Алтайський державний медичний університет
Кафедра травматології та ортопедії
Зав. Кафедри: доктор медичних наук, професор Распопова Є.А.
Викладач: кандидат медичних наук, доцент Чанцев А.В.
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий :______
Клінічний діагноз:
Зрощений чрезвертельний перелом правої стегнової кістки в умовах МОС ССА, ускладнений запаленням спиць і стрижневих ходів
Куратори: студенти 422 групи
Рожков І.А., Чапиева М.В.
Дата курації 21.06.06
Оцінка:
БАРНАУЛ 2006
Ф.І.О.________
Місце жітельства________
Місце роботи: безробітний
Дата надходження: 19.06.06 р.
Дата курації: 21.06.06 р.
СКАРГИ на порушення рухливості в тазостегновому і колінному суглобах справа.
ANAMNESIS MORBI
Хворим себе вважає з 7-30ч. 4 березня 2006 р ., Коли отримав побутову травму, послизнувшись на подвір'ї свого будинку, впав, відчув різкий біль у правій нозі, насилу зміг піднятися. Викликав фельдшера, який ввів знеболювальний засіб, наклав шину з підручних матеріалів і на попутній машині відправив у ЦРЛ. Там йому був поставлений діагноз чрезвертельний перелом правої стегнової кістки на підставі клінічних ознак і рентгенографії. На протязі 5 днів знаходився в ЦРЛ на скелетному витягненні. 10.03.06 р. був доставлений до травматологічного відділення АККБ, де перебував на скелетному витягненні протягом 2-х тижнів. 23.03.06 р. була проведена операція (металлоостесінтез з накладенням спиці-стрижневого апарату). 14.05.06 р. був виписаний з АККБ. 13.06.06 р. потрапив під дощ, пов'язки промокли, в той же день відчув біль, печіння, свербіж в області накладення металоконструкції, шкіра навколо місць виходу спиць почервоніла, до вечора з'явився набряк в області стегна. З ЦРЛ був направлений в травматологічне відділення АККБ. Протягом 6 днів перебував вдома через відсутність транспорту, брав кетонів 3 рази на день по одній таблетці. 19.06.06 р. вступив в АККБ з діагнозом чрезвертельний перелом правої стегнової кістки в умовах МОС ССА ускладнений запаленням спицевих ходів. У той же день була проведена операція демонтаж ССА, призначені перев'язки та протизапальна терапія.
ANAMNESIS VITAE
Хворий ______, 29.09.58 р.н. перенесені: хвороба Боткіна, туберкульоз, вензахворювання заперечує. Перенесені травми: перелом кісток правого передпліччя - 1967 р ., Перелом лівої ключиці - 1980 р ., Множинні переломи ребер - 1979 р ., Перелом пальців правої стопи - 1996 р . Спадковість не обтяжена. Алергічних реакцій на раніше прийняті препарати не було. Гемотрансфузій не проводилося.
STATUS PRESENS COMMUNIS
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення активне. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая. Постава пряма. Зріст 170 см, вага 67 кг . Колір шкірних покривів тілесний, еластичність шкіри не знижена, шкіра суха. Підшкірно-жировий шар розвинений слабко. Кути рота симетричні, колір губ рожевий. Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, волога. Мова рожевий, вологий, корінь обкладений білим нальотом. Мигдалини з-за дужок не виступають. Акт ковтання не порушений.
Ступінь розвитку м'язової системи помірна. Викривлення кісток немає.
Форма грудної клітки нормостеніческая, симетрична. Грудна клітина симетрично бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів 18 за хвилину, дихання везикулярне, ритмічне, хрипів немає. Патологічної пульсації в ділянці серця і внесердечной області не виявлено.
Пульс синхронний на обох руках, частота пульсу 75 удари на хвилину, ритмічний, м'який, повний. Частота серцевих скорочень 75 за хвилину, нормокардія, ритм правильний. Тони серця ясні, ритмічні. На руках: АТ s = 120 \ 90мм рт ст; АТ d = 120 \ 90мм рт ст.
Живіт правильної конфігурації, симетричний, бере участь в акті дихання, не роздутий. Видимої перистальтики і антиперистальтики не виявлено. Розвитку підшкірних венозних анастомозів не виявлено. Живіт м'який, тонус м'язів збережений, м'язового напруги немає.
Акт дефекації і сечовипускання не порушений.
STATUS ORTOPEDICUS
У вертикальному положенні варто самостійно, рівно. Пересувається з допомогою милиць з частковою опорою на уражену кінцівку.
Голова розташована по середній лінії.
Надплечья розташовані на одному рівні, довжина 19см праворуч і ліворуч.
Грудна клітка симетрична, нормостеніческой конституції, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання.
Трикутники талії по 6см праворуч і ліворуч.
Крила клубових кісток знаходяться на одному рівні.
По схилу пупок по середній лінії.
Фізіологічні вигини хребта виражені помірно.
Лінія остистих відростків відповідає схилу, схил проходить через меж'ягодічной складку.
Кути лопаток знаходяться на одному рівні.
Вимірювання амплітуди рухів у великих суглобах
STATUS LOKALIS
При огляді в області правого стегна шкірні покриви звичайного забарвлення. Відзначається помірний набряк м'яких тканин стегна з переходом на колінний суглоб і частково на дистальні відділи правої нижньої кінцівки. У місцях проходу стрижнів відзначається локальна гіперемія шкірних покривів. Рухи в тазостегновому і колінному суглобах праворуч обмежені, у правому гомілковостопному суглобі рух в повному обсязі. Чутливість не порушена.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальний аналіз крові
Еритроцити - 3,8 * 10 12 / л
Hb - 121г / л
Тромбоцити - 380 * 10 9 / л
Цукор - 5,1 ммоль / л
Опис рентгенограми від 19.06.06
На прицільної рентгенограмі області кульшового суглоба і проксимального діафіза стегнової кістки в прямій проекції видно зрощений чрезвертельний перелом стегнової кістки в умовах МОС ССА зі зміщенням уламків по довжині. Шийково-діафізарний кут становить 133 0, що відповідає нормі.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі: скарг хворого на обмеження рухливості в тазостегновому і колінному суглобах праворуч; даних анамнезу хвороби про те, що хворий відчув різку біль в області правого стегна після падіння, був доставлений в ЦРЛ, де йому був поставлений діагноз чрезвертельний перелом правої стегнової кістки, який після був підтверджений у АККБ, де йому була проведена операція МОС ССА; також даних анамнезу хвороби про намокання пов'язок і появи після цього в області виходу стержнів болів, печіння та свербежу; даних об'єктивного обстеження (порушення рухливості в тазостегновому і колінному суглобах праворуч, набряк м'яких тканин стегна з переходом на колінний суглоб і дистальні відділи правої нижньої кінцівки, гіперемія шкірних покривів в місцях проходу стержнів), даних рентгенологічного дослідження від 19.06.06г. - Зрощений чрезвертельний перелом правої стегнової кістки в умовах МОС, ССА ставимо діагноз: зрощений чрезвертельний перелом правої стегнової кістки в умовах МОС, ССА, ускладнений запаленням спиць і стрижневих ходів.
Диференціальний діагноз
Даний перелом слід диференціювати з патологічним переломом. На користь того, що причиною даного перелому з'явилася саме травма, говорить те, що пацієнт відчув різкий біль після падіння, чого, як правило, не буває при патологічних переломах; а також відсутність в анамнезі вказівок на наявність у хворого є остеомієліт. Від вивиху дане поразка відрізняється наявністю характерних ознак перелому на рентгенограмах (видно лінія перелому і зміщення відламків).
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
1. протизапальна терапія
- Місцеве застосування мазі «Левомеколь»
- Прийом антибіотиків всередину для профілактики остеомієліту
ПЛАН РЕАБІЛІТАЦІЇ
1. ходьба на милицях з помірною, зростанням навантаження протягом 1 місяця;
2. через 1 місяць рентгенконтроль, вирішення питання про вихід на повну навантаження;
3. поетапний вихід на повну навантаження протягом 1-1,5 місяців;
4. протягом усього цього часу:
- ЛФК, спрямована на розробку суглобів,
- Фізіотерапія, спрямована на розробку суглобів і зняття набрякового синдрому,
- Масаж, спрямований на розробку суглобів і зняття набрякового синдрому;
5. рекомендація хворому обмежити працю, пов'язану з тривалою ходьбою і підняттям тяжкості.
Кафедра травматології та ортопедії
Зав. Кафедри: доктор медичних наук, професор Распопова Є.А.
Викладач: кандидат медичних наук, доцент Чанцев А.В.
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий :______
Клінічний діагноз:
Зрощений чрезвертельний перелом правої стегнової кістки в умовах МОС ССА, ускладнений запаленням спиць і стрижневих ходів
Куратори: студенти 422 групи
Рожков І.А., Чапиева М.В.
Дата курації 21.06.06
Оцінка:
БАРНАУЛ 2006
Ф.І.О.________
Місце жітельства________
Місце роботи: безробітний
Дата надходження: 19.06.06 р.
Дата курації: 21.06.06 р.
СКАРГИ на порушення рухливості в тазостегновому і колінному суглобах справа.
ANAMNESIS MORBI
Хворим себе вважає з 7-30ч. 4 березня
ANAMNESIS VITAE
Хворий ______, 29.09.58 р.н. перенесені: хвороба Боткіна, туберкульоз, вензахворювання заперечує. Перенесені травми: перелом кісток правого передпліччя -
STATUS PRESENS COMMUNIS
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення активне. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая. Постава пряма. Зріст 170 см, вага
Ступінь розвитку м'язової системи помірна. Викривлення кісток немає.
Форма грудної клітки нормостеніческая, симетрична. Грудна клітина симетрично бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів 18 за хвилину, дихання везикулярне, ритмічне, хрипів немає. Патологічної пульсації в ділянці серця і внесердечной області не виявлено.
Пульс синхронний на обох руках, частота пульсу 75 удари на хвилину, ритмічний, м'який, повний. Частота серцевих скорочень 75 за хвилину, нормокардія, ритм правильний. Тони серця ясні, ритмічні. На руках: АТ s = 120 \ 90мм рт ст; АТ d = 120 \ 90мм рт ст.
Живіт правильної конфігурації, симетричний, бере участь в акті дихання, не роздутий. Видимої перистальтики і антиперистальтики не виявлено. Розвитку підшкірних венозних анастомозів не виявлено. Живіт м'який, тонус м'язів збережений, м'язового напруги немає.
Акт дефекації і сечовипускання не порушений.
STATUS ORTOPEDICUS
У вертикальному положенні варто самостійно, рівно. Пересувається з допомогою милиць з частковою опорою на уражену кінцівку.
Голова розташована по середній лінії.
Надплечья розташовані на одному рівні, довжина 19см праворуч і ліворуч.
Грудна клітка симетрична, нормостеніческой конституції, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання.
Трикутники талії по 6см праворуч і ліворуч.
Крила клубових кісток знаходяться на одному рівні.
По схилу пупок по середній лінії.
Фізіологічні вигини хребта виражені помірно.
Лінія остистих відростків відповідає схилу, схил проходить через меж'ягодічной складку.
Кути лопаток знаходяться на одному рівні.
| Виміри | Справа (см) | Зліва (см) |
| Відносна довжина верхньої кінцівки | 62 | 62 |
| Відносна довжина нижньої кінцівки | 101 | 102 |
| Абсолютна довжина: плеча | 33 | 33 |
| Передпліччя | 30 | 30 |
| Стегна | 49 | 50 |
| Гомілки | 46 | 46 |
| Розмір плеча: Верхня третину | 28 | 27 |
| Середня третину | 25 | 25 |
| Нижня третина | 24 | 24 |
| Окружність передпліччя: Верхня третину | 24 | 24 |
| Середня третину | 20 | 20 |
| Нижня третина | 16 | 16,5 |
| Окружність стегна: Верхня третину | 51 | 47 |
| Середня третину | 49,5 | 44 |
| Нижня третина | 47 | 39 |
| Окружність гомілки: Верхня третину | 36 | 31 |
| Середня третину | 32 | 24 |
| Нижня третина | 24 | 20,5 |
| праворуч | зліва | |
| Плечовий суглоб: згинання / розгинання | 90/0/60 | 90/0/60 |
| Відведення / приведення | 90/0/70 | 90/0/70 |
| Зовнішня / внутрішня ротація | 50/0/60 | 50/0/60 |
| Ліктьовий суглоб: згинання / розгинання | 150/0/0 | 155/0/0 |
| Променевозап'ястний суглоб: згинання / розгинання | 55/0/55 | 55/0/55 |
| Пронація / супінація | 90/0/80 | 85/0/80 |
| Променева / ліктьова девіація | 20/0/40 | 20/0/40 |
| Тазостегновий суглоб: згинання / розгинання | 45/0/0 | 105/0/10 |
| Відведення / приведення | 10/0/10 | 50/0/30 |
| Зовнішня / внутрішня ротація | 0/0/0 | 45/0/45 |
| Колінний суглоб: згинання / розгинання | 30/0/10 | 130/0/15 |
| Гомілковостопний суглоб: тильна / підошовна флексія | 40/0/50 | 40/0/50 |
STATUS LOKALIS
При огляді в області правого стегна шкірні покриви звичайного забарвлення. Відзначається помірний набряк м'яких тканин стегна з переходом на колінний суглоб і частково на дистальні відділи правої нижньої кінцівки. У місцях проходу стрижнів відзначається локальна гіперемія шкірних покривів. Рухи в тазостегновому і колінному суглобах праворуч обмежені, у правому гомілковостопному суглобі рух в повному обсязі. Чутливість не порушена.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальний аналіз крові
Еритроцити - 3,8 * 10 12 / л
Hb - 121г / л
Тромбоцити - 380 * 10 9 / л
Цукор - 5,1 ммоль / л
Опис рентгенограми від 19.06.06
На прицільної рентгенограмі області кульшового суглоба і проксимального діафіза стегнової кістки в прямій проекції видно зрощений чрезвертельний перелом стегнової кістки в умовах МОС ССА зі зміщенням уламків по довжині. Шийково-діафізарний кут становить 133 0, що відповідає нормі.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі: скарг хворого на обмеження рухливості в тазостегновому і колінному суглобах праворуч; даних анамнезу хвороби про те, що хворий відчув різку біль в області правого стегна після падіння, був доставлений в ЦРЛ, де йому був поставлений діагноз чрезвертельний перелом правої стегнової кістки, який після був підтверджений у АККБ, де йому була проведена операція МОС ССА; також даних анамнезу хвороби про намокання пов'язок і появи після цього в області виходу стержнів болів, печіння та свербежу; даних об'єктивного обстеження (порушення рухливості в тазостегновому і колінному суглобах праворуч, набряк м'яких тканин стегна з переходом на колінний суглоб і дистальні відділи правої нижньої кінцівки, гіперемія шкірних покривів в місцях проходу стержнів), даних рентгенологічного дослідження від 19.06.06г. - Зрощений чрезвертельний перелом правої стегнової кістки в умовах МОС, ССА ставимо діагноз: зрощений чрезвертельний перелом правої стегнової кістки в умовах МОС, ССА, ускладнений запаленням спиць і стрижневих ходів.
Диференціальний діагноз
Даний перелом слід диференціювати з патологічним переломом. На користь того, що причиною даного перелому з'явилася саме травма, говорить те, що пацієнт відчув різкий біль після падіння, чого, як правило, не буває при патологічних переломах; а також відсутність в анамнезі вказівок на наявність у хворого є остеомієліт. Від вивиху дане поразка відрізняється наявністю характерних ознак перелому на рентгенограмах (видно лінія перелому і зміщення відламків).
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
1. протизапальна терапія
- Місцеве застосування мазі «Левомеколь»
- Прийом антибіотиків всередину для профілактики остеомієліту
ПЛАН РЕАБІЛІТАЦІЇ
1. ходьба на милицях з помірною, зростанням навантаження протягом 1 місяця;
2. через 1 місяць рентгенконтроль, вирішення питання про вихід на повну навантаження;
3. поетапний вихід на повну навантаження протягом 1-1,5 місяців;
4. протягом усього цього часу:
- ЛФК, спрямована на розробку суглобів,
- Фізіотерапія, спрямована на розробку суглобів і зняття набрякового синдрому,
- Масаж, спрямований на розробку суглобів і зняття набрякового синдрому;
5. рекомендація хворому обмежити працю, пов'язану з тривалою ходьбою і підняттям тяжкості.