Тема: «калькульозний холецистит, ускладнений механічною жовтяницею».

Виконав студент V курсу

лікувального факультету

511 ^а гр. Крат В.Б.

Москва

1998

Механічна жовтяниця є одним з найбільш частих ускладнень калькульозного холециститу. Причини появи жовтяниці при цьому широко поширеному захворюванні різноманітні, але в більшості випадків вона є наслідком органічних уражень внутрішньопечінкових жовчних проток. Обтураційну жовтяницю при калькульозному холециститі найчастіше викликають камені жовчних проток, рубцевий стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки (БСД) і індуративний панкреатит, здавлюють дистальний відділ загальної жовчної протоки. Порушуючи прохідність жовчних проток, ці причини ведуть до застою жовчі, жовчної гіпертензії та холем. Крім того, при калькульозному холециститі жовтяниця може бути наслідком періхоледохеальний лімфаденіту, первинного склерозирующего холангіту, глистової інвазії, гемобилии, а також може виникнути при запальному процесі - холангіті і гепатиті, нерідко супутньому гострого холециститу.

Клініка калькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею.

Клінічна картина калькульозного холециститу ускладненого механічною жовтяницею надзвичайно різноманітна, що пояснюється існуванням різних причин, що викликають обтурацію жовчних проток, тяжкістю та тривалістю жовтяниці, а також нерідко поєднанням обтурационного холестазу з гострим панкреатитом, гнійним холангітом або гострим панкреатитом. Але при всій різноманітності клінічної симптоматики калькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею, простежується ряд особливостей, що дозволяє виділити наступні форми цього захворювання: жовтяничній-больову, жовтяничній-панкреатичну, жовтяничній-холецістную, жовтяничній-безболевую і жовтяничній-септичну.

Жовтяничній-больова форма - це найчастіша форма клінічного прояву непухлинних уражень жовчних проток, ускладненої механічною жовтяницею. Основними клінічними симптомами її є біль, нудота, блювота, лихоманка і жовтяниця.

Біль при цій клінічній формі захворювання виникає раптово і носить характер жовчної коліки. Болі надзвичайно інтенсивні, локалізуються в правому підребер'ї та епігастральній ділянці, иррадиируют в праву лопатку, плече або поперекову область. Напад жовчної коліки триває декілька хвилин і годин, а іноді буває затяжним і триває більше доби. Надмірно інтенсивні болі в животі, найбільш характерні для закупорки каменем БСД і преампулярного відділу жовчних проток, автори пояснюють спастичним скороченням мускулатури жовчного міхура, раптово виникає гіпертензією та розтягуванням жовчних проток, а також травмою БСД і вираженим спазмом його м'язового сфінктера.

Нудота і блювання часто спостерігаються під час нападу жовчної коліки. Блювота буває одно-або дворазова і вкрай рідко буває багаторазового. Вважають, що блювота при жовчної кольці носить рефлекторний характер.

Для жовтяничній-больовий форми захворювання характерно також підвищення температури тіла до 38-39  С і різкий озноб, що виникає під час нападу. Лихоманка і озноб проявляються у більшості хворих і припиняються негайно після проходження нападу. Вважають, що походження нападу пов'язаний з порушенням центральної теплорегуляції, або з загостренням запального процесу в жовчних протоках і бактеріємією.

Жовтяниця - найбільш яскравий і постійний симптом захворювання. Вона з'являється через 12-24 години після стихання больового нападу. У більшості випадків жовтяниця склер і шкіри приймає стійкий і прогресуючий характер, причому найчастіше це спостерігається при вбитих каменях дистального відділу загальної жовчної протоки і обмеження каменя в БСД. Жовтяниця швидко проходить, якщо захворювання не ускладнюється холангітом.

Після купірування больового нападу стан хворих залишається задовільним. Частота пульсу знаходиться в межах норми або має тенденцію до брадикардії. Живіт при пальпації визначається м'яким і безболісним. У більшості хворих жовчний міхур не пальпується, а печінка не збільшена. Класичні симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссе - при цій клінічній формі зазвичай негативні.

Жовтяничній-панкреатична форма найбільш характерна для защемленого каменю і рубцевого звуження БСД, рідко спостерігається при протяжної стриктуре дистального відділу загальної жовчної протоки на грунті индуративного панкреатиту. Спільність двох протоковой систем визначає симптоматику захворювання, яка включає в себе симптоми обтураційної жовтяниці і гострого панкреатиту.

Відповідно до теорії Opie розвиток гострого панкреатиту при обмеженні каменю в БСД обумовлено рефлюксом жовчі в протоку підшлункової залози. Але до розвитку гострого панкреатиту може призвести не тільки рефлюкс жовчі, а й порушення відтоку секрету з нього з підвищенням внутрипротокового тиску, що може мати місце при закритті каменем гирла протоки або здавленні їм межпротоковой перегородки.

Існує два варіанти прояву жовтяничній-панкреатичної калькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею. При першому варіанті явища гострого панкреатиту виникають відразу після нападу жовчної кольки, і в цьому випадку в клінічній картині захворювання переважають симптоми гострого панкреатиту, що маскують клініку защемленого каменю і стенозу БСД. При другому варіанті гострий панкреатит розвивається після повторного нападу жовчної кольки і на тлі вже виникла жовтяниці. У цьому випадку симптоми гострого панкреатиту з'являються на фоні симптомів обтураційній жовтяниці і не маскують їх.

Провідним симптомом цієї форми захворювання є болі, який при першому варіанті перебігу, які при першому варіанті перебігу захворювання беруть постійний характер з моменту розвитку нападу, а при другому варіанті - після повторного нападу жовчної коліки. Болі зазвичай локалізуються у верхній половині живота або носять оперізувальний характер. Вони супроводжуються нудотою і блювотою повторної. Желтушное фарбування з'являється через 12-24 години з моменту розвитку нападу. Жовтяниця швидко наростає в інтенсивності, що в деякій мірі пов'язане зі здавленням загальної жовчної протоки голівкою підшлункової залози. У хворих спостерігаються озноби, слабкість, сеча набуває темно-бурий відтінок, а кал знебарвлюється. Язик сухий і обкладений. Пальпаторно визначається значна болючість у правому підребер'ї та епігастральній ділянці, а іноді і в лівому підребер'ї. Тут спостерігається локальне напруження м'язів, а при наявності випоту в черевній порожнині виявляється симптом Щоткіна-Блюмберга. Як правило, визначаються симптоми гострого панкреатиту: Воскресенського і Мейо-Робсона.

У діагностиці цієї форми калькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею, поряд з визначенням у крові вмісту білірубіну і активності ферментів печінки та амілази в сечі.

Підставою для виділення жовтяничній-холецістітной форми послужили численні свідоцтва поєднання гострого холециститу з обтураційною холестазом, причому частіше всього на грунті холедохолітіаз і стенозу БСД. Існує думка, що визначальним чинником у її походження є гострий холецистит, викликає закупорку загального жовчного протоку каменем у зв'язку із запальним набряком жовчних проток або рефлекторним спазмом сфінктера Одді. Вважають також, що в основі розвитку гострого холециститу та обтураційній жовтяниці лежить первинна закупорка жовчної протоки каменем, що приводить до застою жовчі і загострення інфекційного процесу в жовчному міхурі.

Постійними симптомами, крім жовтяниці, гіпертермії і тахікардії, є болі в правому підребер'ї та епігастральній ділянці, м'язова напруга, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера і Георгіївського-Мюссе. При помірному напруженні м'язів черевної стінки вдається пальпувати напружений і різко болючий жовчний міхур. У клінічному аналізі крові виявляється лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво.

Відмінною рисою жовтяничній-безбольової форми є відсутність вказівок в анамнезі на больовий напад, що передував появі жовтяниці. Жовтяниця з'являється поволі на тлі задовільного стану хворого. Іноді появи її передує короткочасний озноб і підвищення температури тіла до 38-39  С, що може бути пов'язано із загостренням запального процесу в зоні обтурації жовчної протоки. Живіт у хворих залишається м'яким і безболісним, жовчний міхур не пальпується. Печінка спочатку не пальпується, а в міру наростання холестазу збільшується.

В основі жовтяничній-септичної форми захворювання лежить порушення відтоку жовчі в кишечник внаслідок повної або часткової обтурації жовчних проток і приєднання вірулентної інфекції, що швидко призводить до розвитку гнійного холангіту, нерідко ускладнюється утворенням абсцесів у печінці і сепсисом. Це одна з найбільш важких форм захворювання, що дає найбільш високу летальність.

Клінічна картина жовтяничній-септичної форми захворювання досить яскрава. Захворювання починається гостро з появи сильних болів у правому підребер'ї, иррадиирующих в праву лопатку, плече або поперекову область. Больовий напад супроводжується нудотою, блювотою, приголомшливими ознобами і підвищенням температури тіла до 38-39  С. Причому озноби і підйоми температури повторюються кілька разів на добу; температура приймає гектический характер. Невдовзі з'являється жовтяниця шкіри склер, інтенсивність якої поступово наростає.

Загальний стан хворих звичайний важкий. Хворі апатичні, сонливі, може бути сплутана свідомість і дезорієнтація. Пульс частішає до 100-120 в 1 хв. Живіт при пальпації м'який, болючий у правому підребер'ї. Часто печінка збільшується в розмірах і край її стає болючим. Симптоми подразнення очеревини негативні. При дослідженні крові відзначається високий лейкоцитоз до 18-25  10 ⁹ / л і вище. У біохімічному аналізі крові виявляються гіпербілірубінемія, підвищення активності амінотрансфераз, лужної фосфатази та альдолази. Зменшується діурез. У клінічному аналізі сечі виявляють білок і циліндри.

При прогресуванні захворювання наростає гнійна інтоксикація, може розвинутися септичний шок, гостра печінкова, ниркова, а також серцева недостатність. Цим хворим показане термінове оперативне втручання з зовнішнім дренуванням жовчних проток і проведення інтенсивної терапії, включаючи цілеспрямовану і адекватну антибактеріальну терапію.

Встановлення точного діагнозу ускладнює подібна симптоматика вищенаведених форм калькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею непухлинного генезу, а також схожість з клінічною картиною механічної жовтяниці пухлинного походження і вірусним гепатитом, що вимагає уточнення діагнозу за допомогою спеціальних методів діагностики.

Інструментальні методи дослідження.

З інструментальних методів діагностики калькульозного холециститу в першу чергу слід відзначити УЗД органів черевної порожнини, діагностична точність якого становить при гострому холециститі 89%. Застосування цього методу діагностики дозволяє не тільки встановити наявність гострого холециститу, ускладненого механічною жовтяницею, але й уточнити запалення жовчного міхура і характер жовтяниці. Використання методу стає особливо цінним, коли гострий холецистит протікає під маскою "гострого живота» або гострого панкреатиту. Маючи точну інформацію про форму гострого холециститу і поширеності запальної процесу, представляється можливим визначати лікувальну тактику і вирішувати питання про терміни операції.

Діагностика каменів жовчного міхура при УЗД грунтується на трьох ознаках: 1) фокальное затемнення з яка від каменю доріжкою, званої акустичної тінню, 2) відсутність тіні жовчного міхура і поява в зоні його щільною ехо-структури з акустичною тінню, 3) наявність фокальній луна- структури не дає акустичної тіні.

Вірогідним ехографічні ознаки внепеченочного холестазу є розширення жовчних протоків. На підставі одного лише цього ехографічного ознаки можна припустити обтураційній характер жовтяниці, але не можна висловитися про її природу і причини. Правильно встановити діагноз із зазначенням причини жовтяниці можливо у тих хворих, у яких при скануванні в жовчних протоках виявляється акустична тінь, свідчить про наявність каменю.

Заключним етапом діагностичного обстеження хворих з механічною жовтяницею є оцінка стану підшлункової залози. При скануванні переслідують дві мети: діагностика раку як можливої причини захворювання і виявлення супутнього гострого панкреатиту та визначення тяжкості процесу.

Підводячи підсумок вищевикладеного, слід зазначити, що обмежені діагностичні можливості УЗД обумовлюють необхідність доповнення його проведенням рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (ЕРХПГ, ЧЧХ), щоб уточнити діагноз і визначити можливість застосування неоперативних методів вирішення жовтяниці.

Гастродуоденоскопия має важливе значення як для діагностики основного захворювання, що викликало обтурацію жовчних проток, так і для оцінки супутніх змін в шлунку і дванадцятипалої кишці.

Гастродуоденоскопия особливо ефективна у виявленні защемленого каменю і раку БСД. Діагностика защемленого каменю базується на прямих і непрямих ендоскопічних ознаках захворювання. За прямими ендоскопічним ознаками, до яких відноситься візуалізація каменю безпосередньо в гирлі сосочка, захворювання діагностується рідко. Найчастіше діагноз встановлюють за непрямими ознаками ендоскопічним: збільшення БСД в розмірах до 1-1,5 см., вибухання його в просвіт дванадцятипалої кишки, появи в слизовій оболонці сосочка крововиливів, гіперемії, набряку, а також ерозій і фібринозного нальоту. При ущемленном камені гирлі БСД зяє або не диференціюється.

Ендоскопічна діагностика раку БСД зазвичай не викликає труднощів, якщо виявляється поліповідние пухлина з горбистою або вузлуватою поверхнею багряно-червоного або малинового кольору з ділянками виразкування. Пухлина буває різних розмірів, вибухає в просвіт кишки і обтурирует його. При розпаді пухлини виникає контактна кровоточивість. Діагноз раку БСД підтверджується цитологічним дослідженням біопсійного матеріалу.

Впровадження в медичну практику методу ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія значно спростило та покращило рішення діагностичних завдань при захворюваннях органів гепатодуоденальну зони. Так як абсолютних протипоказань для виконання ЕРХПГ при внепеченочном холестазі не існує, то для своєчасного встановлення діагнозу та вибору методу лікування її потрібно проводити у кожного хворого з підозрою на обтураційну непрохідність жовчних проток. Досвід застосування ЕРХПГ показав високу ефективність методу у виявленні причин механічної жовтяниці, рівня обтурації жовчних проток і в оцінці анатомо-функціонального стану біліопанкреатіческой системи. Рання діагностика захворювання за допомогою цього першочергового рентгеноконтрастного методу дослідження дає можливість раціонально вирішувати питання лікувальної тактики, і, крім того, скоротити терміни обстеження хворого.

Холангіографія шляхом черезшкірної пункції внутрішньопечінкових жовчних проток є цінним методом діагностики при обтураційній холестазі. Будучи досить складною процедурою і маючи безліч ускладнень, ЧЧХ повинна проводиться в добре оснащеної операційної досвідченими фахівцями. До ЧЧХ вдаються у випадках, коли дані клініко-лабораторних та інших методів дослідження не дозволяють диференціювати механічну жовтяницю від паренхіматозної, коли не встановлено природу і рівень обтурації позапечінкових жовчних проток, а уточнити характер захворювання методом ЕРХПГ в силу ряду причин не представляється можливим, якщо у хворих з тривалою закупоркою жовчних проток була виражена холеміческая інтоксикація, для усунення якої доцільно поєднувати діагностичне дослідження з внутрішньопротокові лікувальними заходами.

ЧЧХ, будучи точним методом діагностики захворювань, які ускладнюються механічною жовтяницею, за діапазоном своїх діагностичних можливостей вона рівноцінна інтраопераційної холангиографии, що виключає виконувати холангіографія під час операції.

Метод комп'ютерної томографії є найсучаснішим методом дослідження і вельми простим у виконанні. У нормі при КТ візуалізуються всі органи гепатодуоденальну зони. КТ найбільш ефективна у виявленні холедохолітіаз, розширення внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток як ознаки обтурационного холестазу, кіст та пухлин печінки розміром від 0,5 см і більше, гострого панкреатиту, кістозних утворень підшлункової залози і менш інформативна в диференціюванні хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози.

Лапароскопія відноситься до числа технічно простих і щодо безпечних методів дослідження. Застосування лапароскопії протипоказано при крайній тяжкості загального стану хворого, вираженої серцевої і легеневої недостатності, а також при підозрі на масовий спайковий процес в черевній порожнині.

Виходячи з діагностичної інформативності лапароскопії, застосування її доцільно при неясному характер жовтяниці і неможливості диференціювати жовтяницю механічного характеру від паренхіматозної. Диференціальна діагностика жовтяниці базується головним чином на візуальній оцінці кольору печінки: яскраво-червоний колір її є достовірною ознакою вірусного гепатиту, а зелена або зеленувато-коричневе забарвлення печінки з гладкою поверхнею і розширенням субкапсулярних жовчних проток вказує на жовтяницю обтурационного походження. Встановлення етіології жовтяниці по ендоскопічним ознаками важко в ранні терміни захворювання, так як відомо, що відмітний колірної відтінок печінка набуває через 2-3 тижні з моменту появи жовтяниці.

Лапароскопію при гострому холециститі та панкреатиті останнім часом стали широко застосовувати з лікувальною метою для створення холецістостомія, сприяє купіруванню запального процесу та усунення жовчної гіпертензії. Лапароскопічне дренування жовчного міхура дозволяє відсунути терміни операції і виконати її в холодному періоді або взагалі відмовитися від неї у хворих з високим операційним ризиком.

При підозрі на захворювання підшлункової залози виникає необхідність у застосуванні радіонуклідного сканування у хворих з механічною жовтяницею непухлинного генезу. Метод використовується як для оцінки ступеня порушень функцій підшлункової залози так і для виявлення вогнищевих утворень у ній.

До основних показань до проведення сцинтиграфії належать випадки, підозрілі на індуративний панкреатит, і неможливість виключити рак головки підшлункової залози. Воно показано також при неясному характер обтураційної жовтяниці у хворих, яким по тяжкості загального стану не можна провести рентгеноконтрастне дослідження жовчних проток, і при непереносимості йодистих препаратів.

Оцінку стану підшлункової залози проводять за загальноприйнятими критеріями: розташуванню, формі, величині і обрису зображення залози, характеру і швидкості накопичення радіонукліда, наявності зон з підвищеною або зниженою активністю. Остаточний висновок про характер ураження залози за результатами проведення сцинтиграфії слід робити тільки після проведення багатофакторного аналізу даних, отриманих при клініко-лабораторному та інших методах дослідження.

Лікування.

Лікувальна тактика при калькульозному холециститі, ускладненому механічною жовтяницею полягає в усуненні жовтяниці до оперативного втручання, якщо характер захворювання не вимагає екстреної або термінової операції. Для усунення жовтяниці широке застосування отримали ендоскопічні операції - папілосфінкеротомія і лапароскопічна холецістостомія, а також чреспеченочная дренування жовчних проток. Застосування у цього контингенту хворих ендоскопічних і транспеченочних втручань спрямоване на усунення жовтяниці і жовчної гіпертензії та причин їх розвитку, для того щоб зробити операцію у більш сприятливих умовах для хворого, з меншим для нього ризиком і в меншому обсязі. Завдяки сучасним діагностичним методам, що дозволяє прискорити обстеження хворого та уточнення діагнозу, терміни проведення операції можна скоротити до 3-5 днів. За цей відносно короткий термін можна ретельно обстежити хворого і оцінити функціональний стан різних систем організму, а також повноцінно підготувати хворого до операції.

При поєднанні механічної жовтяниці з гострим холециститом слід дотримуватися активної тактики, що визначається не тільки наявністю холестазу і холем, але і приєднанням гнійної інтоксикації. У цих випадках строки операції залежать від тяжкості запального процесу в жовчному міхурі та вираженості перитоніту. При хірургічному лікуванні гострого холециститу одночасно проводиться втручання на позапечінкових жовчних протоках, причому після оцінки характеру патологічного процесу в них. У хворих з високим операційним ризиком з приводу гострого холециститу виконується лапароскопічна холецістостомія, а для вирішення жовтяниці - ендоскопічне транспапіллярное втручання, який поєднується при явищі гнійного холангіту з назобіліраним дренуванням. Ендоскопічні операції на жовчному міхурі і жовчних протоках дозволяють купірувати запальний процес і ліквідувати жовтяницю.

При підготовці хворих до операції та веденні їх в післяопераційному періоді передусім треба мати на увазі порушення білкового обміну з розвитком гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії. Для усунення цих наслідків застосовують білкові препарати, віддаючи перевагу при цьому не розщепленим білкам (суха плазма, протеїн, альбумін), період напіврозпаду яких в організмі становить 14-30 днів, а амінокислотам, які використовуються організмом для синтезу органних білків. До таких препаратів відносять гідролізат казеїну, аміносол, альвезін, Вамін та ін Дефіцит альбуміну необхідно почати заповнювати за 3-4 дні до операції трансфузією 10-20% розчину його в кількості 100-150 мл на добу і продовжити протягом 3-5 днів після неї.

Для забезпечення хворого енергетичним матеріалом, а також для стимуляції регенеративних процесів в печінці, підвищення її антитоксичної функції і стійкості гепатоцитів до гіпоксії рекомендують вводити концентровані розчини глюкози в обсязі 500-1000 мл на добу. Для підвищення ефективності метаболізму внутрішньовенно введеної глюкози необхідно додавати інсулін, при цьому доза його має бути дещо вище стандартної, щоб виявлялося його метаболічна дія.

Обов'язковими компонентами програми терапії при обтураційній жовтяниці є препарати, що покращують функціональний стан гепатоцитів і стимулюючі процес їх регенерації. До таких відносять есенціале, легалон, карсил, сірепар та ін До призначення їх потрібно вдаватися в найближчому післяопераційному періоді і утримуватися до ліквідації холестазу, щоб не викликати зриву адаптації гепатоцитів до виниклих змін в умовах жовчної гіпертензії та холем. Багатокомпонентна терапія при механічній жовтяниці повинна включати в себе вітамінотерапію вітамінами групи А, В (В _1, В _6, В _12), С, Е.

Інфузійна терапія повинна бути спрямована на відновлення ОЦК, корекцію КОС. Антибактеріальна терапія повинна бути спрямована на профілактику гнійно-септичних ускладнень. Найбільш ефективним режимом антибактеріальної терапії вважається інтраопераційне введення антибактеріальних препаратів.

Проведення патогенетично обгрунтованої інфузійно-медикаментозної терапії у хворих з калькульозним холециститом і механічною жовтяницею дозволяє забезпечити сприятливий перебіг післяопераційного періоду і попередити розвиток гострої печінкової, ниркової та серцево-судинної недостатності.

Література:

Корольов Б. А., Піковський Д. Л. «Екстрена хірургія жовчних шляхів», М., Медицина, 1990 рік;
Родіонов В. В., Філімонов М. І., Могутнє В. М. «калькульозний холецистит», М., Медицина, 1991 рік;
Савельєв В. С. «Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини», М., 1986;
Скрипниченко Д.Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Київ, «Здоров'я», 1974;

Хірургія калькульозний холецистит ускладнений механічною жовтяницею

Тема: «калькульозний холецистит, ускладнений механічною жовтяницею».