко нормалізується тяжкий стан і зменшуються кількість і ступінь тяжкості рецидивів при прийманні декарису (по 150 мг протя- гом 3 діб поспіль) або іншого імуностимулювального засобу
(тималін, вілозен). У разі значної загальної реакції і високої
температури тіла з метою пригнічення вторинної мікрофлори доцільно вдатися до введення антибіотиків широкого спектра дії з обов'язковим призначенням вітамінів (аскорбінової кисло- ти, тіаміну, рибофлавіну, рутину) в терапевтичних дозах.
Місцеве лікування проводять із дотриманням принципів терапії виразково-некротичних процесів СОПР: застосовують зрошення антисептичними розчинами (етоній, ектерицид),
рідинами, що підвищують імунобіологічну опірність СОПР
(лізоцим, інтерферон, штучний лізоцим); призначають препа- рати, що розріджують і розщеплюють некротичні тканини та фібринозний наліт (ферменти: трипсин, хімотрипсин, тери- літин, проназа, ДНК-аза). Ці засоби призначають як окремо,
так і в комбінаціях з антибіотиками у різних формах — роз-
241

чинів, емульсій, ротових ванночок, пов'язок тощо. На різних ета- пах розвитку запальних явищ використовують протизапальні пре- парати та засоби, що стимулюють процеси епітелізації.
Особливістю лікування БЕЕ є використання лікарських пре- паратів, які справляють місцевий протиалергічний вплив (ди- медрол, тималін, кортикостероїдні засоби), у вигляді аплікацій або аерозолю.
СИНДРОМ ЛАЙЄЛЛА
Синдром Лайєлла (syndromum Lyell). Ця назва має значну кількість синонімів: токсичний епідермальний некроліз, некро- тичний дерматит, опікоподібний некротичний епідермоліз, су- динний алергід, пемфігоподібний дерматоз. Синдром, вперше описаний шотландським дерматологом А.Лайєллом 1956 p., яв- ляє собою одне із найтяжчих гострих медикаментозних уражень шкіри. Воно має вигляд поширеної еритеми, яка переходить у некроліз з відшаруванням усіх шарів епідермісу і захопленням дерми, що відбувається одночасно з розвитком ерозивних ура- жень більшості CO. Характеризується виникненням гематоло- гічних порушень, недостатністю функції нирок, цитолізом клітин печінки, ураженням очей, порушенням функції органів дихання (аж до несумісного з життям), великою вірогідністю приєднання вторинної інфекції і розвитку сепсису та високою летальністю.
Етіологія. Найчастішою причиною синдрому Лайєлла є
приймання лікарських препаратів: нестероїдних протизапальних засобів (похідних пїразолону та саліцилової кислоти) — у 43%
випадків, сульфаніламідних препаратів, особливо пролонгованої
дії (бактрим, сульфадіазин) — у 25%, антибіотиків, протисудом- них засобів (барбітурати, карбамазепін) — у 10%. У решті ви- падків захворювання виникало внаслідок приймання алкалоїдів опію, алопуринів, хініну, солей золота, пентазоцину та ін. Роз- виток синдрому Лайєлла може бути пов'язаний із злоякісними лімфомами, гломерулонефритом, вакцинацією та імунізацією.
Цей синдром супроводжується реакцією відторгнення при пере- садці органів і тканин.
Чинниками, що сприяють розвитку синдрому Лайєлла, є ге- нетична зумовленість (фенотип HLA BI2 : DR7), а при застосу- ванні сульфаніламідних засобів — фенотип А29+В12 : DR7.
Крім того, розвиток синдрому можуть зумовити застосування медикаментів-індукторів, приєднання інфекції, часте призна- чення нестероїдних протизапальних засобів.
Інтимний патофізіологічний механізм цього синдрому вив- чений недостатньо. Низка аргументів (поєднання реакції від- торгнення та синдрому Лайєлла, виявлення протиепідермальних антитіл у сироватці крові в присутності лікарського засобу)
свідчать на користь імунного механізму.
242
Пошуки лікарського препарату як етіологічного чинника при синдромі Лайєлла часто ускладнені внаслідок поліпрагмазії.
Тому для верифікації медикамента, щодо якого виникла підозра, важливо провести опитування хворого і його оточення.
Інколи дуже обережно проводять тест повторного введення здогадного (можливого) препарату, враховуючи хронологічні
критерії, згідно з якими між першим введенням лікарського за- собу і появою перших ознак ускладнення минає 7—12 діб.
Клініка. Перші ознаки синдрому Лайєлла після застосування перелічених препаратів з'являються через 7—21 добу (пересічно за 2 тиж). Частота синдрому Лайєлла — 1-—1,5 випадку на рік на
1 млн жителів; у жінок він спостерігається в 2 рази частіше, ніж у чоловіків.
Розвивається захворювання гостро, розпочинається з суб- фебрильної температури. Клінічна картина нагадує спочатку псевдогрипозну інфекцію з приєднанням уражень CO: дво- бічний кон'юнктивіт, ураження СОПР, гортані, глотки, по- рушення функції ковтання, ускладнене годування хворих.
Температура тіла швидко досягає 39—41 °С. На CO, особливо на твердому і м'якому піднебінні, яснах, щоках, утворюються поширені ерозивні осередки. По краю яскраво-червоних ерозій вільно звисають сірувато-білі уривки епітеліальних по- кришок пухирів. CO навколо таких ерозій має звичайний для неї стан. Симптом Нікольського у хворих з синдромом
Лайєлла позитивний. В цитологічних препаратах — відбитках з поверхні ерозій при синдромі Лайєлла часто знаходять акантолітичні клітини. Поряд з цим на шкірі, починаючи з ектодермозу, розвивається надзвичайно болюча дифузна ери- тема, яка за короткий час трансформується в масивний епідермальний некроліз. Це веде до поширеного відшару- вання епідермісу І дерми, внаслідок чого поверхня набуває
вигляду «сирого м'яса». Відшарування може бути настільки значним, що уражається уся шкіра, крім волосистої частини голови.
Тяжкий загальний стан таких хворих зумовлений явищами дегідратації, гіповолемії: у них спостерігаються гіпотензія, та- хікардія, порушення водно-сольового балансу.
До екстрадермальних ознак синдрому Лайєлла належать ураження очей, гематологічні порушення, недостатність функції нирок, ураження дихальних шляхів, розвиток сепсису тощо. Кератокон'юнктивіт, як правило, поєднується з син- дромом ксеростомії, причому у 50% хворих це ураження ви- никає в гостру фазу; у 43% — наступного тижня після завер- шення гострої фази. При біопсії слинних залоз виявляють картину, ідентичну такій при синдромі Гужеро — Шегрена.
Кератит веде до помутніння рогової оболонки і зниження гостроти зору. Гематологічні порушення проявляються лімфо- цитопенією, тромбоцитопенією, анемією, нейтропенією. Не-
243

достатність функції нирок розвивається у 39% хворих. Ци- толіз клітин печінки має місце у 50% хворих, супровод- жується гіперамілаземією та гіперамілазурією.
Дуже часто при синдромі Лайєлла розвивається порушення дихання. Ураження легень та дихальних шляхів при синдромі
Лайєлла пов'язані з ураженням їх CO, де також відбуваються некроліз і відшарування. Унаслідок посилення проникності ка- пілярів в альвеолах та відшарування бронхіального епітелію мо- жуть виникнути порушення функції дихання, несумісні з жит- тям, особливо в разі приєднання вторинної інфекції.
Втрата епідермісом та епітелієм бар'єрних функцій, гемато- логічні зміни часто призводять до генералізованого сепсису, го- ловним чином стафілококового. Інколи сепсис викликається синьогнійною паличкою або іншими грамнегативними збудни- ками. Часто смерть настає внаслідок септичного шоку, який практично не піддається лікуванню. Крім того, вибрати анти- біотики для лікування сепсису при синдромі Лайєлла дуже складно, оскільки в цьому разі сепсис може бути зумовлений багатьма збудниками.
Диференціальна діагностика. Синдром Лайєлла необхідно диференціювати від пухирчастої хвороби, БЕЕ, герпетичного стоматиту та стафілококового поверхневого епідермолізу («ста- філококовий синдром обпаленої шкіри»).
Практично синдром Лайєлла діагностують несвоєчасно, а тому хворих госпіталізують, як правило, в фазі відшарування епідермісу й епітелію.
Лікування необхідно розпочинати якомога раніше. Воно по- винно бути комплексним, своєчасним й інтенсивним, проводи- тись в спеціалізованому стаціонарі. Основними напрямками те- рапії синдрому Лайєлла є відмова від застосування «причин- ного» препарату, потужна десенсибілізуюча терапія, боротьба з
Інфекцією та зневодненням організму; нормалізація водно- сольового балансу, функції нирок, печінки, дезінтоксикація організму, корекція гематологічних порушень.
Місцева терапія подібна до такої при БЕЕ.
Прогноз при синдромі Лайєлла дуже складний, летальність становить 20—70%. Прогностичними факторами при син- дромі Лайєлла є вік хворих, ступінь ураження поверхні
шкіри, порушення функції нирок, печінки, гемодинамічних розладів, септичних ускладнень. Значною мірою прогноз за- лежить від часу початку терапії. Останніми роками він став сприятливішим завдяки ранньому виявленню та спеціалізо- ваному догляду.
Наслідками перенесеного захворювання можуть бути помут- ніння рогової оболонки і зниження гостроти зору; порушення протягом кількох років пігментного обміну (в 66% випадків),
підвищена пітливість в осередках, де було відшарування епідермісу (у 26%), рубцевий фімоз.
244
Мал.
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   32

скачати