Московський психолого-соціальний інститут
Курсова робота
Тема: "Ранній дитячий аутизм"
Виконала:
Студентка 5 курсу
Групи 97ОКЛ-5/01
Обакомова С.Є.
Науковий керівник:
к.п.н. Звєрєва Н.В.
МОСКВА 2002
Поняття "синдром раннього дитячого аутизму" ввів в ужиток американець Л. Каннер, який у 1943 році у власній клініці спостерігав 11 схожих між собою випадків. Завдяки його послідовникам - австрійцю Г. Аспергера і нашому співвітчизнику С. Мнухін - сьогодні ми маємо в своєму розпорядженні великі знання про цю хворобу.
Клінічна, патологічна одиниця РДА визнається фахівцями більшості країн. Незважаючи на це в поглядах на генез і прогноз РДА немає усталених думок. Підходи до визначення РДА зазнають зміни, практично, протягом усіх 50 років, що минули з часу його опису.
За даними психіатрів Німеччини, США, Японії частота зустрічальності РДА обчислюється від 4 до 26 випадків на 10000 дитячого населення. Співвідношення хлопчиків і дівчаток 4-5: 1. У дітей з РДА коефіцієнт інтелігентності більш ніж у двох третинах випадків менше 70.
1) донозологический період кінця 19 - початку 20 століть характеризується окремими згадками про дітей з прагненням до відходу і самотності.
2) так званий доканнеровскій період, який припадає на 20 - 40 роки нашого століття, відрізняє постановка питань про можливість виявлення у дітей шизоїдія (Сухарева Г.Є., 1927, Симеон Т.П., 1929 та ін), а також про сутність "порожнього" аутизму по Lulz J. (1937).
3) каннеровскій період (43-70 рр.). Ознаменований виходом у світ кардинальних робіт з аутизму, як самого L. Kanner (1943), так і Н. Asperger (1944), а пізніше і нескінченної кількості інших фахівців. У своїй першій роботі L. Kanner охарактеризував РДА, як особливий стан, з порушеннями спілкування, мови, моторики, яке він відніс до станів так званого "шизофренічного" спектра.
У наступні роки РДА розглядалося як конституціональне особливу состояни (Rimland (1964), Башин В.М. (1974); як аутістіческое, постпріступное, після нападу шизофренії (Вроно М.Ш., Башин В.М., (1975), і ін Такі клініцисти, як Arn van Krevelen, 1952, Мнухін С.С. з співавторами, 1967 і багато ін., висунули концепцію органічного походження РДА, згідно з якою мало місце часткове або повне фенокопірованіе синдрому РДА. Нарешті, ряд дослідників відстоювали поліетіологічность РДА, пов'язуючи його походження з органічними, реактивними причинами, наслідками порушення симбіозу між матір'ю і дитиною, - порушеннями адаптаційних механізмів у незрілої особистості (Mahler М., 1952; Nissen G., 1971; Rutter M., 1982 і багато ін. ін). У ці ж роки були виявлені аутистические симптоми в клініці хворих фенілпіровиноградна олігофренії, при X-ламкою хромосомі, синдромі Ретта і ін
4) послеканнеровскій період (80 - 90 роки) характеризується відходом від позицій
самого L. Kanner в поглядах на РДА. РДА став розглядатися, як неспецифічний синдром різного походження.
У Росії перший опис органічного аутизму було представлено в 1967 С.С. Мнухін із співавторами; опис РДА типу Каннера в 1970, 1974 Г. М. Півоваровою і В. М. Башин, Каганом В.Б. і 1982; РДА в колі постпріступной шизофренії в 1975 році М. Ш. Вроно, В. М. Башин та іншими.
Вперше вдалося описати найважливішу особливість РДА Каннера - особливий асинхронний тип затримки розвитку. Ознаки асинхронії розвитку виявлялися в порушенні ієрархії психічного, мовного, моторного, емоційного дозрівання, порушення фізіологічного феномена витіснення примітивних функцій складними, як це характерно для нормального розвитку дітей, тобто у синдромі "переслаіванія" примітивних функцій складними (Башин В.М., 1979, 1974, 1989).
Виявилася варіантність аутистических синдромів від легких до важких, синдром Каннеровского РДА зблизився з РДА процесуального шизофренічного походження. У встановленому феномен асинхронії розвитку, властивому РДА Каннера, виступило головне відрізни з його від усіх інших видів порушеного розвитку з симптомами аутизму іншого походження, що важливо для діагностики і прогнозу РДА, різного походження, різного патогенезу.
Таким чином з часу опису РДА в 1943 р. Каннером і незабаром Аспергером можна виділити дві його основні форми: синдром дитячого аутизму Каннера і аутістіческая психопатія Аспергера.
Варіант Аспергера зазвичай легший, при ньому не страждає "ядро особистості". Цей варіант багато авторів відносять до аутістіческое психопатії.
Якісні порушення соціальної взаємодії, незвично інтенсивні або обмежені, стереотипні поведінку, інтереси і активність (аналогічні проявам РДА) виділяються в якості діагностичних критеріїв синдрому Аспергера, для якого типово відсутність клінічно значущої загальної затримки експресивній або рецептивної мови або когнітивного розвитку.
У літературі представлені описи різних клінічних проявів при цих двох варіантах аномального психічного розвитку. Так, наприклад, РДА Каннера зазвичай рано виявляється - в перші місяці життя, або протягом першого року. При синдромі Аспергера особливості розвитку і дивацтва поведінки, як правило, починають виявлятися на 2-3 році і більш чітко - до молодшого шкільного віку. При синдромі Каннера дитина починає ходити раніше, ніж говорити, при синдромі Аспергера мова з'являється раніше ходьби. Синдром Каннера зустрічається як у хлопчиків, так і у дівчаток, а синдром Аспергера вважається "крайнім виразом чоловічого характеру". При синдромі Каннера має місце пізнавальний дефект і важчий соціальний прогноз, мова, як правило, не несе комунікативної функції. При синдромі Аспергера інтелект більш збережений, соціальний прогноз значно краще і дитина зазвичай використовує мова як засіб спілкування. Зоровий контакт також краще при синдромі Аспергера, хоча дитина і уникає чужого погляду; загальні та спеціальні здібності також краще при цьому синдромі.
Аутизм також може виникати як своєрідна аномалія розвитку генетичного генезу, а також спостерігатися у вигляді ускладнює синдрому при різних неврологічних захворюваннях, в тому числі і при метаболічних дефектах. Клінічна диференціація РДА має важливе значення для визначення специфіки лікувально-педагогічної роботи, а також для шкільного і соціального прогнозу.
У зв'язку з прийняттям в нашій країні Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду, ранній дитячий аутизм виведений з рубрики психозів, специфічних для дитячого віку, і введений в рубрику так званих первазівних загальних розладів розвитку.
КЛАСИФІКАЦІЯ РДА / РАМН, 1987 р. /
. РІЗНОВИДИ РДА:
1.1 синдром раннього інфантильного аутизму Каннера / класичний варіант / РДА /;
1.2 аутістіческая психопатія Аспергера
1.3. ендогенний, постпріступний / внаслідок нападів шизофренії аутизм /;
1.4 резидуально-органічний варіант аутизму;
1.5. аутизм при хромосомних абераціях;
1.6 аутизм при синдромі Ретта;
1.7. аутизм неясного генезу.
ЕТІОЛОГІЯ (РДА):
2.1. ендогенно-спадкова (конституціональна, процесуальна), шизоїдна, шизофренічна,
2.2. екзогенно-органічна,
2.3. у зв'язку із хромосомним абераціями,
2.4. психогенна,
2.5. неясна.
3. ПАТОГЕНЕЗ (РДА):
3.1. спадково-конституціональний дизонтогенез,
3.2. спадково-процесуальний дизонтогенез,
3.3. набутий-постнатальний дизонтогенез.
Основне ядро аутизму за нашими даними представлено станами шизофренічного спектру, що становить близько 79%.
Як бачимо, в класифікації, представленої нами, розглянуто всі види раннього дитячого аутизму - конституціонального, процесуального та органічного, у зв'язку з хромосомними абераціями, психогенні і неуточненими генезу.
Патогенетичні механізми раннього дитячого аутизму залишаються недостатньо ясними, зберігаються припущення про поломку біологічних механізмів афективності, - про первинну слабкості інстинктів, - про інформаційну блокаду, пов'язаної з розладом сприйняття, - про недорозвиненні внутрішнього мовлення, - про центральний порушенні слухових враження, яке веде до блокади потреби в контактах, - про порушення активуючих впливів ретикулярної формації, і багато ін
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ раннього дитячого аутизму:
Відповідно до міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10), виділяються наступні діагностичні критерії аутизму:
1. Якісні. Порушення реципрокного взаємодії, які проявляються мінімум в одній з наступних областей:
а) нездатність адекватно використовувати для регулювання соціальної взаємодії контакт погляду, мімічне вираз, жестикуляцію;
б) нездатність до встановлення взаємозв'язків з однолітками;
в) відсутність соціо-емоційної залежності, що проявляється порушеною реакцією на інших людей, відсутність модуляції поведінки відповідно до соціальної ситуації;
г) відсутність загальних інтересів або досягнень з іншими людьми.
2. Якісні аномалії в спілкуванні, що виявляються мінімум в одній з наступних областей:
а) затримка або повна відсутність спонтанної мови, без спроб компенсувати цей недолік жестикуляцією та мімікою (часто передує відсутність комунікативного гуління);
б) відносна нездатність починати або підтримувати бесіду (при будь-якому рівні мовного розвитку);
в) повторювана і стереотипна мова;
г) відсутність різноманітних спонтанних рольових ігор або (у більш молодшому віці) наслідувальних ігор.
3. Обмежені, повторні та стереотипні поведінку, інтереси і активність, що проявляється мінімум в одній з наступних областей:
а) поглощенность стереотипними і обмеженими інтересами;
б) зовні нав'язлива прихильність до специфічних, нефункціональним вчинків або ритуалів;
в) стереотипні і повторювані моторні манерізми;
г) підвищена увага до частин предметів або нефункціональним елементам іграшок (до їх запаху, дотику поверхні, видаваному ними шуму та вібрації).
Дитячий аутизм, що не входить в спектр шизофренічної симптоматики, характеризується порушеннями всіх сфер психіки - сенсомоторної, перцептивної, пізнавальної, мовленнєвої та емоційної, також яскраво виражені порушення в сфері соціальної взаємодії з оточуючими.
Згідно МКХ-10 серед порушень психологічного розвитку виділено дитячий (типовий) аутизм і атиповий аутизм. Симптоматика дитячого аутизму проявляється у віці до трьох років, тоді як ознаки психічних порушень при атиповому аутизмі спостерігаються після трьох років.
Ця хвороба вражає не тільки психічні функції (мова, інтелект, мислення), але й патологічно відбивається на сприйнятті дитиною цілісної картини світу. Основна проблема аутизму полягає в нерозумінні хворим загального сенсу подій, що відбуваються навколо. Хворі не мають власної думки.
Вже в перший рік життя виявляються початкові симптоми аутизму - дитина не реагує на видалення та наближення матері, не посміхається, не проявляє видимого інтересу до іграшок. У віці 2-3 років батьки відзначають незвичайність дитячої мови: ехолалія, перестановку займенників, наявність штампів і починають бити тривогу.
Надалі основними критеріями хвороби є:
- Відсутність у дитини прагнення до контактів з оточуючими;
- Відгородженість від зовнішнього світу;
- Слабкість емоційних реакцій;
- Недостатня здатність диференціювати людей, тварин, неживі предмети;
- Недостатня реакція на зорові і слухові подразники;
- Фобії (зокрема, неофобія - боязнь всього нового);
- Одноманітне поведінка, наявність постійних стереотипних регресивних рухів (постукування, трясіння руками, біг по колу, розривання предметів).
Слід зазначити, що одним з найбільш істотних симптомів є, всупереч думці Каннера, аж ніяк не протест цих дітей проти зміни обстановки, а початкове дуже явне, незвично разючу ослаблення інстинктивних або безусловнорефлекторной реакцій - орієнтовних, харчових, самозахисту та ін Відсутність цих реакцій, завжди , як відомо, дуже чітко спрямованих, робить поведінку дітей амофорнимі, хаотичними, дезорганізовані, а їх самих - практично беззахисними і безпорадними. Природно, що така початкова, часто вроджена недостатність безусловнорефлекторного фонду, найважливіших стовбурових апаратів, можливо, ретікуляторной формації не може не позначитися негативно на формуванні корковою діяльності. Кора головного мозку у цих дітей непогано, але пасивно реєструє і знімає все, що випадково потрапляє в їхнє поле зору, але втрачає здатність активного, вибіркового ставлення до явищ навколишнього середовища. Звідси грубі порушення уваги, схильність "незрячим" поглядом ковзати без інтересу по навколишніх особам і предметів, безцільні руху, тривала нездатність опанувати навичками самообслуговування і головне - тривала затримка формування самосвідомості, комплексу "Я", що відбилося у схильності говорити про себе в третій особі , в наслідувальності мови і дій та ін Важливо ще раз підкреслити, що при наполегливій стимуляції вдається змусити цих дітей "зібратися", "мобілізуватися" і дати більш-менш правильні відповіді на запитання або проявити більш-менш адекватні емоційні реакції. Цілком ймовірно, що в корі головного мозку цих дітей на тлі експериментально встановленого переважання гальмівного процесу є гінноідние фази - парадоксальна і ультрапарадоксальная (Мнухін С.С., Зеленецкая А.Є., Ісаєв Д.Н.). Мабуть, у зв'язку з цим малодійові будь-які сильні подразники реальної обстановки і вельми активні сліди минулих вражень і сприйнятті, що імітують "відгородженість", "аутизм" і ін
Нозологічна приналежність і генез РДА.
Слід в першу чергу відхилити твердження про психогенного його походження. "Дитячий аутизм" - патологічне явище і прогностично настільки несприятливий страждання, що пояснювати його патологією особистості батьків, відсутністю контактів між батьками і дитиною, негативними виховними впливами, розпадом сім'ї і т. п. неможливо. Не відповідають дійсності і твердження, що хворі ці нібито поправляються під впливом психотерапії або при поліпшенні їх положення в сім'ї і т. п.
Висловлюється думка, що "ранній дитячий аутизм" є самостійним, головним чином спадковим психічним розладом або психозом, що поєднується з олігофренією. Такий погляд обгрунтовується такими доказами: 1) "ранній дитячий аутизм" зустрічається у хлопчиків у 3-4 рази частіше, ніж у дівчаток, 2) всі спостерігалися близнюки з "раннім аутизмом" були однояйцевими; 3) можлива імітація аутизму у дітей, які перенесли органічне ураження головного мозку (асфіксію, енцефаліт), 4) симптоматологія аутизму однакова і характерна, виявляється з моменту народження.
важко відмітні від нав'язливих ритуалів.
Диференціальний діагноз.
Поряд з хворобою Каннера як ядерної формою РДА виділяються синдром раннього дитячого аутизму при шизофренії, синдром Аспенгера, органічний (або соматичних) варіант - РДА, а також психогенний РДА.
Психопатологічні особливості раннього дитячого аутизму при шизофренії пов'язані насамперед з тим, що основу відгородженої від зовнішнього світу і слабкості контакту з оточуючими на відміну від істинного непроцесуального РДА складають дисоціація психічних процесів, стирання кордонів між суб'єктивним і об'єктивним, занурення у світ внутрішніх хворобливих переживанні, патологічних фантазій, рудиментарних маячних утворень, галюцинаторних і псевдогаллюцінаторних, а також інших продуктивних психопатологічних феноменів [Блейлер, 1927; Семенов С. Ф., 1975;], а не відсутність потреби в контактах і слабкість емоційного резонансу, зумовлені недостатністю сфери інстинктів. У зв'язку з цим поведінка дітей з процесуальним синдромом РДА відрізняється химерністю, химерністю, діссоціірованностио. Так, при загальній відгородженості, малої контактності та емоційної невиразності у спілкуванні з близькими діти можуть бути товариськими балакучими, незвично довірливими до незнайомих людей (сідають до них на коліна, відповідають на питання, беруть запропоновані ласощі "і т.п.). Байдуже або навіть вороже ставлення до близьких може поєднуватися з незрозумілою прив'язаністю до сусідів і незнайомим людям ("аутизм Навиворіт").
У висловлюваннях дітей нерідко виявляються химерність, паралогичность і розірваність мислення. Одноманітне, мляве поведінка може часом прориватися невмотивованими агресивними вчинками, руйнуванням предметів, іграшок. Курсова робота
Тема: "Ранній дитячий аутизм"
Виконала:
Студентка 5 курсу
Групи 97ОКЛ-5/01
Обакомова С.Є.
Науковий керівник:
к.п.н. Звєрєва Н.В.
МОСКВА 2002
Поняття "синдром раннього дитячого аутизму" ввів в ужиток американець Л. Каннер, який у 1943 році у власній клініці спостерігав 11 схожих між собою випадків. Завдяки його послідовникам - австрійцю Г. Аспергера і нашому співвітчизнику С. Мнухін - сьогодні ми маємо в своєму розпорядженні великі знання про цю хворобу.
Клінічна, патологічна одиниця РДА визнається фахівцями більшості країн. Незважаючи на це в поглядах на генез і прогноз РДА немає усталених думок. Підходи до визначення РДА зазнають зміни, практично, протягом усіх 50 років, що минули з часу його опису.
За даними психіатрів Німеччини, США, Японії частота зустрічальності РДА обчислюється від 4 до 26 випадків на 10000 дитячого населення. Співвідношення хлопчиків і дівчаток 4-5: 1. У дітей з РДА коефіцієнт інтелігентності більш ніж у двох третинах випадків менше 70.
Історичний аспект проблеми РДА:
Можна назвати 4 основних етапи у становленні цієї проблеми:1) донозологический період кінця 19 - початку 20 століть характеризується окремими згадками про дітей з прагненням до відходу і самотності.
2) так званий доканнеровскій період, який припадає на 20 - 40 роки нашого століття, відрізняє постановка питань про можливість виявлення у дітей шизоїдія (Сухарева Г.Є., 1927, Симеон Т.П., 1929 та ін), а також про сутність "порожнього" аутизму по Lulz J. (1937).
3) каннеровскій період (43-70 рр.). Ознаменований виходом у світ кардинальних робіт з аутизму, як самого L. Kanner (1943), так і Н. Asperger (1944), а пізніше і нескінченної кількості інших фахівців. У своїй першій роботі L. Kanner охарактеризував РДА, як особливий стан, з порушеннями спілкування, мови, моторики, яке він відніс до станів так званого "шизофренічного" спектра.
У наступні роки РДА розглядалося як конституціональне особливу состояни (Rimland (1964), Башин В.М. (1974); як аутістіческое, постпріступное, після нападу шизофренії (Вроно М.Ш., Башин В.М., (1975), і ін Такі клініцисти, як Arn van Krevelen, 1952, Мнухін С.С. з співавторами, 1967 і багато ін., висунули концепцію органічного походження РДА, згідно з якою мало місце часткове або повне фенокопірованіе синдрому РДА. Нарешті, ряд дослідників відстоювали поліетіологічность РДА, пов'язуючи його походження з органічними, реактивними причинами, наслідками порушення симбіозу між матір'ю і дитиною, - порушеннями адаптаційних механізмів у незрілої особистості (Mahler М., 1952; Nissen G., 1971; Rutter M., 1982 і багато ін. ін). У ці ж роки були виявлені аутистические симптоми в клініці хворих фенілпіровиноградна олігофренії, при X-ламкою хромосомі, синдромі Ретта і ін
4) послеканнеровскій період (80 - 90 роки) характеризується відходом від позицій
самого L. Kanner в поглядах на РДА. РДА став розглядатися, як неспецифічний синдром різного походження.
У Росії перший опис органічного аутизму було представлено в 1967 С.С. Мнухін із співавторами; опис РДА типу Каннера в 1970, 1974 Г. М. Півоваровою і В. М. Башин, Каганом В.Б. і 1982; РДА в колі постпріступной шизофренії в 1975 році М. Ш. Вроно, В. М. Башин та іншими.
Вперше вдалося описати найважливішу особливість РДА Каннера - особливий асинхронний тип затримки розвитку. Ознаки асинхронії розвитку виявлялися в порушенні ієрархії психічного, мовного, моторного, емоційного дозрівання, порушення фізіологічного феномена витіснення примітивних функцій складними, як це характерно для нормального розвитку дітей, тобто у синдромі "переслаіванія" примітивних функцій складними (Башин В.М., 1979, 1974, 1989).
Виявилася варіантність аутистических синдромів від легких до важких, синдром Каннеровского РДА зблизився з РДА процесуального шизофренічного походження. У встановленому феномен асинхронії розвитку, властивому РДА Каннера, виступило головне відрізни з його від усіх інших видів порушеного розвитку з симптомами аутизму іншого походження, що важливо для діагностики і прогнозу РДА, різного походження, різного патогенезу.
Таким чином з часу опису РДА в 1943 р. Каннером і незабаром Аспергером можна виділити дві його основні форми: синдром дитячого аутизму Каннера і аутістіческая психопатія Аспергера.
Варіант Аспергера зазвичай легший, при ньому не страждає "ядро особистості". Цей варіант багато авторів відносять до аутістіческое психопатії.
Якісні порушення соціальної взаємодії, незвично інтенсивні або обмежені, стереотипні поведінку, інтереси і активність (аналогічні проявам РДА) виділяються в якості діагностичних критеріїв синдрому Аспергера, для якого типово відсутність клінічно значущої загальної затримки експресивній або рецептивної мови або когнітивного розвитку.
У літературі представлені описи різних клінічних проявів при цих двох варіантах аномального психічного розвитку. Так, наприклад, РДА Каннера зазвичай рано виявляється - в перші місяці життя, або протягом першого року. При синдромі Аспергера особливості розвитку і дивацтва поведінки, як правило, починають виявлятися на 2-3 році і більш чітко - до молодшого шкільного віку. При синдромі Каннера дитина починає ходити раніше, ніж говорити, при синдромі Аспергера мова з'являється раніше ходьби. Синдром Каннера зустрічається як у хлопчиків, так і у дівчаток, а синдром Аспергера вважається "крайнім виразом чоловічого характеру". При синдромі Каннера має місце пізнавальний дефект і важчий соціальний прогноз, мова, як правило, не несе комунікативної функції. При синдромі Аспергера інтелект більш збережений, соціальний прогноз значно краще і дитина зазвичай використовує мова як засіб спілкування. Зоровий контакт також краще при синдромі Аспергера, хоча дитина і уникає чужого погляду; загальні та спеціальні здібності також краще при цьому синдромі.
Аутизм також може виникати як своєрідна аномалія розвитку генетичного генезу, а також спостерігатися у вигляді ускладнює синдрому при різних неврологічних захворюваннях, в тому числі і при метаболічних дефектах. Клінічна диференціація РДА має важливе значення для визначення специфіки лікувально-педагогічної роботи, а також для шкільного і соціального прогнозу.
У зв'язку з прийняттям в нашій країні Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду, ранній дитячий аутизм виведений з рубрики психозів, специфічних для дитячого віку, і введений в рубрику так званих первазівних загальних розладів розвитку.
КЛАСИФІКАЦІЯ РДА / РАМН, 1987 р. /
. РІЗНОВИДИ РДА:
1.1 синдром раннього інфантильного аутизму Каннера / класичний варіант / РДА /;
1.2 аутістіческая психопатія Аспергера
1.3. ендогенний, постпріступний / внаслідок нападів шизофренії аутизм /;
1.4 резидуально-органічний варіант аутизму;
1.5. аутизм при хромосомних абераціях;
1.6 аутизм при синдромі Ретта;
1.7. аутизм неясного генезу.
ЕТІОЛОГІЯ (РДА):
2.1. ендогенно-спадкова (конституціональна, процесуальна), шизоїдна, шизофренічна,
2.2. екзогенно-органічна,
2.3. у зв'язку із хромосомним абераціями,
2.4. психогенна,
2.5. неясна.
3. ПАТОГЕНЕЗ (РДА):
3.1. спадково-конституціональний дизонтогенез,
3.2. спадково-процесуальний дизонтогенез,
3.3. набутий-постнатальний дизонтогенез.
Основне ядро аутизму за нашими даними представлено станами шизофренічного спектру, що становить близько 79%.
Як бачимо, в класифікації, представленої нами, розглянуто всі види раннього дитячого аутизму - конституціонального, процесуального та органічного, у зв'язку з хромосомними абераціями, психогенні і неуточненими генезу.
Патогенетичні механізми раннього дитячого аутизму залишаються недостатньо ясними, зберігаються припущення про поломку біологічних механізмів афективності, - про первинну слабкості інстинктів, - про інформаційну блокаду, пов'язаної з розладом сприйняття, - про недорозвиненні внутрішнього мовлення, - про центральний порушенні слухових враження, яке веде до блокади потреби в контактах, - про порушення активуючих впливів ретикулярної формації, і багато ін
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ раннього дитячого аутизму:
Відповідно до міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10), виділяються наступні діагностичні критерії аутизму:
1. Якісні. Порушення реципрокного взаємодії, які проявляються мінімум в одній з наступних областей:
а) нездатність адекватно використовувати для регулювання соціальної взаємодії контакт погляду, мімічне вираз, жестикуляцію;
б) нездатність до встановлення взаємозв'язків з однолітками;
в) відсутність соціо-емоційної залежності, що проявляється порушеною реакцією на інших людей, відсутність модуляції поведінки відповідно до соціальної ситуації;
г) відсутність загальних інтересів або досягнень з іншими людьми.
2. Якісні аномалії в спілкуванні, що виявляються мінімум в одній з наступних областей:
а) затримка або повна відсутність спонтанної мови, без спроб компенсувати цей недолік жестикуляцією та мімікою (часто передує відсутність комунікативного гуління);
б) відносна нездатність починати або підтримувати бесіду (при будь-якому рівні мовного розвитку);
в) повторювана і стереотипна мова;
г) відсутність різноманітних спонтанних рольових ігор або (у більш молодшому віці) наслідувальних ігор.
3. Обмежені, повторні та стереотипні поведінку, інтереси і активність, що проявляється мінімум в одній з наступних областей:
а) поглощенность стереотипними і обмеженими інтересами;
б) зовні нав'язлива прихильність до специфічних, нефункціональним вчинків або ритуалів;
в) стереотипні і повторювані моторні манерізми;
г) підвищена увага до частин предметів або нефункціональним елементам іграшок (до їх запаху, дотику поверхні, видаваному ними шуму та вібрації).
Дитячий аутизм, що не входить в спектр шизофренічної симптоматики, характеризується порушеннями всіх сфер психіки - сенсомоторної, перцептивної, пізнавальної, мовленнєвої та емоційної, також яскраво виражені порушення в сфері соціальної взаємодії з оточуючими.
Згідно МКХ-10 серед порушень психологічного розвитку виділено дитячий (типовий) аутизм і атиповий аутизм. Симптоматика дитячого аутизму проявляється у віці до трьох років, тоді як ознаки психічних порушень при атиповому аутизмі спостерігаються після трьох років.
Ця хвороба вражає не тільки психічні функції (мова, інтелект, мислення), але й патологічно відбивається на сприйнятті дитиною цілісної картини світу. Основна проблема аутизму полягає в нерозумінні хворим загального сенсу подій, що відбуваються навколо. Хворі не мають власної думки.
Вже в перший рік життя виявляються початкові симптоми аутизму - дитина не реагує на видалення та наближення матері, не посміхається, не проявляє видимого інтересу до іграшок. У віці 2-3 років батьки відзначають незвичайність дитячої мови: ехолалія, перестановку займенників, наявність штампів і починають бити тривогу.
Надалі основними критеріями хвороби є:
- Відсутність у дитини прагнення до контактів з оточуючими;
- Відгородженість від зовнішнього світу;
- Слабкість емоційних реакцій;
- Недостатня здатність диференціювати людей, тварин, неживі предмети;
- Недостатня реакція на зорові і слухові подразники;
- Фобії (зокрема, неофобія - боязнь всього нового);
- Одноманітне поведінка, наявність постійних стереотипних регресивних рухів (постукування, трясіння руками, біг по колу, розривання предметів).
Слід зазначити, що одним з найбільш істотних симптомів є, всупереч думці Каннера, аж ніяк не протест цих дітей проти зміни обстановки, а початкове дуже явне, незвично разючу ослаблення інстинктивних або безусловнорефлекторной реакцій - орієнтовних, харчових, самозахисту та ін Відсутність цих реакцій, завжди , як відомо, дуже чітко спрямованих, робить поведінку дітей амофорнимі, хаотичними, дезорганізовані, а їх самих - практично беззахисними і безпорадними. Природно, що така початкова, часто вроджена недостатність безусловнорефлекторного фонду, найважливіших стовбурових апаратів, можливо, ретікуляторной формації не може не позначитися негативно на формуванні корковою діяльності. Кора головного мозку у цих дітей непогано, але пасивно реєструє і знімає все, що випадково потрапляє в їхнє поле зору, але втрачає здатність активного, вибіркового ставлення до явищ навколишнього середовища. Звідси грубі порушення уваги, схильність "незрячим" поглядом ковзати без інтересу по навколишніх особам і предметів, безцільні руху, тривала нездатність опанувати навичками самообслуговування і головне - тривала затримка формування самосвідомості, комплексу "Я", що відбилося у схильності говорити про себе в третій особі , в наслідувальності мови і дій та ін Важливо ще раз підкреслити, що при наполегливій стимуляції вдається змусити цих дітей "зібратися", "мобілізуватися" і дати більш-менш правильні відповіді на запитання або проявити більш-менш адекватні емоційні реакції. Цілком ймовірно, що в корі головного мозку цих дітей на тлі експериментально встановленого переважання гальмівного процесу є гінноідние фази - парадоксальна і ультрапарадоксальная (Мнухін С.С., Зеленецкая А.Є., Ісаєв Д.Н.). Мабуть, у зв'язку з цим малодійові будь-які сильні подразники реальної обстановки і вельми активні сліди минулих вражень і сприйнятті, що імітують "відгородженість", "аутизм" і ін
Нозологічна приналежність і генез РДА.
Слід в першу чергу відхилити твердження про психогенного його походження. "Дитячий аутизм" - патологічне явище і прогностично настільки несприятливий страждання, що пояснювати його патологією особистості батьків, відсутністю контактів між батьками і дитиною, негативними виховними впливами, розпадом сім'ї і т. п. неможливо. Не відповідають дійсності і твердження, що хворі ці нібито поправляються під впливом психотерапії або при поліпшенні їх положення в сім'ї і т. п.
Висловлюється думка, що "ранній дитячий аутизм" є самостійним, головним чином спадковим психічним розладом або психозом, що поєднується з олігофренією. Такий погляд обгрунтовується такими доказами: 1) "ранній дитячий аутизм" зустрічається у хлопчиків у 3-4 рази частіше, ніж у дівчаток, 2) всі спостерігалися близнюки з "раннім аутизмом" були однояйцевими; 3) можлива імітація аутизму у дітей, які перенесли органічне ураження головного мозку (асфіксію, енцефаліт), 4) симптоматологія аутизму однакова і характерна, виявляється з моменту народження.
важко відмітні від нав'язливих ритуалів.
Диференціальний діагноз.
Поряд з хворобою Каннера як ядерної формою РДА виділяються синдром раннього дитячого аутизму при шизофренії, синдром Аспенгера, органічний (або соматичних) варіант - РДА, а також психогенний РДА.
Психопатологічні особливості раннього дитячого аутизму при шизофренії пов'язані насамперед з тим, що основу відгородженої від зовнішнього світу і слабкості контакту з оточуючими на відміну від істинного непроцесуального РДА складають дисоціація психічних процесів, стирання кордонів між суб'єктивним і об'єктивним, занурення у світ внутрішніх хворобливих переживанні, патологічних фантазій, рудиментарних маячних утворень, галюцинаторних і псевдогаллюцінаторних, а також інших продуктивних психопатологічних феноменів [Блейлер, 1927; Семенов С. Ф., 1975;], а не відсутність потреби в контактах і слабкість емоційного резонансу, зумовлені недостатністю сфери інстинктів. У зв'язку з цим поведінка дітей з процесуальним синдромом РДА відрізняється химерністю, химерністю, діссоціірованностио. Так, при загальній відгородженості, малої контактності та емоційної невиразності у спілкуванні з близькими діти можуть бути товариськими балакучими, незвично довірливими до незнайомих людей (сідають до них на коліна, відповідають на питання, беруть запропоновані ласощі "і т.п.). Байдуже або навіть вороже ставлення до близьких може поєднуватися з незрозумілою прив'язаністю до сусідів і незнайомим людям ("аутизм Навиворіт").
Таке поєднання аутизму з дисоційованому поведінкою В. Є. Каган (1981) називає "діссоціатівним аутизмом". Однак частіше процесуальний (шизофренічний) РДА пов'язаний із продуктивною психо-патологічної симптоматикою. У цих випадках діти уникають контактів у зв'язку з різноманітними страхами, часто рудіментано-маячними, а головним чином у зв'язку з відходом у світ фантазій, ігровим перевтіленням (у тварин, машину) як проявом деперсоналізації, відверненому від реальності псевдогаллюцінарнимі переживаннями, станами кататонічного субступора і депресії. Подібні варіанти процесуального аутизму В. Є. Каган (1981) називає "продуктивним аутизмом".
Важливими діагностичними ознаками процесуального РДА є хоча б короткочасний період нормального психічного розвитку, що передує виникненню аутизму, а також ознаки прогредиентности у вигляді наростання психічного дефекту (поглиблення млявості, аспонтанности, емоційного зниження, розпад мовлення, регрес поведінки з втратою раніше придбаних навичок).
Серед непроцесуальних, тобто чисто дизонтогенетична, форм РДА більш клінічно окреслені синдроми Каннера і Аспергера. Їх клінічні прояви у ранньому і преддошколиюм віці досить близькі. Разом з тим вже в зазначених вікових періодах вони мають ряд відмінність. Так, ознаки РДА при синдромі Каннера виявляються вже на 1-му році життя, тоді як при синдромі Аспергера вони виявляються на 2-3-му році. Діти з синдромом Аспергера починають говорити раніше, ніж ходити. Інтелектуальний розвиток при синдромі Аспергера нормальне або вище норми. Мова при цьому синдромі завжди є засобом спілкування. Синдром Аспергера зустрічається виключно у хлопчиків.
Прогноз синдромів різний: типовий синдром Аспергера з віком стає основою шизоидной психопатії з задовільною соціальною адаптацією. У разі синдрому Каннера, частіше спостерігається вихід та атипову розумову відсталість.
Симптоматика "органічного" або "соматогенного" РДА малоспеціфічни. Синдром РДА в цих випадках пов'язують з наслідками раннього органічного ураження головного мозку. Він поєднується з тими чи іншими проявами психоорганічного синдрому: психічної інертністю, невисоким рівнем пам'яті, моторної недостатністю. Крім того, відзначаються розсіяна неврологічна симптоматика, ознаки гідроцефалії, зміни на ЕЕГ за органічного типу, епізодичні судомні напади. Як правило, є більш-менш виражене відставання в інтелектуальному і мовному розвитку.
"Психогенний" РДА, за даними західноєвропейських психіатрів, виникає переважно у дітей раннього віку (до 3 - 4 років) у зв'язку з емоційним депривації, частіше обумовленої відривом від матері та іншого близького особи. Він характеризується порушенням контакту з оточуючими, емоційною індиферентністю, пасивністю, байдужістю, відсутністю диференційованих емоцій, затримкою розвитку мови і психомоторики.
На відміну від інших варіантів РДА "психогенний аутизм" піддається швидкому зворотному розвитку при нормалізації умов виховання. Однак при перебування дитини в несприятливих умовах виховання протягом перших 3 років життя аутістіческое поведінку і порушення психічного і мовного розвитку можуть ставати стійкими і важко відмітними від інших варіантів РДА.
Аффективное розвиток дитини у віці від 0 до 1,5 років
Нижченаведене дослідження розкриває розвиток афективних механізмів взаємодії дитини і навколишнього світу, в якому центральне місце займає, мати чи інший близький дитині доросла людина.
В основу цього підходу (В. В. Лебединський, О. С. Нікольська, Є. Р. Баенская, М. М. Ліблінг, 1990) покладено уявлення про те, що вихідна біологічна дефіцітарность аутичного дитини визначає насамперед порушення розвитку його афективної сфери , що тягне за собою не тільки порушення розвитку комунікації, соціальної взаємодії, але і спотворення розвитку психічних функцій: сенсомоторної, мовної, когнітивної. Саме на цьому прикладі найбільш очевидно проявляється єдність когнітивного та афективного розвитку, про який говорив Л. С. Виготський.Поряд із загальними закономірностями аутістіческого дизонтогенеза виділяють чотири його варіанти, що відрізняються передусім ступенем і характером афективної дезадаптації, якій закономірно відповідають різні за тяжкістю варіанти порушення когнітивного розвитку.
Логіка афективного розвитку обумовлена тією послідовною зміною найважливіших адаптаційних завдань, які постають перед дитиною в процесі онтогенезу.
Першою такою вітально важливим завданням стає взаємне пристосування немовляти і матері один до одного в звичайних ситуаціях взаємодії під час годування дитини, сповивання, купання, укладання спати і т.п. Ці ситуації повторюються день у день, і немовля виробляє в них перші афективні стереотипи поведінки, перші індивідуальні звички відносин. Так відбувається адаптація до досить одноманітним, стабільним умов оточення. Мати є організатором і постійної посередницею задоволення абсолютно всіх вітальних потреб дитини: в ситості, теплі, тактильному контакті, комфорті, спілкуванні.
Ці ранні стабільні форми взаємодії з середовищем через матір, розвиваються, удосконалюються дитиною протягом усього першого року життя, його афективні стереотипи розширюються, наповнюються новим змістом. Вже з трьох місяців дорослий стає для дитини афектних центром будь-якій ситуації. І якщо протягом перших двох місяців життя активні афективні прояви дитини носять в основному негативний характер - їх пристосувальний зміст полягає в сигнальному впливі на дорослого, у заклику задовольнити нагальні потреби, усунути неприємне, то завершення цих місяців в нормі характеризується виникненням рівноваги у вираженні позитивних і негативних емоцій.
Взаємодія дитини з матір'ю все більше починає визначатися позитивними емоціями, на перший план виходить потреба в спілкуванні, увазі дорослого, підтримки, емоційному тонізації. Починає розвиватися новий клас індивідуальних афективних стереотипів дитини, нові способи встановлення і підтримки комунікації, безпосереднього емоційного спілкування. Дитина розвиває ці індивідуальні способи комунікації через засвоєння ритуалів емоційної взаємодії з дорослим, стереотипів ранніх ігор.
До 5-6 міс. Дитина вже розпізнає основні прояви емоцій своїх близьких і слідом за цим починає їх висловлювати диференційовано і адекватно. Формується і зворотний зв'язок - дитина поступово починає враховувати реакцію дорослого на свої дії.
Диференційована розробка основних побутових стереотипів, зростаюча орієнтація на реакції матері приводять до того, що в період 7-8 міс. Дитина набуває значно більшу афективну стабільність у контактах зі світом. Він вже не так залежить від зміни окремих деталей у стереотипах побутових процедур, особливо, якщо мама при цьому веде себе впевнено і спокійно; мама може "умовити" дитини трохи почекати, потерпіти, зайняти його іграшкою в умовах дискомфорту.
Тепер найбільш характерною є тривога при догляді матері - центру його афективної адаптації до світу. Результатом розробки стереотипу індивідуальних відносин з близькими є і характерний для дитини 8 міс. Страх чужого обличчя.
У цей час ситуації життя немовляти змінюється і ставить перед ним нові важливі завдання адаптації А. Валлон характеризує цей вік тим, що "нове" починає менше лякати і більше приносити задоволення. Виникає й потреба, і можливість розвитку нових афективних механізмів адаптації до мінливого, невизначеному світу, можливість афективної експансії навколишнього. Це механізми, які і візьмуть на себе відповідальність за збереження впевненості в собі, конструктивності в умовах порушення звичної стабільності у відносинах зі світом.
З набуттям навичок самостійного пересування у просторі, а також з розвитком мови починається новий етап взаємодії дитини з середовищем. Збільшується частка опосередкованого контакту дорослого з дитиною через речі, іграшки, слово, жести, що дозволяють об'єднати увагу на якомусь загальному дії, спільної мети, загальному об'єкті інтересу.
У цей час відбувається тимчасова дезадаптація сформованої системи стабільних відносин дитини зі світом через близьку людину. Дорослий перестає справлятися, тому що в цю вже налагоджену систему починають вбудовуватися ще незрілі механізми, відповідальні за індивідуальну адаптацію дитини до динамічної, мінливому середовищі. У цей час виникає "криза першого року", який Л. С. Виготський визначав як переломний момент розвитку. Дорослий перестає бути неодмінною умовою адаптації дитини, дитина часом втрачає його як основний афективний орієнтир.
Мати поступово навчає дитину прийомам самоорганізації, в яких, як вважає Л. С. Виготський, основним є використання живої мови для планування поведінки.
Всі ці свідчення тимчасової дезадаптації тим не менш відображають закономірну динаміку розвитку відносин дитини зі світом, і їх відсутність теж може свідчити про порушення його правильного ходу.
Особливості розвитку аутичного дитини.
Ранній розвиток аутичного дитини в цілому укладається в приблизні терміни норми; разом з тим існує два варіанти загального своєрідного тла, на якому відбувається розвиток. У першому випадку в такої дитини з самого початку можуть проявлятися ознаки слабкості психічного тонусу, млявості, малої активності у контактах із середовищем, невиразність проявів навіть вітальних потреб (дитина може не просити є, терпіти мокрі пелюшки). При цьому він може їсти з задоволенням, любити комфорт, але не настільки, щоб активно вимагати його, відстоювати зручну для себе форму контакту; ініціативу у всьому він надає матері.
І пізніше така дитина не прагне активно досліджувати середовище. Часто батьки описують таких дітей як дуже спокійних, "ідеальних", зручних. Вони можуть залишатися одні, не вимагаючи постійної уваги /
В інших випадках діти, навпаки, вже в самому ранньому віці відрізняються особливою збудливістю, руховим неспокоєм, труднощами засипання, особливої вибірковістю в їжі. До них важко пристосуватися, у них можуть вироблятися особливі звички укладання спати, годування, процедур догляду. Своє невдоволення вони можуть висловлювати так різко, що стають диктаторами в розробці перших афективних стереотипів контакту зі світом, одноосібно визначаючи, що і як треба робити.
Таку дитину важко утримати на руках або в колясці. Порушення зазвичай зростає до року. Коли така дитина починає самостійно пересуватися, він стає абсолютно некерованим: біжить без оглядки, веде себе абсолютно без "почуття краю". Активність такої дитини, проте, носить польовий характер і ніяк не пов'язана з направленим обстеженням середовища.
Разом з тим і батьки пасивних, підкоряє, і батьки порушених, важко організованих дітей часто відзначали тривожність, полохливість, легке виникнення у дітей стану сенсорного дискомфорту. Багато батьків повідомляють, що їхні діти були особливо чутливі до гучних звуків, не переносили побутових шумів звичайної інтенсивності, спостерігалася нелюбов до тактильному контакту, характерна гидливість при годуванні; в ряді випадків відзначалося неприйняття яскравих іграшок. Неприємні враження у багатьох випадках надовго фіксувалися в афективній пам'яті дитини.
Незвичайна реакція на сенсорні враження виявлялася і в іншому. При прагненні обмежити сенсорний контакт зі світом, при недостатній спрямованості на обстеження навколишнього відзначалася захваченность, зачарованість дитини певними стереотипними враженнями - зоровими, тактильними, слуховими, вестибулярними, проприоцептивной. Отримавши ці враження одного разу, дитина знову і знову прагнув до їх відтворення. Лише після тривалого періоду захоплення одним враженням його переміняло пристрасть до іншого.
Характерна труднощі відволікання дитини від подібних вражень, так, дев'ятимісячний дитина до повної знемоги розтягує еспандер, інша дитина засинає над конструктором.
Захваченность ритмічними повторюваними враженнями взагалі характерна для раннього віку. До року закономірно домінування в поведінці "циркулюючих реакцій", коли дитина повторює одні й ті ж дії заради відтворення ефекту - стукає іграшкою, стрибає, закриває і відкриває двері. Дитина з нормальним розвитком з задоволенням включає дорослого в свою активність
У разі раннього дитячого аутизму близькому практично не вдається включитися в дії, що поглинають дитини. Особливі сенсорні захоплення починають відгороджувати його від взаємодії з близькими, а значить від розвитку та ускладнення взаємодії з навколишнім світом.
Витоки проблем формування зв'язку аутичного дитини з матір'ю:
Нормальний дитина схильна розвиватися соціально практично з самого народження. У немовляти дуже рано виявляється виборчий інтерес до соціальних стимулів: людський голос, особі. Вже в перший місяць життя дитина може проводити значну частину неспання в очному контакті з матір'ю Саме контакт через погляд несе функцію запуску і регуляції процесу спілкування.
Багато матерів аутичних дітей розповідають про те, що їхня дитина не фіксував погляду на обличчі дорослого, дивився повз, "крізь".
Клінічні спостереження та дослідження більш старших аутичних дітей показали, що людина, її особа є самим притягальним об'єктом і для аутичного дитини, але він не може надовго зупинити на ньому свою увагу, погляд ніби коливається, це і бажання наблизиться, і бажання піти.
Контакт з дорослим привабливий для аутичного дитини, але соціальна стимуляція не потрапляє в діапазон його комфорту (G. Dawson, 1987).
Перша посмішка, за повідомленням батьків, з'являлася у такої дитини вчасно, однак вона не була адресована дорослому і виникала як реакція і на наближення дорослого, і на ряд приємних дитині вражень (тормошеніе, звук брязкальця, строката одяг матері і т.д.). Явна "зараження посмішкою" спостерігалося лише у частини дітей (за даними F. Volkmar - у третини спостережуваних випадків).
Поряд з порушенням розвитку перших стереотипів побутової взаємодії порушується становлення стереотипів емоційного контакту.
Якщо в нормі до 3 міс. з'являється стійкий "комплекс пожвавлення" - передбачення дитиною ситуації контакту, в якому він стає його активним ініціатором, які вимагають уваги, емоційної активності дорослого, немовля приймає антиципирующую позу, простягає ручки у напрямку до дорослого, то подібні прояви не характерні для маленьких аутичних дітей. На руках матері багато з них почувають себе дискомфортно: вони не приймають позу готовності, відчувається байдужість дитини, або його напруга, або навіть опір.
Здатність диференціювати вираз обличчя, інтонації зазвичай виникає при нормальному розвитку між 5 і 6 міс. (Існують експериментальні дані (Field, 1982), що свідчать про наявність такої здатності і у новонародженого.) Аутизмом діти гірше розрізняють вираз обличчя близьких і навіть можуть неадекватно реагувати на посмішку або на сумний вираз обличчя матері.
Таким чином, у перше півріччя життя у аутичного дитини спостерігаються порушення в розвитку початкової фази комунікативних навичок, основним змістом якої є налагодження можливості обміну емоціями, вироблення загальних емоційних смислів щоденних ситуацій (Adamson, Bakeman, 1982).
До кінця першого - початку другого півріччя життя у дитини, що розвивається нормально, є чітка диференціація "своїх" і "чужих", і серед "своїх" найбільша прихильність виникає до матері як основному доглядає особі або замінює її людині, що говорить про достатню розробленості індивідуальних стереотипів емоційного спілкування.
За даними історій розвитку, багато хто з аутичних дітей у другому півріччі життя все ж виділяють близького. За результатами експерименту M. Sigman і її колеги роблять висновок, що прихильність формується, оскільки аутизмом немовля дає реакцію на відділення від матері так само, як і інші діти.
Прихильність аутичного дитини проявляється, однак, частіше всього лише як негативне переживання відділення від матері. У позитивних емоціях прихильність, як правило, не виражається. Дитина, правда, може радіти, коли близькі термосять, розважають його, проте ця радість не адресована близькій, дитина не прагне розділити її з ним.
Така прихильність має характер швидше примітивної симбіотичної зв'язку дитини з матір'ю, коли мати сприймається лише як основна умова виживання
Недостатність розвитку емоційного зв'язку, розробки індивідуальних стереотипів комунікації з близькими виявляється і в характерному для багатьох аутичних дітей відсутності спостерігається в нормі до кінця першого року життя "страху чужого". Такі діти можуть з однаковим байдужістю йти на руки і до близьких, і до чужих, незнайомих людей.
До кінця першого року у здорових дітей зазвичай складаються диференційовані стереотипи відносин з різними членами родини, зі своїми і незнайомими людьми. У аутичних дітей симбіотична прихильність до однієї особи зазвичай зростає і супроводжується з труднощами контакту з іншими близькими.
Після півроку в нормі, завдяки розвитку стереотипів, ритуалів спілкування, ігор, у взаємодіях дитини з дорослим з'являється можливість взаємного зосередження уваги не тільки один на одному, а й на зовнішніх об'єктах. Через деякий час дитина сама починає використовувати вказівний жест, вокализацию не тільки як відповідь, але і як активне залучення уваги матері до цікавого для його події або до об'єкту. P. Mundy і M. Sigman (22) вважають нездатність до об'єднання уваги, до загального зосередженню на об'єкті одним з найбільш ранніх явних проявів дитячого аутизму.
Порушення активності, сенсорна ранимість, недостатність розвитку афективних стереотипів взаємодії, емоційного контакту - все це штовхає дитину на пошуки додаткової аутостимуляции, веде до розвитку гіперкомпенсаторних механізмів, що дозволяють дитині заглушити, зменшити відчуття афективного дискомфорту. На доступному йому рівні він розробляє витончені способи аутостимуляции стенических афективних станів. Одержиме прагнення аутичних дітей до постійного відтворення одних і тих же стереотипних дій, що викликають приємні йому відчуття, вносить великий внесок у розвиток їх одноманітного поведінки. Ці гіперкомпенсаторних дії, доставляючи тимчасове полегшення, тільки посилюють загальну дезадаптацію дитини.
У нормі до півтора років з'являються ознаки істинної імітації, наслідування, які виражаються у відстроченому відтворенні дитиною характерних для його близьких інтонацій, жестів, манери поведінки. У аутичного дитини розвиток цих форм надовго затримує
Подібне тяжке ушкодження афективного розвитку обумовлює і формування особливого спотворення інтелектуального і мовного розвитку дитини.
Недорозвинення афективних механізмів виборчого та довільного зосередження стає непереборною перешкодою для розвитку вищих психічних функцій. У цих умовах навіть при найвищих передумови інтелектуального розвитку Дитина з аутизмом не може когнітивно освоювати середу. Його розвиток тут як би змінює свій напрямок і йде переважно в руслі афективного освоєння вражень для потреб гіперкомпенсаторних аутостимуляции. Така дитина освоює способи отримання певних стереотипних моторних, сенсорних, мовних і навіть інтелектуальних вражень. Інтелектуальний розвиток цих дітей вкрай різноманітно. Серед них можуть бути діти з нормальним, прискореним, різко затриманим та нерівномірним розумовим розвитком. Відзначається також як часткова або загальна обдарованість, так і розумова відсталість.
Психологічна модель РДА:
Особливості розвитку мовлення
Використання вокалізації з метою спілкування починається задовго до того, як дитина стає здатним вимовляти слова. У нормі виділяються наступні стадії прелінгвістіческого розвитку:1) 0-1 міс. Недиференційований плач. Перша реакція на навколишнє середовище, результат тотального тілесного відповіді;
2) 1-5,6 міс. Диференційований плач. Голодний плач, плач, пов'язаний з болем у животі і т.д.;
1) 3-6,7 міс. Гуління. Стадія вокальної гри. Дитина і слухає звуки навколо нього і продукує їх сам. Однак спектрографічний аналіз цих звуків показав, що вони об'єктивно відрізняються від звуків дорослого мовлення, навіть коли мати намагається імітувати гуління дитини;
4) 6-12 міс. Лепет, повторення чутних звуків, складів;
5) 9-10 міс. Ехолалії. Повторення звуків, які дитина чує. Відмінність від белькотіння у тому, що дитина повторює те, що безпосередньо чує від іншого індивіда.
Для раннього розвитку при аутизмі характерні наступні особливості прелінгвістіческого розвитку: плач важко інтерпретувати, гуління обмежено або незвично (швидше нагадує вереск або крик), відсутня імітація звуків.
Мовні розлади найбільш чітко видно після 3 років. Деякі хворі залишаються мутічнимі все життя, але і в тих випадках, коли мова розвивається, у багатьох аспектах вона залишається аномальною. На відміну від здорових дітей спостерігається тенденція повторювати одні й ті ж фрази, а не конструювати оригінальні висловлювання. Типові відстрочені або безпосередні ехолалії. Виражені стереотипії і тенденція до ехолалія призводять до специфічних граматичним феноменам. Особисті займенники повторюються так само, як чуються, тривалий час відсутні такі відповіді, як "так" чи "ні". У промові таких дітей не рідкісні перестановки звуків, неправильне вживання прийменникових конструкцій.
Можливості розуміння мови також обмежені у дітей з аутизмом. У віці близько 1-го року, коли здорові діти люблять слухати, як з ними розмовляють, діти-аутисти звертають увагу на мова не більше, ніж на будь-які інші шуми. Протягом тривалого часу дитина не в змозі виконувати прості інструкції, не реагує на своє ім'я.
У той же час деякі діти, які страждають аутизмом, демонструють раннє і бурхливий розвиток мови. Вони з задоволенням слухають, коли їм читають, запам'ятовують довгі шматки тексту практично дослівно, їх мова справляє враження недитячою завдяки використанню великої кількості виразів, властивих мові дорослих. Проте можливості вести продуктивний діалог залишаються обмеженими. Розуміння мовлення багато в чому утруднене і через труднощі розуміння переносного значення, підтексту, метафор. Такі особливості мовного розвитку більшою мірою характерно для дітей з синдромом Аспергера.
Особливості інтонаційної сторони мови також відрізняє цих дітей. Часто вони не можуть у контролюванні гучності голосу, мова сприймається оточуючими як "дерев'яна", "нудна", "механічна". Порушені тон і ритм мови.
Таким чином, незалежно від рівня розвитку мови, при аутизмі в першу чергу страждає можливість використання її з метою спілкування. Крім того, слід підкреслити, що відхилення від нормального онтогенезу спостерігаються вже на стадії прелінгвістіческого розвитку. Спектр мовних розладів варіює від повного мутизм до випереджаючого (порівняно з нормою) розвитку.
Невербальна комунікація
Спостереження над здоровими немовлятами виявляють зв'язок між специфічними рухами рук, напрямком погляду, вокалізацією і лицьової експресією. Вже у віці 9-15 тижнів активність рук в певній послідовності пов'язана з іншими поведінковими патернами. Наприклад: вказівна поза до або після вокалізації при взаємодії обличчя в обличчя з матір'ю, стискання кисті під час вокалізації, розчепірювання пальців - в ті моменти, коли немовля відводить погляд від її обличчя. Цікаво, що для деяких мануальних актів характерні право-ліві відмінності. Результати експериментальних досліджень здорових дітей показують зв'язок розвитку жестів з рівнем розвитку мови.Очевидно, що в тих випадках, коли відсутня гуління і обмежені можливості очного контакту, що характерно для аутизму, цей підготовчий етап буде протікати аномально, а це не може не позначитися на розвитку цілого низки психічних функцій. Дійсно, в більш старшому віці виявляються явні труднощі невербальної комунікації а саме: використання жестів, мімічної експресії, рухів тіла. Дуже часто відсутня вказівний жест. Дитина бере батьків за руку і веде до об'єкта, підходить до місця його звичного розташування і чекає, поки йому дадуть предмет.
Таким чином, вже на ранніх етапах розвитку у дітей з аутизмом мають місце ознаки спотворення специфічних вроджених поведінкових патернів, характерних для нормальних дітей.
Особливості сприйняття (Лебединська К.С., Микільська О.С.)
Зорове сприйняття.
Погляд "крізь" об'єкт. Відсутність стеження поглядом за предметом. "Псевдослепота". Зосередженість погляду на "безпредметному" об'єкті: світловому плямі, ділянці блискучої поверхні, візерунку шпалер, килима, мерехтінні тіней. Зачарованість таким спогляданням. Затримка на етапі розглядання своїх рук, перебирання пальців у особи.Розгляд і перебирання пальців матері. Наполегливий пошук певних зорових відчуттів. Стійке прагнення до споглядання яскравих предметів, їх руху, кружляння, миготіння сторінок. Тривалий викликання стереотипної зміни зорових відчуттів (при включенні і виключенні світла, при відкриванні та закриванні дверей, двіганій стекол полиць, вертіння коліс, пересипанні мозаїки і т. д.).
Раннє розрізнення кольорів. Малювання стереотипних орнаментів.
Зорова гіперсінзетівность: переляк, крик при включенні світла, раздвіганіі штор; прагнення до темряви.
Слухове сприйняття.
Відсутність реакції на звук. Страхи окремих звуків. Відсутність звикання до лякає звуків.Прагнення до звукової аутостимуляции: зминання та розривання паперу, шурхоті целофановими пакетами, розгойдування стулок дверей. Перевага тихих звуків.
Рання любов до музики. Характер предпочитаемой музики. Її роль у здійсненні режиму, компенсація поведінки. Хороший музичний слух. Гіперпатіческая негативна реакція на музику.
Тактильна чутливість.
Змінена реакція на мокрі пелюшки, купання, причісування, стрижку нігтів, волосся. Погана переносимість одягу, взуття, прагнення роздягнутися. Задоволення від відчуття розривання, розшарування тканин, паперу, пересипання круп. Обстеження навколишнього переважно за допомогою обмацування.Смакова чутливість.
Непереносимість багатьох страв. Прагнення є неїстівне. Смоктання неїстівних предметів, тканин. Обстеження навколишнього за допомогою облизування.Нюхова чутливість.
Гіперсінзетівность до запахів. Обстеження навколишнього за допомогою обнюхування.Пропріоцептивна чутливість.
Схильність до аутостимуляции напругою тіла, кінцівок, ударами себе по вухах, затисканням їх при позіхань, ударами головою об бортик коляски, спинку ліжка. Потяг до гри з дорослим типу кружляння, кружляння, підкидання.МОТОРИКУ
Порушення м'язового тонусу на першому році життя. Гіпертонус. Гіпотонус. Час виявлення, прояви. Тривалість та ефективність застосування масажу.Моторний вигляд: рухова загальмованість, млявість або рас-гальмування, збудливість.
Повільність, незграбність, поривчастість, маріонетковість рухів. Незграбність, вайлуватість. Незвичайні фаціозность, плавність рухів, спритність при лазіння, балансуванні.
Затримка у формуванні навички жування.
Слабкість реакції на допомогу дорослого при формуванні навичок сидіння, повзання, вставання.
Затримка в розвитку ходьби (тривалий інтервал між повзанням і початком ходьби). "Раптовість" переходу до ходьби. Активність в ходьбі. Страх ходьби. Початок бігу одночасно з початком ходьби.
Особливості бігу: імпульсивність, особливий ритм, стереотипне пе-ремеженіе в застигання. Біг з широко розставленими руками, навшпиньках. Особливості ходи: "деревянности" (на негнучких ногах), поривчастість, некоординованість, за типом "заводний іграшки" і т. д.
Різниця моторної спритності у звичній обстановці і поза нею.
Рухові стереотипії: розгойдування в колисці, одноманітні повороти голови. Ритмічні згинання та розгинання пальців рук. Вперте, тривалий розгойдування: стінки манежу, на іграшковій конячці, гойдалці. Кружляння навколо своєї осі. Махають рухи пальцями або всієї пензлем. Розряди стрибків і т. д. Химерний малюнок рухових стереотипи.
Відсутність вказівних жестів, рухів головою, що означають або заперечення, яке твердження, жестів привітання або прощання.
Труднощі в імітації рухів дорослого. Опір у прийнятті допомоги при навчанні руховим навичкам.
Міміка (у тому числі за фотографіями в даному віці). Гіпомен-мічность: бідність мімічних комплексів (посмішки, переляку, плачу і т. д.). Напруженість, неадекватні гримаси.
ІНТЕЛЕКТУАЛЬНЕ РОЗВИТОК
Враження незвичайної виразності осмисленості погляду в перші місяці життя.Враження "тупості", нерозуміння простих інструкцій. Погане зосередження уваги, його швидка пресищаемость. "Польове" поведінка з хаотичною міграцією, нездатність зосередження, відсутністю відгуку на звернення. Сверхізбірательность уваги. Сверхсосредоточенность на певному об'єкті.
Безпорадність в елементарному побуті. Затримка формування навичок самообслуговування, труднощі навчання навичкам, відсутність схильності до імітації чужих дій.
Відсутність інтересу до функціонального значенням предмета. Великий для віку запас знань в окремих областях. Любов до слухання читання, потяг до вірша. Переважання інтересу до форми, кольором, розміром над образом в цілому. Інтерес до знака: для тексту книги, букві, цифрі, іншим позначенням. Умовні позначення в грі. Переважання інтересу до зображеного предмету над реальним. Схильність фабули фантазій, ігор, сверценностние інтереси (до окремих галузей знань, природі і т. д.).
Незвичайна слухова пам'ять (запам'ятовування віршів, інших текстів). Незвичайна зорова пам'ять (запам'ятовування маршрутів, розташування знаків на аркуші, грамплатівці, рання орієнтація в географічних картах).
Особливості тимчасових співвідношень: однакова актуальність вражень минулого і сьогодення.
Різниця "кмітливості", інтелектуальної активності в спонтанній і заданої діяльності.
Різні підходи до проблеми РДА в зарубіжних і вітчизняних психологічних школах:
Вперше описаний Лео Каннером в 1943 р., аутизм продовжує викликати великий інтерес до теперішнього часу. Розроблено безліч психологічних теорій, які намагаються пояснити його природу. У деяких з них основний акцент робиться на емоційних порушення, приписуючи їм провідну роль у розвитку аутистических проявів.
У рамках психоаналізу аутизм розглядається як результат раннього психогенного впливу, обумовленого байдужим, холодним ставленням з боку матері. Ранній психологічний стрес, специфічна патологія батьківсько-дитячих відносин, на думку авторів цієї концепції, призводять до патологічного розвитку особистості. Однак результати численних досліджень хворих на аутизм, що свідчили про його зв'язки з органічними і генетичними чинниками, а також вивчення взаємодії матерів з дітьми, що страждають на аутизм, дозволили спростувати твердження про те, що особистісні особливості матерів та їх негативне ставлення до дитини виступають причиною розвитку хвороби.
Інші концепції, де акцент робиться на афективних розладах, можна розбити на 2 групи. Відповідно до теорій першої групи, причина всіх проявів аутизму - емоційні порушення. На думку авторів концепцій другої групи, афективні розлади також визначають взаємодію зі світом у хворих на аутизм, проте, самі вони є похідними від специфічних когнітивних порушень.
- Найбільш послідовною і детально розробленою концепцією, що відноситься до першої групи, ми вважаємо теорію В.В. Лебединського, О.С. Микільської, Є.Р. Баенская, М.М. Ліблінг. Відповідно до цієї концепції, біологічна недостатність створює особливі патологічні умови, до яких змушений пристосовуватися Дитина з аутизмом. З моменту народження спостерігається типове поєднання двох патогенних факторів:
1. порушення можливості активно взаємодіяти з середовищем, що проявляється в зниженому життєвому тонусі;
2.сніженіе порога афективного дискомфорту в контактах зі світом, що виявляється у хворобливих реакціях на звичайні подразники і підвищеної вразливості при контактах з іншою людиною. Обидва зазначені чинники діють в одному напрямку, перешкоджаючи розвитку активної взаємодії з середовищем і створюючи передумови для посилення самозахисту. Аутизм, на думку авторів, розвивається не тільки тому, що дитина ранимий і мало витривалий в емоційному відношенні. Багато проявів аутизму інтерпретуються як результат включення захисних і компенсаторних механізмів, що дозволяють дитині встановлювати відносно стабільні, хоч і патологічні, взаємини зі світом. У рамках даної концепції спотворення розвитку когнітивних функцій-це наслідок порушень в афективній сфері. Особливості формування моторних процесів, сприйняття, мовлення і. мислення безпосередньо зв'язуються з рано виникли грубими емоційними розладами. Виділення чотирьох рівнів афективної регуляції дозволяє авторам пояснити весь спектр проявів аутизму (рівневий підхід).
Розглянемо клініко-психологічну класифікацію РДА в рамках рівневого підходу:
Нікольська виділяє чотири типові групи раннього дитячого аутизму (Нікольська, 1985; 1987), в кожній з яких афективна адаптація дитини буде визначатися механізмами одного з чотирьох рівнів. Основними критеріями поділу обрані характер і ступінь порушень взаємодії із зовнішнім середовищем і тип самого аутизму.
У дітей I групи мова буде йти про відчуженість від зовнішнього середовища, II - її відкидання, III - її заміщення і IV сверхтормозімості дитини навколишнім середовищем.
Як показали дослідження, аутичне діти цих груп різняться за характером і мірою первинних розладів, вторинних і третинних дизонтогенетична утворень, у тому числі гіперкомпенсаторних.
Діти I групи з аутістіческое відчуженість від навколишнього характеризуються найбільш глибокої агресивної патологією, найбільш важкими порушеннями психічного тонусу і довільної діяльності. Їх поведінка носить польовий характер і проявляється у постійній міграції від одного предмета до іншого. Ці діти мутічни. Нерідко є прагнення до нечленороздільним, афективно акцентуйованим словосполученнями. Найбільш важкі прояви аутизму: діти не мають потреби в контактах, не здійснюють навіть самого елементарного спілкування з оточуючими, не опановують навичками соціальної поведінки. Немає і активних форм афективної захисту від навколишнього, стереотипних дій, заглушає неприємні враження ззовні, прагнення до звичного сталості навколишнього середовища. Вони не тільки бездіяльні, але і зовсім безпорадні, майже або зовсім не володіють навичками самообслуговування.
Швидше за все, тут мова йде про ранній злоякісному безперервному перебігу шизофренії ("люцидной кататонія"), часто ускладненої органічним пошкодженням мозку.
Діти цієї групи мають найгірший прогноз розвитку, потребують постійного догляду й нагляді. Вони залишаються мутічнимі, повністю неспроможними в довільних діях. В умовах інтенсивної психолого-педагогічної корекції у них можуть бути сформовані елементарні навички самообслуговування, вони можуть освоїти лист, елементарний рахунок і навіть читання про себе, але їх соціальна адаптація ускладнена навіть у домашніх умовах.
Діти II групи з аутістіческім отверженцем навколишнього характеризуються певною можливістю активної боротьби з тривогою і численними страхами за рахунок вищеописаної аутостимуляции позитивних відчуттів за допомогою численних стереотипий: рухових (стрибки, помахи рук, перебіжки і т. д.), сенсорних (самораздражения зору, слуху, дотику) і т. д. Такі афективно насичені дії, доставляючи емоційно позитивно забарвлені відчуття і підвищуючи психологічний тонус, заглушають неприємні впливу ззовні.
Зовнішній малюнок їх поведінки - манірність, стереотипність, імпульсивність численних рухів, химерні гримаси і пози, хода, особливі інтонації мови. Ці діти зазвичай малодоступні контакту, відповідають односкладово або мовчать, іноді щось шепочуть. З гримасами або застиглої мімікою зазвичай дисоціює осмислений погляд. Спонтанно у них виробляються лише найпростіші стереотипні реакції на навколишнє, стереотипні побутові навички, односкладові мовні штампи-команди. У них часто спостерігається примітивна, але гранично тісний "симбіотична" зв'язок з матір'ю, щохвилинне присутність якої - беззастережну передумову їх існування.
З точки зору нозології і у цієї групи дітей мова, швидше, йде або про шизофренії, або, можливо, біохімічної, на теперішньому рівні діагностики не визначається, ензимопатії.
Прогноз на майбутнє для дітей даної групи краще. При адекватній тривалої корекції вони можуть бути підготовлені до навчання в школі (частіше - в масовій, рідше - в допоміжній).
Діти III групи з аутистическими заміщення навколишнього світу характеризуються більшою довільністю у протистоянні своєї афективної патології, перш за все страхів. Ці діти мають більш складні форми афективної захисту, які проявляються у формуванні патологічних потягів, компенсаторних фантазіях, часто з агресивною фабулою, спонтанно розігрується дитиною як стихійна психодрама, що знімає лякають його переживання і страхи. Зовнішній малюнок їх поведінки ближче до психопатоподобном. Характерні розгорнута мова, більш високий рівень когнітивного розвитку. Ці діти менш афективно залежні від матері, не потребують примітивному тактильному контакті і опіки. Тому їх емоційні зв'язки з близькими недостатні, низька здатність до співпереживання. При розгорнутому монолозі дуже слабкий діалог.
Ці діти при активній медико-психолого-педагогічної корекції можуть бути підготовлені до навчання в масовій школі.
Діти IV групи характеризуються сверхтормозімостью. У них не менш глибокий аутістіческій бар'єр, менше патології афективної та сенсорної сфер. У їх статус на першому плані - неврозоподібні розлади: надзвичайна тормозимость, боязкість, полохливість, особливо в контактах, почуття власної неспроможності, підсилює соціальну дезадаптацію. Значна частина захисних утворень носить не гіперкомпенсаторних, а адекватний, компенсаторний характер, при поганому контакті з однолітками вони активно шукає захисту у близьких; зберігають сталість середовища за рахунок активного засвоєння поведінкових штампів, формують зразки правильного соціальної поведінки, намагаються бути "гарними", виконувати вимоги близьких. У них є велика залежність від матері, але це не вітальний, а емоційний симбіоз з постійним афектних "зараженням" від неї.
Їх психічний дизонтогенез наближається, скоріше, до своєрідної затримки розвитку з досить спонтанної, значно менш штампованої промовою. Діти саме цієї групи часто виявляють парциальную обдарованість.
Ці діти можуть бути підготовлені до навчання в масовій школі, а в невеликій частині випадків - навчатися в ній і без спеціальної підготовки.
- Провідна роль емоційних порушень у розвитку аутизму підкреслюється і в теорії R. Hobson. Автор розглядає аутизм переважно як афективний розлад з порушенням міжособистісних відносин. Стверджується, що для аутизму типово природжена відсутність здатності сприймати і відповідати на афективну експресію інших. Це підтверджується результатами експериментальних досліджень, спрямованих на вивчення здатності оцінювати емоційний вираз облич. У зв'язку з таким дефіцитом дитина з аутизмом не отримує необхідного соціального досвіду в період раннього дитинства. Останнє призводить до неповноцінності когнітивних структур, необхідних для нормального спілкування. Таким чином, підкреслюючи роль емоційних розладів при аутизмі і пояснюючи ними основні проблеми, що виникають у цих хворих, автор тим не менше вказує на первинність специфічного когнітивного дефіциту.
- Комунікативні проблеми у дітей з аутизмом інтерпретуються в рамках ще однієї концепції, як наслідок порушення здатності імітації лицьовій експресії. Грунтуючись на тому факті, що здорові новонароджені володіють здатністю імітувати видиму мімічну експресію, автори постулюють наявність вродженої супрамодальной схеми тіла, що об'єднує зорову і проприоцептивную інформацію. Імітуючи афективну експресію дорослого, дитина починає відчувати ті самі емоції. Так виникає "емоційне зараження", що дозволяє дитині ідентифікувати дорослого, як "щось схоже на нього самого" .. Автори вважають, що при аутизмі ця вроджена система імітації пошкоджена, що і призводить до порушення взаємодії зі світом.
Розглянуті вище концепції аутизму в якості основної причини порушень розвитку бачать емоційні розлади, незалежно від того, чи є вони первинними чи похідними від когнітивного дефіциту. Згідно з іншими теоріями, порушення саме когнітивної сфери і є джерело відхилень у подібних хворих.
- Одна з найбільш відомих концепцій такого роду - теорія U. Frith Підставою для її створення послужили результати експериментальних досліджень і спостережень, які виявили не тільки зниження можливостей, але й специфічні здібності у хворих аутизмом (наприклад, високі показники при запам'ятовуванні слів, не пов'язаних за змістом, вміння відтворювати безглузді звукосполучення, уміння дізнаватися перевернуті і зашумлені зображення, виділяти другорядні ознаки при класифікації осіб). У той же час хворі аутизмом не можуть при виконанні тестів на запам'ятовування пропозицій, на класифікацію осіб з емоційного виразу, на впізнавання правильно орієнтованих зображень і т.д. U. Frith припустила, що аутизм характеризується специфічним дисбалансом в інтеграції інформації. На думку автора нормальний процес переробки інформації полягає в тенденції зводити розрізнену інформацію в єдину картину, пов'язану загальним контекстом або "центральної зв'язком" ("central coherence"). Вона вважає, що при аутизмі порушується саме це універсальна властивість процесу переробки інформації людиною. У той час, як нормальні суб'єкти інтерпретують інформацію, виходячи з контексту, в якому пред'явлені стимули, хворі аутизмом вільні від такого "контекстуального примусу".
Останнім часом виняткову популярність придбала ще одна теорія аутизму, що отримала назву "The theory of mind". Її творці U. Frith, A, Leslie, S. Baron Cohen-стверджують, що тріада поведінкових порушень при аутизмі обумовлена пошкодженням фундаментальної людської здатності розуміти наміри інших людей ("mind-read"). Здорові діти приблизно у віці 4 років починають розуміти, що люди мають переконання і бажання ("ментальні стану"), і що саме вони детермінують поведінку. На думку авторів, у людей з аутизмом ця здатність відсутня, що призводить до порушення розвитку уяви та формування комунікативних та соціальних навичок. Мати теорію намірів ("The theory of mind") означає бути здатним приписувати незалежні ментальні стану собі та іншим. Саме така здатність дозволяє пояснювати і прогнозувати поведінку. Передбачається, що існує певний вроджений когнітивний механізм, що забезпечує формування особливого типу уявлень, а саме уявлень про ментальні станах. Авторами концепції була розроблена ціла батарея тестів, за допомогою якої вдалося показати, що більшість хворих на аутизм неспроможні в розумінні бажань, намірів, знань і т.д. ін людей.
Таким чином, більшість сучасних дослідників вказують на первинний когнітивний дефіцит у хворих на аутизм. Безсумнівно, створення теорії аутизму представляє великі труднощі. Це пов'язано насамперед з тим, що даний стан включає в себе спектр симптомів, що відбивають і дефіцит, і особливі здібності цих хворих. Повноцінна концепція з необхідністю повинна несуперечливо пояснювати і те, і інше, а також вказати первинну причину, що лежить в основі своєрідності розвитку. Крім того, оскільки практично всі дослідники аутизму визнають, що в основі хвороби лежить порушення центральної нервової системи, логічно припустити, що у цих хворих може бути виявлений деякий специфічний нейропсихологический синдром, який, у свою чергу, повинен бути порівняний з психологічної моделлю.
Корекційна робота з аутичними дітьми:
Рівневий підхід до оцінки порушень емоційної сфери у дітей як основа провідних напрямів корекції емоційних розладів:
У вітчизняній психології розроблено рівневий підхід до оцінки порушень емоційної сфери у дітей (В. В. Лебединський, 1980, 1985, 1990). Цей підхід грунтується на закономірностях розвитку емоційної регуляції здорової дитини. Найбільш раннім рівнем регуляції вважається рівень польової реактивності, при якому можливі лише пасивні форми психічної адаптації. При нормальному розвитку цей рівень ніколи не проявляється самостійно, а виступає лише у вигляді фонового, забезпечує афективну преднастройку до активної взаємодії індивідуума з навколишнім. Другий рівень регуляції - рівень стереотипів має важливе значення у розвитку перших пристосувальних реакцій дитини до свого оточення і формуванні активної виборчої адаптації. Він починає активно проявлятися в дитини перших трьох місяців життя. При порушеннях психічного і особливо емоційного розвитку, як це має місце при ранньому дитячому аутизмі, коли дитина більш тривалий час затримується на цьому рівні, у нього спостерігаються характерні емоційно-поведінкові розлади у вигляді страхів при зміні звичної для нього обстановки, змін режиму, розширення кола спілкування. Слід відразу ж зазначити, що ці як би загальні порушення є специфічними в залежності від механізму порушення
Важливо, що другий рівень регуляції забезпечує не стільки загальну рівновагу, скільки спрямований на посилення стенических активних реакцій на основі вироблення різноманітних способів аутостимуляции, спрямованих на підтримку позитивних емоцій. Спостерігаються у дитини емоційні розлади можуть бути обумовлені дисфункцією цього рівня. При цьому дитина виробляє звичку зосереджуватися на цих відчуттях і починає менше реагувати на зовнішні стимули, що неухильно призводить до відставання у розвитку. Дисфункція на цьому спостерігається у дітей з раннім дитячим аутизмом.
На третьому рівні емоційної регуляції основні афективні переживання пов'язані, головним чином, з досягненням бажаного. Цей рівень емоційної регуляції у здорової дитини починає функціонувати у віці 3-6 місяців.
У цей період у дитини активно розвивається його взаємодія з дорослим і, перш за все, з матір'ю, яка його афективно "заражає" і "заряджає".
На четвертому рівні емоційної регуляції всі більш активними стають комунікативні форми регуляції (очне спілкування, мімічні та інтонаційно виразні голосові реакції, жести, рухи). У цей період розвивається найважливіша доречевом активність - лепет, формуються інтегративні та сенсорно-ситуаційні зв'язку. Відмінною особливістю поведінки здорової дитини на цьому рівні емоційної регуляції є постійне зосередження на якому-небудь виді діяльності.
Готовність до спільної ігрової діяльності дитини проявляється в тому, що він у відповідь на загравання з ним пожвавлюється, починає вимовляти окремі звуки, сміється. Поступово у дитини все більше і більше розвивається орієнтація на емоційну оцінку дорослого його поведінки, у зв'язку з чим мати отримує сприятливу можливість для виховання малюка, позитивно підкріплюючи позитивні форми його поведінки і обмежуючи негативні.
Подальший розвиток і вдосконалення емоційних реакцій сприяє збагаченню і різноманітності поведінкових проявів при спілкуванні малюка з дорослим. Поступово розвивається і вдосконалюється новий тип спілкування дитини з взросльм - предметно-дієвий.
При діагностиці психічного розвитку дитини перших років життя особливо важливе значення має комплексна оцінка його емоційних реакцій з визначенням рівня емоційної регуляції. При цьому особливо важливо оцінити реакції дитини на спілкування з дорослим або іншими дітьми.
Ранній дитячий аутизм відносять до особливої форми патології, при якій порушений механізм емоційно-поведінкової адаптації.
На підставі поданого рівневого підходу у вітчизняній психології розроблені основні напрями корекції емоційних розладів у дітей і, перш за все, у дітей з аутизмом (К.. З Лебединська, О. С. Нікольська, 1988, В. ВЛебедінскій, О. С. Нікольська, Є. Р. Баенская, М.М-Ліблінг, 1990). Психологічна корекція спрямована, перш за все, на подолання негативізму та встановлення контакту з дитиною аугічним, подолання у нього сенсорного та емоційного дискомфорту, тривоги, занепокоєння, страхів, а також негативних афективних форм поведінки: потягів, агресії. При цьому, однією з головних завдань психологічної корекції є переважна орієнтація на зберiгання резерви афективної сфери з метою досягнення загального розслаблення, зняття патологічного напруги, зменшення тривоги і страхів з одночасним збільшенням довільної активності дитини. З цією метою використовуються різні прийоми аутотренінгу й оперантной регуляції поведінки. Вітчизняні психологи підкреслюють важливість при проведенні цієї роботи орієнтуватися на представлену структуру рівнів емоційної регуляції (В. В. Лебединський, О. С. Нікольська та ін.)
Важливим завданням психокорекційної роботи є розвиток у дитини доступних йому способів афективної адаптації до свого оточення, використовуючи комплексний підхід до організації його афективної життя і нормалізуючи його взаємодія перш за все, з близькими йому людьми. Вся корекційна робота проводиться поетапно, при цьому першочерговим завданням є встановлення емоційного контакту з дитиною, розвиток його емоційної взаємодії з зовнішнім світом. При встановленні контакту з дитиною особливо важливо уникати будь-якої, навіть мінімального тиску на нього, а в раді випадків і просто прямого звертання до нього. Контакт, перш за все, встановлюється і підтримується в рамках інтересу і активності самої дитини, цей контакт повинен викликати в нього позитивні емоції, важливо, щоб дитина відчула, що з партнером йому краще і цікавіше, ніж одному. Специфіка роботи зі встановлення контакту диференціюється в залежності від стану дитини. Важливо дуже поступово збільшувати тривалість афективних контактів. Розроблено методи диференційованої психологічної та педагогічної роботи з аутичними дітьми (К. С. Лебединська, О. С. Нікольська, Є. Р. Баенская, М. МЛіблінг, Т. І. Морозова, Р. К. Ульянова).
Лікувально-педагогічна робота з дітьми з порушеннями спілкування має комплексний характер і включає медикаментозну, психологічну та педагогічну корекцію. Важливе значення має медикаментозне лікування, яке проводиться суворо диференціювання, з урахуванням медичного діагнозу і переважаючих психомоторних порушень. Основну групу дітей з порушеннями спілкування становлять діти з раннім дитячим аутизмом (РДА). При лікуванні дітей з РДА важливе проведення диференційної діагностики між проявами аутизму як аномалії розвитку і як синдрому шизофренічного процесу.
Важливе значення має психологічна корекція, основи якої розроблені К. С. Лебединської, О. М. Микільської, В. ВЛебедінскім та ін Психологічна корекція спрямована на подолання негативізму та встановлення контакту з дитиною, подолання сенсорного та емоційного дискомфорту, тривоги, занепокоєння, страхів , а також негативних афективних форм поведінки: потягів, агресії.
Особливо важливе значення має встановлення контакту з дитиною аугічним, активація його психічної діяльності і довільно регульованих форм поведінки. Для вирішення цих завдань особливо важливе значення мають спеціальні ігротерапевтіческіе заняття.
Діти з аутизмом відрізняються вкрай низькою довільної психічної активністю, що утрудняє проведення з ними педагогічних корекційних занять. Тому необхідно застосування ряду психолого-педагогічних корекційних прийомів, спрямованих на стимуляцію довільної психічної активності дитини (К. С. Лебединська, О. Н. Нікольська та ін.) Для посилення психічної активності в ситуацію ігрових занять корисно вводити додаткові яскраві враження у вигляді музики, ритміки, співу (К. С. Лебединська, О. Н. Нікольська, Р. К. Ульянова та ін.)
Особливо важливе значення у вихованні аутичного дитини має організація його цілеспрямованої поведінки. Цій меті служить чіткий розпорядок дня, формування стереотипного поведінки в певних ситуаціях.
При проведенні лікувально-корекційної роботи з дітьми з порушеннями спілкування важливе значення має розвиток їх загальної та особливо тонкої моторики і підготовки руки до листа. У спеціальному дослідженні було показано, що у дітей з аутизмом мають місце своєрідні порушення тонкої моторики рук (Р. К. Ульянова, 1992). Дитина не може правильно взяти в руки пензель, олівець, розкотити в руках пластилін, але особливі труднощі він відчуває при оволодінні графічними навичками (Р. К. Ульянова).
Різні підходи до розвитку мовлення
Підходи до розвитку мовлення у дітей з важкими формами аутизму різні. Вітчизняні фахівці роблять основний упор на корекцію емоційних порушень, підвищення психічного тонусу, створення потреби в мовному взаємодії через встановлення і розвиток емоційного контакту. За кордоном поведінку формують за допомогою відпрацювання мовних стереотипів на основі підкріплення. Частина західних фахівців вважає, що формування усної мови у дітей з важкими варіантами аутизму взагалі недоцільно, і пропонує розвивати інші, немовні форми спілкування.
Перший підхід, якщо і дозволяє сформувати мова, то досягається це дуже рідко і не скоро, становлення мови відбувається з великою затримкою в порівнянні з віковими етапами розвитку в нормі, і ця затримка надалі не компенсується. У разі західних підходів мова формується, але вона механічна, не гнучка, складається з набору мовних штампів.
Найбільш оптимальним представляється поєднання обох підходів (методика, яка розробляється М. Ю. Вєдєніна): на основі підкріплення створюються стереотип готовності до взаємодії та виконання інструкцій, що допомагає дитині зосередитися і поводитися щодо адекватно і організовано. Це створює не обхідні умови для навчання. Одночасно зусилля спрямовуються на розвиток емоційної взаємодії, внесення афективного сенсу в те, що відбувається навколо, на стимуляцію мовної активності.
Корекційні заняття будуються за принципом чергування різних завдань і гри в суворій відповідності з розкладом на тлі чітко дозованого емоційного тонізації. Вході занять відпрацьовується цілеспрямоване поведінка, розуміння мови, розвивається практична предметна діяльність, цілеспрямована рухова активність. Проводиться і власне мовна робота: викликання вокалізації, стимуляція звуконаслідування, імітація мови інших. Кожне правильне виконання завдання заохочується тими засобами, які хоча б мінімально привертають дитини.
Бібліографія:
1. Астапов В.М. Тривожність у дітей. - М.: ПЕР РЄ, 2001
2. Гіндікін В.Я. Рання діагностика психічних захворювань. Київ, 1989
3. Гур'єва В.А., Семке В.Я, Гіндікін В.Я. Психопатологія дитячого віку
4. Гур'єва В. Психогенні розлади у дітей та підлітків. - М.: КРОН-ПРЕС, 1996
5. Дитячі та підліткові психіатрія / Пер. з нім. Т.М. Дмитрієвої. - М.: ЕКСМО-Прес, 2001
6. Дитяча патопсихологія: Хрестоматія / Упоряд. Н.Л. Білопільська. - М.: Когіто-Центр, 2000
7. Ділі Д. Дитячий малюнок: діагностика та інтерпретація. - М.: Квітень Прес, ЕКСМО Прес, 2001
8. Джемс У. Психологія. - М.: Педагогіка, 1991
9. Жмуро В.А. Психопатологія. - Іркутськ, 1994 - С. 165 -203. - Т. 2
10. Захаров А.І. Неврози у дітей і психотерапія. СПб.: "Видавництво союз", "Лениздат". - 2000
11. Захаров А.І. Денні та нічні страхи у дітей. СПб.: "Видавництво союз", 2000
12. Ігумнов С.А. Основи психотерапії дітей і підлітків: Справ.пособіе / Под ред. В.Т. Кондрашенко. - М.: Изд-во Інституту Психотерапії, 2001
13. Изард Емоції людини. -М.: Вид-во Моск. ун-ту, 1980
14. Ільїн Є.П. Емоції і почуття. - СПб.: Питер, 2001
15. Лисина М.І. Проблеми онтогенезу спілкування. - М.: Педагогіка, 1986
16. Загальна психодіагностика / Под ред. А.А. Бодалева, В.В. Столина. - М.: Изд-во Моск.ун-та, 1987
17. Практична психодіагностика. Методики та тести. Навчальний посібник. Під ред. Д.Я. Райгородської. - Самара: Видавничий дім "БАХРАХ", 1998.
18. Прихожан А.М. Діагностика особистісної тривожності і деякі способи її подолання / / Діагностична та корекційна робота шкльного психолога. - М.:, 1987
19. Прихожан А.М. Психокорекційна робота з тривожними дітьми / / Активні методи в роботі шкільного психолога. М., 1990
20. Прихожан А.М. Тривожність у дітей та підлітків: психологічна природа і вікова динаміка. - М.: Московський психолого-соціальний інтсітут Воронеж: НВО "МОДЕК", 2000
21. Психологія дітей з відхиленнями та порушеннями психічного розвитку / Упоряд. та Загальна ред. В.М. Астапова, Ю.В. Мікадзе. - СПб.: Пітер, 2002
22. Раттер М. Допомога важким дітям: Пер. з англ. / общ.ред. А.С. Співаковський. - М.: Прогрес, 1987
23. Романова Є.С. Графіческіметоди в практичній психології. - СПб.: Мова, 2001
24. Спеціальна дошкільна педагогіка: Навчальний посібник / Е.А. Стребелева, А.Л. Венгер, Е.А. Екжанова та ін; Під ред. Е.А. Стребелевой. - М.: Академія, 2001
25. Сухарєва Г.Є. Клінічні лекції з психіатрії дитячого віку. Т.2, М., 1959
26. Тривога і тривожність / Укл. і загальна редакція В.М. Астапова. - СПб.: Питер, 2001
27. Фрейд З. Вступ до психоаналізу: Лекції .- М.: Наука, 1989
28. Хорні К. Невротична особистість нашого часу; Самоаналіз: пров. з англ .. - М., Вид. група "Прогрес" - "Універс", 1993
Нікольська виділяє чотири типові групи раннього дитячого аутизму (Нікольська, 1985; 1987), в кожній з яких афективна адаптація дитини буде визначатися механізмами одного з чотирьох рівнів. Основними критеріями поділу обрані характер і ступінь порушень взаємодії із зовнішнім середовищем і тип самого аутизму.
У дітей I групи мова буде йти про відчуженість від зовнішнього середовища, II - її відкидання, III - її заміщення і IV сверхтормозімості дитини навколишнім середовищем.
Як показали дослідження, аутичне діти цих груп різняться за характером і мірою первинних розладів, вторинних і третинних дизонтогенетична утворень, у тому числі гіперкомпенсаторних.
Діти I групи з аутістіческое відчуженість від навколишнього характеризуються найбільш глибокої агресивної патологією, найбільш важкими порушеннями психічного тонусу і довільної діяльності. Їх поведінка носить польовий характер і проявляється у постійній міграції від одного предмета до іншого. Ці діти мутічни. Нерідко є прагнення до нечленороздільним, афективно акцентуйованим словосполученнями. Найбільш важкі прояви аутизму: діти не мають потреби в контактах, не здійснюють навіть самого елементарного спілкування з оточуючими, не опановують навичками соціальної поведінки. Немає і активних форм афективної захисту від навколишнього, стереотипних дій, заглушає неприємні враження ззовні, прагнення до звичного сталості навколишнього середовища. Вони не тільки бездіяльні, але і зовсім безпорадні, майже або зовсім не володіють навичками самообслуговування.
Швидше за все, тут мова йде про ранній злоякісному безперервному перебігу шизофренії ("люцидной кататонія"), часто ускладненої органічним пошкодженням мозку.
Діти цієї групи мають найгірший прогноз розвитку, потребують постійного догляду й нагляді. Вони залишаються мутічнимі, повністю неспроможними в довільних діях. В умовах інтенсивної психолого-педагогічної корекції у них можуть бути сформовані елементарні навички самообслуговування, вони можуть освоїти лист, елементарний рахунок і навіть читання про себе, але їх соціальна адаптація ускладнена навіть у домашніх умовах.
Діти II групи з аутістіческім отверженцем навколишнього характеризуються певною можливістю активної боротьби з тривогою і численними страхами за рахунок вищеописаної аутостимуляции позитивних відчуттів за допомогою численних стереотипий: рухових (стрибки, помахи рук, перебіжки і т. д.), сенсорних (самораздражения зору, слуху, дотику) і т. д. Такі афективно насичені дії, доставляючи емоційно позитивно забарвлені відчуття і підвищуючи психологічний тонус, заглушають неприємні впливу ззовні.
Зовнішній малюнок їх поведінки - манірність, стереотипність, імпульсивність численних рухів, химерні гримаси і пози, хода, особливі інтонації мови. Ці діти зазвичай малодоступні контакту, відповідають односкладово або мовчать, іноді щось шепочуть. З гримасами або застиглої мімікою зазвичай дисоціює осмислений погляд. Спонтанно у них виробляються лише найпростіші стереотипні реакції на навколишнє, стереотипні побутові навички, односкладові мовні штампи-команди. У них часто спостерігається примітивна, але гранично тісний "симбіотична" зв'язок з матір'ю, щохвилинне присутність якої - беззастережну передумову їх існування.
З точки зору нозології і у цієї групи дітей мова, швидше, йде або про шизофренії, або, можливо, біохімічної, на теперішньому рівні діагностики не визначається, ензимопатії.
Прогноз на майбутнє для дітей даної групи краще. При адекватній тривалої корекції вони можуть бути підготовлені до навчання в школі (частіше - в масовій, рідше - в допоміжній).
Діти III групи з аутистическими заміщення навколишнього світу характеризуються більшою довільністю у протистоянні своєї афективної патології, перш за все страхів. Ці діти мають більш складні форми афективної захисту, які проявляються у формуванні патологічних потягів, компенсаторних фантазіях, часто з агресивною фабулою, спонтанно розігрується дитиною як стихійна психодрама, що знімає лякають його переживання і страхи. Зовнішній малюнок їх поведінки ближче до психопатоподобном. Характерні розгорнута мова, більш високий рівень когнітивного розвитку. Ці діти менш афективно залежні від матері, не потребують примітивному тактильному контакті і опіки. Тому їх емоційні зв'язки з близькими недостатні, низька здатність до співпереживання. При розгорнутому монолозі дуже слабкий діалог.
Ці діти при активній медико-психолого-педагогічної корекції можуть бути підготовлені до навчання в масовій школі.
Діти IV групи характеризуються сверхтормозімостью. У них не менш глибокий аутістіческій бар'єр, менше патології афективної та сенсорної сфер. У їх статус на першому плані - неврозоподібні розлади: надзвичайна тормозимость, боязкість, полохливість, особливо в контактах, почуття власної неспроможності, підсилює соціальну дезадаптацію. Значна частина захисних утворень носить не гіперкомпенсаторних, а адекватний, компенсаторний характер, при поганому контакті з однолітками вони активно шукає захисту у близьких; зберігають сталість середовища за рахунок активного засвоєння поведінкових штампів, формують зразки правильного соціальної поведінки, намагаються бути "гарними", виконувати вимоги близьких. У них є велика залежність від матері, але це не вітальний, а емоційний симбіоз з постійним афектних "зараженням" від неї.
Їх психічний дизонтогенез наближається, скоріше, до своєрідної затримки розвитку з досить спонтанної, значно менш штампованої промовою. Діти саме цієї групи часто виявляють парциальную обдарованість.
Ці діти можуть бути підготовлені до навчання в масовій школі, а в невеликій частині випадків - навчатися в ній і без спеціальної підготовки.
- Провідна роль емоційних порушень у розвитку аутизму підкреслюється і в теорії R. Hobson. Автор розглядає аутизм переважно як афективний розлад з порушенням міжособистісних відносин. Стверджується, що для аутизму типово природжена відсутність здатності сприймати і відповідати на афективну експресію інших. Це підтверджується результатами експериментальних досліджень, спрямованих на вивчення здатності оцінювати емоційний вираз облич. У зв'язку з таким дефіцитом дитина з аутизмом не отримує необхідного соціального досвіду в період раннього дитинства. Останнє призводить до неповноцінності когнітивних структур, необхідних для нормального спілкування. Таким чином, підкреслюючи роль емоційних розладів при аутизмі і пояснюючи ними основні проблеми, що виникають у цих хворих, автор тим не менше вказує на первинність специфічного когнітивного дефіциту.
- Комунікативні проблеми у дітей з аутизмом інтерпретуються в рамках ще однієї концепції, як наслідок порушення здатності імітації лицьовій експресії. Грунтуючись на тому факті, що здорові новонароджені володіють здатністю імітувати видиму мімічну експресію, автори постулюють наявність вродженої супрамодальной схеми тіла, що об'єднує зорову і проприоцептивную інформацію. Імітуючи афективну експресію дорослого, дитина починає відчувати ті самі емоції. Так виникає "емоційне зараження", що дозволяє дитині ідентифікувати дорослого, як "щось схоже на нього самого" .. Автори вважають, що при аутизмі ця вроджена система імітації пошкоджена, що і призводить до порушення взаємодії зі світом.
Розглянуті вище концепції аутизму в якості основної причини порушень розвитку бачать емоційні розлади, незалежно від того, чи є вони первинними чи похідними від когнітивного дефіциту. Згідно з іншими теоріями, порушення саме когнітивної сфери і є джерело відхилень у подібних хворих.
- Одна з найбільш відомих концепцій такого роду - теорія U. Frith Підставою для її створення послужили результати експериментальних досліджень і спостережень, які виявили не тільки зниження можливостей, але й специфічні здібності у хворих аутизмом (наприклад, високі показники при запам'ятовуванні слів, не пов'язаних за змістом, вміння відтворювати безглузді звукосполучення, уміння дізнаватися перевернуті і зашумлені зображення, виділяти другорядні ознаки при класифікації осіб). У той же час хворі аутизмом не можуть при виконанні тестів на запам'ятовування пропозицій, на класифікацію осіб з емоційного виразу, на впізнавання правильно орієнтованих зображень і т.д. U. Frith припустила, що аутизм характеризується специфічним дисбалансом в інтеграції інформації. На думку автора нормальний процес переробки інформації полягає в тенденції зводити розрізнену інформацію в єдину картину, пов'язану загальним контекстом або "центральної зв'язком" ("central coherence"). Вона вважає, що при аутизмі порушується саме це універсальна властивість процесу переробки інформації людиною. У той час, як нормальні суб'єкти інтерпретують інформацію, виходячи з контексту, в якому пред'явлені стимули, хворі аутизмом вільні від такого "контекстуального примусу".
Останнім часом виняткову популярність придбала ще одна теорія аутизму, що отримала назву "The theory of mind". Її творці U. Frith, A, Leslie, S. Baron Cohen-стверджують, що тріада поведінкових порушень при аутизмі обумовлена пошкодженням фундаментальної людської здатності розуміти наміри інших людей ("mind-read"). Здорові діти приблизно у віці 4 років починають розуміти, що люди мають переконання і бажання ("ментальні стану"), і що саме вони детермінують поведінку. На думку авторів, у людей з аутизмом ця здатність відсутня, що призводить до порушення розвитку уяви та формування комунікативних та соціальних навичок. Мати теорію намірів ("The theory of mind") означає бути здатним приписувати незалежні ментальні стану собі та іншим. Саме така здатність дозволяє пояснювати і прогнозувати поведінку. Передбачається, що існує певний вроджений когнітивний механізм, що забезпечує формування особливого типу уявлень, а саме уявлень про ментальні станах. Авторами концепції була розроблена ціла батарея тестів, за допомогою якої вдалося показати, що більшість хворих на аутизм неспроможні в розумінні бажань, намірів, знань і т.д. ін людей.
Таким чином, більшість сучасних дослідників вказують на первинний когнітивний дефіцит у хворих на аутизм. Безсумнівно, створення теорії аутизму представляє великі труднощі. Це пов'язано насамперед з тим, що даний стан включає в себе спектр симптомів, що відбивають і дефіцит, і особливі здібності цих хворих. Повноцінна концепція з необхідністю повинна несуперечливо пояснювати і те, і інше, а також вказати первинну причину, що лежить в основі своєрідності розвитку. Крім того, оскільки практично всі дослідники аутизму визнають, що в основі хвороби лежить порушення центральної нервової системи, логічно припустити, що у цих хворих може бути виявлений деякий специфічний нейропсихологический синдром, який, у свою чергу, повинен бути порівняний з психологічної моделлю.
Корекційна робота з аутичними дітьми:
Рівневий підхід до оцінки порушень емоційної сфери у дітей як основа провідних напрямів корекції емоційних розладів:
У вітчизняній психології розроблено рівневий підхід до оцінки порушень емоційної сфери у дітей (В. В. Лебединський, 1980, 1985, 1990). Цей підхід грунтується на закономірностях розвитку емоційної регуляції здорової дитини. Найбільш раннім рівнем регуляції вважається рівень польової реактивності, при якому можливі лише пасивні форми психічної адаптації. При нормальному розвитку цей рівень ніколи не проявляється самостійно, а виступає лише у вигляді фонового, забезпечує афективну преднастройку до активної взаємодії індивідуума з навколишнім. Другий рівень регуляції - рівень стереотипів має важливе значення у розвитку перших пристосувальних реакцій дитини до свого оточення і формуванні активної виборчої адаптації. Він починає активно проявлятися в дитини перших трьох місяців життя. При порушеннях психічного і особливо емоційного розвитку, як це має місце при ранньому дитячому аутизмі, коли дитина більш тривалий час затримується на цьому рівні, у нього спостерігаються характерні емоційно-поведінкові розлади у вигляді страхів при зміні звичної для нього обстановки, змін режиму, розширення кола спілкування. Слід відразу ж зазначити, що ці як би загальні порушення є специфічними в залежності від механізму порушення
Важливо, що другий рівень регуляції забезпечує не стільки загальну рівновагу, скільки спрямований на посилення стенических активних реакцій на основі вироблення різноманітних способів аутостимуляции, спрямованих на підтримку позитивних емоцій. Спостерігаються у дитини емоційні розлади можуть бути обумовлені дисфункцією цього рівня. При цьому дитина виробляє звичку зосереджуватися на цих відчуттях і починає менше реагувати на зовнішні стимули, що неухильно призводить до відставання у розвитку. Дисфункція на цьому спостерігається у дітей з раннім дитячим аутизмом.
На третьому рівні емоційної регуляції основні афективні переживання пов'язані, головним чином, з досягненням бажаного. Цей рівень емоційної регуляції у здорової дитини починає функціонувати у віці 3-6 місяців.
У цей період у дитини активно розвивається його взаємодія з дорослим і, перш за все, з матір'ю, яка його афективно "заражає" і "заряджає".
На четвертому рівні емоційної регуляції всі більш активними стають комунікативні форми регуляції (очне спілкування, мімічні та інтонаційно виразні голосові реакції, жести, рухи). У цей період розвивається найважливіша доречевом активність - лепет, формуються інтегративні та сенсорно-ситуаційні зв'язку. Відмінною особливістю поведінки здорової дитини на цьому рівні емоційної регуляції є постійне зосередження на якому-небудь виді діяльності.
Готовність до спільної ігрової діяльності дитини проявляється в тому, що він у відповідь на загравання з ним пожвавлюється, починає вимовляти окремі звуки, сміється. Поступово у дитини все більше і більше розвивається орієнтація на емоційну оцінку дорослого його поведінки, у зв'язку з чим мати отримує сприятливу можливість для виховання малюка, позитивно підкріплюючи позитивні форми його поведінки і обмежуючи негативні.
Подальший розвиток і вдосконалення емоційних реакцій сприяє збагаченню і різноманітності поведінкових проявів при спілкуванні малюка з дорослим. Поступово розвивається і вдосконалюється новий тип спілкування дитини з взросльм - предметно-дієвий.
При діагностиці психічного розвитку дитини перших років життя особливо важливе значення має комплексна оцінка його емоційних реакцій з визначенням рівня емоційної регуляції. При цьому особливо важливо оцінити реакції дитини на спілкування з дорослим або іншими дітьми.
Ранній дитячий аутизм відносять до особливої форми патології, при якій порушений механізм емоційно-поведінкової адаптації.
На підставі поданого рівневого підходу у вітчизняній психології розроблені основні напрями корекції емоційних розладів у дітей і, перш за все, у дітей з аутизмом (К.. З Лебединська, О. С. Нікольська, 1988, В. ВЛебедінскій, О. С. Нікольська, Є. Р. Баенская, М.М-Ліблінг, 1990). Психологічна корекція спрямована, перш за все, на подолання негативізму та встановлення контакту з дитиною аугічним, подолання у нього сенсорного та емоційного дискомфорту, тривоги, занепокоєння, страхів, а також негативних афективних форм поведінки: потягів, агресії. При цьому, однією з головних завдань психологічної корекції є переважна орієнтація на зберiгання резерви афективної сфери з метою досягнення загального розслаблення, зняття патологічного напруги, зменшення тривоги і страхів з одночасним збільшенням довільної активності дитини. З цією метою використовуються різні прийоми аутотренінгу й оперантной регуляції поведінки. Вітчизняні психологи підкреслюють важливість при проведенні цієї роботи орієнтуватися на представлену структуру рівнів емоційної регуляції (В. В. Лебединський, О. С. Нікольська та ін.)
Важливим завданням психокорекційної роботи є розвиток у дитини доступних йому способів афективної адаптації до свого оточення, використовуючи комплексний підхід до організації його афективної життя і нормалізуючи його взаємодія перш за все, з близькими йому людьми. Вся корекційна робота проводиться поетапно, при цьому першочерговим завданням є встановлення емоційного контакту з дитиною, розвиток його емоційної взаємодії з зовнішнім світом. При встановленні контакту з дитиною особливо важливо уникати будь-якої, навіть мінімального тиску на нього, а в раді випадків і просто прямого звертання до нього. Контакт, перш за все, встановлюється і підтримується в рамках інтересу і активності самої дитини, цей контакт повинен викликати в нього позитивні емоції, важливо, щоб дитина відчула, що з партнером йому краще і цікавіше, ніж одному. Специфіка роботи зі встановлення контакту диференціюється в залежності від стану дитини. Важливо дуже поступово збільшувати тривалість афективних контактів. Розроблено методи диференційованої психологічної та педагогічної роботи з аутичними дітьми (К. С. Лебединська, О. С. Нікольська, Є. Р. Баенская, М. МЛіблінг, Т. І. Морозова, Р. К. Ульянова).
Лікувально-педагогічна робота з дітьми з порушеннями спілкування має комплексний характер і включає медикаментозну, психологічну та педагогічну корекцію. Важливе значення має медикаментозне лікування, яке проводиться суворо диференціювання, з урахуванням медичного діагнозу і переважаючих психомоторних порушень. Основну групу дітей з порушеннями спілкування становлять діти з раннім дитячим аутизмом (РДА). При лікуванні дітей з РДА важливе проведення диференційної діагностики між проявами аутизму як аномалії розвитку і як синдрому шизофренічного процесу.
Важливе значення має психологічна корекція, основи якої розроблені К. С. Лебединської, О. М. Микільської, В. ВЛебедінскім та ін Психологічна корекція спрямована на подолання негативізму та встановлення контакту з дитиною, подолання сенсорного та емоційного дискомфорту, тривоги, занепокоєння, страхів , а також негативних афективних форм поведінки: потягів, агресії.
Особливо важливе значення має встановлення контакту з дитиною аугічним, активація його психічної діяльності і довільно регульованих форм поведінки. Для вирішення цих завдань особливо важливе значення мають спеціальні ігротерапевтіческіе заняття.
Діти з аутизмом відрізняються вкрай низькою довільної психічної активністю, що утрудняє проведення з ними педагогічних корекційних занять. Тому необхідно застосування ряду психолого-педагогічних корекційних прийомів, спрямованих на стимуляцію довільної психічної активності дитини (К. С. Лебединська, О. Н. Нікольська та ін.) Для посилення психічної активності в ситуацію ігрових занять корисно вводити додаткові яскраві враження у вигляді музики, ритміки, співу (К. С. Лебединська, О. Н. Нікольська, Р. К. Ульянова та ін.)
Особливо важливе значення у вихованні аутичного дитини має організація його цілеспрямованої поведінки. Цій меті служить чіткий розпорядок дня, формування стереотипного поведінки в певних ситуаціях.
При проведенні лікувально-корекційної роботи з дітьми з порушеннями спілкування важливе значення має розвиток їх загальної та особливо тонкої моторики і підготовки руки до листа. У спеціальному дослідженні було показано, що у дітей з аутизмом мають місце своєрідні порушення тонкої моторики рук (Р. К. Ульянова, 1992). Дитина не може правильно взяти в руки пензель, олівець, розкотити в руках пластилін, але особливі труднощі він відчуває при оволодінні графічними навичками (Р. К. Ульянова).
Різні підходи до розвитку мовлення
Підходи до розвитку мовлення у дітей з важкими формами аутизму різні. Вітчизняні фахівці роблять основний упор на корекцію емоційних порушень, підвищення психічного тонусу, створення потреби в мовному взаємодії через встановлення і розвиток емоційного контакту. За кордоном поведінку формують за допомогою відпрацювання мовних стереотипів на основі підкріплення. Частина західних фахівців вважає, що формування усної мови у дітей з важкими варіантами аутизму взагалі недоцільно, і пропонує розвивати інші, немовні форми спілкування.
Перший підхід, якщо і дозволяє сформувати мова, то досягається це дуже рідко і не скоро, становлення мови відбувається з великою затримкою в порівнянні з віковими етапами розвитку в нормі, і ця затримка надалі не компенсується. У разі західних підходів мова формується, але вона механічна, не гнучка, складається з набору мовних штампів.
Найбільш оптимальним представляється поєднання обох підходів (методика, яка розробляється М. Ю. Вєдєніна): на основі підкріплення створюються стереотип готовності до взаємодії та виконання інструкцій, що допомагає дитині зосередитися і поводитися щодо адекватно і організовано. Це створює не обхідні умови для навчання. Одночасно зусилля спрямовуються на розвиток емоційної взаємодії, внесення афективного сенсу в те, що відбувається навколо, на стимуляцію мовної активності.
Корекційні заняття будуються за принципом чергування різних завдань і гри в суворій відповідності з розкладом на тлі чітко дозованого емоційного тонізації. Вході занять відпрацьовується цілеспрямоване поведінка, розуміння мови, розвивається практична предметна діяльність, цілеспрямована рухова активність. Проводиться і власне мовна робота: викликання вокалізації, стимуляція звуконаслідування, імітація мови інших. Кожне правильне виконання завдання заохочується тими засобами, які хоча б мінімально привертають дитини.
Бібліографія:
1. Астапов В.М. Тривожність у дітей. - М.: ПЕР РЄ, 2001
2. Гіндікін В.Я. Рання діагностика психічних захворювань. Київ, 1989
3. Гур'єва В.А., Семке В.Я, Гіндікін В.Я. Психопатологія дитячого віку
4. Гур'єва В. Психогенні розлади у дітей та підлітків. - М.: КРОН-ПРЕС, 1996
5. Дитячі та підліткові психіатрія / Пер. з нім. Т.М. Дмитрієвої. - М.: ЕКСМО-Прес, 2001
6. Дитяча патопсихологія: Хрестоматія / Упоряд. Н.Л. Білопільська. - М.: Когіто-Центр, 2000
7. Ділі Д. Дитячий малюнок: діагностика та інтерпретація. - М.: Квітень Прес, ЕКСМО Прес, 2001
8. Джемс У. Психологія. - М.: Педагогіка, 1991
9. Жмуро В.А. Психопатологія. - Іркутськ, 1994 - С. 165 -203. - Т. 2
10. Захаров А.І. Неврози у дітей і психотерапія. СПб.: "Видавництво союз", "Лениздат". - 2000
11. Захаров А.І. Денні та нічні страхи у дітей. СПб.: "Видавництво союз", 2000
12. Ігумнов С.А. Основи психотерапії дітей і підлітків: Справ.пособіе / Под ред. В.Т. Кондрашенко. - М.: Изд-во Інституту Психотерапії, 2001
13. Изард Емоції людини. -М.: Вид-во Моск. ун-ту, 1980
14. Ільїн Є.П. Емоції і почуття. - СПб.: Питер, 2001
15. Лисина М.І. Проблеми онтогенезу спілкування. - М.: Педагогіка, 1986
16. Загальна психодіагностика / Под ред. А.А. Бодалева, В.В. Столина. - М.: Изд-во Моск.ун-та, 1987
17. Практична психодіагностика. Методики та тести. Навчальний посібник. Під ред. Д.Я. Райгородської. - Самара: Видавничий дім "БАХРАХ", 1998.
18. Прихожан А.М. Діагностика особистісної тривожності і деякі способи її подолання / / Діагностична та корекційна робота шкльного психолога. - М.:, 1987
19. Прихожан А.М. Психокорекційна робота з тривожними дітьми / / Активні методи в роботі шкільного психолога. М., 1990
20. Прихожан А.М. Тривожність у дітей та підлітків: психологічна природа і вікова динаміка. - М.: Московський психолого-соціальний інтсітут Воронеж: НВО "МОДЕК", 2000
21. Психологія дітей з відхиленнями та порушеннями психічного розвитку / Упоряд. та Загальна ред. В.М. Астапова, Ю.В. Мікадзе. - СПб.: Пітер, 2002
22. Раттер М. Допомога важким дітям: Пер. з англ. / общ.ред. А.С. Співаковський. - М.: Прогрес, 1987
23. Романова Є.С. Графіческіметоди в практичній психології. - СПб.: Мова, 2001
24. Спеціальна дошкільна педагогіка: Навчальний посібник / Е.А. Стребелева, А.Л. Венгер, Е.А. Екжанова та ін; Під ред. Е.А. Стребелевой. - М.: Академія, 2001
25. Сухарєва Г.Є. Клінічні лекції з психіатрії дитячого віку. Т.2, М., 1959
26. Тривога і тривожність / Укл. і загальна редакція В.М. Астапова. - СПб.: Питер, 2001
27. Фрейд З. Вступ до психоаналізу: Лекції .- М.: Наука, 1989
28. Хорні К. Невротична особистість нашого часу; Самоаналіз: пров. з англ .. - М., Вид. група "Прогрес" - "Універс", 1993