175. Покази до трансплантації підшлункової залози
Виконувати трансплантацію даного органу можна тільки за дуже суворими показаннями.
показання
Виконати дану операцію можна при наявності певних показань, серед яких можна відзначити наступні:
1. Цукровий діабет 1 і 2 типу.
2. Вторинний діабет, який може розвинутися з кількох причин:
- внаслідок пошкодження тканини залози (наприклад, при панкреатиті);
- при гормональних порушеннях, які призвели до стійкості організму до інсуліну (сюди можна віднести синдром Кушинга, гестаційний діабет, акромегалію);
3. Гіперлабільний діабет.
4. Нефропатія в заключній стадії.
5. Ендокринна і екзокринна недостатність залози.
6. Діабетична нефропатія.
176. Протипокази до трансплантації підшлункової залози
Трансплантація підшлункової залози є дуже складною технічною операцією, крім цього є певні протипоказання до її проведення.
протипоказання
Не рекомендується проводити пересадку даного органу в наступних випадках.
1. За наявності злоякісних утворень.
2. Якщо є серйозні захворювання серця і судин з вираженою серцево-судинною недостатністю.
3. Після перенесеного інсульту головного мозку.
4. Є захворювання легенів.
5. Інфекційні захворювання, в тому числі присутність в організмі гнійних вогнищ інфекції.
6. Психічні захворювання.
177. Ускладнення при трансплантації підшлункової залози
можливі ускладнення
Як і будь-яке хірургічне втручання, трансплантація тягне за
собою ймовірність розвитку тих чи інших ускладнень. Серед них можна виділити наступні:
• розвиток інфекційного процесу;
• можливе скупчення рідини навколо трансплантата;
• кровотеча.
Судити про відторгнення пересадженої залози можна за різними
ознаками. Якщо було вироблено з'єднання з сечовим міхуром, то інформацію дасть аналіз сечі на амілазу. Також можна виконати біопсію через цитоскоп.
178Анатомо – топографічні та фізіологічні особливості передньої черевної стінки пахового проміжку та пахового каналу (слабі місця черевної стінки).Хірургічна анатомія пахової ділянки та пахового каналу.
Черевна порожнина являє собою замкнутий простір, який утворений та з усіх сторін оточений м’язами, підшкірною жировою клітковиною, скелетом та шкірою. Із середини цей простір повністю вистелений оболонкою, яка називається очеревиною. В середині черевної порожнини (живота) розміщені внутрішні органи (печінка, селезінка, шлунок, кишечник та інші). При цьому очеревина, переходячи з стінок живота на органи, в тій чи іншій мірі їх покриває (огортає). Але хоча черевна порожнина і являється замкнутим простором, в неї входять та з неї виходять різноманітні судини, нерви та інші анатомічні утворення. Місця виходу судин та інших анатомічних утворень (нерви, сім’яний канатик, тощо) і називаються слабкими місцями черевної стінки. Саме в цих місцях і утворюються грижі. До найважливіших з них відносять пахові канали, стегнові канали, пупочне кільце, стравохідний отвір діафрагми.
Утворенню пахвинної грижі сприяють особливості анатомічної будови пахвинної ділянки та пахвинного каналу. Пахвинна ділянка розташована в нижньозовнішньому відділі передньої черевної стінки. Вона обмежена: зверху — горизонтальною лінією, що проходить між верхніми передніми клубовими остями, присередньо — зовнішнім краєм прямого м'яза живота, знизу — пахвинною зв'язкою, яка відмежовує цю ділянку від стегна. У пахвинній ділянці виділяють пахвинний проміжок, межами якого є: зверху — нижні краї внутрішнього косого та поперечного м'язів живота, знизу — пахвинна (пупартова) зв'язка, присередньо — піхва прямого м'яза живота. У пахвинній ділянці цей проміжок є найслабшим місцем. У ньому розташований пахвинний канал завдовжки 4—5 см, який має косий напрямок зверху вниз, ззаду наперед і зсередини назовні. У пахвинному каналі виділяють 4 стінки і два кільця — поверхневе та глибоке. Передньою стінкою пахвинного каналу є апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, задньою — поперечна фасція, верхньою — нижні краї зовнішнього косого та поперечного м'язів, нижньою — пахвинна зв'язка. Глибоке пахвинне кільце міститься у бічній ямці, розташованій ззовні від складки очеревини, утвореної нижньою надчеревною артерією. На задній поверхні пахвинної ділянки є дві інші ямки, через які також може виходити грижове утворення Це присередня (медіальна) ямка, яка міститься між складками очеревини, утвореними нижньою надчеревною артерією та облітерованими пупковими артеріями, та надміхурова ямка, розташована між складками, утвореними облітерованими пупковими артеріями та присередньою пупковою складкою (urachus). Поверхневе пахвинне кільце розташоване над пахвинною зв'язкою.
179. Визначення термінів: “Грижа”, “Евентерація”, “Випадіння”
Грижа (hernia)– це захворювання, при якому внутрішні органи виходять із порожини, де вони розміщені, через патологічно розширені отвори, що є наслідком травми або дефекту розвитку.
Евентерація (eventeratio)– вихід внутрішніх органів із черевної порожнини, обумовлений пошкодженям черевної стінки. Грижевий мішок при цьому відсутній.
Випадіння- ци вихід внутрішніх органів через задній отвір, або присінок піхви( піхва, матка.)
180. Причини виникнення гриж ( зумовлюючі, викликаючі).
До основних причин, які призводять до виникнення грижі, належать:
Різке підвищення внутрішньочеревного тиску – при підняті вантажу, падінні, травмі, тощо.
Порушення іннервації та кровопостачання передньої черевної стінки – після перенесених раніше операцій, хронічних запальних захворювань, тощо.
Вроджена слабкість м’язового шару передньої стінки живота.
Хронічний та частий кашель.
Ожиріння.
Вагітність.
Надмірні зусилля при дефекації чи сечовипусканні (натужування)
181 Анатомо-топографічна і клінічна характеристика черевних гриж.
Більшість гриж розвивається безсимптомно і виявляється при звичайному огляді або випадково, або самим хворим. Слабко виражені симптоми, такі як відчуття "потягування" або вибухне в паху, можуть бути єдиним проявом. При гострому обмеженні біль виникає раптово. При странгуляції є симптоми інтоксикації з ознаками кишкової непрохідності або перфорації. Найбільш часті скарги - болючість і відчуття вибухне.
У пацієнтів з ущемленої грижею в анамнезі часто є вказівки на наявність грижі. Хворий, будучи не в змозі самостійно вправити грижу, звертається за медичною допомогою. При гострому обмеженні відзначаються болючість і напруженість; вони можуть супроводжуватися нудотою і блювотою, якщо виникає часткова або повна непрохідність. Хворобливість пов'язана із запаленням стінки кишки або сальника і навколишніх тканин. У США ущемлені грижі є другою за частотою причиною кишкової непрохідності після постопераційних спайок.
Перші симптоми, обумовлені тракцией частині тонкої кишки або сальника, можуть визначатися в епігастрії. Якщо ущемляється тільки частина кишкової стінки (ріхтерівських грижа), то странгуляції може виникати без ознак і симптомів обструкції.
При огляді виявляється аномальна припухлість. При наявності обмеження припухлість болюча. Її щільність варіює залежно від вмісту грижового мішка.
При наявності обмеження часто спостерігаються тахікардія і невелике підвищення температури. Неусунуті обмеження та странгуляції можуть призвести до кишкової непрохідності, перфорації, утворення абсцесу або до перитоніту і септичного шоку.
Пахові грижі необхідно диференціювати від хворобливих лімфатичних вузлів і гідроцеле. Лімфовузли, як правило, бувають рухливими, твердими і численними. Гідроцеле виявляється при трансілюмінації, напруженість і болючість відсутні. Ущемлені грижі не трансіллюмініруются і болючі. При наявності кишки в грижового мішку можуть прослуховуватися кишкові шуми, і визначається перистальтика. Защемлена грижа може ускладнювати обертання яєчка.
При гострому обмеженні визначається деяке підвищення числа лейкоцитів із зсувом формули вліво. Відображенням дегідратації та інтоксикації є електролітні аномалії і підйом рівня сечовини крові. У літніх хворих лабораторні показники ненадійні і можуть не відображати клінічний стан.
Наявність вільного повітря під діафрагмою, яке може бути обумовлене перфорацією або змертвінням кишки, визначається на рентгенограмах грудної клітини (у положенні стоячи). Для виявлення кишкової обструкції слід отримати знімки (в положенні хворого лежачи і стоячи) органів черевної порожнини, включаючи пахову область. Петлі кишечнику можуть бути видні в грижової сумці.
182 Класифікація черевних гриж з визначенням причин їх виникнення, локалізації, клінічного перебігу. Елементи грижі та їх характеристика..
Класифікація гриж проводиться по багатьох критеріях і ознаках. По походженню бувають вроджені і набуті. По розміщенню гриж відносно черевної стінки поділяють на зовнішні і внутрішні. По конкретному місцю виникнення або топографії виділяють грижі пахові, стегнові, сідничні, промежинні, пупкові, навколопупкові, білої лінії живота, епітелевої лінії, трикутників ПТІ і Лесгафта-Грюнфельта, мечевидного відростка (зовнішні) і діафрагмальні (внутрішні).
В залежності від патогенезу набуті грижі діляться на травматичні і дистрофічні або грижі слабості. До травматичних відносять грижі зумовлені пошкодженням тканин тої анатомічної ділянки, де вони виникли – як при випадковій травмі так і цілеспрямованій, в тому числі і операційній (післяопераційні грижі).
Грижі поділяють також на неускладнені, або вільні і ускладнені. З ускладнень виділяють невправимість, защемлення, запалення, пошкодження, розвиток пухлин в грижі, сторонні тіла в грижі, кишкова непрохідність. Існує поділ гриж і по їх розмірах: малі (грижові ворота до 2 см), середні (до 4 см) і великі – коли грижові ворота більше 4 см. Великі грижі називають ще величезними чи гігінтськими. Слід відмітити, що паралелізму між величиною грижових воріт і розмірами гриж нерідко не буває.
183 Загальні клінічні ознаки вправимих гриж
За вправимих гриж припухання м’яке, еластичне, грижовий мішок зменшується чи зникає при зміні положення тварини або натискуванні на ньо го пальцями; після цього легко пальпується грижове кільце.
184 Визначення ковзної грижі та її клінічна характеристика.
Ковзна грижа це дефект, який виражений выхождением внутрішніх органів «звичної» порожнини, через існуюче або сформоване з тієї чи іншої причини отвір без втрати цілісності оболонок, що покривають органи. Випинання органу може відбуватися під шкіру, у внутрішні порожнини і кишені, а також у межмышечную область.
185 Загальні принципи та етапи оперативного лікування неускладнених черевних гриж. Протипокази до оперативного втручання.
усунути грижу можна тільки шляхом оперативного втручання. Абсолютних протипоказань до виконання оперативного втручання немає. Протипоказання можуть бути тимчасовими за наявності в пацієнта тяжких супутніх захворювань, які потребують проведення відповідної передопераційної підготовки, спрямованої на корекцію порушення функцій життєво важливих органів і систем організму пацієнта
Оперативне втручання виконують у два етапи. Першим етапом усувають грижу. Вибір розрізу залежить від локалізації грижі. Розтинають шкіру, підшкірну жирову клітковину, фасції, апоневрози, грижові ворота. Після цього виділяють і розтинають грижовий мішок. Вміст грижового мішка вправляють у черевну порожнину. За наявності невправної грижі вміст грижового мішка обережно відділяють від стінки грижового мішка або роз'єднують петлі кишки, якщо є спайковий процес. Після вправлення вмісту грижовий мішок прошивають шовковою ниткою в ділянці його шийки, перев'язують і відсікають, куксу грижового мішка занурюють у передочеревинну клітковину. На цьому перший етап оперативного втручання завершено.
Другим етапом здійснюють пластику грижових воріт та укріплення "слабкого місця" черевної стінки використанням місцевих тканин, автотрансплантатів (широка фасція стегна, велика підшкірна вена стегна), гомотранспланта-тів (тверда оболона головного мозку) або алотрансплантатів (поліпропіленова сітка).
186. Пахові грижі. Класифікація, клініка, діагностика
Пахові грижі – захворювання, при якому через пахові ямки в паховий канал через незарошений піхвовий відросток очеревини чи в заново утворений грижовий мішок, який розміщений в сім’яному канатику чи поза ним, відбувається виходження внутрішніх органів.
По анатомічній будові та відповідно місцю їх виходу з черевної порожнини виділяють два види гриж: косі (hernia inguinalis externa s.obligua) і прямі ( hernia inguinalis interna s.directa).
В залежності від походження грижового мішка пахові грижі бувають вродженими (hernia congenitalis) і набутими ( hernia aegvisita).
В зв’язку з різними варіантами розміщення грижового мішка рідко можуть спостерігатись інші різновидності пахових гриж: косі з прямим каналом, передочеревинні, внутрішньостінкові, осумковані, навколопахові, надміхурові, комбіновані.
Клінічна симптоматика.
Діагноз головним чином ставиться на підставі об’єктивних симптомів. Суб’єктивні ознаки грижі зводяться в основному до больових відчуттів, особливо при фізичному навантаженні. Виникнення болю співпадає з моментом виходження внутрощів в грижовий мішок. При ковзних і рецидивуючих грижах біль має постійний характер. Окрім болю грижа може супроводжуватись нудотою, блювотою, закрепами, вздуттям живота, дизуричними проявами ( при ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур).
Об’єктивною ознакою грижі є вип’ячування в тих місцях, які по анатомічному розміщенню є типові для цієї патології.
Підтвердженням може бути зникнення даної пухлини самостійно, або ж після вправлення внутрощів в черевну порожнину (hernia reponibilis seu libera) та поява її знов при кашлі.
Другою об’єктивною ознакою пахової кили є наявність розширеного зовнішнього отвору пахового каналу та відчуття ‘кашлевого поштовху при пальцевому дослідженні пахового каналу’
Огляд та пальпація пахової ділянки дозволяють відрізнити косу від прямої та стегнової кили, а також від хвороб, які можуть проявлятись симптомами, характерними для пахової кили.
Пряма грижа має овальну форму властиву для людей майже виключно похилого віку, частіше буває двобічною і майже ніколи не опускається в калитку. При косій грижі випинання має продовгувату форму, часто зустрічається в середньому віці, розміщена по ходу пахового каналу і часто опускається в калитку. При цьому половина калитки, куди опускається грижа, збільшена, шкіра її розтягнута, а статевий член зміщений в протилежну сторону.
Крім огляду та пальпації в дослідженні грижі входять перкусія і аускультація, які дозволяють визначити в вмісті грижі наявність порожнистого органу (кшуки), який при перкусії дає тимпанічний звук, і відчуття перистальтики при вислуховуванні. У випадках знаходження в грижовому мішку сальника чи сечового міхура перкусія дає тупий звук.
187 Диференційна діагностика пахових гриж
Диференційний діагноз.
Косу від прямої грижі можна відрізнити при огляді по їх локалізації, формі, відношенню до калитки. Окрім того дослідження пахового каналу введеним пальцем в зовнішній отвір дозволяє виявити пульсацію нижньої епігастральної артерії ззовні від грижового мішка при прямій грижі, і до середини від нього – при косій грижі.
Відмінність пахової грижі від стегнової легко виявити, бо перша розміщується над паховою зв’язкою, а друга – під нею.
З других захворювань, від яких слід відрізнити пахову грижу є ліпома, пухлини і запалення пахових лімфатичних вузлів, водянка оболонок яєчка і сім’яного канатика, натічний абсцесс. Ліпома по своїй консистенції хоч і нагадує грижу, але вона як правило лежить латеральніше підшкірного пахового кільця, не продовжується в черевну порожнину бо виходить з підшкірної жирової тканини.
Збільшені лімфатичні вузли мають щільну консистенцію, чітко відмежовані від зовнішнього отвору пахового каналу, не змінюють своїх розмірів при напруженні черевного пресу і кашлі. Гострий паховий лімфаденіт має короткотривалий анамнез, характеризується опухом і почервонінням шкіри над вузлами, болючістю їх, наявністю інфекційного вогнища як причини лімфаденіту.
Водянка оболонок яєчка має чітку межу в ділянці зовнішнього отвору пахового каналу, ця пухлина не вправляється в черевну порожнину, не збільшується при надуванні живота і кашлі.При пахово-калитковій грижі яєчко пальпується в глибині калитки чи збоку кили, а при водянці оболонок яєчка воно не пальпується.
Для натічного абсцесу характерним є більш латеральне його розміщення по відношенню до зовнішнього отвору пахового каналу, тупий звук при перкусії, флюктуація і не болючість опуху, відсутність змін розмірів його при кашлі.
Водянка сім’яного канатика нерідко поширюється і на паховий канал і цим нагадує пахову килу. Проте, водянка канатика не змінює своєї величини при підвищенні внутрішньочеревного тиску, не вправляється в черевну порожнину.
188 Анатомо-фізіологічне обгрунтування вибору методу пластики пахового каналу, традиційні та лапароскопічні хірургічні операції при лікуванні пахових гриж. Застосування пластичних матеріалів в лікуванні пахових гриж.
Пахова грижа лікуванняз застосуванням ненатяжної пластики.Особливості операції Ліхтенштейна:
· розріз шкіри 10 см
· зміцнення задньої стінки пахового каналу сітчастою пластиною позаду сім’яного канатика
· сітка фіксується по усьому периметру безперервним швом.
Пахова грижа лікування з застосуванням обтураційного методу Особливості операції : - розріз 4-6 см - грижові ворота обтуруються (пломбуються ) сітчастим протезом спеціальної форми. - задня стінка пахового каналу зміцнюється плоскою сіткою позаду сім’яного канатика без підшивання. Пахова грижа лікуванняз застосуванням системи PHS або UHS (Этикон, Джонсон&Джонсон). При цій методиці використовується спеціально фабричний виготовлений імплант із поліпропілену(PROLENE Hernia Sistem або PHS) або з напіврозсмоктуючого матеріалу(ULTRAPRO Hernia Sistem або UHS). Суть методики схожа з обтураційним методом, описаним вище. Тільки в даному випадку змінена форма імпланта у вигляді моноблока. Роль “парасольки” для обтурації грижових воріт грає перехідний циліндр, а плоскі частини протеза зміцнюють стінки спереду і ззаду. Особливості операції :
· розріз 10 см;
· виділяються грижовий мішок і сім’яний канатик;
· у передочеревинному просторі в області грижових воріт формується простір, куди поміщається одна із пластин протеза.
Друга пластина протеза розташовується більше зовнішньо між шарами черевної стінки. Таким чином, перехідний циліндр пломбує грижові ворота.
189 Особливості оперативного лікування ковзних та вроджених пахових гриж
Ковзні грижі стравохідного отвору діафрагми зустрічаються найчастіше і складають 80-90% всіх діафрагмальних гриж.Ковзні грижі в більшості випадків не потребують хірургічного лікування. Таким хворим рекомендують часте і не великими порціями харчування (5-6 разів на день) з виключенням подразнюючих і гарячих страв, спазмолітики, рослинну олію перед їдою. Операція при ковзній грижі повинна вирішувати два питання: ліквідація самої грижі і, в першу чергу, відновлення клапанної функції кардії. Основним етапом операції, який може бути виконаний як через живіт так і через плевральну порожнину є зшивання позаду стравоходу одну до одної медіальних ножок діафрагми. Таку операцію прийнято називати крурорафія. ЇЇ виконують тільки в поєднанні з тим чи іншим втручанням, спеціально направленим на відновлення клапанної функції кардії.
Для відновлення кардіального клапана виконують езофагофундорафію, тобто зшивання дна шлунка з стравоходом, внаслідок чого відновлюється гострий кут Гіса. (рис.77)
У випадках, коли функція стравохідно-шлункового жому значно порушена, езофагофундорафія неефективна. Таким хворим показана операція створення навкруг стравоходу вентильного клапану - фундоплікація. (рис.78)
Операцію фундоплікацію слід доповнювати пілоропластикою, бо внаслідок здавлення блукаючих нервів може розвиватись пілороспазм.
При застосуванні по показах і правильному технічному виконанні езофагофундорафія і фундоплікація у 90% забезпечують добрі і задовільні результати.
Вроджені пахові грижі тісно зв'язані з процесом опускання яєчка
190Принципи ведення післяопераційного періоду після герніопластики.
Лікування в ранньому післяопераційному періоді. Ранній післяопераційний період
характеризується больовим синдромом і зв‟язаним з ним кардіоваскулярними і
метаболічними порушеннями. В зв‟язку з цим, першим завданням післяопераційного
періоду є купування болю , нормалізація волемічних порушень інфузійною терапією. Для
профілактики легеневих і тромбоемболічних ускладнень необхідна рання фізична
активність: раннє (1-2 доба) вставання, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура. З
ціллю попередження набряку яєчка і калитки застосовують суспензорій для калитки.
Догляд за раною включає в себе стосування вантажу чи холоду на неї впродовж двох
годин після операції; асептична пов‟язка; з 2-3 дня УВЧ на рану. Шви знімають на 6-8
день. Після виписки з стаціонару хворий продовжує лікування в амбулаторних умовах
(фізіотерапевтичні процедури, масаж, лікувальна фізкультура). Хворому рекомендують
обмеження фізичної та трудової активності впродовж 1,5-2 місяців.
191Експертиза непрацездатності та реабілітації хворих після операції з приводу пахових гриж.
Термін перебування хворих у стаціонарі після операцій з приводу гриж на сьогодні становить 3-7 днів. Це відповідає прийнятій в хірургії тактики активного ведення хворих в ранньому післяопераційному періоді.
Тимчасова непрацездатність залежить від локалізації, розмірів грижі, віку пацієнтів та, при неускладненому перебігу післяопераційного періоду, становить від 3 до 6 тижнів. Оперовані з приводу грижі не повинні займатися важкою фізичною працею протягом 3-6 місяців, тобто строку повної еволюції рубця. Пацієнтам, оперованих з приводу рецидивних або великих післяопераційних вентральних гриж, слід рекомендувати носити пояс-бандаж і помірні фізичні навантаження протягом 10-12 місяців. Важливе значення у трудовій реабілітації оперованих має дотримання гігієни харчування, відмова від тютюнопаління, своєчасне і повне вилікування хвороб, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску
192Анатомо-топографічна характеристика стегнового каналу, білої лінії живота, спігелієвої лінії і інших “слабих” місць черевної стінки. Хірургічна анатомія стегнового каналу.
Внутрішню третину судинної лакуни, що відповідає проміжку між стегновою веною і лакунарною зв’язкою, називають внутрішнім кільцем стегнового каналу. Це найбільш податливий відділ судинної лакуни: його виповняє жирова клітковина, лімфатичні судини і лімфатичний вузол Розенмюллера, який прилягає своєю зовнішньою поверхнею до стегнової вени. Спереду внутрішнє стегнове кільце обмежене пупартовою зв’язкою, ззаду – клубово-лобковою зв’язкою, зсередини – лакунарною зв’язкою, збоку – піхвою стегнової вени.
Біла лінія живота — це сполучнотканинна пластина, яка з'єднує внутрішні бічні краї прямих м'язів живота. Вона утворена апонев-ротичними волокнами, які щільно прилягають одне до одного, і має рівну гладеньку поверхню. Розрізняють щільну, продірявлену і м'яку білу лінію живота.
Спігелева лінія (linea semilunaris), проходить зовні від латерального краю піхви прямого м'язу живота. Нижче пупка на 4-5 см безпосередньо до linea semilunaris прилягає вільний нижній край задньої стінки піхви прямого м'язу живота, що за формою нагадує напівкруглу дугоподібну лінію (semicircularis).
До "слабких" ділянок відноситься пахвова ділянка ( пахвовий канал), ділянка пупка (пупковий отвір), біла лінія (щілини в апоневрозі), напівмісяцева лінія , отвір у мечовидному відростку (processus xyfoideus).
Стегновий канал (canalis femoralis) має трикутну форму. Стінками його є: спереду - задньо-нижня поверхня пахвинної зв`язки; задня - поверхня верхнього листка широкої фасції; ззовні - медіальна стінка стегнової вени, ззаду - глибокий листок широкої фасції.
1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 15